Keselamatan pasien - KMPK

Keselamatan pasien1

Latar belakang• Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir ini baik di Indonesia maupun di LuarNegeri• Kepedulian pengambil kebijakan, manajemendan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien• Brb Berbagai seminar, workshop, rkhpd dan pltihpelatihanbanyak diadakan: patient safety, riskmanagement, clinical audit, patient safetyindicators – dg berbagai motif.• Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensierror berspektrum cukup luas: 1,8 % – 88.9 9%%.2

Risiko yang mungkin terjadi padasarana pelayanan kesehatan(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, 104,2004)• Patient care related risk• Medical staff related risk• Employee related risk• Property related risk• Financial risk• Other risk (e.g: property & liability losses relatedto operation of automobiles, trucks, vans,ambulances)3

• Apakah kita peduli terhadap cara pemberian obat yangbenar• Apakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbahmedis• Apakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agartidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksinosokomial, penggunaan alat yang tidak steril,penggunaan linen yang tidak bersih• Apakah kita peduli dengan laundry• Apakah kita peduli dengan kondisi gedung tempatpelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasien4

Keselamatan pasien di rumahsakit• Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasienlebih aman• Sistem tersebut meliputi:• Kajian risiko• Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien• Pelaporan dan analisis insiden• Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasisolusi untuk meminimalkan timbulnya risiko• Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cederayang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidakmelakukan tindakan yang seharusnya dilakukan5

Tujuan• Terciptanya budaya keselamatan pasien dirumahsakit• Meningkatnya akuntabilitas• Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD)• Terlaksananya program-program pencegahansehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yangtidak diharapkan6

Tujuh standar keselamatan pasien• 1. Hak pasien:• Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana danhasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD• 2. Mendidik pasien dan keluarga:• Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dantangung jawab pasien dalam asuhan pasien• 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:• Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antartenaga dan antar unit pelayanan• 4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasidan program peningkatan keselamatan pasien:• Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada,memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisissecara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja sertakeselamatan pasien7

• 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:• Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatanpasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS• Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasirisiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD• Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antarunit dan individu id berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatanpasien• Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkankeselamatan pasien• Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalammeningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien• 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien• Rumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiapjabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas• Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untukmeningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekataninterdisiplin dalam pelayanan pasien• 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:• Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasikeselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal daneksternal• Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat8

Tujuh langkah menuju kesematanpasien• Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:• Ciptakan kepemimpinan i dan budaya yang terbuka dan adil• Pimpin dan dukung staf anda:• Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien• Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:• Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian halyang potensial bermasalah• Kembangkan sistem pelaporan:• Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakitmengatur pelaoran kepada KKPRS• Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:• Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien• Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:• Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapakejadian itu timbul• Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:• Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistempelayanan9

Langkah kegiatan• Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakit• Kembangkan sistem informasi pencatatan danpelaporan internal tentang insiden• Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRSsecara rahasia• Rumahsakit agar memenuhi standar keselamatan pasienrumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menujukeselamatan pasien• Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasilanalisis akar masalah10

Beberapa istilah yang terkait dengankeselamatan pasien• Keselamatan pasien (patient safety)• Kejadian tidak diharapkan (adverse event)• KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event)• Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss)• Kesalahan medis (medical error)• Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident)• Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakit• Analisis akra masalah (root cause analyisis)• Manajemen risiko (riks management)• Kejadian sentinel (sentinel event)11

Proses manajemenKTDIdentifikasi risikoAnalisis risikoAudits, complaints,Claims and incidentsSeverity analysisRCAEvaluasi risikoRisk registersAction planPerlakuan thd risikoEliminate or minimizeriskSumber:Hunter area healthserviceClinical i l GovernanceUnit (Agst, 2003)MonitoringberkesinambunganKomunikasiReview the effectivenessof investigations andactorsCommunicate risks andthe outcomes ofinvestigations12

