대장내시경 시행 전 맑은 유동식이 시행 여부에 따른 대장정결도 비교

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Woo Shin Jeong, et al:Comparison of Bowel Preparation Quality between Clear-liquid Diet and No Diet Restriction 15.2%로 2위를 차지하였고, 여자에서는 10.6%로 3위 에 해당하였다. 2 미국 소화기학회의 가이드라인에 따 르면 대장암의 선별검사를 위하여 평균 위험도를 가 진 사람은 50세부터 10년 간격으로 대장내시경을 받 도록 권고하고 있으며 3 대장내시경 검사를 통한 폴립 절제술로 대장암으로 인한 사망률을 줄일 수 있다. 4,5 최근 대장내시경 선별검사가 증가하면서 선종이나 대장암 발견율을 높이고, 중간암(interval cancer) 발생 을 줄이기 위해 대장내시경 질 관리의 중요성이 대두 되고 있다. 효과적인 대장내시경 검사가 시행되기 위 해서는 적절한 대장 정결(bowel preparation)이 필수적 으로, 부적절한 대장 정결은 작은 크기의 폴립이나 종 양의 발견율을 떨어뜨릴 뿐 아니라 검사 시행시간을 지연시켜 환자의 불편감을 증가시키게 된다. 6,7 현재 권고되고 있는 전처치 방법은 검사 시행 1-2일 전 맑 은 유동식으로 식사를 제한한 후 polyethylene glycol (PEG) 용액을 복용시키는 것이다. 8,9 하지만 PEG 용액 은 3-4 L를 복용해야 하기 때문에 환자들로 하여금 용 액을 복용하는 데 많은 부담감을 주므로 전처치의 순 응도(compliance)를 떨어뜨려 부적절한 대장 정결의 한 원인이 되기도 한다. 또한 많은 양의 정결제 복용에 더불어 맑은 유동식 등으로 시행하는 식이제한은 환 자들의 순응도를 더욱 떨어뜨리는 원인으로 생각되고 있다. 10,11 적절한 대장 정결을 위해 다양한 장정결제의 종류, 복용방법 및 양, 복용시기 등에 대한 많은 연구들이 이루어지고 있지만 대장내시경 시행 전일 식이제한에 대한 연구는 많지 않다. 이번 연구에서는 내시경 전일 24시간 동안 맑은 유동식으로 식이를 제한시킨 그룹 (그룹 1)과 식이제한을 하지 않은 그룹(그룹 2)에 PEG 용액 4 L를 이용하여 장정결을 시행할 때 식이제한 여 부에 따른 장정결도, 순응도, PEG 용액에 대한 내약성 (tolerability) 및 부작용 발생의 차이가 있는지를 알아 보았다. 1. 대상 대상 및 방법 2010년 3월부터 2011년 8월까지 5개 대학병원(강북 삼성병원, 한양대학교 구리병원, 이화여자대학교병 원, 순천향대학교 천안병원, 경희대학교병원)에서 오 전에 대장내시경 검사를 시행받은 386명을 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 20세에서 80세 사이의 무 증상 평균위험군이나 다양한 이유로 대장내시경 검사 를 받은 환자들을 대상으로 하였다. 심각한 심장, 신 장, 내분비, 정신과적 질환을 가진 경우나 PEG 용액에 allergy를 보이는 경우, 이전에 대장절제술을 시행받은 경우, 불완전한 검사가 이루어진 경우, ROME III diagnostic criteria에서 정의하는 기능적 변비를 가지고 있는 경우, 그리고 참여를 거부한 경우는 제외하였다. 최종적으로 330명을 대상으로 하여 컴퓨터로 무작위 배정하였으며, 그룹 1의 환자들은 대장내시경 시행 전 일 24시간 동안 맑은 유동식만을 먹도록 교육하였고 그룹 2의 환자들은 식이제한 교육을 하지 않았다. 내 시경 시행 의사는 식이제한 여부를 모르는 채로 시행 하였다. 이번 연구는 참여한 5개의 대학병원 임상시험 윤리위원회(IRB)의 승인을 받은 후 시행하였다. 2. 방법 대상 환자들은 두 그룹으로 나누어 검사 전일 식이 를 맑은 유동식으로 제한한 그룹 1과 식이제한을 하지 않은 그룹 2로 배정되었다. 