sijil sokongan luar negara - Jabatan Pengajian Tinggi - Kementerian ...

BORANG KPT/SSLN/2010PERMOHONANSIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA( Untuk kegunaan kepada pelajar yang berhasrat mengikuti program pengajian di luarnegara )___________________________________________BAHAGIAN HAL EHWAL DAN PEMBANGUNAN PELAJARJABATAN PENGAJIAN TINGGIKEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGIARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN62505 PUTRAJAYAUntuk Kegunaan PejabatUntuk Kegunaan PemohonTarikh TerimaPermohonanNama PemohonTindakanStatusPermohonanTarikhKelulusanTandatanganPegawaiCop RasmiDiluluskan/Tidak diluluskan(Potong mana yangtidak berkaitan)No. KadPengenalanKursus Dipohon/PeringkatPengajianUniversiti YangDipohonSesi AkademikTel: 03-8883 5892 Faks: 03-8889 4258Laman web: http://www.mohe.gov.my

SENARAI SEMAK PERMOHONAN SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA(untuk kegunaan pemohon)Perhatian:Sila lengkapkan borang-borang yang berkaitan seperti mana yang disenaraikan di bawahdan pastikan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan adalah mencukupi sebelumdikemukakan untuk tindakan Jabatan ini.i. Borang yang tidak lengkap akan dikembalikan semula kepada pemohon.ii.Tandakan ( √ ) jika maklumat/dokumen disediakan dengan lengkap danmencukupi.A. Borang-borang yang perlu diisikan dengan lengkap adalah seperti berikut:-1. 1 salinan Borang KPT/SSLN/2010/A(Borang Maklumat Pelajar).2. 1 salinan Borang KPT/SSLN/2010/B(Borang Akuan Untuk Pelajar Mengikuti Pengajian Di Luar Negara).a) 1 Salinan Borang KPT/SSLN/2010/B1(Akuan Jaminan Ibu Bapa/Penjaga Dari Segi Kewangan Yang BertanggungjawapMembiayai Pelajar Berkenaan Semasa Mengikuti Pengajian Di Luar Negara).b) 1 Salinan Borang KPT/SSLN/2010/B2(Akuan Jaminan Penaja Dari Segi Kewangan Yang BertanggungjawapMembiayaiPelajar Berkenaan Semasa Mengikuti Pengajian Di Luar Negara).3. 1 salinan Borang KPT/SSLN/2010/C(Borang Maklumat Ejen Penempatan Pelajar Ke Luar Negara/Institusi PendidikanTinggi Swasta/Agensi Kerajaan atau Swasta).4. 1 salinan Borang KPT/SSLN/2010/D(Borang Perakuan Kebenaran Ibu Bapa/Penjaga kepada pelajar untuk melanjutkanpelajaran ke luar negara.)Perhatian:i. Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan(Kumpulan Pengurusan dan Profesional)/Ahli Dewan Undangan Negeri/PesuruhjayaSumpah/Pengetua/Guru Besar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelumdikemukakan bersama-sama borang-borang kepada Jabatan ini.ii. Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepadapengesah bersama salinannya untuk ditandatangai.B. Dokumen-dokumen sokongan yang perlu dikemukakan adalah seperti berikut:1. 1 salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan yang telah disahkan.2. 1 salinan sijil kelayakan akademik SPM dan STPM atau sijil-sijil yang diiktirafsetaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia yang telah disahkan.3. 1 salinan surat tawaran kemasukan ke IPT luar negara yang telah disahkan.4. 1 keping gambar warna berukuran pasport pemohon ( sila lekatkan pada mukahadapan di sudut kanan borang KPT/SSLN/2010/A).

