Borang Pemeriksaan Doktor - Lembaga Hasil Dalam Negeri
Borang Pemeriksaan Doktor - Lembaga Hasil Dalam Negeri
Borang Pemeriksaan Doktor - Lembaga Hasil Dalam Negeri
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
2<br />
(e)<br />
(f)<br />
(g)<br />
(h)<br />
(i)<br />
(j)<br />
(k)<br />
(l)<br />
(m)<br />
Sengal-sengal sendi<br />
(Joint paints)<br />
Bengkak Kaki<br />
(Swelling of legs)<br />
Pening Kepala<br />
(Giddiness)<br />
……...<br />
Burut<br />
(Swelling of scrotum)<br />
Sawan (Fits)<br />
Kencing Manis<br />
Darah Tinggi<br />
Ketagih Dadah<br />
Penyakit-penyakit lain atau<br />
kecederaan diri yang mudarat<br />
(Aby other disease or serious<br />
personal innjury)<br />
……………………………………………...<br />
……………………………………………...<br />
………………………………………<br />
……………………………………………...<br />
……………………………………………...<br />
……………………………………………...<br />
……………………………………………...<br />
……………………………………………...<br />
……………………………………………...<br />
2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut<br />
(a) Rasa<br />
(Taste)<br />
(b) Bau<br />
(Smell)<br />
(c) Sentuhan<br />
(Touch)<br />
(d) Penglihatan<br />
(Vision)<br />
…...<br />
(e) Pendengaran<br />
(Hearing)<br />
……...<br />
……………………………………………...<br />
……………………………………………...<br />
……………………………………………...<br />
…………………………………………<br />
………………………………………<br />
YA<br />
TIDAK<br />
3.<br />
(a) Adakah pernah tuan/puan<br />
diperiksa oleh <strong>Lembaga</strong><br />
Perubatan<br />
……...<br />
(b) Sila nyatakan sama ada<br />
tuan/puan bersetuju atau<br />
tidak rekod <strong>Lembaga</strong><br />
………………………………………
Change language