INDICE - Intranet - Azienda Ospedaliera Garibaldi

INDICE
1. Scopo
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2. Campo applicazione
3. Modalità applicative
4. Consenso Informato
5. Bibliografia e Webgrafia
6. Distribuzione
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POLITRAUMATIZZATO IN
PRONTO SOCCORSO
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rev. Data Redatto da Verificato da Approvato da
1 01.10.2010 Dr. G. Ciampi
Resp. P.S. Chirugico
Dr.ssa T. Mauerhoff
Dirigente Medico P.S.
Dr.ssa A. Colombo
Resp. Rischio Clinico
Dr.ssa M. Ienna
Direttore Sanitario Azienda

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1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE
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Considerato la rilevanza clinica dei politrauma, la Procedura analizza il comportamento da adottare nella
fase intraospedaliera del trauma, valutando in particolare le priorità diagnostiche da attenzionare in
questi casi.
Si approfondiscono altresì il trattamento rianimatorio in questo tipo di emergenza, puntualizzano le
modalità di monitoraggio da adottare concludendo che l’approccio al politrauma deve essere rapido,
pratico, e codificato secondo protocolli che offrono il vantaggio di risparmiare tempo, riducendo inoltre
la possibilità di commettere errori.
Lo scopo della presente procedura è uniformare l’ATTIVITA’ DI VERIFICA DEI COMPORTAMENTI
ESEGUITI ALL’ATTO DELL’ASSUNZIONE E LE ULTERIORI VERIFICHE PERIODICHE al fine di
rendere più efficiente il sistema.
Il documento deve essere inteso non come un protocollo vincolante, ma come un supporto per il
Medico ad assumere le migliori decisioni in campo diagnostico e terapeutico.
2. CAMPO APPLICAZIONE
PRONTO SOCCORSO
Nel paziente traumatizzato in condizioni critiche, l’approccio coordinato multidisciplinare è essenziale
per ridurre i tempi e ottimizzare la condotta terapeutica, il coordinamento è affidato a un Medico
attivo in Pronto Soccorso (Medico, Chirurgo o Rianimatore).
In particolare in Pronto Soccorso, il Medico Coordinatore ha il compito di:
• Per gli accessi tramite rete dell’emergenza: raccogliere le informazioni dall’equipaggio del 118 relative
a meccanismi di lesione, condizioni cliniche di presentazione e durante il trasporto, procedure
effettuate, eventuali informazioni anamnestiche raccolte sulla scena.
• Eseguire la valutazione primaria e secondaria utilizzando gli schemi di seguito indicati.
• Coordinare le procedure diagnostico terapeutiche
3. MODALITA’ APPLICATIVE
VALUTAZIONE PRIMARIA
Valutare il paziente adagiato sulla tavola spinale e spogliato mantenendo la stabilizzazione in linea del
rachide cervicale, secondo lo schema:
A (airway) - B (breathing) - C (circulation) - D (dysability) - E (exposure)
• AIRWAY: valutazione della pervietà delle vie aeree: in caso di ostruzione delle vie aeree, eseguire le
manovre necessarie a ripristinarla quali: rimozione secrezioni e corpi estranei, sublussazione della
mandibola, intubazione tracheale.
• BREATHING: valutazione dell’adeguatezza dell’attività respiratoria mediante esame clinico e
saturimetria seguita da eventuali manovre: somministrazione ossigeno, ventilazione meccanica,ecc.