환자들 모두 각 참여 병원 에서 통상적으로 사용하는 대장내시경 시 검사 전 유 의사항에 대한 안내문을 받았으며 안내문에는 검사 전 씨가 있는 과일이나 깨, 숙주나물, 고사리, 미역 같 은 고 섬유소 음식은 피하도록 권고하는 내용이 포함 되어 있었다. 그룹 1 환자들에게는 내시경 전일 세 끼 모두를 물, 맑은 국, 음료, 차, 우유나 크림이 포함되지 않은 커피, 과일주스 등만을 먹도록 하는 식이제한 교 육을 시행하였으며, 그룹 2 환자들에게는 이를 시행하 지 않았고 대상자 모두는 검사 전일 오후 8시 이후 금 식하도록 하였다. 장정결제로 Colyte Ⓡ (PEG solution, Taejoon Pharm, Seoul, Korea) 용액을 사용하였으며, 4 L의 PEG 용액을 반으로 나누어 2 L는 검사 전일 오후 8시부터 오후 10시까지 복용하도록 하고 나머지 2 L 는 검사일 오전 6시부터 오전 8시까지 복용하도록 하 였다. 모든 대상자들은 PEG를 복용한 후 2시간에서 5시간 이내에 대장내시경을 시행받았고 내시경 직전 환자들의 기본 정보와 과거력 및 PEG 용액의 복용 시 작시간, 복용 완료시간, 복용한 양, 부작용 발생 여부, 추후 같은 방법으로 대장내시경 시행 희망 여부를 설 문지를 통하여 기록하였다. 추가로 그룹 1 환자들은 검사 전일 세 끼 중 실제로 맑은 유동식을 먹은 횟수 를 기록하도록 하였다. 모든 내시경은 적절한 진정 상 태에서 이루어졌으며 시행의사들에게 대장내시경 회 수 시간은 6분 이상을 지키도록 권고하였다. 내시경 시행 후 장정결도의 평가는 ‘Excellent’, ‘Good’, ‘Fair’, ‘Poor’의 4등급으로 분류하였으며 273
Intest Res : Vol. 10, No. 3, 2012 ‘Excellent’는 대장 및 직장에 잔변이 거의 남아있지 않으며 소량의 용액만 관찰되는 경우, ‘Good’은 적은 양의 잔변 또는 용액이 주로 대장의 원위부에 존재하 여 모든 점막이 관찰되는 경우, ‘Fair’는 중간 정도 양 의 잔변 또는 용액이 대장의 근위부에까지 존재하여 90% 이상의 점막이 관찰되는 경우, ‘Poor’는 많은 양 의 고형의 잔변이 관찰되며 90% 이하의 점막이 관찰 되는 경우로 정의하였다. 12,13 장정결의 적절성은 ‘Excellent’와 ‘Good’을 묶어 ‘Satisfactory’로, ‘Fair’와 ‘Poor’를 묶어 ‘Unsatisfactory’로 분류하였고, 내시경 시행 의사들 간의 편견(bias)을 줄이기 위하여 연구 시 작 전 모든 시행 의사는 적어도 20개 이상의 대장내시 경 사진을 보고 장정결도를 맞추어 보도록 하였다. 환 자의 장정결제의 복용에 대한 내약성은 검사 전까지 복용하지 못하고 남긴 PEG 용액의 양으로 평가하였 다. 남은 PEG 용액이 없는 경우 ‘Excellent’로, 25% 이 하로 남은 경우 ‘Good’으로, 26% 이상을 남긴 경우 ‘Poor’로 구분하였다. 3. 통계분석 표본크기의 설정은 ‘Unsatisfactory’ 장정결도를 나 타낼 확률을 그룹 1에서 10%, 그룹 2에서 25%로 추정 하여 시행하였다. α값을 0.05, power를 80%로 하였을 때 각 그룹의 표본크기 추정은 100명이었다. 통계분석 은 PASW Statistics version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였고 연속변수의 경우 평균±표준 편차로, 비연속변수는 퍼센트로 표시하였다. 두 그룹 간의 기본 정보와 장정결도, 부작용 발생 등을 비교하 기 위하여 연속변수의 경우 Student’s t-test를 시행하 였고 비연속변수에 대해서는 chi-square test 혹은 Fisher’s extract test를 시행하였으며, P값이 0.05 미만 인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 평가하였다. 