linee guida mtx - aiiao

0.
- 1 -

SOMMINISTRAZIONE SOTTOCUTANEA DI METROTREXATE IN PAZIENTI CON
ARTRITE INFIAMMATORIA.
Ringraziamenti
Questa linea guida è stata redatta dal Forum di Infermieristica in Reumatologia della Royal College of Nursing e dal
gruppo di Infermiere pediatriche specializzate in reumatologia. Si desidera ringraziare chi segue per il loro aiuto, e duro
lavoro nel redigere questa pubblicazione.
Autori principali
Susan Oliver, Infermiere specializzato in Reumatologia, Conduttore del gruppo di lavoro e autore principale della linea
guida adulti
Polly Livermore, Infermiere di ricerca pediatrica e reumatologica autore principale della
linee guida pediatrica, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust
Membri del gruppo di lavoro
Gail Burbage, Infermiere specializzato in reumatologia
Sherwood Forest NHS Trust
Jo Lennon, Infermiere di rReumatologia,
South Warwickshire General Hospital NHS Trust
Janice Mooney, docente / professionista,
Norfolk & Norwich University Hospital
Amanda Mooney, Infermiere di Reumatologia,
Nord Lincolnshire e Goole NHS Trust
Elaine Wylie, Infermiera di reumatologia
Green ParkHCT, Musgrave Park Hospital
All'alba Omero, Infermiere specializzato in Reumatologia
Selly Oak Hospital di Birmingham
Ian Costello, insegnante / medico
Centre for Paediatric Pharmacy Research London and membro della Royal Pharmaceutical Society della Gran
Bretagna
Meena Hunjan, Farmacista Principale
Cancer Network, Londra. Membro della Royal Pharmaceutical Society della Gran Bretagna
Contributi
Joan Roberts (Scotland), Infermiere specialista in reumatologia,
Scotland, Gartnavel General Hospital
Glenys Morgan (Wales), Infermiere specialista in reumatologia
Wales, Cardiff and Vale NHS Trust University Hospital ofWales
Elaine Wylie (Northern Ireland
Jane Proctor (Community)
Gruppi di pazienti e altri collaboratori professionali
Arthritis Care: Rahana Mohammed, London
National Rheumatoid Arthritis Society: Ailsa Bosworth and Lorraine Tanner
Candy McCabe, arc Lecturer in Rheumatology
Nursing, Royal United Hospital for Rheumatic Diseases, Bath
Tricia Cornell, Senior Rheumatology Practitioner
member of the RCN Rheumatology Forum, Poole Hospital NHS Trust
Jackie Green, Lead Cancer Nurse & Nurse Consultant for Haematology
RCN Cancer Nurse Forum committee member,May Day University Hospital
Contributi in Pediatria
Dr Clarissa Pilkington, Paediatric Rheumatology Consultant, Paediatric Consultant Reviewer,Great
Ormond Street Hospital for Children NHS Trust
Liz Hutchinson, Paediatric Rheumatology Clinical Nurse Specialist,Queens Medical Centre,
Nottingham
Pam Whitworth, Paediatric Rheumatology Clinical Nurse Specialist,
Birmingham Children’ Hospital
Helen Strike, Paediatric Rheumatology Clinical Nurse Specialist,
Southmead Hospital,North Bristol NHS Trust
- 2 -

Gill Jackson, Paediatric Rheumatology Clinical Nurse Specialist,
Leeds Teaching Hospital NHS Trust
Nicky Kennedy, Paediatric Rheumatology Clinical Nurse Specialist,Oxford
Region Tertiary Centre
Ruth McGowan, Paediatric Rheumatology Clinical Nurse Specialist,
Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust
NHS trust subcutaneous methotrexate administration guidance reviewed by the working party include:
Doncaster and Bassetlaw Hospitals NHS Trust
Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust
Sherwood Forest Hospital NHS Trust
University Hospital Birmingham NHS Trust
Selly Oak Hospital, Birmingham
Worcestershire Acute Hospital NHS Trust
Leeds Teaching Hospital NHS Trust.
Traduzione a cura di :
Cristina Caldara, Barbara Carisio, Isabella Cavazza, Irene Feroce, Giusta Greco,
Manuela Guala, Fabiana Marcucci, Sabrina Pellachin, Barbara Sartorello.
SOMMARIO
Prefazione
Sintesi
1 Introduzione
2 Razionale per la somministrazione
Farmacodinamica del metotrexate
Perché utilizzare il metrotrexate
3 Farmaci citotossici e gestione del rischio
Gestione del rischio
Responsabilità di gestione del rischio
Valutazione del rischio
Raccomandazioni sulla gestione del rischio
4 Farmacia, conservazione citotossici e problemi di smaltimento
Fornitura, preparazione e consegna
Conservazione e stabilità del farmaco
Conservazione e la sicurezza
Conservazione a domicilio
Dispositivi di protezione individuale
5 Gestione in sicurezza del metotrexate
Rifiuti citotossici
Contenitori per lo smaltimento di rifiuti citotossici
Rifiuti di Metotrexate e fluidi corporei
kit per lo stravaso
Procedure raccomandate relative allo stravaso
6 La cura del paziente
Screening
Supporto con acido folico
Valutazione ed educazione del pazienti e caregivers.
- 3 -

Auto-amministrazione
Preparazione della cute
Pizzicare la pelle prima dell'iniezione e dimensioni dell’ ago
aspirazione
Rotazione sito di iniezione
Angolo di iniezione
somministrazione sottocutanea
raccomandazioni
Sovradosaggio e grave reazione tossica
Rivalutazione e monitoraggio
7 Educazione del paziente
Formazione del paziente o caregiver.
Audit e raccolta dati
8 Preparare un Business Case
9 NON TRADOTTO
10 Conclusione
Appendici
1 NON TRADOTTO
2 Check list di valutazione del rischio
3 Formazioni per Operatori e competenze
4 Informazioni per il paziente e la formazione
5 Informazioni opuscolo paziente
6 NON TRADOTTO
7 NON TRADOTTO
8 Siti Wen
Bibliografia
Prefazione
Per sostenere lo sviluppo di questa guida RCN il direttore di infermieristica per la Commissione
per il miglioramento della salute, Elisabetta Fradd, ha dichiarato:
"CHI non ha al momento verificato gli standard nazionali. Tuttavia, per l’ efficacia della clinica il
governante CHI si attende che il Servizio Sanitario Nazionale si allinei alle linee guida nazionali.
Ci si aspetta che il NHS diffonda e verifichi il rispetto degli standard. Inoltre CHI si aspetta che il
personale sia in grado di fornire evidenze nell’uso delle linee guida per la personalizzazione della
cura. CHI attribuisce grande importanza all'uso di linee guida, che può garantire elevati standard di
cura con l'equità di accesso in tutti i salute ambienti di cura. "
Elisabetta Fradd Direttore Nursing
- 4 -

Sinossi delle raccomandazioni
Questo è un breve riassunto delle linee guida della RCN “ Somministrazione sottocutanea di
metotrexate nelle artriti infiammatorie”, mette in evidenza i punti chiave per i professionisti.
Per informazioni concernenti la cura e al trattamento in età pediatrica vedere la Sezione 9, Guida
pediatrica (NON TRADOTTA)
Problemi citotossici e gestione del rischio
L'uso di siringhe preriempite:
✦ la guida consiglia l'uso di metotrexate per via sottocutanea tramite una siringa personalizzata e
predosata, allestita in una farmacia con un'area di allestimento asettica
✦ il metotrexate è un agente citotossico. La valutazione e gestione del rischio dovrebbe essere
compiuta in un contesto dove l’esposizione all’agente citotossico risulti essere bassa
✦il trasporto, la formazione e la somministrazione delle siringhe preriempite con metrotrexate
devono essere condotte da personale addestrato nella gestione di terapie citotossiche ed in
conformità con le indicazioni della ditta farmaceutica.
Dispositivi di Protezione individuale/stravaso
✦ La somministrazione di metotrexate tramite siringa preriempita e predosata richiede l'uso di
guanti e camici (per operatori sanitari e caregivers)
✦ un kit per lo stravaso dovrebbe essere disponibile in tutte le aree di allestimento ed a casa del
paziente. Mentre si lavora in sicurezza, gli operatori dovrebbero conoscere le politiche di sicurezza
e di accesso kit di stravaso. Ciò dovrebbe includere la conoscenza di come trattare tutti i tipi di
stravaso accidentale di metotrexate.
Paziente istruzione e formazione:
I pazienti devono ricevere informazioni adeguate (verbali e/o scritte) per consentire loro di prendere
una decisione “informata” circa la terapia con metotrexate. I pazienti possono decidere di auto
somministrare il metotrexate tramite iniezioni (o delegare un accompagnatore), a condizione che
sia adeguatamente formato. I pazienti (caregivers dove appropriato) dovrebbero essere consapevoli
della loro responsabilità quando somministrano il metotrexate. Per esempio, devono:
✦ acconsentire alla partecipazione ad un programma di formazione e essere in grado di dimostrare
di essere competenti nella somministrazione sottocutanea sicura di metotrexate (Se autosomministrazione)
✦ essere consapevoli della necessità di utilizzare mezzi efficaci contraccettivo (se appropriato)
✦ conservare e smaltire metotrexate ed il materiale rispettando le norme di sicurezza
✦ eseguire controlli ematochimici con regolarità
✦ conoscere come e quando chiedere consigli o indicazioni relativi al trattamento e che potrebbero
richiedere immediatamente un medico.
Formazione e competenza degli operatori
✦ gli operatori devono essere formati nella gestione dei pazienti con artrite infiammatoria in
trattamento con metotrexate sottocutaneo
✦ gli operatori dovrebbero essere informati e competenti in tutti gli aspetti della somministrazione
di metotrexate e sulla gestione del rischio di manipolazione di terapie citotossiche.
✦ gli operatori avrebbero dovuto essere formati per educare, supportare ed insegnare ai pazienti
l’auto somministrazione di metotrexate
- 5 -

