27.01.2015 Views

Pertemuan Koordinasi Penyusunan Kebutuhan ... - Ropeg Kemenkes

Pertemuan Koordinasi Penyusunan Kebutuhan ... - Ropeg Kemenkes

Pertemuan Koordinasi Penyusunan Kebutuhan ... - Ropeg Kemenkes

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

FORM AKSES DAN BIAYA TRANSPORTASI<br />

DATA AKSES DAN BIAYA TRANSPORTASI PENUGASAN KHUSUS TAHUN 2012<br />

Provinsi :<br />

Kabupaten :<br />

Nama Pemegang/Pelaksana Program :<br />

Nomor Kontak (HP/Telepon) :<br />

PROVINSI KE KABUPATEN/KOTA<br />

KABUPATEN/KOTA KE PUSKESMAS<br />

NO<br />

NAMA PUSKESMAS<br />

TOTAL BIAYA<br />

JARAK<br />

MODA<br />

TRANSPORTASI<br />

WAKTU TEMPUH BIAYA JARAK<br />

MODA<br />

TRANSPORTASI<br />

WAKTU TEMPUH<br />

BIAYA<br />

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11<br />

…………., ……………………… 2011<br />

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ……….<br />

………………………………………………….<br />

NIP. …………………………………………….

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!