LPR-PKH - Kemdikbud

FORMAT PROPOSAL
(Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)
PROPOSAL
PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP
(PKH)
BIDANG KETERAMPILAN :
…………………………………………………………………..
DIAJUKAN OLEH :
……………………………………………….( NAMA LEMBAGA)
Alamat : ………………………………………………..
……………………………………………………….
……………………………………………………..
DITUJUKAN KEPADA :
DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN
DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD
Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman
Senayan - Jakarta
1

FORMAT PROPOSAL
(CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)
PROPOSAL
PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP (PKH)
DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN
DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013
Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKH di
Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI tahun 2013,
mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan
Kecakapan Hidup, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:
A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)
1. Nama lembaga : …………………………………………………………………………………………
2. Nomor induk lembaga (NILEK) : …………………………………………………………………………………………
(ambil di web, copy dan lampirkan)
3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..
dan berdasarkan akte notaris no. : ………………………………………………………………………………………..
oleh Notaris
: …………………………………………………………………………………………
4. Nama pengelola : …………………………………………………………………………………………
(lampirkan foto copi KTP)
Alamat pengelola
: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor telp/HP
: …………………………………………………………………………………………
5. Alamat lembaga : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor telp lembaga
: …………………………………………………………………………………………
6. Rekening bank : ……………………………………………………………………………………….
Nomor
: ……………………………………………………………………………………….
7. NPWP Nomor : ……………………………………………………………………………………….
2

8. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini :
a …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
b …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
c …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Status akreditasi
a. Belum terakreditasi, karena …………………………………………………………………………………………..
b. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BAN-
PNF)
(Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan)
10. Status penilaian kinerja : (data ada di web www.Infokursus.net)
a. Belum dinilai kinerjanya, karena ..…………………………………………………………………….…………….
b. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D
11. Prestasi lembaga, sebutkan :
a …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
b …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
c …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
(lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki)
B. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN
(harus sesuai criteria di juknis)
1. Jenis keterampilan yang diusulkan :
Alasan
3
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
2. Jumlah peserta didik : …………. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa
peserta didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C, usia 18-40
tahun, masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu, dan mereka tahu
akan memperoleh pendidikan keterampilan.
3. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan
a. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ………………………, bersertifikat …………. Orang
(sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan, lampirkan)
b. Sarana praktik yang dimiliki :

1) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………
2) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………
3) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………
4) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………
5) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………
*Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan, lampirkan.
c. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih):
1) Kurikulum nasional level…….
2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan)
3) Membuat kurikulum sendiri
4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri
d. Jadwal pembelajaran diperkirakan …………….. jam pelajaran 60 menit, dengan jadwal
sebagai berikut:
No Program belajar Waktu Pendidik
*Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan
e. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. jam, akan dilaksanakan pembelajaran setiap
hari………………………. mulai jam…………………. s.d ………………. selama ………………….. minggu,
………………… bulan.
f. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan
1) Alamat : …………………………………………………………………………………………
2) Nomor telp : …………………………………………………………………………………………
3) Gedung dan fasilitas pendukung
a) Ruang belajar berukuran ……………….……………m2
b) Meubeler yg ada ……………………………………………………………………
c) Papan tulis dll ……………………….……………………………………
d) Fasilitas pendukung lain sebutkan :
……………………………………………..………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….……………………………………………………
4

g. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut:
Jumlah peserta didik ……. orang x Rp…………….. (lihat table juknis) ; Rp……………………..
Dipergunakan untuk:
1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp………………….. (…… %)
2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (………..%)
3) Biaya administrasi kegiatan Rp………………….. (…………%)
Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan)
h. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran:
1) Buku induk peserta didik
2) Buku absensi peserta didik dan pendidik
3) Buku pengelolaan keuangan
4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan
5) Dokumen foto kegiatan
4. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan
Perkiraan
Dana Turun
Mulai
pelaksanaan
Evaluasi
Hasil Belajar
Uji
Kompetensi
Penempatan
lulusan
*tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya
5. Uji kompetensi
Uji kompetensi diperkirakan akan dilakukan pada tanggal …………………, di TUK ………………
oleh LSK …………………… dengan dana melekat pada bantuan ini dan sudah diketahui oleh
TUK.
*apabila tidak ada TUK di Kab/Kota tersebut, minta surat dari Ormit kesediaan
melakukan uji kompetensi dengan LSK sesuai jenis keterampilan dan lampirkan surat dari
TUK/ormit setempat bahwa telah didaftarkan dan akan dilakukan uji kompetensi.
6. Penempatan lulusan
Lulusan kursus dan pelatihan dengan dana direktorat ini akan ditempatkan ke:
a. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
*lampirkan job order dari DU/DI calon penerima
5

C. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN
1. Laporan Awal
Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………., tahun
………………….. 2013 yang berisi:
1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah
yang akan dilakukan;
2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah
masuk.
2. Laporan Akhir
Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ……….., bulan……….., tahun 2013
yang berisi:
1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi
2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota, kuitansi, daftar pengeluaran)
3) Dokumen foto kegiatan
Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam
mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan
diselenggarakan oleh lembaga kami. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan
keabsahan dari data dan informasi tersebut.
……………………………………………………………
Pimpinan lembaga,
Tandatangan /stempel lembaga
---------------------------------
6

1. Contoh Rekomendasi
KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi
Rekomendasi
Nomor……………………………..
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait
Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada :
Nama Lembaga
Nama Pengelola
Jenis Keterampilan yang diusulkan
Jumlah Peserta didik
Alamat Lembaga
*) …………………….
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kecakapan Hidup (PKH) sebesar Rp…………………, untuk
mendidik ………… orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak tanggal……, bulan……….. tahun 2013
S.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan, dengan
mempertimbangkan:
1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKH sesuai juknis
2. Kebutuhan masyarakat setempat
3. Prestasi dan kemampuan lembaga
4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung
Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan
dan pengendalian untuk memastikan bahwa:
1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain
untuk kebutuhan yang sama.
2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi
pelaksanaan)
3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan
4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan
Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus
dan Pelatihan,Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.
……………………,……………………………… 2013
Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi
*) pilih salah satu
NIP.
7

2. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait
KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi
Rekomendasi
Nomor……………………………..
Kepala .................. Kabupaten/Kota *) ……………………. Propinsi……………………………… memberikan
rekomendasi kepada :
Nama Lembaga :
Nama Pengelola :
Jenis Keterampilan yang diusulkan :
Jumlah Peserta didik :
Alamat Lembaga :
Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kecakapan Hidup (PKH) sebesar
Rp…………………, untuk mendidik ………… orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak
tanggal……, bulan……….. tahun 2013 s.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan
jadual pelaksanaan, dengan mempertimbangkan:
1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKH sesuai juknis;
2. Kebutuhan masyarakat setempat;
3. Prestasi dan kemampuan lembaga;
4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung.
Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan
pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa:
1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau
pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama;
2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau
manipulasi pelaksanaan);
3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan;
4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan
Pelatihan setelah selesai dilaksanakan.
Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat
Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.
..…………………….……, ………………………… 2013
Kepala/ a.n. Kepala Pemberi Rekomendasi,
*) pilih salah satu
………………………………………………………………
NIP
8

3. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
Jabatan dalam Lembaga :
Alamat Rumah :
Alamat lembaga :
Sesuai dengan proposal yang diajukan, lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program
Pendidikan Kecakapan Hidup (PKH) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang
diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak
Usia Dini, Non Formal dan Informal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila lembaga
kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKH, saya menyatakan:
1. Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan
Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.
2. Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan
pengarahan.
3. Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan
program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan
dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Apabila kami tidak melaksanakan
ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum
yang berlaku.
……………………..,…………… 2013
Yang menyatakan,
Pimpinan Lembaga/Organisasi
..............................................
9
Tanda Tangan
Materai Rp. 6.000,-
dan stempel lembaga
(..............................................)

