Akreditasi IDI - 3 SKP - Kalbe

TINJAUAN PUSTAKAmultiplikasi dan menyebabkan reaktivasi.Gangguan lain adalah netralisasi fungsi TNFyang menyebabkan sel-sel dalam granulomatidak lagi terikat secara kuat, sehingga terjadidisregulasi molekul adhesi. Keadaan ini menyebabkandisorganisasi granuloma sehinggatidak mampu mengontrol infeksi. (3)Peranan Sel-Sel T dalam Tuberkulosis LatenInterferon gamma (IFN-γ) adalah sitokin kuncirespons imun melawan M. tuberculosis. Sitokinini akan mengaktifkan makrofag untuk membunuhbakteri intraseluler. Interferon γ memilikibeberapa peran dalam mengontrol infeksi;mencit yang telah direkayasa sehingga tidakmemproduksi IFN-γ menjadi lebih rentan terhadapinfeksi tuberkulosis. (6,7) Mutasi genetiktertentu pada manusia juga menyebabkan kekurangandalam sinyal interferon gamma sehinggalebih rentan terhadap infeksi tuberkulosis. (8)Terdapat beberapa kemungkinan peranansel-sel T CD4 dalam mengontrol infeksi latentuberkulosis. Sel-sel CD4 ini dapat mempromosikanproses apoptosis makrofag yangterinfeksi di paru. Apoptosis ini dapat sangatmerugikan bagi M. tuberculosis yang hidupnyaintra seluler. (9) Selain apoptosis sel-selCD4 akan memproduksi beberapa sitokin lainyang di dalam granuloma berperan mengontrolinfeksi, seperti IL-2 dan TNFα. Sel-sel CD4juga dapat menginduksi produksi sitokinpenting oleh sel-sel makrofag dan dendritik,seperti IL-12, Il-10, dan IL-15. Sel-sel tersebutdapat mengaktifkan makrofag melalui kontaklangsung secara bebas dengan NOS2. (3)Seluruh peran ini bertujuan untuk mengeliminasiM. tuberculosis dari tubuh pejamu.Strategi M. tuberculosis untuk bertahan hidupInfeksi laten tuberkulosis menunjukkan suatuinfeksi yang persisten atau menetap yang memerlukanberbagai mekanisme menghindariatau menekan imunitas tubuh yang bertujuanmengeliminasi patogen tersebut. Dalam kasusinfeksi laten tuberkulosis, respons imun pejamuhanya mampu melokalisasi mikobakteriumtetapi tidak mampu mengeliminasinya. Menurunnyasistem imun tubuh dapat menyebabkanreaktivasi patogen yang tinggal diam tersebut.Kemampuan M. tuberculosis untuk bertahanterhadap serangan respons imun yangkuat, menunjukkan sebuah rangkaian mekanismepengelakan oleh patogen tersebut.Gambar 2 memperlihatkan beberapa mekanismepengelakan M. tuberculosis terhadapmekanisme imun tubuh. Proses pematanganpagosom yang berisi M. tuberculosis tampaknyaberhenti pada tahap dekat dengan akuisisiGTPase Rab5. Berhentinya perkembangan biologispagosom ini mencegah penggabunganpagosom dengan lisosom, yang mempunyaiaktivitas kuat sebagai anti mikrobial. Di dalampagosom, M. tuberculosis adalah subyek untukefek anti mikobakterial reactive nitrogen intermediate(RNI) yang dihasilkan NOS2 makrofag.Dengan kemampuannya menghentikan perkembanganpagosom, M. tuberculosis dapatmenghindari efek anti mikrobial RNI. Sebagaitambahan, makrofag yang terinfeksi M. tuberculosisdapat menyebabkan penurunan regulasiekspresi dan presentasi MHC class II. sehinggaM. tuberculosis dapat menekan berbagai fungsianti mikobakterial makrofag. (3)Gambar 2. Strategi M. tuberculosis menghindarisistem Imun: Interaksi dengan Makrofag (3)Makrofag yang terinfeksi M. tuberculosis menjadikurang efektif terhadap rangsangan proliferasiatau produksi sitokin oleh sel T CD4yang spesifik terhadap mikobakteria. (5) Salahsatu studi terkini melaporkan bahwa makrofagyang terinfeksi M. tuberculosis menjadikebal terhadap efek IFN-γ. (10) M. tuberculosismemodulasi makrofag melalui berbagai carauntuk melindungi dirinya terhadap respons sel Tyang bertujuan untuk mengenali dan mengeliminasipatogen tersebut.Efek lain M. tuberculosis yang