✦ gli operatori dovrebbero garantire un'adeguata comunicazione e supporto per i colleghi del
territorio e per quei pazienti che si auto somministrano il farmaco a domicilio
✦ gli operatori dovrebbero essere consapevoli delle politiche del governo clinico e di sicurezza in
relazione alla gestione dei pazienti in trattamento con metotrexate.
✦la pianificazione aziendale, la documentazione e gli audit dovrebbe essere un aspetto integrante di
un servizio per i pazienti che ricevevano metotrexate per via parenterale.
Modo di somministrazione
✦ utilizzare un ago di 26 Gauge (marrone), con lunghezza di 8mm per la somministrazione
sottocutanea di metotrexate
✦ Non strofinare la cute prima di iniettare se è pulita.
✦ Inserire l’ago con un angolo di 90 ° con l'uso del pizzico della pelle.
✦ Somministrare l'iniezione nel tessuto sottocutaneo.
✦ Non c'è bisogno di aspirare prima dell'iniezione.
✦ Ruotare i siti di iniezione.
✦ La somministrazione in contemporanea di terapie biologiche per via sottocutanea può essere
eseguita con una rotazione del sito di inserzione.
Generale - gestione dei problemi
✦ lo screening dei pazienti, valutazione e monitoraggio dovrebbe essere conformi alle linee guida
concordate nazionali relative a pazienti trattati con metotrexate orale.
1 INTRODUZIONE
I membri del forum infermieristico del Royal College of Nursing Reumatologia insieme al gruppo
infermieristico RCN Paediatric Rheumatology Specialist hanno evidenziato la necessità di una
guida chiara per operatori e pazienti per la somministrazione sottocutanea di metotrexate. Questa
necessità è servita da catalizzatore per lo sviluppo di questa guida.
Gli infermieri del Reumathology Forum e del Pediatric Reumatology hanno collaborato per
elaborare un documento che sia una guida sia per gli adulti sia per i bambini. Per garantire
chiarezza ci sono due sezioni separate e gli operatori devono far riferimento a quella per adulti o per
bambini. Il documento contiene anche delle indicazioni che permettano ai pazienti, e/o ai loro
carers, di somministrare il trattamento a casa.
La guida è un aiuto per gli operatori per una somministrazione sottocutanea con iniezioni di
Metotrexate sicura ed efficace, esso è utilizzato per una serie di malattie reumatiche tra cui le artriti
infiammatorie.
Questo integra il lavoro già intrapreso dal Cancer Care (RCN, 1998). Gli operatori devono essere
consapevoli che ci sono poche ricerche specifiche sugli aspetti pratici della somministrazione
sottocutanea di metotrexate, e pertanto il gruppo di lavoro è stato informato sulle evidenze presenti
nell’ambito delle cure dei tumori e del diabete. In particolare, la revisione del lavoro svolto in un
contesto oncologico, ha portato alla luce la ricchezza della letteratura dedicata all’uso di agenti
citotossici nel trattamento dei tumori, e importanti tematiche specifiche che richiedono chiarezza
per gli operatori della reumatologia.
- 6 -

Con lo sviluppo di pratiche innovative può esserci a volte un divario tra la conoscenza crescente e
una guida nazionale riconosciuta. Tuttavia, l’emergere dell’uso sottocutaneo di metotrexato per
malattie infiammatorie ha confermato che è importante per gli operatori creare trattamenti basati sui
bisogni dei pazienti.
LA GUIDA
Nella realizzazione di questo documento guida il gruppo di lavoro ha provveduto a:
• Revisionare le evidenze e chiarire gli aspetti correlati al metotrexato come agente citotossico
in questa area specifica
• Identificare la valutazione dei rischi e delle strategie di gestione
• Revisionare le evidenze in relazione alle tecniche di somministrazione di iniezione
sottocutanea
• Fornire competenze strutturate a supporto di operatori, pazienti e carers
• Evidenziare la pianificazione aziendale necessaria per sviluppare un servizio per la
somministrazione sottocutanea di metotrexate.
Il documento non deve essere considerato definitivo per tutti gli argomenti inerenti l’utilizzo del
metotrexate, ma deve essere letto con i seguenti testi chiave:
• British Society for Reumatology’s guida alla prescrizione sicura e monitoraggio del
metotrexate nelle artriti infiammatorie (1998)
• Legge sulla salute e sicurezza sul lavoro regolamento per Inghilterra e Galles che include
COSHH (Controls of substances hazardous to healt - controlli di sostanze pericolose per la
salute), e in Scozia la normativa Scottish Environmental Protection Agency (SEPA)
• Politiche locali NHS sul trattamento e lo smaltimento di rifiuti citotossici e controllo delle
infezioni.
• Politiche locali di governo clinico per la gestione del rischio
• Nursing e Midwifery Council (NMC) regolamenti professionali o organizzazioni simili per
operatori che non hanno come qualifica principale quella infermieristica.
• RCN linee guida per la somministrazione di chemioterapia citotossica (1998)
Vedere la sezione Bibliografia per l’elenco completo dei testi sopracitati, e per ulteriori documenti
da consultare.
Il termine practitioner (professionista) è utilizzato in tutto il documento. Il termine professionista si
riferisce a infermieri o professionisti del settore sanitario che sono stati addestrati e che dimostrano
una competenza nella somministrazione di terapie sottocutanee.
Tuttavia, nella sezione 9 guida pediatrica ci si riferisce all’infermiera come operatore sanitario
completo. Anche il termine parent (genitore) nella sezione pediatrica viene utilizzato in modo
intercambiabile con carer
2 RAZIONALE PER LA SOMMINISTRAZIONE
L’efficacia della terapia orale con metotrexate in reumatologia è ben definito (Maini 2003), ed è
riconosciuto come il gold standard per il trattamento di persone affette da artrite reumatoide e altre
artriti infiammatorie (Weinblatt et al, 1992, Furst 1995).
- 7 -

Negli ultimi anni la ricerca ha evidenziato la necessità di una gestione più aggressiva di malattie
articolari infiammatorie come l’artrite reumatoide (AR). A dimostrazione si è continuato a lavorare,
ed è chiaro che il trattamento precoce con metotrexate dovrebbe essere aumentato rapidamente fino
a quando gli indicatori clinici della malattia dimostrano il controllo ottimale della dose terapeutica
(Porter et al, 2003). Quest’approccio può essere limitato dalla tossicità del farmaco o
dall’incapacità del paziente a tollerare alte dosi di metotrexate. Inoltre alcuni individui possono
beneficiare della miglior biodisponibilità del metotrexate somministrato per via sottocutanea.
COME AGISCE IL METOTRESSATO
Il Metotrexate è un agente citotossico anti-metabolita che inattiva la diidrofolicoreduttasi,
impedendo la sintesi dell’acido desossiribonucleico (DNA) e la replicazione cellulare. L’azione
immunosoppressiva nella malattia infiammatoria articolare rimane poca chiara, anche se si è
pensato possa esser dovuta all’inibizione della proliferazione dei linfociti (SPC, 2003).
Numerosi farmaci hanno la capacità di interagire con il metotrexate. Le interazioni dei farmaci
possono potenziare l’azione del metotrexate con conseguente aumento del rischio di tossicità dello
stesso. Alcuni di questi farmaci includono salicitati, ipoglicimizzanti, sulfamidici, fenitoina e
trimetoprim. Per un elenco completo consultare il British National Formulary (BNF, 2003) o il
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) del metotrexate (2003).
Il metorexate si distribuisce ampiamente nei tessuti del corpo ed è trattenuto per diverse settimane
dai reni e per mesi nel fegato (RCP, 2003). Il Metotrexate ha la capacità di ridurre la fertilità ed è
embriotossico, provoca l’aborto o difetti del feto, in particolare durante il primo trimestre di
gravidanza. È quindi essenziale che uomini e donne in età fertile utilizzino misure contraccettive
durante il trattamento e per almeno sei mesi dal termine del trattamento (Mayne Pharma plc, RCP,
2003).
Il metotrexate è concesso in licenza per il trattamento di diverse forme di tumore, e per questi
trattamenti a volte viene somministrato per via intratecale, endovenosa e intramuscolare. La via
sottocutanea e intramuscolare sono sempre più utilizzate nel trattamento della RA, tuttavia non vi è
indicazione per la somministrazione in queste malattie e altre malattie infiammatorie. La
somministrazione intramuscolare o sottocutanea di metotrexate sembra abbia tassi comparabili per
assorbimento ed efficacia (Bannwarth et al,1996). La similitudine di farmacocinetica del
trattamento parenterale è stato supportato in piccoli studi clinici che mettono a confronto la
somministrazione orale, sottocutanea e intramuscolare (Jundt et al, 1993, Arthur 2002, Book et al,
2003).
PERCHÉ USARE IL METOTREXATE?
Il Metotrexate è riconosciuto come il farmaco tradizionale più efficace (non-biologico) dei farmaci
antireumatici modificanti la malattia (DMARD) attualmente in uso per l’artrite reumatoide
(Hamilton & Kremer, 1997). La terapia orale del metotrexate è stata la via di somministrazione
tradizionale, soprattutto quando le dosi massime non superavano i 10 mg – 15 mg settimanali.
Tuttavia, un numero crescente di evidenze supporta l’opinione clinica che la dose ottimale
terapeutica di farmaci che modifica la malattia dovrebbe essere raggiunta per la riduzione della
progressione della malattia e delle erosioni articolari (Emery et al, 2002). Le attuali Linee Guida
suggeriscono che metotrexate dovrebbe essere prescritto a dosi da 7.5 mg a 25 mg una volta a
settimana (BSR, 2000).
- 8 -