BORANG KPT/ SSLN/2010/ABAHAGIAN HAL EHWAL DAN PEMBANGUNAN PELAJARJABATAN PENGAJIAN TINGGIKEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGIARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN62505 PUTRAJAYASila lekatkangambar terbaruberukuranpasportMAKLUMAT PELAJAR1. Nama Penuh (huruf besar):2. Agama :3. No. Kad Pengenalan:4. No. Pasport :5. Tarikh Lahir : - -6. Tempat Lahir :- -7. Jantina [tandakan ( √ ) yang berkaitan] : Lelaki Perempuan8. Alamat Tetap :9. No. Telefon :10 E-mel :11. Nama Ibu Bapa/Penjaga :12. Pekerjaan Ibu Bapa/Penjaga :13. Alamat Ibu Bapa/Penjaga (jika berlainan):PoskodPoskod14. Nama dan alamat saudara mara di luar negara yang boleh dihubungi :

Hubungan :di nombor talian telefon15. Maklumat Akademik Pemohon:a. Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh KerajaanMalaysia (Tahun )Nama Peperiksaan(selain SPM):Keputusan PeperiksaanMata Pelajaran Gred Mata Pelajaran GredBahasa MelayuBahasa InggerisSejarahMatematikMatematik TambahanFizikKimiaBiologi• Bagi permohonan SSLN kursus Perubatan dan Pergigian, syarat kelayakan minimumsekurang-kurangnya kepujian dalam 5 matapelajaran dengan gred 4B (SPM tahun2008 dan sebelumnya) atau gred B (SPM tahun 2009) untuk matapelajaran Matematik,Matematik Tambahan, Fizik, Kimia dan Biologi.• Bagi permohonan SSLN kursus Perubatan dan Pergigian ke Mesir, syarat kelayakanminimum sekurang-kurangnya kepujian dalam 8 matapelajaran dengan gred 3B (SPMtahun 2008 dan sebelumnya) atau gred B+ (SPM tahun 2009) untuk matapelajaranBahasa Melayu, Bahasa Inggeris, Sejarah, Matematik, Matematik Tambahan, Fizik,Kimia, Biologi.b. Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/STAM/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannyaOleh Kerajaan Malaysia (Tahun )Nama Peperiksaan(selain STPM/STAM):Keputusan PeperiksaanMata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPAPengajian AmMatematik TambahanFizikKimiaBiologi

• Bagi permohonan SSLN kursus Perubatan dan Pergigian, syarat kelayakan minimumsekurang-kurangnya 3 Prinsipal B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik/PNGK(CGPA) 3.00.c. Kelayakan-kelayakan lain ( Tahun ), jika ada.Nama Peperiksaan :Keputusan PeperiksaanMata Pelajaran Gred/ CGPA Mata Pelajaran Gred/ CGPA16. Maklumat Kursus Pengajian YangDipohon:a. Nama Kursus/Bidang :b. Peringkat Pengajian :c. Nama dan Alamat Universiti di luar :negarad. Tarikh Mula Sesi Pengajian : - -e. Tarikh Dijangka Tamat Pengajian : - -Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.Tanda Tangan Pemohon :Tarikh : - -

BORANG KPT/ SSLN/2010/BBORANG AKUAN PELAJARSaya yang bertandatangan di bawah ini ,Nama Penuh (hurufbesar):No. Kad Pengenalan : - -No Pasport (jika ada) :Tarikh Lahir : - -Tempat Lahir :Alamat Tetap di Malaysia :No. Telefon (Rumah) : -No.Telefon (Bimbit) : -PoskodMaklumatPenajaan :a. sekiranya penajaan peribadi, sila isi borang KPT/SSLN/2010/B1 (akuan ibu bapa/penjaga)b. sekiranya mempunyai penaja, sila isi borang KPT/SSLN/2010/B2 (akuan penaja)BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengansesungguhnya:1. akan patuh dan taat kepada undang-undang dan peraturan yang dikuatkuasakandi(nama negara); dan2. tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan yang boleh menjejaskan nama baik Malaysia.Tarikh :Tanda Tangan Pembuat Akuan:Tarikh : Tanda Tangan Saksi :Nama :No. Kad Pengenalan :