Adverse eventManagement processRisk identificationRisk analysisAudits, complaints,Claims and incidentsSeverity analysisRCARisk evaluationRisk registersAction planRisk treatmentEliminate or minimizeriskSumber:Hunter area healthserviceClinical i l GovernanceUnit (Agst, 2003)Ongoing monitoringCommunicationReview the effectivenessof investigations andactorsCommunicate risks andthe outcomes ofinvestigations13

Identifikasi kelemahansistemBahaya yangDapat dicegahKeselamatanMemperbaikiKelemahan sistem14

Diskusi• Lakukan identifikasi kejadian yang tidakmenjamin keselamatan pasien dalampelayanan keperawatan di rumahsakit• Lakukan identifikasi perilaku perawat yangtidak menjamin keselamatan pasien• Apa yang perlu dilakukan oleh perawatuntuk mencegah hal tersebut15

Kajian kegawatanSeverity assessmentSelecting events for investigation16

Sering FrequentKemungkinan besar terjadiMungkin terjadiSepertinya tidak akan terjadiSangat kecil kemungkinan terjadiKemungkinanterjadiKajiankegawatan1. Berisiko ekstrem2. Berisiko tinggi3. Berisiko sedang4. Berisiko rendahKegawatanSangat gawatGawatSedangTidak begitu gawatTidak gawat17

KemungkinanSangatseringSeverity Assessment Category for IncidentsKegawatanSG G S TBG TG1 1 2 2 3Kemungkin1 1 2 3 3an besarMungkin 1 2 2 3 4Sepertinyatdk akanSangatkecil1 2 3 4 42 3 3 4 41 = extreme risk2 = high risk3 = moderate risk4 = low risk18

Analisis akar penyebabRoot Cause Analysis19

Langkah RCA• investigasi kejadian,• rekonstruksi kejadian,• analisis i sebab,b• menyusun rencana tindakan, dan• melaporkan proses analisis dan temuan.20

Investigasi kejadian• menentukan masalah,• mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,• melakukan lkk wawancara,• meneliti lingkungan kejadian,• mengenali faktor-faktor yang berkontribusiterhadap timbulnya kejadian,• menggambarkan rantai terjadinya kejadian.21

Rekonstruksi kejadian• mengenali kejadian-kejadian yang mengawaliterjadinya adverse event ataupun near miss,• melakukan analisis dengan menggunakan pohonmasalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisiyang menyebabkan timbul kejadian,• lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yangmelatar belakangi timbulnya kejadian atausampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan22

Analyze causes• Identify root causes within your causal tree• Develop root cause statement23

Analisis penyebab• mengidentifikasi akar-akar penyebab,• rumuskan pernyataan akar masalah24

Susun rencana tindakan• menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasipenyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterimaoleh pihak yang terkait dengan kejadian.• Rencana tindakan disusun untuk tiap akarpenyebab kejadian dan pengukuran untukmenilai efektifitas tindakan thd akar penyebab• Dapatkan persetujuan dari ikepemimpinan i dalamorganisasi25

Catat dan laporkan• Catat proses dan alat yang digunakan• Biaya yang dibutuhkan• Ringkasan kejadian• Proses investigasi dan analisis• Temuan26

Memahami penyebab kejadian• Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengajadilakukan oleh seseorang• Kondisi laten: breakdown dari proses atausistem:• Kurangnya pendidikan• Gagal mengikuti prosedur• Alat yang rusak• Disain yang tidak tepat, dsb27

21 steps of RCA (Joint commission)Steps Descriptions Note and Tools1 Organize a teamSize fewer than 102 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinitydiagram, etc4 Determine what happen Flow chart, timeline5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram7 Measure, collect and assess data on proximate and underlyingcauses8 Design and implement interim changes Gantt chartSee how to develop indicators9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, treeanalysis, barrier analysis10 Prune the list of root causes11 Confirm root causes12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram14 Evaluate Proposes Improvement Actions15 Design improvements Gantt chart16 Ensure acceptability of the action plan17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path18 Develop measures of effectiveness and ensure their success19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram20 Take additional action21 Communicate the results28

