Napolisana 2011-1.pdf - Collegio Provinciale IPASVI di Napoli

24 Aprile 2011
QUI SALERNO
L’assistenza all’anziano
L’applicazione del Case Management infermieristico nella dimissione protetta
L'assistenza Geriatrica si basa su 4 elementi: - l'integrazione
tra i diversi servizi sanitari e di questi con quelli sociali;
- la continuità del percorso clinico-assistenziale attraverso i vari
nodi della rete; l'assistenza per acuti erogata in modalità ospedaliera
ed extraospedaliera con dimissioni precoci e interventi di assistenza
ospedaliera, in struttura e a domicilio per la riabilitazione
e il recupero funzionale
- la necessità di un coordinamento degli interventi e delle professionalità
coivolte;
- la personalizzazione del progetto assistenziale ry La realtà
operativa di questi anni ha evidenziato un non corretto distacco
del malato dalla struttura ospedaliera nel periodo di dimissione
protetta.
La maggiorparte delle dimissioni comunque, ancor oggi, avviene
“selvaggiamente”. Programmando e formulando un percorso di
dimissioni (cioè un insieme di servizi e di prestazioni) e prendendosi
cura del malato e della famiglia nel periodo di passaggio dalla
struttura ospedaliera al rientro al domicilio tale dimissione può avvenire
migliorandone la qualità delle cure sia per il paziente/famiglia
sia per gli operatori sanitari. La dimissione protetta è un nodo
strategico del processo assistenziale. Il corretto funzionamento richiede
lo sviluppo di protocolli clinici e d organizzativi relativi a:
programmazione della dimissione. La dimissione è parte integrante
della elaborazione del piano personalizzato di assistenza e
la sua data presunta va definita con netto anticipo;
valutazione della dimissibilità del paziente, ed elaborazione del
piano di assistenza post dimissione attuata attraverso la valutazione
multidimensionale del paziente e la verifica della sostenibilità
familiare del carico assistenziale previsto. Essa deve quindi
essere concordata fra la èquipe ospedaliera e quella territoriale incluso
il MMG. Dal punto di vista organizzativo è necessario il
coordinamento della dimissione per garantire il collegamento fra
il responsabile ospedaliero del piano personalizzato di asssitenza
e l'operatore chiave dell'èquipe territoriale, di norma l'infermiere,
che ha la responsabilità di organizzare i servizi necessari per soddisfare
i bisogni assistenziali del paziente.
L' infermiere, case managert, si prende cura del malato e della
famiglia prima delle dimissioni, formula il suo percorso ideale,
educa ed informa il paziente e la famiglia adeguatamente. Sarà così
possibile accompagnare il malato e la famiglia con serenità dall’ambiente
ospedaliero a quello domestico senza interruzioni delle
cure.
Si reca in reparto per:
un primo incontro con il malato per presentarsi e per valutare
comportamenti ed azioni del malato stesso che permettono di raccogliere
i dati che servono per definire la situazione del paziente,
i suoi bisogni e le sue necessità assistenziali;
valutare la famiglia: contatta telefonicamente la famiglia per un
incontro. Deve conoscere la situazione in cui vive il paziente, la
casa, il lavoro , la famiglia, gli amici a cui fare riferimento come risorse.
Valuta la disponibilità della famiglia ad accogliere il malato
al domicilio, la loro collaborazione nel soddisfare i suoi bisogni
primari individuando un care – giver e mettendosi a disposizione
anche con più incontri per educarli nelle pratiche assistenziali di
prima necessità e di prevenzione (igiene, mobilizzazione, alimentazione,
eliminazione ed eventualmente anche medicazioni).
Decide ed informa, dai dati raccolti, la destinazione ottimale per
il malato:
- lungodegenza
- RSA
- assistenza domiciliare
- servizio di cure palliative
hospice
I percorsi vengono rappresentati graficamente utilizzando soprattutto
i DIAGRAMMI DI FLUSSO (flow chat) che descrivono
in sequenza le azioni ed il rapporto di causa ed effetto delle
stesse, traducono il percorso del paziente attraverso una simbologia
codificata a priori per una corretta identificazione delle attività
svolte lungo il processo di cura con le figure professionali coin-