274 결 과 전체 대상환자는 330명이었으며 이 중 162명이 그 룹 1로, 168명이 그룹 2로 배정되었다. 그룹 1의 평균 연령은 53.4±12.8세, 남자는 80명(49.4%), body mass index (BMI)는 24.1±3.0이었으며 그룹 2의 평균연령은 51.5±11.8세, 남자는 86명(51.2%), BMI는 24.1±4.8로 두 그룹 간의 차이는 없었다. 내시경 시행 목적이 무증 상 검진인 환자와 검사에서 이상소견을 찾지 못한 소 화기증상을 호소한 환자, 과거력에서 충수돌기절제 술, 담낭절제술, 탈장수술을 제외한 복강 내 수술 혹은 Table 1. Baseline Characteristics of the Subject Variables Group 1 (n=162) Group 2 (n=168) P-value Sex, male 80 (49.4) 86 (51.2) 0.743 Age (yr) 53.4±12.8 51.5±11.8 0.175 Body mass index 24.1±3.0 24.1±4.8 0.906 Indication 0.727 Screening 107 (66.0) 114 (67.9) Medical condition 55 (34.0) 54 (32.1) Operation history 19 (11.7) 18 (10.7) 0.770 Past colonoscopy 96 (59.3) 88 (52.4) 0.245 Bowel movement/week 7.28±4.2 6.95±3.0 0.409 Cecal intubation time 8.4±8.5 7.1±5.3 0.099 Withdrawal time 11.5±6.2 10.6±5.7 0.156 ADR (34.6) (29.8) 0.350 PDR (47.5) (44.6) 0.599 Values are presented as n (%) or mean±SD. ADR, adenoma detection rate; PDR, polyp detection rate. 산부인과 수술을 시행받은 적이 있는 환자, 과거 대장 내시경을 경험한 적이 있는 환자, 평소 배변횟수에도 두 그룹 간의 유의한 차이는 존재하지 않았다. 그룹 1의 환자에서 대장내시경 시 맹장까지 도달하는 데 걸 린 시간은 8.4±8.5분이었으며 회수시간은 11.5±6.2분 이었고 폴립발견율과 선종발견율은 각각 47.5%, 34.6%였다. 그룹 2의 환자에서 맹장까지 도달하는 데 걸린 시간은 7.1±5.3분이었으며 회수시간은 10.6±5.7 분이었고 폴립발견율과 선종발견율은 각각 44.6%, 29.8%였다(Table 1). 1. 대장정결의 적절성, 환자 순응도 두 그룹 간의 대장정결도를 ‘Excellent’, ‘Good’, ‘Fair’, ‘Poor’의 4가지로 나누어 비교하였다. 그룹 1은 ‘Excellent’가 34명(21.0%), ‘Good’이 96명(59.3%), ‘Fair’가 21명(13.0%), ‘Poor’가 11명(6.8%)이었으며 그룹 2는 ‘Excellent’가 41명(24.4%), ‘Good’이 91명 (54.2%), ‘Fair’가 22명(13.1%), ‘Poor’가 14명(8.3%)으 로 두 그룹 간의 유의한 차이는 없었다(P=0.838) (Fig. 1A). 장정결의 적절성은 그룹 1에서 ‘Satisfactory’가 130명(80.2%), ‘Unsatisfactory’가 32명(19.8%)이었고, 그룹 2에서 ‘Satisfactory’가 132명(78.6%), ‘Unsatisfactory’가 36명(21.4%)으로 두 그룹 모두에서 만족스 러운 결과를 얻었으며 두 그룹 간의 유의한 차이는 없 었다(P=0.707) (Fig. 1B). 그룹 1의 경우 검사 시행 24시간 전부터 맑은 유동 식만을 먹도록 교육하였으나 15명(9.3%)의 환자는 한
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