Tata Laksana Hipertensi - Kalbe

TINJAUAN PUSTAKATata Laksana HipertensiPradana TedjasukmanaDepartemen Kardiologi, RS Premier Jatinegara dan RS Grha Kedoya, Jakarta, IndonesiaPENDAHULUANHipertensi merupakan keadaan yang ditandaidengan peningkatan tekanan darah sistolik(TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD)≥140/90 mm Hg.Hipertensi menjadi topik pembicaraan yanghangat dan menjadi salah satu prioritasmasalah kesehatan di Indonesia maupun diseluruh dunia, karena dalam jangka panjangpeningkatan tekanan darah yang berlangsungkronik akan menyebabkan peningkatanrisiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskulerdan renovaskuler. Analisis Kearney dkk, memperlihatkanbahwa peningkatan angka kejadianhipertensi sungguh luar biasa: pada tahun2000, lebih dari 25% populasi dunia merupakanpenderita hipertensi, atau sekitar 1 miliarorang, dan dua pertiga penderita hipertensiada di negara berkembang. Bila tidak dilakukanupaya yang tepat, jumlah ini akan terusmeningkat, dan pada tahun 2025 yang akandatang, jumlah penderita hipertensi diprediksiakan meningkat menjadi 29%, atau sekitar1,6 miliar orang di seluruh dunia.Di Indonesia, angka kejadian hipertensiberkisar 6-15% 4 dan masih banyak penderitayang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan,terutama di daerah pedesaan. Sementaraitu, di Amerika Serikat, data NHANES(National Health and Nutrition ExaminationSurvey) memperlihatkan bahwa risiko hipertensimeningkat sesuai dengan peningkatanusia. Data NHANES 2005-2008 memperlihatkankurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1dari 3 orang dewasa menderita hipertensi.Walau upaya, tindakan sudah banyak dilakukandan tersedia banyak obat untuk mengatasihipertensi, tata laksana hipertensi masihjauh dari berhasil. Data NHANES 2005-2008di Amerika Serikat menunjukkan dari semuapenderita hipertensi, hanya 79,6% sadar telahmenderita hipertensi; namun hanya 47,8%yang berusaha mencari terapi. Dan dari 70,9%pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidakmencapai kontrol tekanan darah target.Grafik 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES2005-2008)Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia danA: Systolic blood pressure B: Diastolic blood pressureperkembangannyaIHD morttality(floating absolute risk and 95% CI)Age at risk:256 80-89256years128 70-79128years64 60-6964yearsIHD morttality(floating absolute risk and 95% CI)321650-59years321640-49years8 84 4Age at risk:80-89years70-79years60-69years50-59years40-49yearsGrafik 2 Peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian karena kardiovaskular2 21 1120140Usual systolic bloodpressure (mm Hg)160 180 70 80 90 100 110Usual diastolic bloodpressure (mm Hg)CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012251CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 2514/10/2012 2:55:57 PM

TINJAUAN PUSTAKADAMPAK HIPERTENSIProspective Studies Collaboration oleh Lewingtondkk memperlihatkan bahwa makin tinggitekanan darah, baik sistolik (TDS), maupun diastolik(TDD), makin tinggi pula risiko kejadiankardiovaskular.Peningkatan angka kejadian kematian karenapenyakit jantung iskemik (IHD, ischaemicheart disease) pada setiap dekade meningkatseiring peningkatan TDS maupun TDD. Halyang sama dijumpai untuk kejadian kematiankarena stroke. Di samping itu, penelitian MRFIT(Multiple Risk Factor Intervention Trial) memperlihatkanbahwa peningkatan TDS berhubungandengan peningkatan kejadian ESRD.Selain mengakibatkan komplikasi kejadiankardiovaskular, serebrovaskular, renovaskular,data WHO tahun 2000 juga memperlihatkanbahwa hipertensi mempunyai dampak palingbesar terhadap kematian global dibandingkanfaktor-faktor risiko lain.Tujuan terapi hipertensi adalah mencegahkomplikasi, menurunkan kejadian kardiovaskular,serebrovaskular, dan renovaskular,dengan kata lain menurunkan efek terkanandarah tinggi terhadap kerusakan end-organ.Secara umum, target tekanan darah yang harusdicapai adalah 140/90 mmHg, sedangkanuntuk pasien diabetes atau dengan penyakitginjal kronik (chronic kidney diseases, CKD), targettekanan darah adalah 130/80 mmHg (JNC7, ESC/ESH).Hipertensi yang umum dijumpai adalah hipertensiprimer, mencakup 90% dari semuapenderita hipertensi, sisanya 10% hipertensisekunder. Kemungkinan hipertensi sekunderharus dipikirkan pada hipertensi yang resistenterhadap terapi (membutuhkan ≥3 golonganantihipertensi).Penyebab utama hipertensi sekunder adalahgangguan yang berhubungan dengan