“La spasticità" - Formazionesostenibile.it
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Rome Rehabil<strong>it</strong>ation 2012<br />
Corso teorico pratico di terapia del dolore S.I.C.D<br />
SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE CERVICO BRACHIALE E DELL’ARTO DELL ARTO SUPERIORE<br />
SINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVA<br />
Roma 25-26 25 26-27 27 Giugno 2012<br />
<strong>“La</strong> La spastic<strong>it</strong>à" spastic<strong>it</strong><br />
Dott. Massimiliano Murgia, Fisiatra<br />
Policlinico Umberto I<br />
Univers<strong>it</strong>à Univers<strong>it</strong> di Roma “Sapienza Sapienza”
Spastic<strong>it</strong>à Spastic<strong>it</strong><br />
Disordine motorio caratterizzato da incremento del tono<br />
muscolare veloc<strong>it</strong>à dipendente associato ad una esagerata<br />
risposta tendinea, risultante da una iperecc<strong>it</strong>abil<strong>it</strong>à del riflesso di<br />
stiramento, quale componente di una alterazione del primo<br />
motoneurone Lance, 1980<br />
Disordine sens<strong>it</strong>ivo motorio risultante<br />
da una lesione del I motoneurone<br />
caratterizzato da una interm<strong>it</strong>tente o<br />
sostenuta attivazione involontaria dei<br />
muscoli Pandyan, 2005
Fisiopatologia della Spastic<strong>it</strong>à<br />
Spastic<strong>it</strong><br />
•Perd<strong>it</strong>a cronica degli<br />
inputs inib<strong>it</strong>ori<br />
soprasegmentali<br />
(amplificazione del<br />
riflesso da stiramento)<br />
•Coinvolge elementi<br />
neurofisiologici e<br />
muscoloscheletrici<br />
Goldstein. J Child Neurol. 2001;16:16.<br />
Graham. J Bone Joint Surg Br. 2003;85-B:157.<br />
Flett. J Paediatr Child Health. 2003;39:6.
• In people after a stroke, the prevalence has been<br />
reported to be 19% after 3 months and 20% after 18<br />
months<br />
(Sommerfeld DK, et al. Stroke 2004; Welmer AK, et al. Cerebrovasc Dis 2006)<br />
• In people w<strong>it</strong>h MS, 47% to 70 % of people will develop<br />
some degree of spastic<strong>it</strong>y in the course of their disease<br />
(Barnes MP, et al. Neurorehabil Neural Repair 2003; Vender JR, et al. Neurosurg Focus 2006)<br />
• 70% of persons w<strong>it</strong>h SCL are spastic 1 year after injury<br />
(Kirshblum S. J Spinal Cord Med 1999)
Cronicizzazione della Spastic<strong>it</strong>à<br />
Conseguenze fisiche<br />
Alterazioni delle proprietà reologiche del muscolo<br />
Variazioni della Stiffness muscolare<br />
Contratture muscolari<br />
Atrofie muscolari<br />
Fibrosi<br />
Lieber RL, et al. Muscle Nerve 2004; Nielsen JB, et al. Acta Physiol (Oxf) 2007
Cronicizzazione della Spastic<strong>it</strong>à<br />
Conseguenze cliniche<br />
Alterato controllo del movimento<br />
Defic<strong>it</strong> di propriocettiv<strong>it</strong>à<br />
STATICA<br />
CINETICA<br />
DINAMICA<br />
Dolore e Lim<strong>it</strong>azione Funzionale<br />
Bovend'Eerdt TJ et al, Arch Phys Med Rehab 2008
Spastic<strong>it</strong>à<br />
Dolore
Complicanze legate alla spastic<strong>it</strong>à spastic<strong>it</strong><br />
Decub<strong>it</strong>i<br />
Ulcere<br />
Rigid<strong>it</strong>à<br />
articolari/<br />
Scoliosi/<br />
Lussazione anca<br />
Reflusso GE<br />
Insuff.<br />
Respiratoria<br />
restr<strong>it</strong>tiva<br />
Spastic<strong>it</strong>à<br />
Mielopatie<br />
Neuropatie<br />
Lim<strong>it</strong>azione<br />
funzionale<br />
Dolore<br />
Depressione<br />
Disturbi del<br />
sonno
7%<br />
Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management<br />
Kl<strong>it</strong> H. et al. Lancet Neurol 2009<br />
Dolore cronico<br />
Post-stroke
122 pazienti con stroke<br />
Follow-up 3, 6, 12 mesi
Niessen et al, Arch Phys Med Rehabil 2009
Indicazioni al Management della<br />
•Miglioramento funzionale AS (AVQ)<br />
•Miglioramento funzionale AI (mobil<strong>it</strong>à)<br />
•Prevenzione e riduzione deform<strong>it</strong>à<br />
•Migliorare igiene e nursing<br />
Spastic<strong>it</strong>à Spastic<strong>it</strong> focale<br />
Obiettivi FUNZIONALI : non trattare la Ashworth ma il paziente!!!<br />
•Utilizzo ortesi ed ausili (funzionali, di posizionamento)<br />
•Controllo di condizioni cliniche ad andamento evolutivo (PCI, SM, “risveglio”<br />
in TCE)<br />
•Dolore (secondario, prim<strong>it</strong>ivo?)
Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001 Nov;12(4):733-46<br />
Hinderer SR, Dixon K.<br />
Physiologic and clinical mon<strong>it</strong>oring of spastic hypertonia<br />
“importante componente della valutazione clinica è<br />
mettere a fuoco gli input nocicettivi potenziali che<br />
possono peggiorare la spastic<strong>it</strong>à (per esempio, infezioni<br />
dell'apparato urinario, lesioni cutanee) ….“<br />
“… I trattamenti di prima linea includono l'eliminazione degli<br />
stimoli nocicettivi …”
Effetti ffetti pos<strong>it</strong>ivi<br />
•Arto superiore (effetto<br />
gancio, presa palmare nelle<br />
attiv<strong>it</strong>à bimanuali…)<br />
•Arto inferiore (reazione<br />
estensoria di sostegno)
• Range of motion<br />
Valutazione<br />
• MAS (Modified Ashworth Scale)<br />
• Analisi del movimento<br />
• Scale valutazione del dolore
Il trattamento della spastic<strong>it</strong>à spastic<strong>it</strong><br />
Terapia infiltrativa<br />
FT-OT<br />
Farmaci<br />
Mezzi fisici
Terapia infiltrativa<br />
(Chemioneurolisi)<br />
Infiltrazioni di tossina Botulinica<br />
Infiltrazioni di Fenolo o Alcool
Strumenti/Tecnica<br />
• Infiltrazioni dirette alle<br />
terminazioni nervose<br />
(giunzioni neuro<br />
muscolari), o sui nervi.<br />
• Teflon coated needle<br />
• Electrical nerve stimulator<br />
• Sedazione, anestetici<br />
locali<br />
Chemical Neurolysis<br />
Skin<br />
Teflon<br />
coated<br />
needle<br />
Nerve<br />
Muscle<br />
1.5 mA<br />
current<br />
Stimulator
Strumenti/Tecnica<br />
Infiltrazioni eco guidate<br />
Yang EJ, Accuracy of manual needle placement for gastrocnemius muscle in<br />
children w<strong>it</strong>h cerebral palsy checked against ultrasonography. Arch Phys Med<br />
Rehabil. 2009<br />
Huang YC Ultrasonographic guided botulinum toxin type A treatment for plantar<br />
fasci<strong>it</strong>is:an outcome-based investigation for treating pain and ga<strong>it</strong> changes.<br />
J Rehabil Med. 2010 Feb;42(2):136-40.