4. Contoh Pakta Integritas
KOP LEMBAGA
PAKTA INTEGRITAS
PENYELENGGARAAN PROGRAM PKH
Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKH pada Direktorat Pembinaan Kursus dan
Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal, yang bertanda
tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);
2. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKH ini;
3. Melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional, dan akuntabel denganmengerahkan
segala kemampuan dan sumber daya secara optimal, untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai
dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian program;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia
dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
………………………, ……………… 2013
Pejabat Pembuat Komitmen,
Penyelenggara,
Tanda tangan
Materai Rp. 6.000,-
dan stempel lembaga
(…………………………………………..)
(………………………………………………….)
10

5. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM)
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Nama Lembaga :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa:
1. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKH dari Direktorat Pembinaan
Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana.
2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKH tersebut
menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana;
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan
Operasional Program PKH tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara.
4. Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKH tersebut bertanggung
jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima;
5. Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKH ini, kami bersedia
dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yang menyatakan,
Pimpinan Lembaga/Organisasi
..............................................
Tanda Tangan
Materai Rp. 6.000,-
dan stempel lembaga
(..............................................)
11

6. Contoh Akte Notaris
............dan seterusnya.
12

...........dan seterusnya.
13

7. Contoh Surat Izin Operasional Non LKP
.............dan seterusnya.
14

8. Contoh NILEK online atau NILEM
NILEK
NILEK online
NILEM
NILEM
15

9. Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
10. Contoh Rekening Bank
16

11. Contoh Saldo akhir
17

12. Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat
melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini)
13. Contoh NPWP
18

14. Contoh Perjanjian kerjasama (Job Order)
KOP Lembaga
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor:
mewakili perusahaan yang bergerak dalam bidang …………… sebagai pengguna tenaga kerja, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA sanggup mendidik, melatih dan menyediakan tenaga kerja sesuai kebutuhan PIHAK
PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA sanggup mengikuti ketentuan PIHAK PERTAMA mengenai persyaratan tenaga kerja, dalam
kaitannya dengan sikap, pengetahuan, dan keterampilan calon tenaga kerja;
3. PIHAK PERTAMA menyeleksi peserta didik/lulusan dari lembaga PIHAK KEDUA dengan interview dan tes
keterampilan dan berhak mengembalikan calon tenaga kerja yang tidak lulus seleksi untuk dididik kembali;
4. PIHAK PERTAMA sanggup untuk turut membimbing peserta didik/lulusan lembaga PIHAK KEDUA yang
melaksanakan praktik pemagangan/praktik kerja industri;
5. PIHAK KEDUA sanggup memantau dan mendampingi peserta didik/lulusan yang magang pada perusahaan
PIHAK PERTAMA;
6. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal
penandatanganan perjanjian kerjasama ini;
7. Sekiranya ada peninjauan kembali isi perjanjian kerjasama ini masing-masing pihak akan memberitahukan
pihak lain secara tertulis.
Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dalam keadaan sehat dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
PIHAK PERTAMA,
………….…, …………………….2013
PIHAK KEDUA,
Tanda tangan,
tanda tangan,
materai Rp 6000,- materai Rp 6000,-
dan stempel
dan stempel
(…………………………………………)
(…………………………………………….)
19

15. Contoh daftar calon peserta didik
DAFTAR CALON PESERTA DIDIK
PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP (PKH)
Nama Lembaga : LKP MERAH PUTIH
Alamat Lembaga : Jl. Rambutan Raya No. 17 Jatinegara
Jenis Keterampilan :
Kab/Kota :
Provinsi :
N0 NAMA L/P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dst.
PENDIDIKAN
TERAKHIR
ALAMAT
TEMPAT
TANGGAL LAHIR
NAMA
ORANG TUA
….………….., ……………………. 2013
Ketua Penyelenggara,
Tanda tangan dan
Stempel lembaga
(………………………………………)
*) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik
20

