formulir pendaftaran peserta pelatihan saksi ahli - LKPP
formulir pendaftaran peserta pelatihan saksi ahli - LKPP
formulir pendaftaran peserta pelatihan saksi ahli - LKPP
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA<br />
PELATIHAN SAKSI AHLI<br />
A. IDENTITAS DIRI<br />
Nama Lengkap : ..................................................................................................<br />
Nama Panggilan : ..................................................................................................<br />
Tempat/ Tanggal Lahir : ..................................................................................................<br />
Umur : ..................................................................................................<br />
Jenis Kelamin : ..................................................................................................<br />
Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................................<br />
Agama : ..................................................................................................<br />
Status Pernikahan : ..................................................................................................<br />
Instansi/ Perusahaan : ..................................................................................................<br />
Alamat Perusahaan : ..................................................................................................<br />
Jabatan/Golongan : ..................................................................................................<br />
NIP : ..................................................................................................<br />
No. Telp/HP/Alamat e-mail : ..................................................................................................<br />
B. RIWAYAT PENDIDIKAN<br />
1. Pendidikan Formal<br />
Pasca<br />
Sarjana<br />
Diploma<br />
SLTA<br />
Institusi Jurusan Tempat Tahun Lulus Keterangan<br />
2. Pendidikan Informal (Kursus atau Training)<br />
No. Nama Kursus/Training Tempat Tahun Penyelenggara
C. RIWAYAT PEKERJAAN<br />
1. Riwayat Jabatan di Instansi/ Perusahaan<br />
No. Jabatan Bln/Thn s.d Bln/Thn Perusahaan Bag/Dept.<br />
2. Riwayat Pekerjaan/ Pengalaman di Bidang Pengadaan<br />
No. Jabatan Bln/Thn s.d Bln/Thn Perusahaan Proyek/Pengadaan<br />
Bersama Formulir Data Pribadi ini, Saya lampirkan beberapa data pendukung sebagai<br />
syarat administrasi.<br />
No. Dokumen Terlampir Tidak Terlampir<br />
1. Sertifikat Pengadaan / Sertifikat TOT<br />
2. Surat Keputusan/ Surat Keterangan<br />
- Panitia/ ULP<br />
- PPK<br />
- Auditor<br />
3. Data Pendukung Lainnya :<br />
.....................................<br />
.....................................<br />
.....................................<br />
Dengan ini Saya menyatakan bahwa keterangan dan data yang Saya lampirkan adalah<br />
BENAR dan Saya bersedia menanggung akibat hukum apabila dikemudian hari terbukti<br />
tidak sesuai dengan aslinya.<br />
.............................. , .................................... 2011<br />
Mengetahui Atasan langsung,<br />
Yang Menyatakan,<br />
(tanda tangan)<br />
(tanda tangan)<br />
( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )
Change language