Advanced Cardiac Life Support Parte III: Le Emergenze Bradiaritmiche
Advanced Cardiac Life Support Parte III: Le Emergenze Bradiaritmiche
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Università degli Studi di Palermo<br />
Facoltà di Medicina e Chirurgia<br />
Scuola di Specializzazione in<br />
Malattie dell’Apparato Cardiovascolare<br />
Direttore: Prof. Pasquale Assennato<br />
<strong>Advanced</strong> <strong>Cardiac</strong> <strong>Life</strong> <strong>Support</strong><br />
<strong>Parte</strong> <strong>III</strong>: <strong>Le</strong> <strong>Emergenze</strong><br />
<strong>Bradiaritmiche</strong><br />
Dott. ssa B. La Fata
<strong>Advanced</strong> <strong>Cardiac</strong> <strong>Life</strong> <strong>Support</strong>
Ritmi non defibrillabili<br />
Attività elettrica senza polso (PEA)<br />
È definita come un arresto cardiaco in presenza di un’attività<br />
elettrica normalmente associata ad un polso palpabile.<br />
Sono presenti talvolta delle contrazioni meccaniche del<br />
miocardio, troppo deboli per produrre un polso o una<br />
pressione arteriosa percettibili (pseudo PEA).<br />
Spesso causata da condizioni reversibili.<br />
La sopravvivenza ad un arresto cardiaco con PEA o asistolia è<br />
poco probabile, a meno che non si possa individuare e<br />
trattare efficacemente una causa reversibile.
Attività elettrica senza polso (PEA)<br />
• Attività elettrica organizzata<br />
ECG:<br />
• Raramente è un ritmo sinusale<br />
• Può essere a complessi stretti (QRS120 msec)<br />
• Può essere rapida (>100 bpm) o lenta (
Asistolia<br />
Ritmo di arresto cardiaco che si associa<br />
all’assenza di attività elettrica identificabile<br />
Escludere la possibilità di “asistolia spuria”
Asistolia<br />
ECG<br />
Assenza di deflessioni di ampiezza > 1 mm<br />
Verificare la presenza di sola attività atriale (onde P in<br />
assenza di QRS, ventricular standstill): possibile<br />
risposta al pacing<br />
Distinguere l’asistolia da una FV ad onde fini<br />
In caso di dubbio tra asistolia ed FV ad onde fini non è<br />
indicato defibrillare ma procedere con le compressioni<br />
toraciche e la ventilazione.
Asistolia<br />
Assenza di contrazioni ventricolari<br />
Nel 75% dei casi rilevazione tardiva di evoluzione di FV<br />
non trattata<br />
Nel 25% dei casi ritmo di esordio di aritmia ipocinetica:<br />
blocco AV completo in cui non si attivano ritmi di<br />
scappamento ventricolare
Asistolia<br />
PROTOCOLLO LINEA PIATTA:<br />
Ogni volta che si vede una linea piatta su un monitor in<br />
ambiente intra o extra-ospedaliero si dovrebbe<br />
eseguire il protocollo linea piatta<br />
Verifica tutte le connessioni:<br />
Monitor cavi paziente elettrodi monitor<br />
Verifica il “guadagno” (ampiezza, intensità del<br />
segnale ).<br />
Verifica la derivazione selezionata: confermare in<br />
almeno due derivazioni
Patogenesi<br />
PEA e l’ASISTOLIA possono essere determinati da cause<br />
reversibili che sono passibili di trattamento (le 4 “I” e le 4<br />
“T”).<br />
La sopravvivenza dopo un arresto cardiaco con<br />
ASISTOLIA o PEA è improbabile, a meno che una causa<br />
reversibile venga trovata rapidamente ed efficacemente<br />
trattata.<br />