Il razionale per considerare la somministrazione di metotrexate per via parenterale è stata guidata
dalla necessità di aumentare la dose terapeutica, assicurare la massima biodisponibilità e ridurre gli
effetti collaterali per alcuni pazienti (Brooks et al, 1990). La somministrazione per via parenterale
del metotrexate ha dimostrato efficace beneficio terapeutico e tassi di assorbimento simili alla
somministrazione orale. Tuttavia, un ulteriore vantaggio raggiunto dalla via parenterale è stato che
il metotrexate a dosaggi aumentati ha dimostrato maggiore concentrazione plasmatica e maggior
biodisponibilità (Bali set al, 1988, Brooks et al, 1990, Bingham et al, 2003). Gli specialisti di
reumatologia sono stati incoraggiati da piccoli studi di ricerca che hanno dimostrato il valore di un
simile approccio (Jundt et al, 1993, Conte et al, 1987). Ulteriori benefici sono stati quelli di
migliorare la qualità di vita del paziente e la soddisfazione per il trattamento (Arthur, Jubb and
Homer, 2002, Livermore, 2003).
Uno stimolo aggiuntivo al cambiamento è stato il potenziare l’opzione ai pazienti di ricevere il
metotrexate in un contesto di cura primaria o secondaria passando dalla via intramuscolare alla
terapia sottocutanea. La somministrazione sottocutanea ha il vantaggio, rispetto alle iniezioni
intramuscolari, di essere auto-somministrata, rafforza l’indipendenza ed è costo-efficace.
Negli ultimi anni lo sviluppo di terapie biologiche (Asalimumab, Anakinra, Etanercept e
Infliximab) ha aggiunto un’altra dimensione allo stimolo per metodi efficaci di somministrazione
delle terapie con metotrezate. Alcune terapie biologiche prevedono la somministrazione
contemporanea di un DMARD (solitamente metotrexate) per potenziare l’effetto dell’agente
biologico, ma anche per ridurre la potenzialità di sviluppare anticorpi contro l’agente biologico.
Degli studi hanno aggiunto alle attuali terapie biologiche il trattamento con metotrexate e hanno
riportato significativi miglioramenti nell’attività della malattia. Un articolo recente ha per la prima
volta riguardato la somministrazione in concomitanza di metotrexate e Etanercept biologico, e ha
dimostrato vantaggi statisticamente significativi per questa combinazione rispetto all’utilizzo
singolo di entrambi (Klareskog et al, 2004). Gli agenti biologici sono efficaci ma costosi. L’opzione
di continuare il trattamento con metotrexate per coloro che sono intolleranti alla formulazione orale,
o che hanno necessità di alte dosi per mantenere il controllo della malattia, ha la possibilità di
prolungare il tempo che il paziente rimane con DMARD prima della necessità di aggiungere un
biologico. Estendere l’efficacia del trattamento con metotrexate può comportare un significativo
risparmio di costi per il NHS (Bingham et al, 2003).
Per riassumere il razionale per la somministrazione del metotrexate per via parenterale
(intramuscolare o sottocutanea) si è basata su una serie di validi principi:
• Migliorare la biodisponibilità e la tolleranza del metotrexate.
• Ridurre gli effetti collaterali della somministrazione orale.
• Sostenere il trattamento con metotrexate, posticipando l’inizio del momento in cui introdurre
le terapie costose per il controllo della malattia.
• Migliorare la soddisfazione del paziente, e il miglioramento della sua autonomia.
• Fornire un percorso meno invasivo per la somministrazione parenterale (via sottocutanea)
Il professionista utilizzando questa guida dovrebbe far riferimento a ulteriori documenti chiave
che sono stati utilizzati e ampiamente revisionati per guidare e informare il gruppo di lavoro
(vedere bibliografia).
3. PROBLEMI CITOTOSSICI E GESTIONE DEL RISCHIO
- 9 -

È ampiamente riconosciuto che le terapie citotossiche dovrebbero essere riconosciute e gestite come
rischio professionale per tutti gli operatori, pazienti e carers coinvolti nella preparazione e
somministrazione delle terapie (Royal Collage of Nursing, 1998, Allwood, Mallett e Dougherty,
2000, Stanley e Wright, 2002). Sebbene rimangano delle controversie circa le evidenze di base per
gli effetti a basso grado nelle esposizioni a lungo tempo, ci sono aspetti tecnici e statistici relativi
alle evidenze delle recenti ricerche che possono essere utilizzati, insieme alle linee guida nazionali,
per la manipolazione delle terapie citotossiche, che devo essere rispettati (NHS, 2000, Allwood,
Stanley e Wright, 2002).
Il rischio potenziale correlato alla preparazione e somministrazione di metotrexate non potrebbe
precluderne l’uso, ma evidenzia la necessità di una gestione informata e appropriata dei rischi.
Negli ultimi anni c’è stato un dibattito sul fatto che il metotrexate a basse dosi (inferiore a 40mg
settimanali) dovrebbe essere considerato come citotossico (Wallace, 1998). Non vi sono ricerche
con forza di raccomandazione pari a A, B o C che supporta l’assunto che il metotrexate a basse dosi
non riesca ad agire come un agente citotossico. Pertanto, questa guida raccomanda agli operatori di
continuare a lavorare basandosi sulle evidenze attuali e la legislazione che considera il metotrexate
come un agente citotossico con proprietà teratogene ed effetti irritanti per la pelle (Wyeth e Mayne
Pharma Summary of Product Characteristics, 2003).
Nota: vedere Glossario dei termini per la definizione di categoria A,B o evidenza C.
GESTIONE DEL RISCHIO (RISK MANAGEMENT)
Gli operatori dovrebbero effettuare una valutazione completa del rischio e preparare una strategia
per la gestione del rischio. Di seguito possiamo trovare un indirizzo guida per i professionisti:
1. Identificare le strutture organizzative a supporto della valutazione e gestione del rischio
2. Pianificare il percorso del paziente e identificare potenziali rischi utilizzando un
approccio graduale.
3. Decidere chi potrebbe essere danneggiato e come.
4. Valutare il rischio e il potenziale grado del danno che può verificarsi come conseguenza
del pericolo (vedere Appendice 2).
5. Nel caso di pazienti o carers che utilizzano la via di somministrazione sottocutanea a
domicilio, è necessaria una rivalutazione del rischio in base alle specifiche esigenze
individuali o rischi.
6. Identificare strategie per prevenire o ridurre il livello di rischio dove appropriato, in
accordo con le politiche locali.
7. Documentare i risultati e garantire controlli approfonditi.
8. Segnalare tempestivamente qualsiasi errore, nuovi rischi, quasi-incidente (near misses) o
evento avverso secondo la politica locale.
9. Rivedere la valutazione e le strategie di gestione utilizzando audit e controlli di qualità.
- 10 -

Gli aspetti di cui sopra sono stati estrapolati da documenti importanti creati per aiutare gli operatori
nel riconoscere e gestire il rischio (National Patient Safety Agency (NPSA) 2003, Control of
Substances Hazardous to Health documents (COSHH) 2002).
Una panoramica dei fattori che dovrebbero essere considerati nella valutazione del rischio per la
somministrazione sottocutanea di metotrexate possiamo trovarlo nell’Appendice 2, in cui è incluso
anche una lista di controllo per la valutazione del rischio.
RESPONSABILITÀ RISK MANAGEMENT
La valutazione e la gestione del rischio è un aspetto integrante dell’assistenza sanitaria sicura ed
efficace. Il NHS Clinical Governance Framework richiede strutture che identificano e gestiscono il
rischio (DH, 1998, 2000a 2000b). Un’approfondita strategia di valutazione del rischio è considerata
una responsabilità integrata per tutti i dipendenti in tutti gli aspetti dell’assistenza sanitaria. Il
Health and Safety Regulations (regolamenti salute e sicurezza) (1999) e il Controls of Substances
Hazardous to Healtf (controlli delle sostanze pericolose alla salute) (o SEPA in Scozia) e Safety
Regulations (norme di sicurezza) (2002) sostengono gli indirizzi del Governo Clinico.
Il livello e la precisazione della valutazione del rischio dovrebbero essere commisurati con la
probabilità e il grado di potenzialità del danno che il pericolo può causare. Una valutazione e
successivi piani di gestione del rischio devono essere svolti in maniera consapevole e strutturata.
La gestione sicura dei pazienti trattati con terapie citotossiche è responsabilità :
• Dell’organizzazione fornendo una adeguata istruzione, formazione e le infrastrutture a
supporto dei professionisti per lavorare in sicurezza
• Del dipendente la cui responsabilità è di partecipare a giornate di formazione, aderire alle
politiche nazionali e locali ed alle linee guida, così come responsabilità professionale
assicurarsi che stanno lavorando nell’ambito delle loro competenze.
• Del personale che lavora nell’area di somministrazione delle terapie citotossiche, che deve
essere informato delle responsabilità nella valutazione e gestione del rischio.
• Dei professionisti che somministrano metotrexate per via sottocutanea, che devono essere
formati e informati delle problematiche di sicurezza relativa alla manipolazione e
somministrazione di questo farmaco citotossico.
Responsabilità del professionista è assicurare anche che:
• E’ stata svolta una valutazione del rischio e la strategia di gestione e il personale aggiuntivo
che lavora nel settore dovrebbe essere a conoscenza dei regolamenti COSHH e hanno svolto
appropriata formazione nella Health and Safety Executive.
• Professionisti che desiderano concepire un figlio, o potrebbero essere gravide o allattano
devono chiedere consiglio ai loro dipartimenti di salute. I professionisti dovrebbero aver
accesso a tutte le informazioni rilevanti (la guida salute sul lavoro, se necessario). Questo
dovrebbe aiutare i professionisti o altri membri del personale a ricercare informazioni sul
metotrexato per garantire che possano prendere una decisione informata sui rischi di
esposizione.
- 11 -