16. Contoh Daftar Pendidik
DAFTAR PENDIDIK
PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP (PKH)
N0 NAMA L/P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dst
PENDIDIKAN
TERAKHIR
ALAMAT
KOMPETENSI
….……………….., …….………..2013
Ketua Penyelenggara,
Tanda tangan dan
Stempel lembaga
(………………………………………)
*) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik
21

17. Contoh Kurikulum
......dan seterusnya.
….……………….., …….………..2013
Ketua Penyelenggara,
Tanda tangan dan
Stempel lembaga
(…………..………………………………..)
22

18. Contoh Jadwal Pembelajaran
JADWAL PELAKSANAAN
……………………………….………………..
NO. HARI/TANGGAL/WAKTU MATERI
1. Senin, 4 Maret 2013;
08.00 – 10.00 WIB
Pengetahuan tentang berbagai
komponen handphone
JUMLAH
JAM
INSTRUKTUR
2 jam Andika Wijaya, ST
2. Selasa, 5 Maret 2013;
08.00 – 10.00 WIB
Teknik bongkar pasang komponen
handphone
2 jam Andika Wijaya, ST
3. Rabu, 6 Maret 2013;
08.00 – 10.00 WIB
Teknik pemasaran produk 2 jam Budi Wahyudi, S.Sos
4. Dst.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
JUMLAH
23

19. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN
N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS
SARANA
1. Monitor LCD 13 Buah Baik Milik Sendiri
2. Cental Processor Unit 13 Buah Baik Milik Sendiri
(CPU)
3. Mouse 15 Buah Baik Milik Sendiri
4. Keyboard 15 Buah Baik Milik Sendiri
5. Power Supply 5 Buah Baik Milik Sendiri
6 Printer 2 Buah Baik Milik Sendiri
7 Speaker 2 Buah Baik Milik Sendiri
8. White Board (Papan Tulis) 2 Buah Baik Milik Sendiri
9. Meja 13 Buah Baik Milik Sendiri
Dst.
PRASARANA
1 Gedung 1 Gedung Baik Milik Sendiri
2 Ruang Adminitrasi 1 Ruang Baik Milik Sendiri
3 Ruang Teori 1 Ruang Baik Milik Sendiri
4 Ruang Praktek 1 Ruang Baik Milik Sendiri
5 Ruang Ibadah 1 Ruang Baik Milik Sendiri
6 Kamar Kecil 1 Ruang Baik Milik Sendiri
7 Lahan Parkir 5 x 5 m2 Baik Milik Sendiri
8
9
Dst.
……………….., …..……………………2013
Ketua Penyelenggara,
Tanda tangan dan
Stempel lembaga
( …………………………………………)
24

20. Contoh Surat Keterangan dari TUK/Ormit untuk Keikutsertaan Uji Kompetensi
KOP TUK/ORMIT
SURAT KETERANGAN
Nomor:………………………….
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: Subagyo
Nama Lembaga : TUK TIK “Prima Data”
Jabatan : Ketua
Alamat : Jl. Rajawali no. 35, Jatiwaringin, Jakarta Timur.
menerangkan bahwa :
Nama
Nama Lembaga
Jabatan
Alamat
: Agus Priyono
: LKP Merah Putih
: Pimpinan Lembaga
: Jl. Rambutan Raya no. 17, Jatinegara, Jakarta Timur.
telah mendaftarkan peserta didiknya sebanyak 20 (dua puluh) orang untuk mengikuti uji kompetensi
bidang keterampilan komputer pada TUK TIK “ Prima Data”. Rencana uji kompetensi akan dilaksanakan
pada minggu ke …… bulan …….. tahun 2013
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, …………………… 2013
Yang menerangkan,
Ketua TUK TIK “Prima Data”
Tanda Tangan
Materai Rp. 6.000,-
dan stempel TUK
(..............................................)
25

21. Contoh Piagam Penghargaan Prestasi
26

22. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF
27

23. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja
30