listesi traumatiche del rachide cervicale - Comitato per una ...

Traumi del rachide cervicale
inferiore
Traumatic injury of lower cervical spine
Vitale Giovanni – A. Punzo, R. Vitale, L. Genovese, G. Ambrosio, A. Cigliano, M. Carandente
Neurochirurgia d’urgenza AORN “A. CARDARELLI” – Napoli
www.ospedalecardarelli.it

Introduzione
Negli ultimi sei anni (2006-2012) presso la Unità Operativa
di Neurochirurgia d’Urgenza della A.O.R.N. “Cardarelli” di
Napoli, sono stati operati 60 pazienti con fratture
traumatiche del rachide cervicale inferiore associate o meno a
listesi traumatiche.

Considerazioni anatomiche.
Per le caratteristiche
anatomiche il rachide C1
cervicale viene diviso
in:
Rachide cervicale
superiore (C1-C2);
Rachide cervicale
inferiore (C3-C7).
C2

Considerazioni biomeccaniche
• Il rachide cervicale inferiore C3-C7 rappresenta
la regione più mobile della colonna cervicale e
quindi più esposta ad alterazioni fino alla rottura
dell’assetto osteolegamentoso quando sollecitato
da carichi eccessivi.
• Ruolo fondamentale nel determinismo del tipo di
frattura è il preposizionamento del capo e
dell’unità funzionale al momento dell’applicazione
del carico.

Considerazioni biomeccaniche
• Teoria delle due
colonne
Da un punto di vista biomeccanico per la
valutazione della stabiltà, il rachide
cervicale viene diviso in due colonne.
Tutte le strutture poste anteriormente al
legamento longitudinale posteriore,
formano la colonna anteriore, le strutture
poste posteriormente, formano la colonna
posteriore.
In base a studi di biomeccanica gli autori
suggeriscono che: se in una unità
funzionale spinale tutti gli elementi della
colonna anteriore o posteriore o entrambi
sono distrutti o inabili, la funzione può
essere considerata potenzialmente
instabile.

Criteri neuroradilogici
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad
intervento di riallineamento, ricalibratura
del canale e stabilizzazione.
Sono stati studiati con screening
neuroradiologico comprendente:
Rx grafia standard ( in AP e LL) o con prove
dinamiche (in assenza di frattura);
TC cervicale con ricostruzione assiale e
tridimensionale;
RMN cervicale per valutare lesioni disco-
ligamentose e presenza di materiale erniario.

Nella nostra casistica di 60 casi di
fratture traumatiche del rachide
cervicale inferiore, negli ultimi sei anni,
sono state riportate:
- Fratture da scoppio, 20 casi;
- listesi traumatiche, 16;
- fratture Tear-drop, 14 casi;
- fratture somatiche e/o degli elementi
elementi posteriori, 10 casi

Casistica operatoria
• Quarantotto pazienti (80%) sono stati stabilizzati
per via anteriore. I pazienti con frattura somatica
associata a listesi, sono stati stabilizzati per via
anteriore mediante somatectomia mediana di uno
più corpi vertebrali e sintesi- fusione con gabbia di
Pyramesh o ECD e plating con viti bicorticali
infisse nei corpi vertebrali sopra e sottostanti.
• Dodici pazienti (20%) sono stati stabilizzati per via
posteriore con barre o placche e viti trans-articolari

Nelle listesi con pointing
o locking articolare mono
o bilaterale è stata
applicata una trazione
transcheletrica(staffa
di Crutchfield) per
decomprimere le
strutture nervose e per
avere la possibilità di
eseguire una riduzione
precoce.

In prima istanza si è
tentata la riduzione
a cielo coperto con
paziente sveglio,
supino, applicando
via via carichi
crescenti di trazione;
nella nostra
esperienza non
siamo mai andati
oltre i sette kgr a
C3-C4 ed oltre i
dodici Kgr a C6-C7.

Nei casi di insuccesso della riduzione a
cielo coperto, dopo aver valutato quale
approccio (anteriore o posteriore)
fosse preferibile scegliere per la fase
chirurgica, abbiamo tentato prima una
riduzione a cielo coperto in narcosi
eseguendo le note manovre per
disimpegnare il locking articolare ed, in
caso di insuccesso, siamo passati a
manovre di riduzione a cielo aperto.

Riduzione preoperatoria con manovre a paziente
sveglio a cielo coperto: 20 casi (33%).
Riduzione preoperatoria con manovre a cielo coperto
in narcosi : 17 casi (28 %)
Riduzione in narcosi a cielo aperto: 11 casi (18 %).

Casistica operatoria
• Nei casi di listesi senza frattura dei corpi vertebrali,
dopo aver eseguite le manovre di allineamento, sono state
eseguite:
• discectomie di uno o più livelli e sintesi-fusione con cages
intersomatici in titanio o carbonio e plating anteriore con
placche e viti bicorticali.
• Negli ultimi anni abbiamo utilizzato cages in peek che
permettono un buon riallineamento del muro posteriore
durante la fase di plating ed avvitamento intersomatico.

La scelta della via di
approccio (anteriore o
posteriore) nei traumi cervicali
con dislocazioni metameriche
e/o fratture associate dipende
da:
1- meccanismo patogenetico
della lesione;
2-prevalenza di lesioni osteolegamentose
anteriori o
posteriori;
3- assenza di ragionevoli
prospettive di perfetto
riallineamento dei metameri
(in caso di fratture articolari,
specialmente comminute, con
locking-presenza di ernie).