• Il reparto della farmacia è compreso nella pianificazione e sviluppo del servizio
• Revisioni di strategie di risk management e rapporti di near misses o errori secondo criteri di
attendibilità locale.
RISK ASSESSMENT (VALUTAZIONE DEL RISCHIO)
La valutazione del rischio dovrebbe esser svolta per valutare il livello del rischio a livello locale
tenendo conto del contesto e del trattamento di preparazione. Misure appropriate dovrebbero essere
messe in atto per ridurre il rischio di qualsiasi esposizione accidentale ad un livello accettabile
(COSHH, 2002).
La valutazione e la gestione del rischio dovrebbero essere documentati e posso essere soggetti a
revisioni di controllo del governo clinico locale. Ciò potrebbe includere organizzazioni come la
Commission for Healthcare Audit e Inspection (CHAI), o la NHS Quality Improvements per la
Scozia (QIS).
Dimond (2002b) scrive: “il rischio di terapie citotossiche deve essere valutato e gestito “per quanto
ragionevolmente possibile”.
Mentre Maller e Dougherty nella loro guida e cura del cancro (2000) scrivono: “il rischio per la
salute associato all’esposizione è misurato in tempo, dose e vie di esposizione). Tali documenti
guida si sono giustamente focalizzati su questi problemi fondamentali come le terapie
somministrate ad alte dosi utilizzando la via intratecale, endovenosa e parenterale su base intensiva
o regolare. Tale documento chiarisce il livello di rischio associato all’uso di siringhe pre-riempite
per la somministrazione sottocutanea di metotrexato,
È essenziale che:
• Venga effettuata una valutazione approfondita del rischio (per un esempio vedere Appendice
2).
• Gli operatori devono garantire che tutti i rischi potenziali siano identificati e siano intraprese
azioni adeguate per garantirne la riduzione ad un livello clinico accettabile.
• I professionisti che si prendono cura dei pazienti trattati con metotrexate sottocute
dovrebbero essere competenti nella somministrazione di terapie sottocutanee ed aver
ricevuto una formazione adeguata. Ciò dovrebbe includere periodiche revisioni e sessioni
per aggiornare le loro conoscenze su tutti gli aspetti della gestione del metotrexate (vedere il
framework delle competenze in Appendice 3).
• Pazienti, e carers che ricevono o somministrato metotrexate devono esser informati che il
metotrexate è un agente citotossico.
• I pazienti abbiano preso una decisione sul trattamento in base a informazioni scritte e verbali
circa gli effetti collaterali, e siano consapevoli dei rischi e dei vantaggi del metotrexato per
via sottocutanea.
• I pazienti, o i carers devono essere valutati e formati allo stoccaggio in sicurezza, alla
gestione e allo smaltimento delle attrezzature. Ciò include affrontare un esposizione
accidentale o fuoriuscita (vedere formazione del paziente e competenze nell’Appendice 4).
- 12 -

• Il consenso informato al trattamento sia documentato in conformità con il Dipartimento
della Salute o delle linee guida della politica locale utilizzando appositi moduli per il
consenso.
Nota: ci sono problemi specifici che devono esser tenuti conto quando il paziente viene preso in
considerazione per il trattamento con metotrexate a domicilio, sia per l’auto-somministrazione o
con l’aiuto di un carer (vedere sezione Educazione del Paziente).
RACCOMANDAZIONI SULLA GESTIONE DEL RISCHIO (RACCOMANDAZIONI SUL
RISK MANAGENENT)
Questa guida raccomanda vivamente che la preparazione del metotrexate sia svolta in:
• Un reparto di farmacia opportunamente attrezzato e dedicato alla preparazione di agenti
citotossici.
• Aderenza alle normative COSHH (2002) e all’Health e Safety Executive Regulations (2002)
• L’uso del nome del paziente su siringhe pre-dosate e pre-riempite con sistema di chiusura
luer look etichettate per l’uso sottocutaneo. Ciò consentirà di ridurre la necessità di
precauzioni aggiuntive tra cui l’uso di occhiali, bracciali e maschere per il viso (vedere
sezione problemi farmacia).
L’Health e Safety Executive propongono le seguenti buone pratiche per la gestione sottocutanea di
metotrexate:
Effettuare un’analisi di gestione del rischio che tenga conto dei rischi legati a errori potenziali del
farmaco, così come esposizioni accidentali o perdite durante la preparazione e la somministrazione
del trattamento proteggendo il paziente, l’operatore e l’area di lavoro durante tutto il processo di
somministrazione.
4 LA FARMACIA, LA CONSERVAZIONE E LO SMALTIMENTO
DELLA CITOTOSSINA
Ci si dovrebbe riferire alle altre sezioni di questa guida quando vengono usate le informazioni
riguardo alla farmacia, la conservazione e lo smaltimento del citotossico.
FORNITURA, PREPARAZIONE E CONSEGNA
Tutti gli aspetti della gestione della farmacia dovrebbero riflettere il rischio potenziale
dell’esposizione citotossica. Il metotrexate parenterale dovrebbe essere preparato in una farmacia
adeguata e da uno staff preparato. In alternativa le dosi dovrebbero essere acquistate in siringhe prepreparate
e pre-riempite da organizzazioni farmaceutiche indipendenti. I sistemi d’imballaggio e di
trasporto dovrebbero assicurare che durante la spedizione ci sia un’adeguata protezione e istruzioni
per la conservazione. Gli operatori dovrebbero seguire le linee guida locali (Shaw and Stanley,
2002).
I pazienti che ritirano il proprio trattamento, o dal reparto farmaceutico o dal farmacista del
territorio, sono di norma avvisati di non viaggiare sui trasporti pubblici con il metotrexate.
Comunque in alcune circostanze l’imballaggio e la conservazione in transito possono soddisfare le
linee guida dell’ospedale. In ogni caso è essenziale che i rischi potenziali del trasporto di siringhe
- 13 -

imballate pre-riempite di metrotrexate siano state valutate e siano state messe in pratica strategie di
manutenzione per assicurare un trasporto sicuro. Questo può anche comprendere l’uso di borsefrigo
secondo le istruzioni di conservazione.
Le siringhe con il nome del paziente pre-dosate e pre-riempite devono essere consegnate in uno di
questi quattro modi:
1. la dose del singolo paziente deve essere consegnata dalla farmacia dell’ospedale al
paziente o ad un operatore adeguatamente addestrato alla somministrazione dal servizio
ospedaliero dei pazienti esterni.
2. Il paziente può ritirare le siringhe da portare a casa dalla farmacia dell’ospedale o da
quella del territorio
3. Il trasferimento può essere attuato da infermieri territoriali per la somministrazione della
terapia
4. La consegna può essere fatta direttamente al domicilio del paziente da compagnie
farmaceutiche che hanno un contratto con il NHS o con l’ospedale statale. Queste
compagnie possono anche essere incaricate della raccolta e dello smaltimento dei rifiuti
tossici.
Ci possono essere anche altri esempi di raccolta e consegna ed è quindi essenziale che gli operatori
facciano riferimento al reparto farmaceutico per determinare il metodo più appropriato di
preparazione e consegna.
Nota: riferirsi alla sezione sui rifiuti tossici ed ai kits per lo spandimento per ulteriori informazioni.
CONSERVAZIONE E STABILITA’ DEL FARMACO
Il metotrexate è una soluzione giallognola chiara ed è in generale stabile se conservata lontano dalla
luce del sole.
Secondo le raccomandazioni dei singoli fornitori può essere richiesta la conservazione fredda (a
temperature tra i 2 e gli 8°C). Le linee guida locali potrebbero raccomandarla per ridurre al minimo
il potenziale di colonizzazione microbica. Questo è rilevante quando viene valutato l’ambiente per
la conservazione, in particolare se viene fatta a domicilio. Gli operatori dovrebbero chiedere al
reparto farmaceutico una guida sulle raccomandazioni dei produttori.
Sebbene vi sia evidenza che suggerisce che alcune esposizioni di siringhe commercialmente
preparate e pre-riempite di methotrexate siano stabili per alcuni mesi, il tempo e le condizioni di
conservazione possono variare a seconda del fornitore della siringa. Dovrebbero essere controllate
attentamente e regolarmente.
Quando gli operatori valutano la migliore pratica per la cura del paziente e la riduzione del rischio,
dovrebbero tener presente:
- La frequenza della distribuzione
- Gli aspetti pratici della gestione
- Il variare delle raccomandazioni sulla conservazione, la vita e la dimensione della siringa
- I problemi di fornitura o di mancanza che possono rendere necessari cambiamenti nei
fornitori.
I pazienti che si autosomministrano devono essere avvertiti dei cambiamenti dei produttori. Questo
perché ci possono essere cambiamenti nella quantità fornita nella siringa, nelle condizioni di
conservazione, nella data di scadenza o aspetto delle siringhe.
Bisogna sempre considerare l’analisi costo-beneficio che tiene presente i rischi della gestione e la
preferenza del paziente(vedere appendice 8 per le proposte).
- 14 -