ada di dalampagosom adalah menghambat proses fusipagosom dengan lisosom sehingga enzimenzimyang berfungsi mencerna dan mematikanM. tuberculosis tidak terbentuk. (11) Pagosomtersebut juga akan mengalami gangguan prosespembentukan keasaman (acidification) sehinggatidak mampu mematikan M. tuberculosisyang ada di dalamnya. (12)DIAGNOSIS INFEKSI TUBERKULOSIS LATENTes Kulit TuberkulinInfeksi tuberkulosis laten umumnya didiagnosismelalui tes kulit tuberkulin positif. Sebuahpenelitian serial pada tahun 1950an yang mengevaluasites kulit PPD (Purified Protein Derivative)M. tuberculosis menunjukkan reaksi silangdengan tes kulit nontuberkulosis, sehinggadibuat nilai standar ukuran positif untuk meningkatkansensitivitas tes dan mengurangikemungkinan reaksi positif palsu. Nilai standar(cut-offs) ini bervariasi bergantung pada perkiraaninsidens infeksi di suatu populasi yangditeliti (tabel 1). (1)Tabel 1. Kriteria Tes Kulit Tuberkulin Positif. (13)Kriteria Keterangan Keterangan> 5 mm • Diketahui atau diduga• Diketahui atau diduga infeksi HIV,infeksi HIV, atau kondisi-kondisi lain yangatau kondisi-kondisi lain yangmenurunkan imunitas tubuhmenurunkan imunitas tubuh• > Kontak 5 mm dekat yang baru terjadi dengan• Kontak dekat yang baru terjadiindividu yang menderita tuberkulosis aktifdengan individu yang menderita• Kelainan foto toraks sesuai dengan gambarantuberkulosis aktiftuberkulosis lama• Kelainan foto toraks sesuai dengan> 10 mm • Orang-orang yang lahirgambaran tuberkulosis lamadi daerah dengan prevalensi tinggi TB• Pengguna injeksi• Orang-orangobat-obatanyangterlaranglahir di daerah• Populasi dengan dengan resiko prevalensi tinggi, sulit tinggi mendapat TBpelayanan medis, • penghasilan Pengguna injeksi rendah obat-obatan• Penghuni fasilitas terlarang perawatan jangka panjang(rumah perawatan, • Populasi pusat dengan rehabilitasi, resiko tinggi, penjara, sulitdan lain-lain) mendapat pelayanan medis,• Orang-orang dengan penghasilan kondisi rendahmedis yangmeningkatkan > 10 mm resiko • Penghuni terinfeksi fasilitas tuberkulosis perawatan> 15 mm • jangka Semua panjang (rumah selain perawatan, kriteriadiataspusat rehabilitasi, penjara, danlain-lain)• Orang-orang dengan kondisi medisyang meningkatkan resiko terinfeksituberkulosis> 15 mm• Semua selain kriteria diatasTes kulit tuberkulin positif palsu dapat terjadipada infeksi mikobakterium bukan tuberkulosis(nontuberculous mycobacteria) dan vaksinasiBCG (Bacille Calmette-Guerin). Hasil positifpalsu ini makin berkurang bila selang waktudari vaksinasi BCG lebih dari 15 tahun. (14)Sementara itu kondisi yang menekan sistemimun penderita merupakan penyebab utamahasil negatif palsu, di samping kesalahanmelakukan tes.102 CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011

TINJAUAN PUSTAKASejumlah kondisi medis telah dihubungkandengan peningkatan risiko reaktivasi tuberkulosisapabila tanpa terapi infeksi laten tuberkulosis.Tidak ada studi yang melaporkan perkiraanrisiko relatif obat penekan sistem imun,seperti prednison, tetapi diasumsikan risikopenggunaan jangka panjang obat kortikosteroiddosis tinggi adalah sama dengan penggunaaninfliximab. Selain itu, tidak ada studiyang memperkirakan derajat peningkatanrisiko pada penderita kanker baik dengan maupuntanpa kemoterapi. (1)Tabel 4. Risiko Relatif Reaktivasi Tuberkulosis Individudengan Kondisi Medis yang Menurunkan KontrolImunologi terhadap M. tuberculosis. (1)Infeksi HIV lanjutBekas TB yang telah sembuh 5.2 (3.4 - 8.0)Gagal Ginjal KronisTerapi Infliximab 2.0 (1.1 - 3.5)Diabetes Tidak terkontrolBerat Badan Kurang (> 10%) 1.6 (1.1 - 2.2)GastrektomiSemua