4 “I”<br />
Ipossia<br />
Ipovolemia<br />
Iperk/ipok,<br />
ipoCa, ipoMg,<br />
acidosi<br />
Ipotermia<br />
4 “T”<br />
Tamponamento<br />
cardiaco<br />
Tossici<br />
Tromboembolismo<br />
(EP, IMA)<br />
Pnx
Algoritmo ritmi non defibrillabili<br />
Asistolia/PEA<br />
RCP<br />
2 min<br />
Adrenalina<br />
1 mg<br />
ROSC<br />
Trattamento<br />
post rianimatorio<br />
Controllo<br />
ritmo<br />
RCP<br />
2 min<br />
FV/TV<br />
RCP<br />
2 min<br />
Adrenalina<br />
1 mg<br />
Shock + RCP<br />
RCP<br />
2 min<br />
RCP<br />
2 min<br />
Adrenalina<br />
1 mg
Farmaci<br />
Adrenalina<br />
Effetto vasocostrittore per azione sui recettori alfaadrenergici,<br />
con conseguente aumento della pressione<br />
di perfusione miocardica e cerebrale.<br />
Somministrare 1 mg ev ogni 3-5 min fino al ROSC,<br />
seguita da 20 cc di soluzione fisiologica (non sostanze<br />
alcalinizzanti)
Fino al 2005…<br />
Farmaci<br />
Atropina<br />
L’algoritmo prevedeva la somministrazione di atropina in<br />
caso di ritmi non defibrillabili<br />
…Oggi invece<br />
L’uso routinario dell’atropina nella PEA e nell’asistolia non è<br />
più raccomandato<br />
Asitolia e PEA sono solitamente causate da una patologia<br />
primitivamente miocardica, piuttosto che da un eccessivo<br />
tono vagale e non c’è evidenza che l’utilizzo routinario di<br />
atropina sia di alcun beneficio.
Aritmie periarresto<br />
L’identificazione e il trattamento delle aritmie nel paziente<br />
critico consentono di prevenire l’insorgenza di arresto<br />
cardiaco o la sua recidiva dopo una rianimazione<br />
inizialmente efficace.<br />
La valutazione e il trattamento di tutte le aritmie si basa su:<br />
Stato emodinamico<br />
(pz stabile, instabile)<br />
Natura dell’aritmia
Aritmie periarresto<br />
Elementi chiave di questo processo comprendono:<br />
monitoraggio parametri vitali (PAO, SpO2, FC, FR, ECG,<br />
EGA-EAB )<br />
gestione avanzata delle vie aeree e ventilazione<br />
mantenimento del circolo e gestione dell’instabilità<br />
emodinamica<br />
Segni di allarme<br />
Shock e ipotensione<br />
Sincope<br />
Scompenso cardiaco<br />
Ischemia miocardica<br />
Instabilità del paziente<br />
a causa dell’aritmia
<strong>Le</strong> bradicardie<br />
La bradicardia è definita come una frequenza cardiaca<br />
inferiore a 60 bpm<br />
Bradicardia assoluta e relativa<br />
Cause:<br />
<strong>Cardiac</strong>he (ischemia miocardica, infarto, alterazione<br />
fibrodegenerativa)<br />
Non cardiache (disionie, reazione vaso-vagale, ipotiroidismo,<br />
ipertensione endocranica, ipoglicemia, ipotermia)<br />
Farmacologiche (b-bloccanti, digossina, calcio-anatgonisti)<br />
Da alterata formazione dell’impulso<br />
Da alterata conduzione dell’impulso
<strong>Le</strong> emergenze bradiaritmiche<br />
Bradicardia sinusale<br />
Fibrillazione atriale a bassa fvm<br />
Blocchi seno-atriali<br />
Blocchi atrio-ventricolari<br />
Malattia del<br />
Nodo del Seno
Bradicardia sinusale<br />
Successione di impulsi originati dal NSA a frequenza<br />
inferiore a 60 bpm<br />
Onda P, di morfologia costante nelle 12 derivazioni,<br />
con asse compreso tra 0°e 90°<br />
Intervallo PR compreso fra 120 e 200 msec.