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• CIRCULATION: valutazione dell’adeguatezza dello stato circolatorio mediante esame clinico,
monitoraggio tracciato elettrocardiografico e pressione arteriosa. In caso di insufficienza
cardiocircolatoria iniziare le opportune manovre terapeutiche quali: infusione liquidi, tamponamento
emorragie esterne copiose, decompressione pneumotorace iperteso, massaggio cardiaco esterno, ecc
• DISABILITY: valutazione dello stato di coscienza mediante Glasgow Coma Score (GCS).
• EXPOSURE: esposizione completa del traumatizzato per valutare la presenza di lesioni visibili; si
raccomanda di eseguire sempre l’ispezione del dorso, mantenendo la stabilità in linea della colonna
vertebrale, per verificare la presenza di lesioni che altrimenti rischiano di passare inosservate per lungo
tempo.
In questa fase andranno posizionate sempre, nei traumi gravi (paziente ipossico, classe emodinamica > I,
GCS =< 13), almeno 2 vie venose periferiche di largo calibro per infusione di liquidi, farmaci e
determinazioni di laboratorio (Emocromo completo, routine preoperatoria, determinazione gruppo) e
richiesta di emocomponenti che sarà, ove ritenuta necessaria, per i pazienti a maggiore gravità (classe
III-IV emodinamica), di 6 sacche di emazie concentrate e di 2 sacche di plasma fresco congelato.
NOTA: Il Servizio Trasfusionale è disponibile ore 24/24. E’ assolutamente importante che giungano al
Servizio Trasfusionale i campioni di sangue per l’esecuzione del gruppo ABO/Rh e le prove
pretrasfusionali.
CLASSIFICAZIONE
La valutazione primaria consente di classificare in tempi brevissimi il paziente politraumatizzato da un
punto di vista emodinamico, respiratorio e neurologico, esprimere un giudizio di instabilità, evidenziare
gli esami diagnostici da richiedere immediatamente in Pronto Soccorso (PS) e la successiva strategia
terapeutica.
• E’ sufficiente anche un solo parametro clinico (emodinamico o respiratorio) per esprimere un
giudizio di instabilità.
• Pazienti in Classe III e IV eseguono immediatamente in PS la radiografia del Torace e del
Bacino, per smascherare possibili cause di ipotensione quali: pneumotorace, emotorace, ematoma
retroperitoneale.
NOTA: La diagnostica radiologica in Pronto Soccorso viene realizzata nell’attiguo Servizio di Radiologia
che consente anche l’approfondimento TAC.

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A seconda delle competenze professionali presenti nel turno, se ritenuta opportuna, potrà essere
effettuata una ecografia addominale.
• Il paziente classificato ipossico esegue immediatamente in PS la radiografia del Torace per
smascherare cause di desaturazione arteriosa quali: pneumotorace, emotorace, contusione
polmonare, fratture costali multiple ecc.
Tutti i pazienti instabili dovranno essere trattati e stabilizzati secondo gli schemi descritti nei
paragrafi successivi prima di iniziare la valutazione secondaria
TABELLA III: Classificazione neurologica
TRAUMA CRANICO LIEVE MEDIO GRAVE
GLASGOW COMA SCALE 14-15 9-13 < 8
Secondo i parametri della Scala di Glasgow di seguito declinati

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• Nel paziente instabile, anche in presenza di un basso GCS, la valutazione del danno neurologico è
sempre secondaria alla stabilizzazione emodinamica e respiratoria.
NOTA: Dopo la stabilizzazione sarà possibile eseguire la TC con studio C1-C2 e C7-T1.
Le classificazioni riassunte nelle tabelle precedenti vengono oggi sintetizzate nella classificazione
Revised Trauma Score di Champion.
Il punteggio massimo ottenibile è 12, valori inferiori a 10 indicano un trauma grave.
VALUTAZIONE SECONDARIA
Consiste nel raccogliere una breve anamnesi ed eseguire un veloce esame obiettivo
Anamnesi S.A.M.P.L.E.:
S symptoms/signs: sintomi o segni riferiti dal paziente o dall’equipaggio di soccorso
A allergy: allergie con particolare riferimento a farmaci o a mezzo di contrasto
M medications: farmaci assunti in particolare se attivi sulla risposta emodinamica
P past illness: rilevanti patologie preesistenti.
L last meal,: last tetanus: orario e consistenza dell’ultimo pasto, data dell’ultima antitetanica
E events: ricostruzione dell’evento traumatico
ESAME OBIETTIVO TESTA-PIEDI
è rivolto al riconoscimento dei seguenti segni:
TESTA: Ferite sanguinanti (tamponare), affondamenti ossei, ematoma periorbitario e mastoideo con
annessa oto-rinoliquorrea, rivalutazione del diametro e reattività pupillare con particolare riferimento a
una possibile sindrome da incuneamento cerebrale.
COLLO: Dopo rimozione temporanea del collare e stabilizzazione manuale verificare: stato delle
giugulari, ematomi in espansione, valutazione clinica dell’indennità del rachide cervicale
TORACE: Segni cutanei, asimmetria di espansione, volet costale, enfisema sottocutaneo (pneumotorace),
dolorabilità alla palpazione (fratture costali), iper o ipofonesi e riduzioni murmure vescicolare
(pneumotorace, emotorace, contusione polmonare)
ADDOME: Segni cutanei, distensione rapida, dolorabilità focale e difesa (emoperitoneo, rottura di
viscere cavo c/o parenchimatoso), dolorabilità e mobilità anomala della sinfisi pubica e delle ali iliache
(frattura bacino), sangue dal meato uretrale esterno e prostata non palpabile (lesione uretrale), ipotono
sfintere anale (lesione spinale).