kasus Diabetes 1.3 (1.1 - 1.4)SilikosisKondisi MedisRisiko Relatif (95% CI)9.8 (8.1 - 13)2.4 (2.1 - 2.8)1.7 (1.5 - 2.2)1.3 (1.1 - 1.7)1.3 (1.1 - 1.7)TERAPI INFEKSI LATEN TUBERKULOSISSebuah serial penelitian klinik pembandingplasebo (Placebo-Controlled Clinical Trial) yangdilakukan oleh US Public Health Service (USPHS)telah mengukuhkan efektivitas pemberian paketpengobatan Isoniazid untuk mencegah reaktivasituberkulosis di antara individu dengan infeksilaten tuberkulosis. (17) Mekanisme kerja obatini diperkirakan untuk sterilisasi basili tuberkelyang tidak aktif (quiescent tubercle bacilli) didalam granuloma. Hasil penelitian studi besardi Eropa dan analisis penelitian USPHS mendapatkanbahwa 9 bulan terapi adalah durasiyang optimal, sehingga masa durasi 9 bulanini menjadi rekomendasi durasi terapi infeksilaten tuberkulosis. Terapi ini diharapkan dapatmengurangi risiko reaktivasi penyakit sebesar75-90%. Meskipun demikian durasi terapi 6CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011bulan juga dapat mengurangi risiko reaktivasisebesar 65%. (18) Oleh karena itu, baik 6 bulanmaupun 9 bulan keduanya direkomendasikan,tetapi lebih dianjurkan paket 9 bulan.Paket rekomendasi ke tiga adalah Rifampicinselama 4 bulan, meskipun paket ini belumsecara langsung dievaluasi. Paket rifampicinselama 3 bulan sama efektifnya dengan 6 bulanisoniazid (INH) pada infeksi laten tuberkulosisdan silikosis. (19)Tabel 5. Paket Terapi Infeksi laten Tuberkulosis untukMencegah Reaktivasi Penyakit Tuberkulosis pada OrangDewasa. (1)Obat Dosis Interval dan DurasiIsoniazidIsoniazidRifampicin300 mg per oral600 mg per oral600 mg per oralSetiap hariselama 6 - 9 bulanDua kali semingguselama 6 - 9 bulanSetiap hariselama 4 bulanPeranan program terapi infeksi laten tuberkulosisuntuk mengontrol tuberkulosis tergantungpada prevalensi penyakit tuberkulosis disuatu populasi. Jika prevalensi di populasi tersebuttinggi maka fokus program Kontrol TBharus berupa pencegahan peningkatan munculnyainfeksi laten tuberkulosis melalui identifikasidan terapi kasus-kasus aktif secara tepat.Setelah hal ini telah tercapai maka fokus selanjutnyadapat diarahkan untuk identifikasidan terapi individu dengan infeksi laten tuberkulosis.Mereka yang berisiko paling tinggi untukberkembangnya infeksi laten tuberkulosis menjadipenyakit aktif harus menjadi target terapi. (1)SIMPULANInfeksi laten M. tuberculosis menantang ataumenghambat usaha dunia untuk mengontrolpenyakit tuberkulosis. Kurangnya informasitentang kondisi basilus selama periode klinislaten menyulitkan pembuatan model-modelpenelitian di laboratorium. Model-model hewanyang dapat merefleksikan kondisi tubuh manusiajuga sulit dibuat dan dipelajari. Meskipundemikian sistem-sistem in vitro maupun in vivoterus dikembangkan untuk memberikan kontribusipemahaman kita tentang proses tuberkulosislaten ini.Respons pejamu yang penting dalam mengontrolinfeksi laten antara lain: aktivasi makrofag,mempertahankan struktur granuloma, sel-selT CD4 dan CD8, IFN-γ, dan TNF-α. Meskipundemikian perlu juga diteliti kontribusi sitokinsitokinatau kemokin-kemokin lain, termasukfaktor-faktor imun pejamu lain dalam peranannyauntuk mengontrol infeksi laten tuberkulosis.Di samping faktor-faktor penjamu, M. tuberculosisjuga berperan menciptakan kondisi infeksilaten tersebut melalui serangkaian mekanismeatau strategi untuk menghindari eliminasi olehsistem imun pejamu. Mikobakterium dapat menungguturunnya sistem imun untuk kembalimenyebabkan infeksi aktif tuberkulosis.Pertempuran konstan dan terus menerus antarasistem imun pejamu dengan M. tuberculosisumumnya terjadi di