Bradicardia sinusale<br />
È espressione di un ridotto automatismo del NSA<br />
da causa intrinseca, per riduzione della capacità<br />
automatica delle cellule del NSA: malattia del nodo<br />
del seno<br />
da causa estrinseca, ipertono vagale e/o ridotta<br />
attività simpatica: sindrome del seno carotideo,<br />
ipertensione endocranica, ipotermia
Blocchi seno-atriali<br />
Disturbo di conduzione dell’impulso tra il NSA e l’atrio<br />
circostante<br />
II°tipo Luciani Wenckebach:<br />
II°tipo Mobitz:
Blocchi seno-atriali<br />
<strong>III</strong>° indistinguibile dall’arresto sinusale<br />
Gli atri vengono attivati da un segnapassi atriale o<br />
giunzionale, oppure ritmo di scappamento senza<br />
alcuna attivazione atriale
Blocchi atrio-ventricolari<br />
BAV II° tipo Luciani-Wenkebach<br />
Progressivo allungamento del PR, finchè una P non è<br />
seguita da un QRS, per cui si realizza una pausa, che<br />
comunque è inferiore al doppio del ciclo basale.<br />
Spesso localizzazione soprahissiana (NAV)
Blocchi atrio-ventricolari<br />
BAV II°tipo Mobitz<br />
Improvvisa mancata conduzione di un impulso sinusale<br />
senza progressivo aumento del tempo di conduzione ai<br />
ventricoli<br />
Pausa pari al doppio degli altri intervalli RR<br />
Frequente localizzazione intra o sottohissiana
Blocchi atrio-ventricolari<br />
BAV 2:1<br />
Impulsi sinusali alternativamemente condotti e bloccati<br />
Fondamentale chiarire la sede (sopra/sottohissiana)
Blocchi atrio-ventricolari<br />
BAV avanzato<br />
Mancata conduzione di due o più impulsi sinusali<br />
consecutivi<br />
Sede sottohissiana
Blocchi atrio-ventricolari<br />
BAV <strong>III</strong>°<br />
Nessun impulso atriale raggiunge i ventricoli, che sono<br />
attivati da un segnapassi di scappamento<br />
Non devono essere presenti catture ventricolari da parte del<br />
ritmo sinusale<br />
Se soprahissiano (NAV) si associa ad un ritmo di<br />
scappamento giunzionale (QRS stretti, fc tra 40 e 50 bpm)<br />
Se sottohissiano, scappamento ventricolare (QRS largo, fc<br />
tra 30 e 40 bpm)<br />
Blocco AV completo e dissociazione AV non si identificano!
Blocco soprahissiano<br />
Complesso QRS stretto<br />
Blocco II°tipo Wenckebach<br />
Peggioramento della<br />
conduzione al MSC<br />
Miglioramento della<br />
conduzione alla<br />
somministrazione di atropina<br />
Sede del blocco<br />
Blocco infra/sottohissiano<br />
Complesso QRS largo<br />
Mobitz, o avanzato<br />
Nessun effetto o<br />
miglioramento della<br />
conduzione al MSC<br />
Persistenza del blocco o<br />
peggioramento alla<br />
somministrazione di atropina
Bradicardie
I farmaci<br />
Atropina<br />
Meccanismo: antagonizza l’azione dell’acetilcolina a livello dei<br />
recettori muscarinici, per cui blocca gli effetti mediati dal vago<br />
sia a livello del NSA che NAV, aumentando l’automaticità del<br />
nodo del seno e favorendo la conduzione AV<br />
Posologia: 500 mcg ev, ripetibile ogni 3-5 minuti fino ad un<br />
massimo di 3 mg<br />
Attenzione: cautela in corso di IMA (l’aumento della FC può<br />