1. Blocco anestetico<br />
Blocco di conduzione<br />
neuromuscolare<br />
2. Blocco locco placca neuromuscolare con BTX<br />
3. Blocco locco punto motore con fenolo (Copp and<br />
Keenan 1970, 1972; Chironna et al. 1990; Koyama et al. 1992; Uchikawa Uchikawa<br />
et al.<br />
2009)<br />
4. Chemiodenervazione hemiodenervazione con alcool o fenolo<br />
(tronchi nervosi, rami periferici a<br />
prevalente componente motoria, rami<br />
periferici intramuscolari)<br />
Minore<br />
durata<br />
Maggiore<br />
durata
Durata:<br />
Blocco neuromuscolare<br />
•Anestetico locale (1,5-10 ore)<br />
•Tossina botulinica (3-6 mesi)<br />
•Fenolo, alcool (4-6 mesi)<br />
Final<strong>it</strong>à:<br />
•Blocco diagnostico (anestetico locale)<br />
•Terapeutico (alcool, fenolo, BTX, soluzioni iper- o<br />
ipotoniche, termocoagulazione)
Fenolo<br />
Neurolisi intramuscolare (Motor Points Block<br />
MPB/rami terminali intramuscolari)<br />
Blocco preferenziale di branche motorie (effetti<br />
collaterali dei blocchi su nervi misti: disestesie<br />
dolorose da deafferentazione)
Fenolo Derivato del benzene<br />
Blocchi di branca<br />
E’ preferibile utilizzare i blocchi su branche di nervi motori<br />
(effetti collaterali dei blocchi su nervi misti: disestesie dolorose da deafferentazione)<br />
Nervo muscolo cutaneo (m. bicip<strong>it</strong>e, m. brachiale)<br />
Nervo otturatorio (adduttori coscia)<br />
Nervo tibiale post (tricip<strong>it</strong>e surale, tibiale post)<br />
Khalili Arch Phys Med
Effetti Clinici<br />
• Riduzione spastic<strong>it</strong>à<br />
• Post trattamento: crioterapia, non<br />
allungamenti per 24-48 h, FANS<br />
• Durata effetto<br />
– 10 giorni -2 anni (in media 10 mesi-Khalili,<br />
1984)<br />
– 9-22 mesi (media di 13 mesi-Petrillo, 1980)<br />
– 1-36 mesi (Easton, 1979)
Fenolo<br />
FENOLO<br />
• In soluzione >5% denatura le proteine<br />
• Fiala di 5cc in sol al 6% pari a 300mg di fenolo<br />
• Dose massima in uso 10cc. (dose tossica 8gr)<br />
• Dose per s<strong>it</strong>o 1-3 cc (ev<strong>it</strong>are diffusione ai tronchi<br />
principali)<br />
• Degenerazione assonale; più rapida per il piccolo calibro<br />
(Burkel and McPhee 1970)<br />
• Rigenerazione con variabile percentuale di fibrosi (Mooney et<br />
al. 1969)
Fenolo<br />
Vantaggi:<br />
•no rischio anafilassi/sensibilizzazione<br />
•Durata sol<strong>it</strong>amente maggiore rispetto a BTX<br />
Effetti indesiderati<br />
•se il trattamento è troppo invasivo si possono<br />
creare fibrosi che lim<strong>it</strong>ano i successivi interventi<br />
•necrosi tissutale (solo con alte concentrazioni)<br />
•Rischio di sindrome compartimentale AS ed AI<br />
•Trombofleb<strong>it</strong>e<br />
•Durata (reinnervazione) variabile<br />
•10 giorni-2 anni, Khalili<br />
1984<br />
•9-22 mesi, Petrillo 1980<br />
•1-36 mesi, Easton 1979
Fenolo<br />
-Fenolo indicato per muscolatura prossimale con<br />
innervazione prevalentemente motoria<br />
-Tossina botulinica di più facile uso nella muscolatura<br />
distale (intrinseca mano-piede avambraccio)<br />
maggiormente efficace nella distonia<br />
- Utile associazione per prevenire sovradosaggio tossina<br />
botulinica<br />
McCrea et al. 2004
Infiltrazione di tossina botulinica<br />
Botulinum Toxin<br />
Dysport Type A toxin<br />
Botox Type A toxin<br />
Myobloc Type B toxin<br />
Xeomin Type A toxin
Tossina botulinica A e B<br />
• Dosaggio massimo totale: Botox 400-600 UI, Dysport 1500-<br />
2000UI, Xeomin 300 UI?, Neurobloc 5000-10000 UI?<br />
• Dosaggio massimo per sede: Botox 50 UI, Dysport 150 UI<br />