QUESTIONI RIGUARDANTI LA CONSERVEZIONE E LA SICUREZZA NELLA CONSEGNA
Gli operatori e lo staff dovrebbero essere addestrati e competenti in tutti gli aspetti della
conservazione sicura e della consegna degli agenti citotossici. Ci sono diversi fattori da considerare
circa la conservazione del farmaco, che dipendono dal fatto che il metotrexate sia somministrato in
ambiente clinico o auto-somministrato. La conservazione varierà anche secondo il prodotto usato
(vedi sezione su Preparazione e consegna).
CONSERVAZIONE A DOMICILIO
Le siringhe di metotrexate, gli aghi ed i contenitori dei rifiuti citotossici dovrebbero essere
conservati al di fuori della portata dei bambini e di animali domestici. Le siringhe pre-riempite
dovrebbero essere conservate in un posto sicuro nel frigorifero (quando appropriato). Fare una
valutazione del rischio individuale se presente un qualunque fattore di sicurezza che alteri i rischi
identificati di conservazione come la necessità di un lucchetto nel frigo.
Dispositivi di protezione individuale
Il tipo di dispositivi di protezione individuale richiesto si dovrebbe basare sui potenziali rischi che
l’operatore, paziente o chi se ne prende cura possono incontrare quando manipolano il metotrexato.
La RCN (1998) evidenzia la mancanza di una ricerca definitiva in questo settore e stabilisce che un
abbigliamento protettivo non garantisce una protezione totale e deve essere usato insieme ad un
buon trattamento del farmaco.
L’evidenza mostra che il rischio da agenti citotossici si riferisce principalmente alla
somministrazione di terapie endovenose ad alte dosi. Questo non include l’uso di siringhe predosate,
pre-riempite per iniezioni sottocutanee per pazienti designati (RCN, 1998). Gli operatori
devono giudicare in base ad una valutazione locale del rischio.
E’ per questa ragione che la guida sostiene l’uso del metotrexate in una forma pronta per la
somministrazione. Dove viene usato un abbigliamento protettivo, questo dovrebbe essere
contrassegnato dal marchio europeo CE che assicura che abbia i requisiti a norma (HSE, 2002).
Se viene usato un eccessivo abbigliamento protettivo, questo potrebbe limitare l’operatore o il
paziente nel manipolare l’equipaggiamento e le siringhe. Inoltre, il rischio di fuoriuscita accidentale
e di esposizione dovrà essere ponderato su quanto facile può essere addestrare il paziente,
particolarmente se l’esposizione o la fuoriuscita sono stati significativamente ridotti dall’uso di
siringhe pre-riempite.
CAMICI
Camici protettivi impermeabili all’acqua dovrebbero essere usati quando viene somministrato il
trattamento (RCN, 1998; Allwood, Stanley and Wright, 2002). Potrebbe non essere appropriata per
il paziente la somministrazione della propria terapia indossando un camice. Per esempio, in alcune
circostanze l’utilizzo del camice potrebbe impedire l’accesso al sito di iniezione addominale ed
aumentare il rischio di ferita accidentale e di fuoriuscita.
GUANTI E BRACCIALI
Il metotrexate è classificato come un moderato irritante per la pelle (Allwood, Stanley and Wright,
2002). Non è necessario per i pazienti, che si auto somministrano la terapia, indossare i guanti.
Comunque i pazienti dovrebbero essere informati degli effetti irritanti del metotrexate ed avere
informazioni su come trattare la fuoriuscita accidentale sulla pelle.
Se gli operatori usano guanti in lattice si dovrebbe eseguire una ulteriore valutazione del rischio per
assicurarsi che una eccessiva esposizione al lattice e potenziali allergie vengano gestite in modo
- 15 -

appropriato. Dovrebbero essere usati guanti senza polvere (Allwood, Stanley and Wright, 2002).
Non c’è materiale per i guanti che possa fornire protezione totale per un periodo illimitato di
utilizzo per terapie citotossiche (SE, 2002). I guanti devono essere cambiati frequentemente (ogni 1
o 2 ore o dopo la somministrazione di ciascun paziente durante la cura e immediatamente se a
contatto con un agente citotossico o se forati (RCN, 1998; Allwood, Stanley and Wright, 2002). La
scelta dei guanti dovrebbe assicurare uno spessore adatto e integrità per la massima protezione
mantenendo tuttavia l’abilità manuale (Allwood, Stanley and Wright, 2002). L’uso di guanti per le
fuoriuscite si può trovare nella sezione 5 sotto rifiuti tossici citotossici e fuoriuscite.
I bracciali sono stati usati nel passato, ma non sono necessari a meno che non si ricostituisca il
metotrexate.
OCCHIALI E MASCHERA
L’utilizzo di occhiali e maschera è essenziale se le terapie citotossiche vengono diluite/preparate a
causa del rischio di spruzzi o di formazione di aerosol (Royal Marsden Hospital, 2002).
Non vi è la necessità di rimuovere la piccola quantità di aria da una siringa pre-riempita con un
sistema luer-lock, poiché non è pericoloso per il paziente ed è rapidamente assorbito nei tessuti
sottocutanei. Se gli operatori seguono le procedure redatte in questo documento, l’uso degli occhiali
e della maschera non sarà richiesto. E’ quindi improbabile che la protezione di occhi, naso o bocca
sia necessaria per gli operatori competenti ed adeguatamente addestrati, i pazienti o i loro assistenti
nella somministrazione del metotrexate usando una siringa pre-riempita.
5 GESTIONE SICURA DEL METOTREXATE
RIFIUTI CITOTOSSICI
I rifiuti citotossici dovrebbero essere smaltiti in contenitori di rifiuti chiaramente etichettati secondo
le linee guida degli ospedali locali. Le disposizioni locali dovrebbero anche indicare la
conservazione separata, la raccolta e la manipolazione dei rifiuti di metotrexate. Lo staff dovrebbe
essere regolarmente essere aggiornato sulle linee guida in relazione ai rischi clinici ed al
trattamento di rifiuti pericolosi (HSE, 2002).
Quando il metotrexate è somministrato in comunità o direttamente a domicilio dei pazienti ci sono
specifiche direttive circa la gestione dei rifiuti citotossici che dovrebbero essere considerate.
Per assicurarsi che lo smaltimento dei rifiuti del metotrexate sia gestito in modo efficiente, gli
operatori dovrebbero stabilire una buona comunicazione tra i team di terapia di prima attuazione e
la loro unità ospedaliera. In alcuni casi le compagnie che consegnano il farmaco a casa dei pazienti
sono anche responsabili della raccolta e dello smaltimento dei rifiuti citotossici, mentre in altri casi
la raccolta è organizzata dal team di terapia di prima attuazione. Preoccupazioni circa un’adeguata
gestione dei rifiuti citotossici hanno il potere di bloccare i programmi di somministrazione
domiciliare, è quindi necessaria un’attenta valutazione prima di rendere effettivo un qualunque
cambiamento.
CONTENITORI DI RIFIUTI CITOTOSSICI
I contenitori di rifiuti citotossici sono chiaramente identificabili e dovrebbero essere usati solo per
lo smaltimento di siringhe di metotrexate, aghi ed altro materiale usato nella preparazione e
somministrazione.
La tipologia del contenitore, il metodo di chiusura o se c’è la necessità di porre un telino antifuoriuscita
da posizionare sotto il contenitore, può variare leggermente da ospedale a ospedale.
- 16 -

I pazienti dovrebbero essere consapevoli della necessità di un corretto smaltimento del materiale
usando un contenitore di rifiuti citotossici, e che il contenitore costituisce un rischio e dovrebbe
essere conservato al sicuro quando non si usa.
Questo contenitore non dovrebbe mai essere riempito per più dei due terzi della sua capacità totale.
Ai pazienti si dovrebbe dire di non trasportare mai i contenitori di rifiuti citotossici su trasporti
pubblici. Gli operatori dovrebbero essere sicuri di aderire alle linee guida locali per la raccolta e lo
smaltimento dei contenitori dei rifiuti citotossici.
RIFIUTI DI METOTREXATE E FLUIDI CORPOREI
I pazienti che ricevono terapie di metotrexate elimineranno un po’ del farmaco attraverso le feci per
circa 7 giorni e nella urina per 3 giorni dopo la somministrazione (Allwood, Stanley and Wright,
2002). Si pensa che i pazienti che assumono trattamento orale espelleranno una quantità simile a
quelli che ricevono preparazione sottocutanea. Il trattamento di routine delle acque nere è
considerato adeguato per le misure di sicurezza al fine di ridurre il rischio di esposizioni non
intenzionali ai rifiuti citotossici (Allwood, Stanley and Wright, 2002).
I pazienti ricoverati che ricevono metotrexate o altre terapie citotossiche hanno un alto livello di
assistenza infermieristica. In queste situazioni è essenziale che gli operatori assicurino che lo staff
infermieristico sia consapevole dei rischi e che tutte le escrezioni siano smaltite prontamente e che
vengano prese misure di controllo di routine.
KITS PER LA FUORIUSCITA
Tutte le aree di manipolazione, trasporto e somministrazione di metotrexate o qualunque agente
tossico o sostanza pericolosa per la salute dovrebbero essere addestrate nella contaminazione o nelle
procedure di fuoriuscita accidentale. Gli operatori, i pazienti e gli assistenti dovrebbero avere
accesso ad un kit per fuoriuscita ed un equipaggiamento di primo soccorso come stabilito nelle
regole COSHH (COSHH, 2002). E’ essenziale che sia i pazienti sia gli assistenti sappiano come
trattare le fuoriuscite accidentali e smaltire il materiale utilizzato. Questo dovrebbe essere conforme
alle linee guida locali/nazionali. I contenuti dei kits per fuoriuscita possono essere larghi ed
ingombranti. E’ possibile utilizzare una versione più piccola ed appropriata per i pazienti a
domicilio e per aree che forniscono cure cliniche e somministrazione sottocutanea di addestramento
al metotrexate. Comunque gli operatori avranno la necessità di rivedere le opzioni per i rischi clinici
ed assicurare conformità alle linee guida dell’ospedale locale.
Il rischio relativo alla fuoriuscita accidentale da una siringa pre-riempita di 2 ml è relativamente
basso e questo dovrebbe essere considerato nel contesto della gestione del rischio e del materiale
appropriato del kit di fuoriuscita. Il livello di rischio sarà più alto durante la somministrazione del
farmaco (vedere sezione 7). La fuoriuscita dovrebbe essere registrata come un incidente che
permetta una completa revisione delle strategie di gestione.
CONTENUTO DEL KIT DI FUORIUSCITA
Per lo scopo di questa guida, basato sul presupposto che il metotrexate sarà somministrato usando
una siringa pre-riempita, dovrebbe essere fornito un piccolo kit di fuoriuscita al paziente ed usato in
area clinica a scopi di addestramento. Questo kit dovrebbe almeno contenere:
- Istruzioni sul trattamento delle fuoriuscite
- Contenitore/borsa di rifiuti citotossici ed etichette secondo le linee guida locali.
- Asciugamani di carta assorbente o con la parte posteriore di plastica (grandi)
- Guanti di spessore > 45mm o 2 paia di guanti in lattice
- Camice di plastica
- 17 -