peggiorare l’ischemia ed aumentare l’estensione dell’infarto).<br />
Non usare nel WPW.<br />
Piccole dosi (
I farmaci<br />
Isoprenalina<br />
Amina simpaticomimetica selettiva per i recettori beta<br />
adrenergici, con scarsa attività sui recettori alfa<br />
Effetti: inotropo e cronotropo positivo<br />
Posologia: 1-20 mcg/min<br />
Controindicazioni: SCA<br />
Effetti collaterali: ischemia miocardica, aritmie ventricolari,<br />
tachicardia sinusale
I farmaci<br />
Altri farmaci<br />
Adrenalina: catecolamina endogena (α, β1 e β2); oltre agli effetti<br />
diretti sul cuore induce vasocostrizione periferica, con<br />
aumento della pressione diastolica e miglioramento della<br />
perfusione miocardica. Infusione ev continua, 2-10 mcg/min.<br />
Dopamina: catecolamina endogena; 2-10 mcg/kg/min. A basso<br />
dosaggio azione sui recettori dopaminergici, a dosaggio<br />
intermedio lega i recettori beta-adrenergici e ad alto gli alfa<br />
adrenergici. L’effetto inotropo è minore rispetto alla<br />
dobutamina. L’effetto crono- e dromotropo è minore rispetto<br />
all’isoprenalina.<br />
Dobutamina: catecolamina sintetica, recettori adrenergici. 2-<br />
10mcg/Kg/min. <strong>Le</strong>ga recettori beta-adrenergici<br />
Teofillina: 100-200 mg bolo ev lento
Bradicardie
PERCUSSION PACING<br />
Quando si applica?<br />
Bradiaritmie instabili, se<br />
non immediatamente<br />
disponibile il pacing<br />
trancutaneo<br />
Come si applica ?<br />
Somministrare colpi leggeri<br />
con il pugno chiuso, ritmici,<br />
sopra il bordo inferiore<br />
sinistro dello sterno<br />
Nella pratica clinica<br />
poco utilizzato
Pacing transcutaneo<br />
Utilizzato frequentemente nel trattamento delle bradiaritmie<br />
spinte in situazioni di emergenza.<br />
La stimolazione cardiaca temporanea esterna non invasiva è<br />
possibile di routine in pazienti coscienti ed è accettabile per<br />
molti, nonostante il fastidio che arreca, ma non per tutti. Di<br />
solito è tollerata per alcuni minuti o qualche ora!<br />
Valutare sedazione con midazolam<br />
o diazepam
Pacing transcutaneo<br />
Il pacing transcutaneo determina una depolarizzazione del<br />
tessuto miocardico mediante una corrente elettrica pulsata<br />
che passa attraverso la parete toracica attraverso elettrodi<br />
aderenti alla cute.<br />
La superficie delle placche<br />
adesive è impregnata di un<br />
gel conduttivo ad alta<br />
impedenza. I generatori<br />
del pacing transcutaneo<br />
sono normalmente<br />
incorporati nell’unità<br />
esterna del defibrillatore.
Posizionamento placche<br />
ANTERO-POSTERIORE<br />
Placca anteriore posizionata sul<br />
torace a sx, a metà strada tra<br />
l’apofisi xifoide e il capezzolo sx<br />
in corrispondenza della sede V2-<br />
V3.<br />
Placca posteriore posizionata<br />
subito sotto la scapola sx<br />
lateralmente alla colonna<br />
vertebrale, allo stesso livello di<br />
quella anteriore.<br />
ANTERO-LATERALE<br />
Placca anteriore posizionata al<br />
di sotto della clavicola dx.<br />
Placca laterale posizionata<br />
sulla linea ascellare media<br />
all’altezza del capezzolo sx.
