procedura gestione frigoemoteche
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Rev. 00<br />
del<br />
21/01/2011<br />
1. SCOPO 3<br />
PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA FRIGOEMOTECA DEL P.O.<br />
GARIBALDI NESIMA E PER LA GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI PER<br />
TUTTE LE UNITA’ OPERATIVE DELL’ARNAS GARIBALDI DI CATANIA<br />
2. APPLICABILITA’ 3<br />
3. RIFERIMENTI NORMATIVI PRINCIPALI 3<br />
4. DISTRIBUZIONE DELLA PROCEDURA 4<br />
5. RESPONSABILITA’ 4<br />
6. DEFINIZIONE DEL PROCESSO 5<br />
7. FASE A 6<br />
8. FASE B 7<br />
9. GESTIONE EMAZIE ASSEGNATE IN ESTREMA URGENZA……..11<br />
PSQ. AC FR.<br />
Pagina 1 di 17<br />
10. GESTIONE DELLA SCORTA DI EMAZIE CONCENTRATE PER EMERGENZA (IMMINENTE<br />
PERICOLO DI VITA)……….12<br />
11. FASE C 13<br />
12 GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI 14<br />
13 ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL CAPOSALA DELLA RIANIMAZIONE DEL P.O. GARIBALDI<br />
NESIMA……15<br />
14 ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL CONTROLLO TECNICO DELLA FRIGOEMOTECA (COFRE)16<br />
15ISTRUZIONE OPERATIVA IN CASO DI GUASTO PROLUNGATO DELLA FRIGOEMOTECA 17<br />
16 DOCUMENTI 17
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PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA FRIGOEMOTECA DEL P.O.<br />
GARIBALDI NESIMA E PER LA GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI PER<br />
TUTTE LE UNITA’ OPERATIVE DELL’ARNAS GARIBALDI DI CATANIA<br />
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0 MATRICE DELLE REVISIONI, DESCRIZIONE MODIFICHE E LISTA DI DISTRIBUZIONE<br />
00 21-01-2011 EMISSIONE<br />
Rev. Data Descrizione Redazione (RGQ) Verifica (RGQ) Approvazione (RUO)<br />
Rev. Descrizione principali modifiche Motivo Modifiche<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Per approvazione<br />
Il Direttore Sanitario Aziendale<br />
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GARIBALDI NESIMA E PER LA GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI PER<br />
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1. Scopo<br />
La presente <strong>procedura</strong> ha lo scopo di fornire agli operatori addetti alla <strong>gestione</strong> del<br />
sangue nell’ospedale Garibaldi di Catania, le istruzioni operative al fine di favorire<br />
dei comportamenti corretti, omogenei, certi, sia nei confronti della “preziosa” risorsa<br />
sangue che nei confronti della sicurezza dei pazienti .<br />
Scopo ulteriore della presente <strong>procedura</strong> è quello di praticare e mantenere<br />
continuamente la rintracciabilità di tutte le fasi riguardanti il“processo sangue” ,<br />
requisito essenziale di qualità tecnico- professionale, organizzativa e<br />
dell’accreditamento istituzionale .<br />
2. Applicabilità<br />
La <strong>procedura</strong> si applica a tutte le UU.OO.dell’ospedale Garibaldi e alle case di cura<br />
convenzionate di Catania che utilizzano il sangue per scopi terapeutici .<br />
3. Riferimenti normativi principali<br />
Legge 27/5/1959 n. 324 – indennità integrativa speciale –<br />
Decreto Ministeriale 1/9/1975- istituzione Comitato Buon uso del sangue-<br />
Legge 29/4/1976 n.177- Tabelle di riferimento per indennizzo-<br />
Legge 2/5/1984 n. 111-idem<br />
Legge 4.maggio 1990 n° 107<br />
DM 27/12/1990 – Donazione del sangue –<br />
DM 15/01/1991 - Idem<br />
Legge 25 /2/1992 –Risarcimento soggetti danneggiati da trasfusioni –<br />
Legge 537/1993 – esclusione dalla partecipazione alla spesa sanitaria-<br />
DPR 7/4/1994 “ approvazione piano triennale per la razionalizzazione del sistema<br />
trasfusionale “<br />
DM 13.10.1995<br />
Legge 23/10/1996 n. 548-previsione di indennizzo-<br />
Decreto Legge 03/03/2005<br />
Legge 191 19/08/2005<br />
Legge 219 21/10/2005<br />
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GARIBALDI NESIMA E PER LA GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI PER<br />
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4. Distribuzione della <strong>procedura</strong><br />
Direttori UU.OO: interessate<br />
Caposala Rianimazione<br />
Direzioni sanitarie<br />
5. Responsabilità<br />
