PENGUMUMAN DAN PENGUMUM No. 0702 PT Perusahaan ... - PGN

PENGUMUMAN DAN UNDANGAN PENGADAANPENGUMUMAN PENGADAANNo. 070200.Peng/LG.01.00/SBU1LA/2012PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I dalam rangka pengadaanbarang/jasa akan menyelenggarakan Pemilihan Langsung, sebagai berikut:1. Paket Pengadaan- Nama paket pengadaan : Pengadaan Suku Cadang Rumah Tangga- Lingkup pekerjaan : 1. Penyediaan Material2. Pengiriman ke Alamat Tujuan- Sumber pendanaan : APGN tahun anggaran 20122. Persyaratan Peserta Pengadaan- Kualifikasi : Kecil- Klasifikasi : Bidang Pemasokan Barang Sub-bidangAlat/Peralatan/Mekanikal/Elektrikal/Peralatan Minyak/Gas/ Pipa- Syarat khusus : - Penyedia Barang/Jasa yang akan mengikuti kegiatanpengadaan tetapi belum terdaftar dalam DPT (DaftarPenyedia Barang/Jasa Terdaftar) wajib mengikuti prosespendaftaran Penyedia Barang/ Jasa.- Selama 10 (sepuluh) tahun terakhir pernah memilikipengalaman melaksanakan kontrak pekerjaan dengan bidangyang sesuai baik di lingkungan pemerintah atau swastatermasuk pengalaman subkontrak baik di lingkunganpemerintah atau swasta yang dibuktikan dengan salinanKontrak dan Berita Acara Serah Terima (BAST) atau SuratKeterangan Penyelesaian (Certificate of Completion) dariPengguna Barang/Jasa.3. Jadwal Pengadaan- Pendaftaran dan pengambilan dokumen pengadaanHari/Tanggal: Kamis, 22 Maret 2012 s/d Rabu, 4 April 2012Waktu : 09.00 s/d 15.00 WIBTempat: PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU DW IWisma Sirca Lt. 2Alamat : Jl. Johar No. 18, Menteng, Jakarta Pusat 10340- Penjelasan (aanwijzing) : Rabu, 28 Maret 2012 Pukul 10:00 WIB

4. Syarat Pendaftarana. menyerahkan Surat Kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan perusahaan(pemimpin/direktur utama atau kepala cabang perusahaan) apabila yang mendaftarbukan pimpinan perusahaan;b. menyerahkan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pengadaan.c. menyerahkan Pakta Integritas yang sudah ditandatangani pimpinan perusahaan.d. menyerahkan copy Surat Pemberitahuan Daftar Penyedia Barang/Jasa Terdaftar(”DPT”)e. menyerahkan copy kontrak dan Berita Acara Serah Terima (BAST) atau SuratKeterangan Penyelesaian (Certificate of Completion), sesuai tercantum dalam SyaratKhusus (Point 2).Informasi selengkapnya dapat menghubungi Kelompok Pengadaan Barang/Jasa PTPerusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I, Wisma Sirca Lt. 2, JalanJohar No. 18 Menteng Jakarta Pusat, Telpon: 021-3905918 dan dapat dilihat di papanpengumuman Perusahaan dan di website http://www.pgn.co.id.Jakarta, 22 Maret 2012Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah I

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAANYang bertanda tangan di bawah ini:Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bertindak untuk : PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya . . . . . .dan atas namaAlamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Telepon/Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akandilaksanakan oleh PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah Itahun anggaran 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti paketPengadaan: Suku Cadang Rumah TanggaDemikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.……………………….. , ……………..20...PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya……………………..(Nama Jelas*)JabatanKeterangan:*) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direkturutama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepalacabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, ataupejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.

PAKTA INTEGRITASSaya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Suku Cadang RumahTangga di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I, dengan inimenyatakan bahwa:1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakanpekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segalakemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulaidari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinyapertentangan para pihak (conflict of interest) yang terkait langsung maupun tidak langsung;4. Semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar;5. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, sayabersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan serta penyitaan dan pencairanJaminan Penawaran, dan dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua)tahun, dan diancam dituntut secara perdata dan pidana sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimanamestinya.…………………………………. , ………….20...PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya……………………..Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangandan cap perusahaan(Nama Jelas*)JabatanKeterangan:*) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direkturutama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepalacabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, ataupejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.