Classe I<br />
Bradicardia sinusale con ipotensione (PAS
Possibili problemi… difetti di cattura<br />
Cause<br />
Subottimale posizionamento<br />
degli elettrodi<br />
Elettrodo negativo<br />
posizionato posteriormente<br />
Scarso contatto cute elettrodo<br />
Esaurimento batteria<br />
generatore<br />
Aumento aria intratoracica<br />
Versamento pericardico<br />
Ischemia<br />
miocardica/alterazioni<br />
metaboliche<br />
Soluzione<br />
Riposizionare elettrodi evitando<br />
scapola, sterno e colonna<br />
Posiziona elettrodo negativo<br />
anteriormente<br />
Detersione della cute<br />
Sostituire batteria<br />
Valutare se Pnx, modificare NIV<br />
Drenare<br />
Trattamento patologia
Corpi estranei sotto gli<br />
elettrodi<br />
Abrasioni cutanee sotto<br />
gli elettrodi<br />
Ansia o bassa tolleranza<br />
al dolore<br />
Sudore<br />
…stimolazione dolorosa<br />
Alta soglia di<br />
stimolazione<br />
Cause Soluzione<br />
Rimuovere i corpi estranei<br />
Riposizionare<br />
Somministrare<br />
benzodiazepine<br />
Detersione cute<br />
Applicare pressione alle<br />
placche, gel
VANTAGGI<br />
MINIMO<br />
ADDESTRAMENTO<br />
TEMPI RAPIDI<br />
Pacing transcutaneo<br />
FACILE ESECUZIONE<br />
BASSA % COMPLICANZE<br />
SVANTAGGI<br />
SCARSA TOLLERABILITA’<br />
SCARSA EFFICACIA
Il pacing transcutaneo costituisce un trattamento ponte alla<br />
stimolazione transvenosa.<br />
Il successo del pacing transcutaneo va dal 10% (in corso di<br />
arresto cardiaco) al 93% (uso profilattico). Una volta che sia<br />
clinicamente evidente la necessità di una stimolazione continua,<br />
quella esterna, che di solito è tollerata per alcuni minuti o<br />
qualche ora, deve essere sostituita con uno stimolatore<br />
temporaneo transvenoso.<br />
Pacing transcutaneo
Pacing tranvenoso<br />
Consente una sicura stimolazione ventricolare.<br />
Una volta iniziato il pacing è generalmente stabile e ben<br />
tollerato.<br />
Si basa sull’utilizzo di elettrocateteri intravenosi per stimolare<br />
direttamente il tessuto miocardico ventricolare con impulsi di<br />
corrente elettrica.<br />
Due possibili<br />
configurazioni<br />
UNIPOLARE (anodo extracardiaco)<br />
BIPOLARE (anodo/catodo intracardiaci)
Cateteri con diametro da 3 a 6 F<br />
Elettrodi ricoperti in platino, in plastica flessibile<br />
Cateteri possono essere flottanti o semirigidi , lineari o con<br />
curvature preformate (a J) per facilitare la manipolazione ed il<br />
posizionamento stabile in atrio
Il generatore e parametri<br />
programmabili<br />
Frequenza di stimolazione modificabile da 30 a 180 imp/min<br />
Sensibilità modificabile da 0,1 mV all’asincrono<br />
Output di corrente modificabile da 0,1 a 2 mA<br />
Monocamerali<br />
Bicamerali
Transcutanee: Femorale,<br />
Succlavia sinistra, Giugulare<br />
interna destra (controindicate in<br />
pz con alterazioni della<br />
coagulazione)<br />
Chirurgiche: Basilica<br />
Pacing tranvenoso<br />
Tecniche di impianto
Vena Cava Superiore<br />
A: Avanzamento del catetere<br />
lungo la parte bassa dell’atrio<br />
dx. B: L’ulteriore avanzamento<br />
determina una curva nella<br />
parte distale del catetere, la<br />
quale viene ruotata<br />
medialmente. C: In alternativa<br />
il catetere viene fatto passare<br />
direttamente attraverso<br />
l’anulus tricuspidale in Vdx. D:<br />
La punta del catetere posto in<br />
ventricolo viene ruotata in<br />
senso antiorario, durante<br />
l’avanzamento, alla ricerca<br />
dell’apice. E: Posizione finale<br />
del catetere
Vena Cava Inferiore<br />
A: Il catetere viene avanzato nella<br />
vene epatica. B: Avanzando il catetere<br />
nella parte prossimale della vena<br />
epatica viene formata una curva. C:<br />
La curva nella parte distale del<br />
catetere viene quindi ruotata<br />
medialmente. D: In alternativa il<br />
catetere viene avanzato nella parte<br />
mediale alta dell’atrio dx. E: Con<br />
l’avanzamento si forma una curva,<br />
quindi il catetere viene prontamnte<br />
retratto e fatto avanzare attraverso<br />
l’anulus tricuspidale. F: Dopo<br />
l’attraversamento della tricuspide, il<br />
catetere è avanzato con una lieve<br />
torsione oraria alla ricerca dell’apice<br />
del Vdx. G: Posizione finale del<br />
catetere all’apice del Vdx.