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ESTREMITÀ: segni di frattura con eventuale esposizione del moncone (stima delle perdite ematiche,
profilassi antibiotica e trattamento locale), rilevazione di polso, motilità e sensibilità dell’arto
interessato per eventuale riconoscimento di lesione vascolo-nervosa. Eventuale anisosfigmia come
indicatore di possibile dissezione aortica.
Monitoraggio e diagnostica ulteriore:
Il paziente nel frattempo sarà stato connesso a monitor multiparametrico per il monitoraggio continuo
di ECG, PA, FC ed SPO2 .
In quella ristretta quota di pazienti in cui gli accertamenti diagnostici fin qui eseguiti (radiografia del
torace e del bacino) non siano stati in grado di chiarire l’origine dell’instabilità emodinamica, si deve
considerare la diagnosi di:
• shock cardiogeno da contusione o tamponamento cardiaco;
• shock spinale;
• shock emorragico;
• shock emorragico e/o cardiogeno da dissecazione aortica.
Nei pazienti emodinamicamente stabili, invece, la diagnostica potrà essere completata in Radiologia
rispettando le seguenti regole:
1. mantenimento della stabilizzazione della colonna vertebrale mediante posizionamento su tavola spinale
+ imbragatura + collare cervicale + fissa capo, fino all’esclusione di possibili lesioni della colonna
2. assistenza da parte di personale medico e infermieristico di tutti i pazienti, immobilizzati sulla tavola
spinale. Nei pazienti con alterazione dei parametri vitali è indicato il monitoraggio continuo di questi
mediante monitor multiparametrico ed assistenza rianimatoria.
RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA
PROCEDURE DI SUPPORTO VITALE MONITORAGGIO
In tutti i Pazienti traumatizzati, durante la valutazione primaria, devono essere monitorati i seguenti
parametri:
• Frequenza cardiaca (ECG)
• Pressione arteriosa non invasiva
• Saturimetria capillare di Ossigeno (SpO2)
• Temperatura
• Diuresi
TRATTAMENTO
Accessi Venosi e Terapia Infusionale
Inserire due agocannule, generalmente agli arti superiori. Eventualmente aggiungere una via venosa
sicura e di largo calibro supplementare (catetere di Swan-Ganz in femorale).
QUANTITÀ E TIPO DI INFUSIONE:
Il trattamento iniziale dello shock emorragico consiste nell’infusione immediata di 2000 ml di sol. di
Ringer e/o sol. fisiologica. Successivamente sulla base della classificazione emodinamica e della perdita
ematica stimata si dovrà procedere al ripristino della volemia, come indicato nella tabella successiva.
Tabella V: Classificazione per la somministrazione di liquidi

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INTUBAZIONE TRACHEALE:
Il controllo della pervietà delle vie aeree (A) e la ventilazione (B) rappresentano priorità assolute nel
paziente traumatizzato. Il definitivo controllo di A e B richiede la presenza in trachea di un tubo
cuffiato attraverso il quale sia possibile ventilare il paziente con una miscela di gas arricchita di
ossigeno.
Indicazioni:
• Apnea
• GCS < 8 per garantire la pervietà delle vie aeree e prevenire l’aspirazione
• Incombente o potenziale compromissione delle vie aeree (inalazione di caustici o traumi facciali)
• Gravi traumi del collo e/o delle prime vie aeree
• Grave trauma toracico
• Shock persistente.
• Ipossia, ipercapnia severa
IMMOBILIZZAZIONE E TRASPORTO
Tutti i Pazienti traumatizzati, se non già fatto da parte dell’equipaggio di soccorso extraospedaliero,
devono essere posizionati sulla tavola spinale. Tutti i pazienti traumatizzati gravi devono essere trattati
come potenziali traumi spinali finchè non venga dimostrato il contrario.
Nei pazienti politraumatizzati l’indagine della colonna cervicale, in corso di TAC encefalo con proiezioni
C1-C2 e C7-T1, è indicata in presenza di anche una sola delle seguenti condizioni:
• paziente incosciente o non collaborante, intossicato da alcool o altro
• presenza di segni neurologici quali: parestesie, plegia, paresi ecc.
• presenza di dolore o dolorabilità evocabile alla palpazione della colonna vertebrale
• presenza di dolore distraente in altra sede
• presenza di dolore o deformazione della colonna