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I direttori delle UU.OO. interessate sono responsabili dell’applicazione della<br />
<strong>procedura</strong> , della diffusione ai loro collaboratori medici e infermieri .<br />
I capo sala sono responsabili dell’applicazione della presente <strong>procedura</strong> da parte del<br />
personale infermieristico.<br />
La Direzione sanitaria è responsabile della vigilanza sul corretto andamento della<br />
<strong>gestione</strong> sangue in ospedale .<br />
Gli autisti camminatori sono responsabili del corretto trasporto e consegna degli<br />
emocomponenti e della loro corretta registrazione nel registro di carico.<br />
L’incaricato della <strong>gestione</strong> interna del sangue è responsabile della verifica giornaliera<br />
del registro di frigoemoteca e della archiviazione della documentazione della<br />
frigoemoteca e delle fasi indicate nella presente <strong>procedura</strong>.<br />
Il Direttore dell’U.O. di Rianimazione è responsabile della verifica e tenuta di tutta la<br />
documentazione riguardante la <strong>gestione</strong> del sangue della FE sita nel P.O.di Nesima.<br />
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6. Definizione del processo<br />
Si intende per “<strong>gestione</strong> del sangue in ospedale”, il processo teso a reperire ed<br />
utilizzare per scopi terapeutici, il sangue e/o i suoi componenti. Il processo si<br />
compone di tre fasi principali :<br />
a-acquisizione della risorsa sangue dal Servizio di Medicina Trasfusionale (SMT) del<br />
Garibaldi centro di Catania<br />
b-<strong>gestione</strong> della risorsa sangue all’interno delle U.O.<br />
c-restituzione della risorsa sangue non utilizzato al SMT<br />
d-<strong>gestione</strong> della scorta di sangue in emergenza<br />
Alcune istruzioni operative di controllo della frigo emoteca sono illustrate per<br />
garantire un controllo costante della qualità delle sacche di sangue .<br />
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7. FASE A – Acquisizione DAL CT di : emazie concentrate, emazie filtrate e lavate<br />
azione attore criteri e requisiti<br />
Contattare il SMT. solo<br />
per i casi di estrema<br />
urgenza. Per il resto<br />
attenersi<br />
scrupolosamente alle<br />
linee giuda.<br />
Compilare in ogni sua<br />
parte la richiesta su<br />
modulo del SMT<br />
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Medico U.O. richiedente Utilizzo linee guida SMT<br />
Medico /C.sala / Inf.<br />
U.O. richiedente<br />
Il medico (obbligatorio) e l’infermiere<br />
prelevatore (facoltativo) appongono sul modulo la<br />
firma leggibile<br />
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8. FASE b –Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate<br />
b 1. Gestione ordinaria<br />
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azione attore criteri e requisiti<br />
Effettuare il prelievo di<br />
sangue da due veni<br />
punture distinte ed in<br />
tempi diversi<br />
Predisporre il trasporto<br />
al SMT delle provette<br />
pilota<br />
Trasportare le provette<br />
pilota al SMT a<br />
temperatura ambiente<br />
Infermiere U.O. richiedente USA singola provetta ( EDTA) per il 1°<br />
prelievo (destinato alla determinazione del<br />
gruppo ABO/D, che sarà effettuata presso il SIT<br />
e un’altra provetta (EDTA, per conferma gruppo<br />
ABO/D) per il 2° prelievo<br />
Appone la firma sulle provette. Le provette<br />
devono contenere le seguenti indicazioni:<br />
● Nome e cognome del paziente<br />
● data di nascita del paziente<br />
● P.O. di provenienza<br />
● U.O. di degenza<br />
● Data del prelievo<br />
Infermiere U.O. richiedente Chiama l’ autista camminatore reperibile<br />
Inserisce in apposito raccoglitore le provette<br />
Allega le richieste cartacee, allegando copia<br />
del referto di gruppo ABO/D in caso che il<br />
medesimo sia stato determinato anche presso il<br />
laboratorio locale<br />
Autista -camminatore Trasporta le provette in idonea busta e nel<br />
contenitore rigido insieme a :<br />
Modulo di richiesta compilato e firmato dal<br />
medico e dall’infermiere prelevatore<br />