kelainanginjal dan sistim endokrin. Gangguanginjal dapat disebabkan karena penyakitparenkim ginjal (glomerulonefritis, polycystickidney disease), maupun penyakit ginjal vaskular(stenosis arteri renalis dan displasia fibromuskuler).Penyebab endokrin di antaranyaadalah penyakit tiroid, penyakit adrenal (sindromCushing, aldosteronisme primer danfeokromositoma). Selain itu, klinisi juga perlumemperkirakan penyebab sekunder lainnyaseperti coarctatio aorta, hipertensi karena kehamilan,sindrom obstructive sleep apnea, hipertensiakibat obat-obatan, alkohol, kokain.Beberapa tanda klinis yang mengarah padahipertensi renovaskular di antaranya adalahbising abdominal di daerah periumbilikal, hipertensiyang cepat memberat atau hipertensimaligna, ginjal yang mengecil unilateral,hipertensi berat pada anak-anak atau di atasusia 50 tahun, hipertensi akut, hipertensi dengangangguan ginjal yang tidak dapat dijelaskan,perburukan fungsi ginjal akut, hipertensirefrakter terhadap 3 golongan antihipertensi.PENATALAKSANAAN HIPERTENSIPertimbangan PatofisiologisMeskipun mekanisme regulasi tekanan darahbelum diketahui sempurna, pada saat ini diketahuiada tiga sistem yang sangat berperandalam homeostasis tekanan darah. Ketigasistem tersebut adalah: sistem saraf simpatis,sistem RAAS (Renin-Angiotensin-AldosteroneSystem), dan keseimbangan natrium-cairantubuh (ADH/aldosteron).Hal yang perlu diingat dalam penatalaksanaanhipertensi adalah bahwa patofisiologipeningkatan tekanan darah pada tiap pasienberbeda-beda.Pada pasien 1, peningkatan tekanan darah terutamaterjadi karena sistem RAAS-nya, sedangkanfaktor lainnya (seperti sistem saraf simpatisdan natrium tubuh total) berperan lebihkecil. Berbeda dengan pasien 2, kadar natriumdalam tubuh yang terutama mempengaruhipeningkatan tekanan darah. Lain lagi denganpasien 3, pengaruh tekanan darah paling besardihasilkan oleh sistem saraf simpatis. Denganmemahami patofisiologinya, penatalaksanaanhipertensi dapat diarahkan sesuai denganpermasalahan utamanya (Gambar 1).Penelitian INTERSALT (International Study ofSodium, Potassium, and Blood Pressure) untukmengetahui hubungan antara asupan garamdengan tekanan darah adalah contoh/ilustrasiyang baik tentang peranan keseimbangan natriumdan cairan tubuh terhadap hipertensi.Penelitan ini merupakan penelitian epidemiologidengan sampel sebesar 10.079 pasienpria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahundari 52 negara. Hasilnya memperlihatkan bahwamakin tinggi asupan garam seseorang,makin tinggi pula tekanan darah rata-rataorang tersebut. Dengan menurunkan asupangaram, terjadi penurunan tekanan darah yangdiikuti dengan penurunan kejadian PJK (PenyakitJantung Koroner) dan penurunan risikostroke. Berdasarkan penelitian ini, AHA (AmericanHeart Association) merekomendasikanpada hipertensi asupan Natrium yang idealadalah 1,5 gram sehari atau ekuivalen dengan3,8 gram NaCl sehari.Hal lain yang perlu diketahui dalam patofisiologihipertensi adalah perihal resistensi insulin.Peningkatan tekanan darah karena resistensiinsulin dapat karena beberapa penyebab,di antaranya adalah peningkatan: a) produksiangiotensinogen oleh jaringan adiposa jaringanviseral yang resisten terhadap insulin; b)penurunan kadar NO karena resistensi insulinyang dapat menyebabkan disfungsi endotel;c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresiendotelin-1; d) peningkatan reabsorpsi natriumdi tubulus proksimal serta, e) peningkatanaktifitas simpatik. 7 Pasien-pasien ini padaumumnya lebih resisten dan membutuhkanterapi kombinasi untuk kontrol hipertensinya.Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus,yang melibatkan resistensi insulin, lebih sulitditerapi dan pada umumnya membutuhkandua golongan obat antihipertensi atau lebih.Gambar 1 Perbandingan patofisiologi peningkatan tekanan darah pada masing-masing pasien252CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 2524/10/2012 2:55:58 PM