Failure mode andeffect analysis29

Apakah FMEA• Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedursecara rinci, dan mengenali model-model adanyakegagalan/kesalahan gg pada suatu prosedur,melakukan penilaian terhadap tiap modelkesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebabterjadinya, jdi mengenali akibat darikegagalan/kesalahan, dan mencari solusi denganmelakukan perubahan disain/prosedur30

Langkah-langkah• Bentuk tim FMEA: orang-orang gyyang terlibatdalam suatu proses• Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim• Tt Tetapkan peran dari iti tiap anggota tim• Gambarkan alur proses yang ada sekarang• Kenalilah Failure modes pada proses tersebut• Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiapmodel kesalahan/kegagalan• Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiapmodel kesalahan/kegagalan31

Langkah-langkah….• Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:• Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)• 0 : tidak pernah, 10 sangat sering• Kegawatannya (severity): (SV)• 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat• Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)• 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi• Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ xSV x DT• Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas• Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)• Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil• Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut32

FailureModeCauseoffailureEffectsoffailureOCC SV DT RPN Designaction/SolutionDesignValidationOcc : occurrenceSV : severityDT : detectableRPN: risk priority number33

Pengertian Patient Safety• Patient safety: the reduction and mitigation of unsafeacts within the health care system, as well as throughthe use of best practices shown to lead to optimalpatient outcomes (The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003)• Keselamatan pasien: reduksi dan meminimalkantindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanankesehatan sebisa mungkin melalui l ipr pratik yang terbaikuntuk mencapai luaran klinis yang optimum.34

Pengertian Patient Safety• Upaya py upaya py yang dirancang untuk mencegah “adverseoutcomes sebagai akibat “clinical error”• Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalammewujudkan keselamatan pasien:• Preventing errors (mencegah errors)• Making errors visible (membuat errorsmudah dilihat)• Mitigating gthe effects of errors(meminimalkan akibat dari errors)(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:www.quic.gov/report/toc.htm)rt/t 35

System approach to patient safetyContributing factorsRCA, FMEAAdverse eventIncident & Critical IncidentStructure – Process – OutcomeStandard of careHazardLatent ConditionNotes:Term to be avoided:Blame, Fault, Negligence,RecklessnessActive Failure: Accident:• Unsafe acts Complication• Errors• Violation• Sabotage• Errors:• Human (slips, lapses, mistakes)• Medical• MedicationSumber:The Canadian Patient SafetyDictionary, October 200336

Structure• Structure: a supporting framework or essential parts, including:the health care system that exist before any actions or activitiestake place. Structure represents all components of the facility,organization or department: administration, physical facility,environment, personnel, equipment.• Standard of care: a set of steps that would be followed or anoutcome that would be expected, that can be found in a policy orclinical guideline• Hazard: : a set of circumstances or a situation that could harm aperson’s interests, such as their health or welfare• Latent condition: : the structural flaws in the system thatpredispose to adverse outcomes, and that it be used as a terminstead of “latent failure”37

Process• Process: : a course of action, or sequence of steps, including what isdone and how it is done.• Active failure: : event/action/process that is undertaken, or takeplace, during the provision of direct patient care and fails to achieveits expected aims.• Three types of unsafe act: error, violation, and sabotage• Error: the failure to complete a planned action as it was intended orwhen an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aim• Violation: a deliberate deviation from standards, rules or safeoperating procedures• Sabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage areintended• Intentional unsafe acts: : any events that results from: a criminal act,a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substanceabuse, impaired providers/staff or events involving alleged orsuspected patient abuse of any kind38

Process• Error or medical error: : the failure to complete a planned actionas it was intended, ddor when an incorrect plan is used in anattempt to achieve a given aim• 3 types of human error:• Slips: : error related to observable actions and are commonly associatedwith attentional or perceptual failures• Lapses: : error related to more internal events and generally involvesfailures of memory• Mistakes: : error related to failures with the mental processes involved inassessing the available information, planning, formulating intentions, andjudging the likely consequences of the planned actions (Reason, 1997)• Mdi Medication i error: : the failure to complete a planned action as itwas intended, or when an incorrect plan is used at any point inthe process of providing medications to patients39