Consegna il tutto al SMT<br />
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8. FASE b –Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate<br />
b 1. Gestione ordinaria<br />
Azione attore Criteri e requisiti<br />
Ritirare le sacche di<br />
sangue dal SMT<br />
Trasportare le<br />
sacche di sangue<br />
dal SMT alle U.O.<br />
esterne<br />
Consegnare le<br />
sacche dal SMT alle<br />
U.O. esterne<br />
Autista -<br />
camminatore<br />
Autista -<br />
camminatore<br />
Autista –<br />
camminatore<br />
/Medico del<br />
SIT<br />
Firma in doppia copia (una per il SMT una per l’ospedale) il<br />
documento di trasporto e consegna delle sacche di sangue rilasciato<br />
dal SMT<br />
Firma indicando la data e l’ora del ritiro il modulo di richiesta<br />
emocomponenti<br />
Ritira le sacche preparate dal SMT<br />
Ritira il/i foglio/i di gruppo e T&S<br />
Verifica visivamente la temperatura del frigorifero termostato<br />
dell’autovettura (i valori della temperatura devono essere compresi<br />
tra + 1 e +10)<br />
Deposita le sacche di sangue poste nell’apposito contenitore dal<br />
SMT ,insieme al documento di trasporto nel frigorifero termostato<br />
della autovettura<br />
L’autista camminatore deposita in FE le sacche di emazie<br />
prelevate al SMT e le carica sul registro di frigoemoteca (RFE) e<br />
riempie tutti i campi previsti dal RFE .<br />
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8. FASE b –Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate<br />
b 1. Gestione ordinaria<br />
Azione attore Criteri e requisiti<br />
Prelevare le sacche da<br />
trasfondere dalla<br />
Frigoemoteca<br />
Registrazione delle<br />
sacche nella cartella<br />
clinica della U.O.<br />
(RUO)<br />
Infermiere o<br />
ausiliario socio<br />
sanitario di U.O.<br />
interessata<br />
Il Medico delle<br />
U.O. interessate<br />
Verifica il n° di sacche disponibili e preleva la sacca con<br />
scadenza più immediata<br />
Scarica la sacca sull’apposito spazio del registro (RFE)<br />
apponendo la firma<br />
Preleva dalla Frigoemoteca la sacca corrispondente a<br />
quella scaricata sul registro<br />
Preleva i fogli di consegna unità e di gruppo e T&S<br />
Porta la sacca in corsia tenendola in giacenza (a vista) a<br />
temperatura ambiente .<br />
Registra sulla cartella clinica la sacca prelevata<br />
Inserisce i fogli di consegna unità e di gruppo e T&S<br />
in cartella clinica <br />
Scrive sulla cartella clinica della U.O. (RUO)<br />
● N° di codice della sacca<br />
● Gruppo sanguigno<br />
● Data di prelievo della sacca dal SMT<br />
● Data di scadenza della sacca<br />
● Cognome e nome del paziente destinatario<br />
● Data del momento del carico della sacca nella cartella<br />
clinica della U.O.<br />
NOTA BENE : in caso di errore nella registrazione cartacea, non usare il bianchetto, ma<br />
barrare la parola sbagliata e aggiungere la parola giusta !<br />
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8. FASE b –Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate<br />
b 1. Gestione ordinaria<br />
Praticare la<br />
trasfusione<br />
Eseguire la<br />
trasfusione<br />
Trasfusione<br />
non<br />
praticata<br />
Medico U.O.<br />
interessata<br />
Infermiere<br />
U.O.<br />
interessata<br />
Medico U.O.<br />
interessata<br />
Caposala di<br />
UO<br />
interessata<br />
Prima di procedere alla trasfusione :<br />
Si accerta sempre della compatibilità del gruppo sanguigno<br />
Controlla il foglio di compatibilità del SMT<br />
Verifica sempre l’identità del paziente (chiede nome e cognome in<br />
maniera attiva)<br />
Verifica la corrispondenza con il nominativo riportato sulla unità di<br />
sangue da trasfondere<br />
Verifica la presenza del consenso informato in cartella clinica<br />
Riporta in cartella clinica l’indicazione del n° della/e sacca/he da<br />
trasfondere e appone firma leggibile in cartella clinica<br />
Indica in cartella clinica l’ora di inizio della trasfusione<br />
Firma il foglio di compatibilità relativo alla/e sacca/e trasfusa/e<br />
Segnala sul modulo di incident reporting (modulo di consegna)<br />
l’eventuale complicanza da trasfusione e contatta telefonicamente il SMT<br />