TINJAUAN PUSTAKATabel 2 Hypertension Writing Group Definition and Classification of Hypertensionantaranya adalah usia lanjut, kelebihan beratbadan atau obesitas, dislipidemia yang ditandaidengan peningkatan kadar LDL ≥ 130mg/ dL, kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL untukpria dan < 50 mg/ dL untuk wanita, kadartrigliserida ≥ 150 mg/ dL, peningkatan kadargula darah puasa, dan resistensi insulin sertadiabetes melitus, merokok, riwayat kejadiankardiovaskular dini dalam keluarga (pria ≤ 50tahun, wanita > 60 tahun), gaya hidup tidaksehat (kurang berolah raga, sedentary).Guideline tata laksana hipertensi di antaranyaadalah dari JNC 7 (2003) dan dari ESC/ ESH(2007). Keduanya merupakan rujukan utamatatalaksana hipertensi. Selain itu, para ahlijuga menganjurkan jangan hanya memusatkanperhatian pada angka tekanan darah,namun juga harus ditelusuri faktor-faktor risikokadiovaskular lainnya, adanya kerusakantarget organ serta adanya penyakit penyertaTabel 3 Pedoman penatalaksanaan hipertensi (ESC/ESH)(komorbiditas). Dengan perkataan lain paraahli menyarankan pendekatan holistik dalamtata laksana hipertensi. Dalam kaitan ini,ASH (American Society of Hypertension) merekomendasikanklasifikasi hipertensi sepertiyang terlihat dalam tabel 2.Faktor risiko kardiovaskular yang perlu mendapatkanperhatian dalam terapi hipertensi, diPara dokter sebaiknya juga mengetahui beberapapetanda awal/subklinis hipertensiyang harus dideteksi sebelum terjadi kerusakanend-organ. Petanda awal ini umumnyaterjadi pada beberapa organ seperti jantung,vaskular, ginjal dan retina. Pada pemeriksaandapat ditemukan tanda-tanda peningkatanpulse wave velocity, small artery stiffness, penebalanintima media (IMT) karotis, kalsifikasikoroner dan disfungsi endotel. Pada ginjal dapatditemukan tanda-tanda mikroalbuminuri,(albumin urin 30-300 mg sehari), peningkatankadar kreatinin serum serta penurunan eGFR(estimated glomerular filtration rate) antara 60-90 mL/ menit. Pada funduskopi dapat dilihatperubahan pada fundus akibat hipertensi.Pasien seringkali sudah mengalami kerusakantarget organ saat datang berobat, karenapetanda awal hipertensi berlangsung asimptomatik.Kerusakan organ target yang perlu mendapatkanperhatian di antaranya pada jantung,vaskular, ginjal dan otak. Kerusakan jantungseperti penebalan dinding ventrikel kiri (LVH,left ventricular hypertrophy), disfungsi jantungsistolik dan diastolik, gagal jantung simptomatik,infark miokard, angina pektoris, sertapenyakit jantung iskemik. Gangguan vaskularyang dapat terjadi adalah penyakit arteriperifer, stenosis arteri karotis, serta aneurismaaorta. Gangguan pada ginjal di antaranya adalahalbuminuria (> 300 mg sehari) dan CKD.Gangguan pada otak seperti riwayat strokeatau TIA (Transient Ischemic Attack)Pendekatan holistik juga direkomendasikanoleh ESC/ESH (lihat tabel 3).Pada tabel 3 di samping, terlihat jelas bahwabesarnya risiko kardiovaskuler tidak hanyapada tekanan darahnya, tetapi juga pada keberadaanfaktor-faktor risiko lain, seperti sindrommetabolik, kerusakan organ target sub-CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012253CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 2534/10/2012 2:55:59 PM

TINJAUAN PUSTAKAklinis, diabetes melitus, dan adanya penyakitkardiovaskular atau ginjal. Berdasarkan haltersebut, dibedakan 4 kelompok risiko kardiovaskuler(risiko kejadian kardiovaskuler fatalmaupun tidak fatal dalam 10 tahun mendatang):risiko rendah, sedang (moderate), tinggi,dan sangat tinggi.Semua pasien hipertensi harus melakukanperubahan pola hidup (therapeutic lifestylechanges), seperti berolahraga teratur, menurunkanberat badan bagi yang kelebihanberat badan, berhenti merokok, mengurangiasupan garam, dan lain-lain. Pasien hipertensidengan risiko kardiovaskuler tinggi harus diobatilebih agresif dengan target tekanan darahyang lebih rendah dibandingkan denganmereka yang memiliki risiko kardiovaskularlebih rendah.Saat ini tersedia 5 golongan obat antihipertensi:diuretik tiazida, antagonis kalsium, ACEi(Angiotensin Converting Enzyme inhibitors),ARB, dan beta-blockers. Obat-obat ini dapatdigunakan sebagai monoterapi maupun sebagaibagian dari terapi kombinasi. Kelimajenis golongan obat ini telah terbukti dapatmenurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskulerpada pengobatan hipertensi jangkapanjang.Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjukpemilihan golongan obat antihipertensi sebagaiterapi inisial berdasarkan karakteristikkerusakan target organ subklinis (tabel 4).JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenisobat antihipertensi berdasarkan ada tidaknyapenyakit komorbid (Compelling Indications forIndividual Drug Classes) (tabel 5).TERAPI KOMBINASIData penelitian klinik hipertensi memperlihatkanbahwa mayoritas pasien hipertensimemerlukan paling sedikit dua golonganobat untuk mencapati target tekanandarah. JNC 7 (2003) dan ESC/ ESH (2007)menganjurkan untuk langsung mulai dengankombinasi dua macam obat padakelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) ataupada kelompok hipertensi dengan risikokardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi(Gambar 2).Kombinasi dengan garis solid adalah yangbermanfaat dan evidence based, sedangkankombinasi dengan garis putus-putus tidakdirekomendasikan.Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkanpada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan darah sistolikdan diastolik, dan 2) tingkatan risiko kardiovaskular(tabel 3).Tabel 5 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbidTujuan pengobatan hipertensi adalah menurunkandan mencegah kejadian kardioserebrovaskulardan renal, melalui penurunantekanan darah dan juga pengendalian danpengobatan faktor-faktor risiko yang reversibel.Tabel 4 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan organtargetThiazide diureticsβ-blockersAngiotensin receptorantagonistsα-blockersCalcium antagonistsACE inhibitoreGambar 2 Rekomendasi terapi kombinasi (ESC/ ESH)254CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 2544/10/2012 2:56:00 PM

TINJAUAN PUSTAKASIMPULAN1. Hipertensi merupakan gangguan kesehatanyang membebani masyarakat modern,karena tingkat kejadiannya tinggi,dampaknya sangat besar terhadap organtarget (jantung, otak, ginjal, mata, pembuluhdarah) dan terjadinya kematianprematur.2. Pengobatan hipertensi bermanfaatmengurangi angka kesakitan dan kematian.Sayangnya mayoritas pasienhipertensi tidak memperoleh pengobatanoptimal, karena pada umumnyahipertensi bersifat asimptomatik. Karenaitu, edukasi pasien sangat pentinguntuk meningkatkan kepatuhan pasien.3. Pada mayoritas pasien hipertensi, dataliteratur menunjukkan perlunya terapikombinasi untuk mencapai target tekanandarah.4. Pencapaian target tekanan darah danpengontrolan faktor-faktor risiko kardiovaskularlainya serta pengobatanpenyakit komorbid harus dilakukan untukmengurangi morbiditas dan mortalitasakibat hipertensi (pendekatanholistik).DAFTAR PUSTAKA1. High Blood Pressure. Statistical Fact Sheet 2012 Update. [Internet] 2012. American Heart Association. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.heart.org/idc/groups/heart public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587.pdf2. Armilawaty, Amalia H, Amiruddi R. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi. [Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://ridwanamiruddin.wordpress.com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/3. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The Burden of Adult Hypertension in the United States 1999 to 2000: A Rising Tide. Hypertension. 2004;44:398-404.4. Kartari DS. Review Hipertensi di Indonesia, Tahun 1980 ke Atas. [Internet] Cermin Dunia Kedokteran 1988 (50). [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.pdf/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.html5. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23.6. Kirby M. Has ASCOT signalled the end for beta blockers as first-line antihypertensive agents? Br J Diabetes Vasc Dis. 2005;5:100–02.7. Kotchen TA. Insulin Resistance and Hypertension. Hypertension and the Kydney. [Internet]. Chapter 5. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.kidneyatlas.org/book3/adk3-05.QXD.pdf8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individualdata for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13.9. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J 2007;28:1462 - 536.10. Jeffrey S. Global burden of hypertension may reach 1.5 billion by 2025. [Internet] 2005. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/53862911. Park JB. Explore the Rationale for the Dual Mechanism CCB/ARB Approach in Hypertension Management. Slide presented at: Angioplasty Summit; 2008 April 23-25; Seoul, South Korea.12. Stainler J, Elliott P, Kestelloot H, et al. INTERSALT Cooperative Research Group. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. Circulation 1996; 94: 1629-34.13. Stamler J, Rose G, Stamler R, Elliott P, Dyer A, Marmot M. INTERSALT study findings. Public health and medical care implications. Hypertension 1989;14:570-7.14. U.S. Departement of Health and Human Services. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NationalHigh Blood Pressure Education Program. [Internet] 2003. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/538629CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012255CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 2554/10/2012 2:56:01 PM