PROCEDURE RACCOMANDATE PER LA FUORIUSCITA
Gli operatori dovrebbero far riferimento alle linee guida locali, ma questi sono i principali punti da
considerare quando si tratta di fuoriuscita:
- Limitare immediatamente l’area ed avvertire lo staff supplementare
- Se qualcuno è stato ferito o si è contaminato la pelle o gli occhi di liquido dovrebbe essere
immediatamente trattato (vedi sotto)
- Aprire il kit di fuoriuscita e indossare guanti e camice .
- Limitare il fluido con un asciugamano assorbente per contenere il fluido. Se necessario usare
altri asciugamani. Una volta che tutto il fluido è stato assorbito gli asciugamani dovrebbero
essere smaltiti in un contenitore/borsa per rifiuti citotossici
- Lavare tutte le superfici contaminate con abbondante acqua, pulire e smaltire gli
asciugamani di carta usati nel contenitore. Ripetere il processo cinque volte lavorando,
dall’esterno della fuoriuscita verso l’area centrale.
- Tutto l’abbigliamento protettivo dovrebbe essere smaltito nel contenitore per rifiuti
citotossici.
- L’area dovrebbe essere pulita di routine con acqua calda e sapone.
- Rimuovere i guanti protettivi e lavarsi le mani.
- Sostituire il kit di fuoriuscita
- Fare rapporto sull’incidente
FUORIUSCITA DEL LIQUIDO SULL’ABBIGLIAMENTO
Se il metotrexate viene versato sull’abbigliamento protettivo, questo dovrebbe essere subito rimosso
e sostituito. L’abbigliamento ordinario dovrebbe essere risciacquato usando acqua corrente e
strizzato e lavato separatamente 2 volte con acqua molto calda. Se l’abbigliamento deve essere
smaltito dovrebbe essere incenerito.
Gli operatori dovrebbero fare riferimento anche alle linee guida locali.
FUORIUSCITA DEL LIQUIDO DIRETTAMENTE SULLA PELLE
Il metotrexate è moderatamente irritante. L’area contaminata dovrebbe essere lavata completamente
con abbondante quantità di acqua e poi lavata usando un sapone liquido.
FUORIUSCITA DEL LUQUIDO DIRETTAMENTE NEGLI OCCHI
Gli occhi dovrebbero essere lavati abbondantemente per almeno cinque minuti con abbondante
quantità di soluzione fisiologica o acqua fredda se necessario. Alcune istituzioni forniscono kits per
il lavaggio degli occhi. Rivolgersi subito presso un Pronto Soccorso ed avvertire il medico del
lavoro.
6 CURA DEL PAZIENTE
Il focus di questo documento è quello di fornire un quadro pratico che consenta ai pazienti di avere
un trattamento efficace ed una maggiore scelta di trattamento e di somministrazione. Come con
qualsiasi nuova terapia ai pazienti devono essere date informazioni complete e ampie opportunità di
discutere i rischi ed i benefici del trattamento. I pazienti devono essere informati che possono
scegliere di non auto-somministrarsi il metotrexate e che possono sospendere il trattamento.
Quando un paziente sceglie la somministrazione a domicilio, e se lo consente, il caregiver deve
essere incluso in tutte le discussioni relative al trattamento e nelle sessioni di formazione.
- 18 -

Il paziente e il caregiver devono essere consapevoli che la somministrazione di metotrexate a
domicilio è condizionata ala partecipazione ad un programma di formazione e una valutazione delle
loro capacità di gestire la somministrazione a domicilio.
Successivamente alla formazione e alla valutazione del rischio la decisione verrà presa se il
paziente o il caregiver:
• è competente e vuole procedere con la somministrazione a casa
• ha una chiara comprensione delle loro responsabilità nella gestione sicura del metotrexate, di
dispositivi aggiuntivi e smaltimento dei rifiuti
• si impegnerà ad un monitoraggio regolare del sangue e a rispettare gli appuntamenti clinici
• riconosce che la valutazione del rischio deve supportare(deve supportare) la somministrazione
a domicilio e che questa sarà soggetto a revisione
• riconosce che per una pratica sicura è necessaria la competenza e una revisione annuale della
somministrazione a domicilio.
La capacità del paziente di autosomministrare il farmaco a casa propria :
• fornisce un maggior grado di autonomia per il paziente
• richiede una infrastruttura adeguata per consentire lo screening, la valutazione, la
consegna sicura, la somministrazione e lo smaltimento del metotrexate. Inoltre, risorse
adeguate dovrebbero includere la formazione e il monitoraggio dei pazienti.
• riduce il carico di lavoro infermieristico e consentire una maggiore flessibilità nella
fornitura di cure
• riduce il numero di appuntamenti ambulatoriali e mantiene una maggiore efficienza
• richiede il supporto del dipartimento di farmacia ospedaliera
• richiede una buona comunicazione tra cure primarie e secondarie e un sostegno
adeguato per i gruppi di primo soccorso dove sono coinvolti gruppi comunitari nel
sostenere la cura al paziente
Nota: guarda l’esempio nell’opuscolo informativo per il paziente Appendice 5
Screening
Quando fate lo screening e preparate il paziente che deve ricevere la terapia con metotrexate, dovete
fare riferimento ai testi riguardanti la terapia con metotrexate orale. Ciò dovrebbe includere la
somministrazione del metotrexate per via sottocutanea, linee guida sul monitoraggio,
l’immunizzazione e la vaccinazione (BSR, 2000 e sito BSR) e altri testi di nursing (Hill, 1998).
Lo screening prioritario per le terapie con metotrexate dovrebbe includere:
1. screening ematico
emocromo completo, viscosità plasmatica o proteina C-reattiva (PCR), velocità di
sedimentazione eritrocitaria (VES), urea ed elettroliti , creatinina e test di funzionalità
epatica
2. pazienti di età fertile che desiderano prendere in considerazione il concepimento dovrebbero
parlarne con il medico curante per discutere le opzioni di trattamento
3. radiografia del torace prima del trattamento o negli ultimi sei mesi, secondo le indicazioni del
British Society for Rheumatology Guidelines o dei criteri di attendibilità locali (BSR, 2000, RCP,
2003). Deve essere nota la storia delle vie respiratorie.
Nota: tossicità polmonare può verificarsi in pazienti trattati con metotrexate in forma di polmonite
indotta da un farmaco.
4. revisione dei farmaci concomitanti per escludere eventuali interazioni farmacologiche e
controindicazioni assolute. Alcuni farmaci devono essere usati con cautela quando co-prescritti con
- 19 -

metotrexate. Essi comprendono i farmaci che aumentano la potenza di metotrexate o che ne
riducono l'escrezione, per esempio (questo non è un elenco completo):
• antagonisti dei folati o farmaci con proprietà anti-folati come il trimethoprim
• salicilati prescritti in associazione con anti-infiammatori non steroidei (FANS) (in particolare
nelle persone anziane)
• farmaci con proprietà epatotossiche dovrebbero essere evitati se non indicato clinicamente
(azatioprina, retinoidi e leflunomide)
• farmaci che modificano la concentrazione delle proteine plasmatiche come salicilati,
sulfamidici (cotrimossazolo), ipoglicemizzanti
• antibiotici orali possono diminuire l’assorbimento intestinale del metotrexate come le
tetracicline
5. Una anamnesi accurata dovrebbe includere la revisione di farmaci e le interazioni, l'uso di
aspirina o di qualsiasi altro prodotto da banco, come i FANS.
Nota: l'opinione corrente supporta l'uso di metotrexate a basso dosaggio (da 5 mg a 25 mg alla
settimana) negli adulti con normale funzionalità renale, che sono monitorati di routine (BNF, 2003).
Sono state identificate potenziali interazioni relative alla co-prescrizione di metotrexate e di FANS.
E 'dunque essenziale monitorare l'emocromo e la funzionalità renale (Stockley, 2002). Le persone
anziane richiedono un monitoraggio più attento, perché hanno un rischio aggiuntivo di tossicità se
hanno una ridotta escrezione renale.
Le controindicazioni al trattamento con metotrexate comprendono:
• insufficienza renale epatica (o epatite recente)
• discrasie ematiche
• alcolismo
• donne incinta o che allattano
• sindromi da immunodeficienza.
(Riassunto delle caratteristiche del prodotto, Wyeth 2003)
Supplemento di acido folico
E 'ampiamente riconosciuto che con il metotrexate deve essere prescritta una aggiunta di acido
folico. Tuttavia, permangono alcune opinioni diverse circa la dose e la frequenza di assunzione di
folati necessari per ridurre gli effetti negativi, e il possibile impatto che questo potrebbe avere sulla
efficacia del metotrexate. Dosi di 5 mg a settimana sembrano essere sufficienti, anche se dosi più
elevate sono state utilizzate senza alcun effetto apparente sulla efficacia del metotrexate (Ortiz et al,
1998). Diversi reparti utilizzano dosi di 5mg tutti i giorni tranne il giorno in cui è somministrata la
dose di metotrexate.
Non vi è alcun motivo per usare l’acido folinico come supplemento di routine in quanto l’acido
folinico è efficace e conveniente (Ortiz er al, 1998. Categoria evidenza A). Se ci sono
preoccupazioni circa gli effetti sull’efficacia del metotrexate, evitare l’acido folinico per 24ore in
entrambi i lati del trattamento.
Valutazione e preparazione dei pazienti e dei carers
La valutazione e preparazione dei pazienti (e carers) per l’ammissibilità alla somministrazione
sottocutanea dovrebbe includere:
- 20 -