(oltre l’85% di denervazione si ha saturazione diffusione)<br />
• Diluizione: Botox 1-2 cc, Dysport 2.5-5 cc (maggiore<br />
diluizione maggiore diffusione muscoli grandi)<br />
• Inizio dell’effetto: 1-3 gg. post-infiltrazione<br />
• Picco effetto: 2-6 sett. post-infiltrazione<br />
• Durata effetto: 3-6 mesi<br />
• Reiniezione: ≥ 3 mesi (ev<strong>it</strong>are non responder secondario)<br />
• Diffusione: fino a 4.5 cm dal s<strong>it</strong>o di iniezione
dopo 4-5 settimane iniziale sprouting nelle immediate vicinanze della placca<br />
ripristino completo funzione muscolare e ristabil<strong>it</strong>a connessione tra cell. nervosa e<br />
muscolare dopo circa 3 mesi<br />
24-72 ore: comparsa primi segni clinici<br />
3-5 giorni: valutazione clinica<br />
4-6 settimane: picco di massima efficacia<br />
3-4 mesi: durata complessiva azione della tossina
INOCULAZIONE<br />
INDICAZIONE<br />
CONTRO<br />
INDICAZIONI<br />
Tossina Botulinica<br />
Nella compagine muscolare<br />
Spasmi ed ipertoni selettivi<br />
Retrazioni tendinee<br />
Atrofia muscolare<br />
Deformazioni osteoarticolari
CONTROINDICAZIONI<br />
Miastenia grave<br />
Sd Lambert Eaton<br />
difetti di coagulazione<br />
ipersensibil<strong>it</strong>à vs prodotto o suoi<br />
eccipienti<br />
età inferiore ai 2 anni<br />
peso inferiore a 10 Kg<br />
gravidanza/ allattamento<br />
IMMUNORESISTENZA ED<br />
INDIVIDUAZIONE ANTICORPI<br />
inoculare la minima dose efficace<br />
massimizzare l’intervallo di trattamento<br />
minimizzare l’esposizione alle proteine
Caso clinico 1<br />
Pre trattamento chemioneurolisi
Caso clinico 1<br />
Chemioneurolisi mediante tossina botulinica<br />
- Tetraparesi spastico distonica es<strong>it</strong>o di PCI<br />
- Sublussazione I metacarpo falangea, dolore.<br />
muscoli infiltrati:<br />
• m. opponente I d<strong>it</strong>o<br />
• m. flessore breve I d<strong>it</strong>o<br />
• mm. flessore profondo e suprficiale d<strong>it</strong>a<br />
• mm. lombricali
Caso clinico 1<br />
Post trattamento
Caso clinico 2<br />
Pre trattamento
Caso clinico 2<br />
Chemioneurolisi mediante tossina botulinica<br />
- Emiparesi spastica in es<strong>it</strong>i lesione midollare 2008<br />
- Mano spastica, spalla addotta dolorosa, difficoltà<br />
riposo notturno, VAS 8<br />
muscoli infiltrati:<br />
• m. opponente I d<strong>it</strong>o<br />
• m. flessore breve I d<strong>it</strong>o<br />
• mm. flessore profondo e suprficiale d<strong>it</strong>a<br />
• mm. Lombricali<br />
• grande pettorale
Caso clinico 2<br />
Post trattamento
Follow up dopo chemioneurolisi<br />
• F/U in 2 settimane dopo le infiltrazioni<br />
• Prescrizione di rieducazione motoria<br />
intensiva<br />
• Ortesi/splint di posizionamento<br />
• Il Serial casting può essere indicato per<br />
aumentare l’effetto della terapia e ottenere un<br />
allungamento muscolo tendineo maggiore<br />
• Eventuale prescrizione di terapia orale con<br />
antispastici
•Fisioterapia<br />
•Idroterapia<br />
•Serial Castings<br />
•Splints<br />
•NMES<br />
•Posizionamento<br />
Ultraflex<br />
Interventi Non-invasivi/Non-farmacologici
Farmaci<br />
Lim<strong>it</strong>ata efficacia del baclofen x os e<br />
tizanidina, buona risposta in casi isolati<br />
Taricco M et al. Cochrane rew., 2005<br />
Buona risposta al baclofen nelle lesioni<br />
spinali Abbruzzese<br />
Baclofen pump
Mezzi fisici nel trattamento<br />
della spastic<strong>it</strong>à spastic<strong>it</strong><br />
Energia vibratoria<br />
Onde d’urto d urto<br />
T.E.N.S.<br />
FES<br />
Biofeedback
ENERGIA VIBRATORIA<br />