In asistolia Pacing in asincrono al massimo<br />
output<br />
In emergenza<br />
In situazioni stabili<br />
Programmazione<br />
Pacing in asincrono al massimo<br />
output; ottenuta la cattura, riduzione<br />
della corrente di output fino alla<br />
perdita di cattura (soglia di pacing)<br />
Pacing a bassi output nella modalità<br />
richiesta e ad una frequenza poco al<br />
di sopra (10 ppm) della frequenza<br />
cardiaca intrinseca. Successivo<br />
incremento della corrente fino ad<br />
ottenere la cattura.
Possibili problemi… difetti di cattura<br />
Dislocazione del catetere,<br />
perforazione<br />
Scarso contatto<br />
endocardico, necrosi,<br />
fibrosi, edema<br />
infiammazione miocardica<br />
Ipossia/acidosi/disionie/<br />
farmaci<br />
Frattura catetere<br />
Cause Soluzione<br />
Batteria generatore,<br />
malfunzionamento<br />
Riposizionare il catetere<br />
Riposizionare il catetere,<br />
aumentare l’output<br />
Correggere il disturbo,<br />
aumentare l’output<br />
Unipolarizzare il catetere<br />
sostituirlo<br />
Sostituire batterie o<br />
generatore
Dislocazione elettrodi,<br />
perforazione<br />
Area di necrosi/fibrosi<br />
Frattura del catetere<br />
Malfunzionamento<br />
generatore<br />
Connessioni elettriche<br />
instabili<br />
…difetti di sensing<br />
Cause Soluzione<br />
Riposizionare in<br />
fluoroscopia<br />
Riposizionare, aumentare<br />
la sensibilità<br />
Unipolarizzare o sostituire<br />
Sostituire il generatore<br />
Sicure connessioni
Complicanze<br />
Elettrocatetere rigido:<br />
Danneggiamento del miocardio<br />
Perforazione del ventricolo destro<br />
•Tamponamento cardiaco<br />
•Dislocazione in ventricolo sinistro (BBD)<br />
Tachicardia ventricolare<br />
Fibrillazione ventricolare
Indicazioni:<br />
Pacing temporaneo<br />
tutte le bradiacardie sintomatiche refrattarie alla terapia<br />
medica, causate da:<br />
o Disfunzione del nodo del seno<br />
o Blocco atrioventricolare di II o <strong>III</strong> grado<br />
blocco atrioventricolare di <strong>III</strong> grado con ritmo di<br />
scappamento a QRS largo o con una frequenza ventricolare < 50<br />
bpm
Bradiaritmie in paziente<br />
instabile<br />
FARMACI Atropina, isoprenalina,<br />
adrenalina, dopamina<br />
Risposta soddisfacente<br />
in assenza di rischio di asistolia<br />
Risposta insoddisfacente,<br />
o indipendentemente dalla risposta<br />
rischio di asistolia<br />
PM temporaneo: transcutaneo, tranvenoso<br />
Osservo
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