• la garanzia che i criteri di eleggibilità e di screening siano stati rispettati (vedere sezione sullo
Screening)
• una valutazione delle preferenze e dalle potenziali capacità del paziente a ricevere il
trattamento utilizzando la via sottocutanea
• un carers che può decidere di somministrare il trattamento al paziente, se il paziente è
d’accordo e il carers ha le capacità per svolgere il compito
• una valutazione delle conoscenze del paziente o del carers, delle competenze e capacità di
gestione delle attrezzature e della somministrazione della terapia
• aspetti specifici relativi alla sicurezza di consegna/raccolta del farmaco e smaltimento/
raccolta dei rifiuti citotossici
• le capacità di garantire un ambiente sicuro per conservare e somministrare il trattamento
all’interno della propria abitazione
• la capacità del paziente o dei carers di accedere quando necessario al supporto dell’assistenza
sanitaria.
Auto-somministrazione
Prima di iniziare l’auto-somministrazione di metotrexate il paziente deve aver acconsentito al
trattamento ed essere pienamente informato dei rischi e dei benefici, così come sulle problematiche
relative alla formazione. Assicurare che le politiche di fiducia locali (Local trust policies) sulla
gestione della terapia citotossica e sicurezza siano chiare e preventivamente trasmesse al paziente.
Fornire al paziente un programma di formazione una volta confermati la selezione e l’ammissibilità
al trattamento.
Preparazione della cute
Se sono utilizzate le tecniche per il lavaggio sociale delle mani e della cute non dovrebbero esserci
ragioni per pulire la pelle con tamponi imbevuti di alcool (Workman, 1999; Vaccine Administration
Task Force, 2001). Gli studi hanno dimostrato alcun aumento nell’incidenza di infezioni quando il
tampone viene omesso (Koivsto and Felig, 1978; Mallet & Dougherty, 2000). Uno studio di 5.000
pazienti per un periodo di sei anni non ha riportato infezioni in seguito a iniezioni senza
preparazione della cute (Dann, 1969).
Se le politiche di fiducia locali (Local trust policies) richiedono l’uso della pulizia della pelle si
devono attendere 30secondi tra lo strofinamento con tampone imbevuto di alcool e l’iniezione per
permettere alla pelle di asciugarsi prima dell’iniezione (Workman, 1999; Roual College of Nursing,
2002).
Pizzicare la pelle prima dell’iniezione e dimensione dell’ago.
La decisione di pizzicare o non pizzicare la pelle per l’iniezione si riferisce alla lunghezza dell’ago,
all’angolo di iniezione e alla necessità di garantire che il farmaco venga iniettato per via
sottocutanea e non intramuscolare.
Il colore dell’ago è indicatore del calibro (diametro esterno dell’ago) ma non è l’indicatore per la
lunghezza o dimensione interna del foro dell’ago.
I professionisti devono essere consapevoli che calibri, lunghezza e foro interno degli aghi possono
variare da fornitore a fornitore. Per esempio, ci sono almeno due diverse dimensioni del foro interno
per l’ago 26gauge.
La lunghezza dell’ago più breve (8mm o 3/8 di pollice) inserito nella pelle con un angolo di 90° e
pizzicando la pelle farà in modo che il farmaco venga somministrato nei tessuti sottocutanei (Wood,
- 21 -

Wilbourne & Kyne-Grzebalski, 2002; Winslow, Jacobson and Peragallo-Dittko, 1997). Vedere la
figura 1 nell’Appendice 4 Informazioni e formazioni per il paziente.
Se viene scelto un 26 gauge con un ampio foro interno questo permette una più ampia diffusione nel
tessuto sottocutaneo e meno pressione per l’iniezione con nessun aumento di dispersione dal sito di
iniezione (Hanas, Lytzen and Ludvigsson, 2000; Chiodini, 2001). Pizzicare la pelle e forza ridotta
sono richiesti quanto l’iniezione è importante per pazienti reumatologici che possono avere ridotta
forza o destrezza manuale (Birkebaek et al, 1998). L’uso di aghi di calibro più fine ha dimostrato in
alcuni studi meno dolore intenso durante le iniezioni, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per
adottare questo cambio (Coleu et al, 1987).
Uno studio ha dimostrato che utilizzando gli ultrasuoni sulla pelle lo spessore medio varia da
1,5mm e 3mm e che i pazienti obesi non hanno la pelle più spessa rispetto alle altre persone
(Pemberton & Holman, 1989 citato in King, 2003).
Aspirazione
Le ricerche che hanno esaminato la pratica di aspirazione prima della somministrazione di una
iniezione sottocutanea, utilizzando pazienti magri e obesi, non hanno dimostrato alcuna iniezione
accidentale in vasi sanguigni (Winslow, 1997). L’aspirazione quando l’ago è in situ è legata anche
ad un aumento del rischio di formazione di ematoma per pazienti trattati con eparina (Springhouse
Corporation, 1993).
Rotazione delle sedi di iniezione
Per i pazienti o carers, che auto-somministrano il trattamento sarà necessario assicurarsi che ruotino
la sede di iniezione. Le iniezioni devono essere somministrate ad almeno 3cm di distanza. Se
l’iniezione è addominale le iniezioni dovrebbero avere un raggio di 5cm di distanza dall’ombelico.
Vedere figura 2 nell’Appendice 4 Informazione e formazione per il paziente per i siti adatti di
iniezione. Viene suggerito al paziente di tenere un registro dei siti utilizzati per l’iniezione. Vedere
figura 4 nell’Appendice 4 per un esempio grafico di sito di iniezione. Produttori di terapie
biologiche sostengono tale consiglio. Per ulteriori informazioni consultare il SPC o BNF:
Gli studi clinici sull’uso contemporaneo di metorexato e terapie biologiche non individuano
problemi di sicurezza aggiuntivi per i pazienti che ricevono entrambe le terapie sottocutanee
rispetto ai pazienti trattati con solo terapia biologica sottocutanea (Weinblatt et al, 1999; Weinblatt
er al, 2003).
Angolo di iniezione
L’iniezione sottocutanea dovrebbe essere somministrata utilizzando un angolo di 90° (Workman,
1999). L’evidenza supporta questa tecnica combinata con l’uso di un ago da 8mm (Burden, 1994;
Workman, 1999). Vedere figura 3 in Appendice 4 Informazione e formazione per il paziente.
Somministrazione sottocutanea raccomandazioni:
Si raccomanda che la somministrazione di metotrexato sottocutanea sia fatta utilizzando:
• ago 26 gauge
• la lunghezza dovrebbe essere 3/8th pollici o 8mm
• tecnica a “pizzico” (vedi figura 1)
• angolo di 90° sulla pelle (vedi figura 3 nell’Appendice 4 Informazione e formazione per il
paziente).
• l’aspirazione prima dell’iniezione non è necessaria
Sovradosaggio e grave reazione tossica
- 22 -

Se un paziente ha una grave reazione tossica al metotrexate il farmaco deve essere interrotto e gli
operatori dovrebbero cercare di consultare un medico. L’acido folinico (Calcio folinato o calcio
levofolinato calcio levoleucovorin) è un antidoto per neutralizzare gli effetti immediati del
metotrexate. L’intervallo di tempo di somministrazione tra metotrexate e calcio folinato deve essere
il più breve possibile per garantire la massima efficacia.
In caso di sovradosaggio accidentale il calcio folinato/levofolinato deve essere somministrato entro
un’ora. La dove deve essere uguale o superiore a quella di metotrexato. Dovrebbe essere eseguita
entro 12 ore dal sovradosaggio, per via endovenosa dosi fino a 75mg seguita da 12mg per via
intramuscolare ogni 6 ore per 4 dosi. Il calcio folinato può essere somministrato per via orale,
intramuscolare o endovenosa. E’ necessario il monitoraggio ematico dei livelli di concentrazione
per stabilire la dose ottimale di calcio folinato (riassunto delle caratteristiche del prodotto, Mayne
Pharma 2003; Wyeth 2003). Un grave sovradosaggio può richiedere terapie come trasfusione di
sangue o dialisi renale.
Revisione e monitoraggio
Si raccomanda di attuare un programma per il paziente che si auto-somministra la dose sottocute
solo dove vi è la presenza di linee guida, e dove ci sono principali e secondarie responsabilità per il
monitoraggio dei pazienti che ricevevano DMARDs. Le linee guida dovrebbero includere canali di
comunicazione e supporto efficaci a ridurre il rischio. I pazienti avranno anche bisogno del supporto
del servizio di reumatologia se ci sono problemi nella sperimentazione domiciliare e per la fornitura
di prescrizioni.
Il monitoraggio ematico per la somministrazione sottocutanea di metotrexato sarà lo stesso del
metotrexato somministrato per via orale (BSR, 2000). In molti reparti ci sarà il monitoraggio locale
con opuscoli ma gli operatori devo essere consapevoli che la National Patient Safery Agency sta
producendo un opuscolo informativo generico per il pazienti e il libretto di monitoraggio per il
metotrexate (NPSA, 2003). I teams dell’assistenza primaria devono essere informati per lettera dei
cambiamenti di trattamento. Vedere la lettera modello all’Appendice 6.
Le modalità di prescrizione, la distribuzione delle prescrizioni e la raccolta dei rifiuti citotossici
varierà a seconda dei criteri delle politiche di fiducia locali (Local trust policies) e gli accordi tra
organizzatori di assistenza primaria. È essenziale che il paziente e i carer siano dotati di
informazioni sulla loro prescrizione e il supporto a cui possono accedere in caso di problemi. Ciò
dovrebbe includere informazioni sul servizio di aiuto telefonico.
Il paziente o il carer deve essere in grado di accedere a ulteriori sessioni di formazione se
necessario. Dovrebbe essere mantenuta una revisione annuale della pratica per assicurare un
approfondito percorso di revisione e mantenimento delle prestazioni professionali sicure. Questo
processo dovrebbe includere una revisione annuale delle abilità del paziente o del carer nella
somministrazione e gestione delle prescrizioni.
7 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
I pazienti ed i caregiver dovrebbero ricevere informazioni circa il trattamento, la comprensione
delle controindicazioni, i potenziali rischi e gli effetti collaterali. Inoltre il paziente o il caregiver
dovrebbe avere un piano di formazione che fornisca loro una chiara comprensione del processo e
delle responsabilità necessari per la gestione domiciliare delle iniezioni sottocutanee di metotrexate.
- 23 -