Modal<strong>it</strong>à attraverso la quale l’energia, sia essa elettromagnetica,<br />
elettrica, magnetica, termica o meccanica, si propaga.<br />
Dal punto di vista fisico consiste in un’oscillazione di ampiezza,<br />
spesso periodica, i cui parametri variabili sono:<br />
• intens<strong>it</strong>à (Newton)<br />
• frequenza (cicli /secondo)<br />
• ampiezza di spostamento (mm)
MECCANISMO D’AZIONE D AZIONE DELL’ENERGIA<br />
DELL ENERGIA<br />
VIBRATORIA<br />
WHOLE BODY<br />
VIBRATION<br />
SEGMENTAL<br />
MUSCULAR<br />
VIBRATION
VIBRAZIONI UTILIZZATE A<br />
SCOPO TERAPEUTICO<br />
Un’ampia documentazione scientifica dimostra gli effetti<br />
benefici e l’efficacia del trattamento con stimoli<br />
meccanici periodici, di lieve intens<strong>it</strong>à, piccola ampiezza<br />
e lim<strong>it</strong>ati a singoli distretti muscolari (vibrazione<br />
segmentale)<br />
In particolare dallo studio della letteratura<br />
emerge come le principali variabili in<br />
grado di determinare risultati efficaci e<br />
duraturi nel tempo siano:<br />
la FREQUENZA<br />
della vibrazione<br />
(80-120 Hz)<br />
la DURATA<br />
dell’applicazione<br />
(8-20 minuti)<br />
(Karnath H.O et al 2000)<br />
l’ AMPIEZZA<br />
dell’oscillazione<br />
meccanica<br />
(
Linee guida australiane 2005
Razionale neurofisiologico<br />
• la vibrazione muscolare induce modifiche protratte nel tempo nello stato<br />
ecc<strong>it</strong>atorio/ inib<strong>it</strong>orio della corteccia motoria<br />
• a livello spinale è ben noto che lo stimolo semplice o complesso può<br />
indurre cambiamenti sinaptici e neuronali dovuti alla plastic<strong>it</strong>à neurale del<br />
livello Rosenkranz spinale et al: Experimental Brain Res 2003: Rosenkranz et al: J Physiol 2003; Wolpaw et al: Ann<br />
Rev Neurosci 2001<br />
• Ottimizzazione del tono muscolare<br />
• Diminuzione della spesa energetica per atto motorio (aumento della<br />
resistenza)<br />
• Migliore distribuzione nel tempo della forza muscolare<br />
• Aumento della coordinazione motoria
Efficacia della SV<br />
nella spastic<strong>it</strong>à del<br />
paziente affetto da<br />
SM<br />
39 pazienti affetti da SM (18-70 anni) con EDSS fra<br />
3,5 e 6<br />
Gruppo A: Energia vibratoria<br />
Gruppo B: Botox + Energia Vibratoria<br />
Gruppo C: Botox
MODALITA’ MODALITA di<br />
TRATTAMENTO:<br />
TOSSINA BOTULINICA<br />
1 inoculazione di Botox-A: 100 UI<br />
nel muscolo quadricip<strong>it</strong>e femorale<br />
e 400 UI nei muscoli gemello<br />
mediale, gemello laterale e soleo,<br />
dilu<strong>it</strong>e a 4 ml di soluzione<br />
fisiologica.
MODALITA’ MODALITA di TRATTAMENTO:<br />
ENERGIA VIBRATORIA<br />
SEGMENTALE<br />
10 sedute consecutive della durata di 20’<br />
frequenza 100 Hz (6’’ + 1’’ di pausa)<br />
Contrazione muscolare simultanea<br />
I pz del gruppo SMV+BTX-A sono stati sottoposti a<br />
trattamento con Horus dopo 7-15 giorni<br />
dall’inoculazione di Botox-A
Risultati - MAS<br />
4,0<br />
3,5<br />
3,0<br />
2,5<br />
2,0<br />
1,5<br />
1,0<br />
0,5<br />
0,0<br />
SMV SMV+BTX-A BTX-A<br />
Baseline<br />
1 mese<br />
3 mesi
the results of the present study do not support the use of TENS as a means of<br />
reducing<br />
spastic<strong>it</strong>y in MS patients. However, longer application of TENS may be a useful<br />
therapeutic modal<strong>it</strong>y for patients w<strong>it</strong>h MS who suffer from distressing muscle spasms<br />
and pain<br />
Frequency: 100 Hz<br />
Pulse width: 0.125<br />
ms<br />
Continuous mode
GRAZIE!!!!!<br />
murgiamax@hotmail.com