Outcome• Outcome: : a product, result or practical effect thatreflect the health and well-being of the patient andassociated costs.• Accident: : an adverse outcome that was NOT causedby chance or fate. Most accidents and theircontributing factors are predictable and the probabilityof their occurrence may be reduced throug systemimprovements.• Complication: : a disease or injury that arisessubsequent to another disease and/or health-careintervention40

Process and outcome• Incident: : events, processes, practices, or outcome that arenoteworthy by virtue of the hazards they create for, or theharms they cause, patients• Critical incidents: : an incident resulting in serious harm (lossof life, limb, or vital organ) to the patient, or the significant riskthereof.• Adverse event:• An unexpected and undesired incident directly associated with the care orservice provided to the patient• An incident that occurs during the process of providing health care andresults in patient injury or death• Adverse outcome for patient including an injury or complication.41

Structure and process• Contributing factors: : the reason(s), situational factor(s), orlatent condition(s), that played a role in the genseis of an adverseoutcome• Cause: : an antecedent set of actions, circumstances or conditionsthat produce an event, effect, or phenomenon• Root cause analysis: : a systematic process of investigating acritical incident or an adverse outcome to determine the multiple,underlying contributing ti factors. The analysis focuses onidentifying the latent conditions• Failure Mode and Effect Analysis: Alat untuk mengkaji suatuprosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanyakegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaianterhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencaripenyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,dan mencari solusi dengan melakukan perubahandisain/prosedur42

Upaya untuk menghilangkanatau meminimalkan i risikoikCorrections, Corrective Actions, PreventiveActionsRisk management:Upaya-upaya yang dilakukan organisasi yangdirancang untuk mencegah cedera pada pasienatau meminimalkan kehilangan finansialsebagai akibat “adverse outcome”Catatan:Risiko: kemungkinan bahaya, kehilanganAtau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan43

RiskManagementIdentifyingweaknessIn systemsFixingweaknessIn systemsPreventable harmSafety44

PatientNeeds & expectClinical GovCommitteeDoctors’ forumPractice managers’forumNurses’ forumPractice qualityteamAuditAppraissalPracticemutidiciplinaryteam meetingRiskManagementChange in individualpractice in micro system(clinical & non clinical)Practice &PersonnelDevelopmentplan45

Risk managementprocessAdverse eventManagement processRisk identificationRisk analysisAudits, complaints,Claims and incidentsSeverity analysisRCA & FMEARisk evaluationRisk registersAction planRisk treatmentEliminate or minimizeriskSumber:Hunter area healthserviceClinical i l GovernanceUnit (August, 2003)Ongoing monitoringCommunicationReview the effectivenessof investigations andactorsCommunicate risks andthe outcomes ofinvestigations46

Rantai efek perbaikanmutu Donald BerwickSumber:Berwick, D.M., Big issues in the next ten years ofImprovement, Academy fro Health Service Research andHealth Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002Berwick, D.M., DM A user’s Manual For The IOM’s ‘Qaulity Chasm’Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 200247

Patient experience: patient safetyPatient care micro systemCorectionsCorrective ActionsPreventive ActionsOrganizational ContextEnvironmental contextCorrective actionsPreventive ActionsSupportRisk managementRisk managementSupportsPolicyPublic awareness& involvement48

Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan(Donald Berwick)Klien danmasyarakatPengalamanTujuan (misal: aman, efektif, cocok,Nyaman, terjangkau, ada jaminan)Sistem mikropelayananKonteksorganisasiKonteksLingkunganProsesFasilitatorProsesFasilitator dariFasilitatorAturan main, disain yang sesuai(sistem atau prosedur yang nyaman, sesuai)Disain organisasi yang sesuai (misal:kebijakan SDM, insntif, kesempatanberkarir, dsb)Lingkungan yang mendukung/tidakMendukung (sistem pembiayaan kesehatan,regulasi, perda)49