Verifica sempre l’identità del paziente (chiede nome e cognome)<br />
Verifica la corrispondenza con il nominativo riportato sulla unità di<br />
sangue da trasfondere<br />
Inserisce il modulo di consegna in cartella clinica<br />
Utilizza deflussore per emotrasfusione<br />
Riporta in cartella clinica l’ora in cui termina la trasfusione<br />
Dispone la restituzione della/e sacche al SMT per il P.O. Garibaldi e alla<br />
F.E. per il P.O. di Nesima.<br />
Verifica la giacenza delle emazie presenti nell’U.O. prelevate dal SMT<br />
per il P.O. Garibaldi e dalla F.E.. per il P.O. di Nesima.e le restituisce nel<br />
tempo piu’ breve possibile.<br />
Indica la data e l’ora di restituzione sulla cartella clinica del paziente.<br />
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9. GESTIONE EMAZIE ASSEGNATE IN ESTREMA URGENZA<br />
TIPO DI EMOCOMPONENTE ATTORE Azione e requisiti<br />
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Tutti Autista camminatore Consegna immediata alle U.O.<br />
richiedenti e registrazione subito<br />
dopo sul registro (RFE)<br />
dell’emocomponente<br />
Tutti Medico SIMT Consegna all’autista una doppia<br />
copia del referto di consegna per<br />
la registrazione in frigoemoteca<br />
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10. GESTIONE DELLA SCORTA DI EMAZIE CONCENTRATE PER EMERGENZA (IMMINENTE<br />
PERICOLO DI VITA)<br />
Azione Attore Criteri e requisiti<br />
Caricare in F.E. sacche in<br />
emergenza<br />
Caricare in F.E. sacche in<br />
emergenza<br />
Trasfusione in emergenza<br />
(imminente pericolo di vita)<br />
Autista camminatore Registra il n. di sacche sul<br />
registro (RFE)<br />
Caposala Rianimazione Controlla la scadenza in<br />
accordo col SMT<br />
Restituisce le sacche non<br />
utilizzate al SMT secondo<br />
criteri definiti dal SMT stesso<br />
Medico U.O: interessata Dichiara e registra in cartella<br />
clinica l’imminente pericolo di<br />
vita.<br />
Invia al Caposala<br />
Rianimazione dichiarazione di<br />
imminente pericolo di vita del<br />
paziente<br />
Autorizza il prelievo e<br />
l’utilizzo della scorta di<br />
emergenza<br />
TRASFONDE<br />
OSSERVANDO I CRITERI<br />
DELLA NORMALE<br />
TRASFUSIONE (fase B)<br />
Idem Infermiere U.O. interessata Preleva la scorta di sangue<br />
dalla F.E.<br />
Controlla gruppo sanguigno<br />
e fattore Rh<br />
Controlla la scadenza e<br />
registra nel registro F.E.<br />
Trasporta in reparto la sacca<br />
Idem Caposala Avvisa telefonicamente il<br />
SMT<br />
Invia al SMT fax (al n. 4156)<br />
di dichiarazione di imminente<br />
pericolo di vita<br />
Chiede reintegro della scorta<br />
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11. FASE C - RESTITUZIONE DEL SANGUE AL C.T.<br />
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azione attore Criteri e requisiti<br />
Restituzione emocomponenti Caposala di UO interessata<br />
Verifica giornalmente le<br />
sacche in giacenza e le invia con<br />
l’infermiere o l’ausiliario sociosanitario<br />
con uno dei moduli di<br />
consegna unità adeguatamente<br />
compilato nelle apposite voci alla<br />
F.E.<br />
Infermiere o<br />
ausiliario socio-sanitario<br />
Ripone le unità nel FE e appone<br />
la firma di conferma restituzione.<br />
Trasportare il sangue autista camminatore Preleva dalla FE le sacche di<br />
sangue da restituire al SMT e i<br />
moduli di consegna<br />
Le deposita nel frigo della<br />
autovettura per il trasporto<br />
sangue e si reca al SMT<br />
Nota bene : le sacche di sangue , rinviate in Frigo emoteca per trasfusione non<br />
effettuata non vanno più riconsegnate alla UO che le aveva richieste , ma restituite al<br />
Servizio di Medicina Trasfusionale.<br />
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12. GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI<br />
Tipo di<br />
emo<br />
componente<br />
PIASTRINE<br />
PLASMA<br />
attore Azione e requisiti<br />
autista -<br />
camminatore<br />
autista -<br />
camminatore<br />
PSQ. AC FR<br />
Pagina 14 di 17<br />
Trasporta le piastrine a temperatura ambiente (senza ghiaccio)<br />