BORANG KPT/ SSLN/2010/B1BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGAPerhatian :Borang ini hendaklah di isi sama ada ibu bapa, penjaga, keluarga atau mana-mana orangperseorangan yang membiayai perbelanjaan pemohon di sepanjang tempoh pengajian.Saya,(ibubapa/penjaga),No. Kad Pengenalan - -di alamatPoskoddengan ini mengaku akan menanggung segala perbelanjaan yang berkaitan dengan kosyuranpengajian, sara hidup dan segala perbelanjaan yang berkaitan dengan pengajian(nama pelajar)No. Kad Pengenalan - -yang akan mengikuti program pengajian(nama kursus) di(nama IPT luarnegara).Tarikh :Tanda Tangan IbuBapa/Penjaga :Tarikh : Tanda Tangan Saksi :Nama :No. Kad Pengenalan :

BORANG KPT/ SSLN/2010/B2BORANG AKUAN PENAJAPerhatian :Penaja adalah terdiri daripada JPA, MARA, PETRONAS atau mana-mana agensi/jabatan yangmembiayai perbelanjaan pemohon di sepanjang tempoh pengajian.NamaPenajadi alamatPoskoddengan ini mengaku akan menanggung segala perbelanjaan yang berkaitan dengan kosyuranpengajian, sara hidup dan segala perbelanjaan yang berkaitan dengan pengajian(nama pelajar)No. Kad Pengenalan - -yang akan mengikuti program pengajian(nama kursus) di(nama IPT luarnegara).Tarikh :Tanda Tangan Penaja:Nama :Jawatan :Cop Rasmi :

BORANG KPT/ SSLN/2010/CBORANG MAKLUMAT EJEN PENEMPATAN PELAJARKE LUAR NEGARAPerhatian :Sila lengkapkan borang ini dengan mengisi maklumat ejen yang mengurus penempatan pelajarMalaysia keluar negara di ruang yang disediakan.1 Nama Syarikat :2 No. Daftar :3 Tarikh Daftar : - -4 Alamat Berdaftar :Poskod5 No. Telefon(Pejabat): -6 No. Faksimile : -7 E-mel :8 Laman Web :9 Kos Perkhidmatan EjenPenempatan Pelajar : RM10 Nama PegawaiBertanggungjawab :11 Jawatan :12 No. Telefon (H/P) : -13 Cop Rasmi Syarikat :

BORANG KPT/ SSLN/2010/DPERAKUAN KEBENARAN IBU BAPA KEPADA PELAJAR UNTUKMELANJUTKAN PELAJARAN KE LUAR NEGARAPerhatian:Borang ini hendaklah di isi oleh ibu bapa/penjaga..Saya yang bertandatangan di bawah ini ,Nama Penuh Ibu Bapa/Penjaga(hurufbesar):No. Kad Pengenalan : - -No. Pasport :Tarikh Lahir : - -Tempat Lahir :Alamat Tetap di Malaysia :No. Telefon (Rumah) : -No. Telefon (Bimbit) : -PoskodBAHAWASANYA sayaadalah bapa/ibu/penjaga dengan penuh kesedaran bertanggungjawab mengaku dengansesungguhnyamembenarkan anak/jagaan saya; Nama Penuh Anak (huruf besar) :No. Kad Pengenalan : - -untuk meneruskan pengajian dalambidangdi(Sila nyatakan nama dan alamat institusi pengajian di luarnegara)selamatahunbulan(Sila nyatakan tempoh pengajian) bermuladari- - Sila nyatakantarikh mula pengajian)hingga- - (Sila nyatakan tarikh tamat pengajian) dan

dengan ini bersetuju menyerahkan tanggungjawab dan jagaan kepada ;Nama Penuh Penjaga Di Luar Negara (hurufbesar):No. KadPengenalan: - -Tarikh Lahir : - -Alamat tempat tinggal/ bertugasdi luar negara:Tali persaudaraan dengan pelajar:Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar.Tarikh : - - Tandatangan Ibu Bapa/Pembuat Akuan:Tarikh : - - Tanda Tangan Saksi :Nama :No. Kad Pengenalan :Semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.