Criteri chirurgici
• Per l’approccio anteriore sono stati presi in considerazione i seguenti
parametri:
• 1- riducibilità della listesi;
• 2- frattura somatica instabile associata a
• listesi con o senza compressione midollare;
• 3- presenza di materiale discale erniato;
• 4- compressione anteriore del midollo in p. con
• qualche funzione neurologica residua al disotto
• della lesione traumatica
• Per l’approccio posteriore sono stati presi in considerazione i
• seguenti parametri:
• 1- locking articolari con impossibilità di allineamento in
• trazione e/ o mediante manovre di riduzione a cielo
• coperto con p. sveglio o in narcosi;
• 2- lesioni di strutture della colonna posteriore

Listesi + frattura somatica
cervicale – 14 (52%)
Listesi senza fratture
– 6 casi (17%).
Listesi + frattura
monoarticolare – 3 casi (8%)
Listesi + frattura arco
posteriore – 2 caso (4%).
Listesi più frattura
monoarticolare,frattura arco
posteriore e del corpo,
- 3 casi (8%).
Listesi con locking bilaterale
delle articolari
– 3 casi (8%)
Totale 31 casi
Via anteriore

Approccio anteriore
Somatectomia mediana
anteriore + sintesi-fusione
con Pyramesh e plating con
placche e viti bicorticali.
12 casi un solo corpo
3 casi due corpi vertebrali
1 caso tre corpi vertebrali
TOTALE 16 CASI (52 %).

C5
C6
Approccio anteriore
Listesi C5-C6
C5
C6
Listesi traumatica C5-C6
Allineamento mediante manovre di
riduzione a cielo coperto in
narcosi
Intervento: discectomia C5-C6 e
C6-C7; artrodesi intersomatica
C5-C6 e C6-C7 con cage in peek;
plating con placca e viti infisse nei
somi di C5,C6 e C7
C5
C6
C7
Pointing articolari
C5
C6
C7

C6
C7
APPROCCIO ANTERIORE
Listesi traumatica C6-C7
Listesi
C6
Liste traumatica C6-C7. Riduzione in narcosi mediante trazione transmentoria.
Intervento: discectomia C6-C7. Artrodesi intersomatica C6-C7 con cage in peek.
Plating con placca e viti bicorticali infise nei somi di C6 e C7
C7

C5
C6
Approccio anteriore
Frattura Tear-drop C5 e C6
C5
C6
C2
C3
C4
C5
C6
Frattura Tear-drop C5 e C6. Somatectomia mediana anteriore di C5 e C6.
Artrodesi intersomatica C4-C7 con cage in peek ( ECD); plating con placca e
Viti bicorticali infisse nei somi di C4 e C7.
C4
C7

C3
C4
C3
C4
APPROCCIO ANTERIORE
Listesi Traumatica C3-C4
C3
C4
Locking articolare sin C3-C4
Listesi traumatica C3-C4 con locking articolari sin C3-C4
Allineamento della listesi mediante manovre di riduzione in narcosi a cielo coperto
Intervento: discectomia C3-C4 ed artodesi con cage in peek; plating con placca e
Viti bicorticali
C3
C4
Art.sin
C3
C4

C7
Approccio anteriore
Frattura somatica di C7
C7
Frattura disco-somatica di C7. Somatectomia mediana anteriore di c6.
Artrodesi intersosmtica C6-D1 con cage in peek ( ECD); platin con placca
E viti bicorticali infisse nei somi di C6 e D1.
C6
D1

Approccio Anteriore
• Discectomia +Sintesifusione
con Cage +plating
con placca e viti
bicorticali
• - 8 casi di un solo spazio ;
• - 3 casi due spazi
contigui.
• Totale dodici (11 ) casi

Approccio posteriore
Frattura articolare
monolaterale con locking e listesi
6 casi (57%) (riduzione
mediante resezione della
faccetta articolare fratturata ).
Frattura elementi ossei
anteriori e posteriori -
5 casi (28%).In quattro casi
sintesi fusione con placche e viti,
in un caso sintesi fusione con
placche e viti previa
laminectomia.
Deformità a collo di cigno
post-laminectomia -
1 caso (14%); sintesi-fusione
con placche e viti.

Approccio posteriore
• Casi clinici
C5
C6
C7
P. con listesi C6-C7 con frattura
articolare sin di C6
P. con listesi C6-C7.
Articolare C6
Plating con viti bicorticali nei massicci
articolari di C5-C6 e C7
C5
C6
C7

Approccio posteriore
• Casi clinici
P. con listesi C6-C7.
C6
C7
Sistema Vertex
Locking articolari
C6-C7
Plating masse laterali con viti
bicorticali in C5-C6 e C7

Approccio posteriore
• Casi clinici
P. con listesi C6-C7.
P. con listesi C6-C7 con
pointing delle articolari
C6
C7
C5
C6
C7

Conclusioni
• Noi riteniamo che il compito della chirurgia del
rachide cervicale è quello di decomprimere le
strutture mielordicolari; riallineare la colonna
vertebrale e stabilizzare il segmento stabile
mediante sintesi-fusione

Grazie per la cortese attenzione

• La radiografia standard ci permette di accertare la
presenza della listesi ed il grado di dislocazione dei
metameri con eventuale puntamento o locking delle
faccette, fratture del soma e dell’arco posteriore
• La TC cervicale ,esame specifico per la componente
ossea, ci permette di verificare e confermare la
presenza ed il grado di listesi dei metameri, l’entità
della stenosi canalare, la congruità delle faccette
articolari, la presenza di fratture somatiche con
eventuale retropulsione di frammenti, l’esistenza di
fratture degli elementi ossei posteriori e la presenza
di frammenti endocanalari.
• La RMN ci permette di identificare lesioni
discoligamentose, la presenza di materiale erniario
endocanalere, il grado di compressione midollare e/o
radicolare ed eventuali zone di sofferenza del midollo.