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DESTINAZIONE E RICOVERO
CODICE ROSSO
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I Pazienti chiaramente instabili (codice ROSSO) da un punto di vista respiratorio, circolatorio o
neurologico saranno di competenza anche della Rianimazione.
Qualora si dovesse prevedere un trasferimento presso altra sede per mancanza di posti letto in
Rianimazione o per esigenze di cura non affrontabili in loco (ricovero c/o centro grandi ustionati, spinali
ecc.), il trasferimento sarà di Competenza dell’Equipe di Rianimazione.
Per i pazienti pediatrici da trasferire sarà responsabilità del Rianimatore richiedere l’appoggio del
collega Pediatria.
CODICE GIALLO
I pazienti che, al termine del processo diagnostico terapeutico (stabilizzati), dovessero veder
confermato il codice giallo di gravità e in presenza di un possibile rischio evolutivo, per es.:
• traumi toracici con fratture costali multiple e/o contusioni polmonari rilevabili radiologicamente
• fratture di bacino e/o multiple di ossa lunghe a rischio evolutivo emodinamico
• lesioni degli organi addominali (per es. fegato, rene) senza indicazione chirurgica a rischio evolutivo
• trauma cranico a rischio evolutivo (codice giallo) (Glasgow tra 9 e 13)
sono eleggibili per un ricovero temporaneo (max. 48 ore) in Rianimazione (Unità Semiintensiva), o in
O.B.I.
Al termine dell’osservazione semi-intensiva, ottenuta la stabilizzazione del paziente, questo verrà
trasferito improrogabilmente al reparto di destinazione definitiva in base al danno prevalente.
CODICE VERDE
I pazienti appartenenti alle classi emodinamiche I e II, stabili da un punto di vista respiratorio, con un
GCS di 14-15 e non a rischio evolutivo, rimarranno, quando possibile, in carico al DEA in osservazione
temporanea per non più di 24 ore, in attesa del completamento diagnostico e della destinazione
definitiva.
Il reparto di destinazione definitiva (nei diversi casi: chirurgia, ortopedia, neurochirurgia, etc.) dovrà
essere funzionale alla gestione del danno prevalente.
4 CONSENSO INFORMATO
• Se il paziente è privo di coscienza il medico ha il dovere di mettere in atto tutte le manovre possibili,
non procrastinabili e necessarie per superare tutti i pericoli che in quel momento ne compromettono
l’esistenza.

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In tal senso il medico risponde al suo specifico dovere di prestare soccorso e le sue azioni trovano
giustificazione giuridica nello stato di necessità in base all’art. 54 c.p. che recita: “ Non è punibile chi ha
commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo di un
danno grave alla persona”.
• Dal punto di vista legislativo i familiari non hanno alcun potere decisionale.
• Per i minori di 18 anni il medico dovrà interagire con i genitori o con il tutore.
• Se c’è un a situazione di emergenza è il medico che deve tutelare la salute del minore.
• Nel caso i cui i genitori rifiutino il trattamento per i figli minori ( vedi il caso dei Testimoni di
Geova) il medico può informare il Tribunale per i minorenni o il Magistrato di turno, tramite il
Posto di Polizia.
5 BIBLIOGRAFIA e WEBGRAFIA
1) Collicott PE : Advanced Trauma Life Support (ATLS): past, present, future. 16th stone lecture, American Trauma
Society. J Trauma 1992, 33: 749-753.
2) Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA. Prospective evaluation of early missed injuries and the role of tertiary trauma
survey. J Trauma 1998; 44; 1000-6.
3) Moss MC, Birchen MD: Volume changes within the true pelvis during disruption of the pelvic ring. Where does the
haemorrage go?, 1996 Injury 27 (Suppl 1): SA21.
5) Tiberio G., Emergenze medico chirurgiche, Editore Masson, Milano, 2001.
6) PD-T DEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO-G. Crescenzi - www.prontosoccorso.pv.it
6 DISTRIBUZIONE
La presente Procedura va distribuita a
- Direzione Medica P.O.
- Personale del Pronto Soccorso
- U.O. di Anestesia e Rianimazione
- Capo Dipartimento
- Area Dipartimentale
del P.O. Garibaldi-Centro.