Registra sul RFE le piastrine da consegnare alla U.O.<br />
richiedente.<br />
Consegna alla U.O. richiedente le piastrine<br />
<br />
Trasporta il plasma scongelato<br />
Registra sul RFE il plasma da consegnare alla U.O. richiedente.<br />
Consegna alla U.O. richiedente il plasma<br />
a- Nota bene : Per la trasfusione di emo-componenti deve essere utilizzato<br />
sempre un deflussore per emotrasfusione.<br />
b- Nota bene : Il Plasma e le Piastrine eventualmente non utilizzati devono<br />
ESSERE RESTITUITI AL PIU’ PRESTO AL SMT<br />
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13. ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL CAPOSALA DELLA RIANIMAZIONE DEL P.O. GARIBALDI<br />
NESIMA<br />
AZIONE ATTORE CRITERI E REQUISITI<br />
Verifica giornaliera del<br />
registro di frigoemoteca<br />
Invio della<br />
documentazione della<br />
FRE al SMT<br />
CAPOSALA O SUO<br />
SOSTITUTO<br />
CAPOSALA O SUO<br />
SOSTITUTO<br />
Restituzione giornaliera<br />
all’autista camminatore<br />
delle unità non utilizzate<br />
dopo 72 ore, dopo<br />
scarico sull’RFE.<br />
Invio a fine anno del<br />
registro di frigoemoteca<br />
(FRE) alla Direzione di<br />
Presidio.<br />
Invio settimanale copia<br />
tramire fax (n. fax 4156)<br />
dei dischi di<br />
registrazione della<br />
temperatura.<br />
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TUTTE LE UNITA’ OPERATIVE DELL’ARNAS GARIBALDI DI CATANIA<br />
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14. Istruzione operativa per il caposala della Rianimazione per il controllo tecnico della<br />
frigoemoteca (COFRE)<br />
criterio Requisiti del criterio attore<br />
Controllare il Verificare (annualmente) l’allaccio della FE al Squadra tecnica<br />
funzionamento gruppo di continuità elettrica<br />
tecnico della Verificare (settimanalmente) il corretto<br />
Frigoemoteca funzionamento dell’allarme acustico<br />
Verificare (settimanalmente) il corretto<br />
funzionamento dell’allarme visivo<br />
Controllare il<br />
funzionamento<br />
tecnico(aspetti<br />
medico- legali)<br />
della FE<br />
Controllare il<br />
funzionamento<br />
tecnico(aspetti<br />
medico- legali)<br />
della FE<br />
Verificare (giornalmente) la presenza dei<br />
grafici della FE<br />
Archiviare in apposito fascicolo continuamente<br />
e depositare nell’archivio della DS i grafici della<br />
FE<br />
In caso di GUASTO PROLUNGATO DELLA<br />
FE<br />
- allertare la squadra tecnica<br />
- Prelevare il contenuto della frigoemoteca e<br />
inviarlo immediatamente al SMT<br />
- Allertare il SMT<br />
incaricato capo<br />
sala o suo<br />
sostituto<br />
incaricato capo<br />
sala o suo<br />
sostituto<br />
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15.Istruzione operativa per il caposala della Rianimazione in CASO DI GUASTO<br />
PROLUNGATO DELLA FE (PREM)<br />
CRITERIO REQUISITI ATTORE<br />
Salvaguardare la qualità delle<br />
sacche di sangue<br />
Salvaguardare la qualità delle<br />
sacche di sangue<br />
Salvaguardare la qualità delle<br />
sacche di sangue<br />
Salvaguardare la qualità delle<br />
sacche di sangue<br />
Salvaguardare la qualità delle<br />
sacche di sangue<br />
16 DOCUMENTI<br />
Linee guida SMT<br />
-Allertare la squadra tecnica per<br />
valutare il temporaneo o<br />
prolungato guasto della FE<br />
In caso di GUASTO<br />
PROLUNGATO DELLA FE<br />
- allertare la squadra tecnica<br />
- Prelevare il contenuto della<br />
frigoemoteca e inviarlo<br />
immediatamente al SMT<br />
- Allertare il SMT<br />
Avvertire il SMT e ricevere<br />
eventuali istruzioni<br />
Avvertire il SMT e ricevere<br />
eventuali istruzioni<br />
Ristabilire il processo ordinario il<br />
giorno successivo<br />
CAPOSALA<br />
In assenza del CAPOSALA<br />
interviene l’infermiere più<br />
anziano in turno.<br />
CAPOSALA<br />
In assenza del CAPOSALA<br />
interviene l’infermiere più<br />
anziano in turno.<br />
CAPOSALA<br />
In assenza del CAPOSALA<br />
interviene l’infermiere più<br />
anziano in turno.<br />
CAPOSALA<br />
In assenza del CAPOSALA<br />
interviene l’infermiere più<br />
anziano in turno.<br />
CAPOSALA<br />
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