dalam granuloma. Keseimbangandalam lingkungan imun lokal di granulomaini akan menentukan apakah infeksi akantetap laten atau mengalami reaktivasi menjadiinfeksi aktif tuberkulosis. Penelitian-penelitianlebih lanjut pada tingkat granuloma atau imunologiseluler akan makin menjelaskan mekanismeinteraksi yang sangat kompleks ini.DAFTAR PUSTAKA1. Harsburgh-Jr CR. Latent Tuberculosis Infection. In: Helden SHEKdPv, ed.Handbook of Tuberculosis: Clinics, Diagnostics, Therapy andEpidemiology. Weinheim: Wiley-VCH Verlag GmbH&Co; 2008.2. Manabe YC, Bishai WR. Latent Mycobacterium tuberculosis-persistence,patience, and winning by waiting. Nat Med. 2000;6(12).3. Tufariello JM, Chan J, Flynn JL. Latent tuberculosis: mechanisms ofhost and bacillus that contribute to persistent infection. LancetInfect Dis. 2003 Sep;3(9):578-90.4. Hertz CJ, Kiertscher SM, Godowski PJ. Microbial lipopeptides stimulatesdendritic cell maturation via Toll-like receptor 2. J Immunol. 2001;166:2444-50.5. Bodnar KA, Serbina NV, Flynn JL. Interaction of Mycobacterium tuberculosiswith murine dendritic cells. Infect Immun. 2001;69:800-9.6. Flynn JL, Chan J, Triebold KJ, Dalton DK, Stewart TA, Bloom BR. AnEssential Role for Interferon g in Resistance to Mycobacteriumtuberculosis Infection. J Exp Med.1993;178:2249-54.7. Cooper AM, Dalton DK, Stewart TA, Griffen JP, Russell DG, OrmeIM. Disseminated tuberculosis in interferon gamma genedisruptedmice. J Exp Med. 1993;178:2243-8.8. Ottenhof TH, Kumararatne D, Cassanova JL. Novel human immunodeficienciesreveal the essential role of type-1 cytokines in immunityto intracellular bacteria. Immunol Today. 1998;19:491-4.9. Oddo M, Renno T, Attinger A, Bakker T, MacDonald HR, MeylanPRA. Fas-ligand induced apoptosis of infected human macrophagesreduces the viability of intracellular Mycobacteriumtuberculosis. J Immunol. 1998;160:5448-54.10. Ting LM, Kim AC, Cattamanchi A, Ernst JD. Mycobacteriumtuberculosis inhibits IFN-gamma transcriptional responses withoutinhibiting activation of STAT1. J Immunol. 1999;163(7):3898-906.11. Maglione PJCJ. Killing mechanisms of the host against Mycobacteriumtuberculosis. In: Kaufmann SHEBW, editor. Handbook ofTuberculosis. Weinheim: Wiley-VCH; 2008.12. Sturgill-Koszycki S, Schlesinger PH, Chakraborty P, Haddix PL,Collins HL, Fok AK, et al. Lack of acidification in Mycobacterium phagosomesproduced by exclusion of the vesicular proton- ATPase.Science. 1994;263:678-81.13. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell P. Latent tuberculosis infection.N Engl J Med. 2002;347(23).14. Wang L, Turner MO, Elwood RK, Schulzer M, FitzGerald JM. A metaanalysisof the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination ontuberculin skin test measurements. Thorax. 2002;57:804-9.15. Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and other mycobacterialdiseases. In: Murray, Nadel, Mason, Boushey, editors. Textbook ofRespiratory Medicine: W B Saunders Company; 2000.16. Nahid P, Pai M, Hopewell PC. Advances in the diagnosis andtreatment of tuberculosis. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:103-10.17. Ferebee SH. Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis.Bibliotheca Tuberculosea. 1970;26:28-106.18. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy fortuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial: InternationalUnion against Tuberculosis Committee on Prophylaxis1982.19. Service HC, Centre TR. A double-blind placebo-controlled clinicaltrial of three antituberculosis chemoprophylaxis regimens inpatients with silicosis in Hong Kong. Am Rev Respir Dis. 1992;145:36-41.105