Il paziente e i familiari dovrebbero ricevere informazioni scritte e verbali ed avere opportunità di
discussione di eventuali problemi che possono riscontrare. Se hanno acconsentito alla formazione,
deve essere ottenuto il consenso del paziente e documentato in linea con la politica locale.
E’ stato creato un pacchetto formativo per supportare l’educazione dei pazienti e dei professionisti.
Vedi appendice 4 per il pacchetto di formazione e valutazione delle competenze del paziente.
La competenza dei professionisti permette di riconoscere le esigenze dei singoli pazienti e
supportare la gestione del trattamento più appropriato per quel paziente.
Le preferenze del paziente variano a seconda:
- Della storia clinica del paziente e lo stato di salute in generale
- Dei fattori psico-sociali che influiscono sulle opzioni di trattamento
Formazione del paziente o caregiver
Il tempo necessario per addestrare ogni paziente o caregiver, ed il numero di prove con
supervisione può variare.
Dopo una valutazione iniziale e la discussione con paziente e familiari, deve essere concordato un
corso di formazione su misura per il paziente e per le sue esigenze individuali di apprendimento e
del caregivers. Il professionista e il paziente, o il caregiver dove necessita, determineranno il
numero di incontri necessarie per raggiungere le competenze.
Audit e raccolta dati
E’ essenziale che tutti i pazienti che si autosomministrano metotrexate possano essere identificati e
prontamente rintracciati qualora se ne presenti la necessità.
Un reparto deve chiedere il permesso al Comitato Etico locale, per il rispetto alla Legge sulla
Privacy, se si vogliono raccogliere dati contenenti quelli personali o clinici di un individuo o di un
gruppo di individui (DH, 2003).
8 Preparazione di un caso (business case)
Lo sviluppo di un nuovo servizio si basa sulla costruzione di un’attività approfondita. Per finanziare
un nuovo servizio si deve preparare un’analisi completa delle risorse esistenti, dei bisogni dei
pazienti e probabili implicazioni nei costi. Dopo, completata l’analisi, preparare il business case.
Questo dovrebbe definire costi e strategie a lungo termine, possibili risparmi e miglioramenti nella
realizzazione di un nuovo servizio mirato al paziente.
E’ responsabilità del medico specialista assicurare che siano disponibili risorse adeguate a fornire
un trattamento sicuro ed efficace. Alcune unità hanno già stabilito un servizio per la
somministrazione sottocutanea di metotrexate e potrebbero volere utilizzare una Linea Guida per
informare e rivedere la pratica.
I professionisti devono tener conto di tutti gli aspetti legati al servizio individuando costi o benefici
aggiuntivi in termini di cambiamenti o riduzione dei costi. Un’analisi costi-benefici è un potente
strumento per lo sviluppo del servizio, ma non è l’unico fattore.
Ulteriori fattori comprendono:
- Riduzione del rischio
- Migliorare la qualità complessiva delle cure.
- Potenziare l’efficacia e migliorare l’accesso ai trattamenti.
- Includere le visite dei pazienti
- 24 -

- Consentire la scelta del paziente e promuovere strategie di autogestione (DH, 1998, 2001)
- Pianificazione del servizio in collaborazione con i primary care
9 NON TRADOTTO
10 CONCLUSIONI
Questo documento è stato redatto per informare gli operatori sulle questioni principali legate alla
somministrazione sottocutanea dell’agente citotossico metotrexate in pazienti adulti e bambini.
Vi è una serie d’indicazioni non legate alla patologia tumorale per la prescrizione metotrexate, e
questa guida è focalizzata sulla somministrazione di sottocutaneo metotrexate per l'artrite
reumatoide e artrite infiammatoria.
La pratica clinica è stata quella di iniziare il trattamento con orale metotrexate. Comunque, ricerche
recenti hanno mostrato l’importanza della somministrazione sottocutanea, iniziando
tempestivamente il metotrexate alla diagnosi e rapidamente aumentando le dosi prescritte
settimanali finché gli indicatori clinici mostrano un efficace controllo della malattia (Porter et
al, 2003).
Il rapporto ha evidenziato due temi specifici focalizzati sulla ricerca che utilizza la via parenterale
per la somministrazione del farmaco:
1. Alcuni individui sono in grado di tollerare il metotrexate per via orale
2. La biodisponibilità è migliorata utilizzando il trattamento sottocutaneo
Come risultato dell’evoluzione delle esigenze, nella pratica clinica, l'uso di metotrexate parenterale
sta diventando pratica quotidiana nel campo dei trattamenti reumatologici.
Appendici
Appendice 1 - NON TRADOTTA
Appendice 2 - Check list di valutazione del rischio
Lo scopo della valutazione del rischio è esaminare il processo di lavoro e identificare la probabilità
o il rischio potenziale di nuocere. Nel garantire il processo di valutazione è necessario assicurarsi
che sia chiara la comprensione del livello di rischio (alto, medio, basso) e assicurarsi che misure
appropriate siano utilizzate allo scopo di ridurre il rischio ad un livello accettabile. Supporto e
consulenza su ciò che costituisce un livello accettabile di rischio sarà oggetto di norme di governo
clinico per l’organizzazione e cosa è considerato come standard a livello nazionale di pratica.
I professionisti devono avere familiarità con:
- Consiglio di Nursing e Ostertricia (2002): codice di pratica professionale, linee guida per la
documentazione e la registrazione e linee guida per la somministrazione di medicinali.
Londra:NMC
- Health and Safety Executive (2002): Salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, normativa relativa al
alla valutazione e gestione del rischio. Londra. HSE.
- Politiche locali relative al governo clinico e alla gestione del rischio
- Fiducia Comitato Etico (Caldecott guardian) in relazione alla raccolta dei dati o in tema di
riservatezza del paziente.
L’esempio in questo documento di orientamento è stato preparato come un’ipotesi di
documentazione che potrebbe essere modificato o utilizzato nella presente forma per aiutare i
professionisti nel portare avanti la valutazione del rischio e lo sviluppo di un programma di auto
somministrazione sottocutanea di metotrexate da parte del paziente.
- 25 -

5 Fasi di valutazione del rischio (HSE,1999):
1. Identificazione del rischio\pericolo
2. Individuare i soggetti che potrebbero avere danni e come
3. valutare il rischio e verificare se le esistenti precauzioni sono adeguate o se occorre fare di più
4. Documentare i propri risultati
5. Rivedere le proprie valutazioni e rivalutarle se necessario
ESEMPIO DI CHECKLIST PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Grado di probabilità = il probabile risultato se si fallisce l'obbiettivo
I rischi calcolati nell'esempio sono teorici. Il peso attribuito ad alcuni rischi sarà individualmente
rilevante per il paziente/professionista/azienda
MR = rischio minore - danno non permanente (fino a un mese)
M = rischio moderato - danno semipermanente (fino ad un anno)
MA = danno maggiore - danno maggiore o permanente
C = catastrofico - morte come probabile risultato
PROCESSO AZIONE PIANIFICATA SEGNARE SE
RAGGIUNTO
Preparazione, screening e
valutazione del
paziente per trattamento
con metotrexate
Training del paziente
per somministrazione per
via sottocutanea
Attrezzature, infrastruttura
e risorse finanziarie
Percorso educativo formale
- valutazione e screening
- informazione scritta e orale
- ottenimento del consenso del
paziente
Competenza del paziente (e del
sanitario)
in termini di sicura conservazione,
preparazione,
somministrazione e smaltimento
dei rifiuti
- buona tecnica di iniezione
- paziente informato, ben
documentato
- ambiente sicuro
- equipaggiamento appropriato
- livelli di personale appropriati
- supporto del reparto di farmacia
incluse attrezzature
di produzione appropriate se
necessario
- area assegnata al training dei
pazienti
- personale di fiducia consapevole
del lavoro e dei processi/rischi
- squadra di cure primarie e
squadre di supporto informate e
capaci di comunicare
adeguatamente
- supporto di aiuto telefonico
- 26 -
SEGNARE SE RAGGIUNTO NON
RAGGIUNTO: CATEGORIA
- scarsa concordanza fra trattamento e
monitoraggio (MO)
- scarsa comprensione degli effetti
indesiderati e dei motivi d'interruzione del
trattamento (MA/C)
- gravidanza in corso di trattamento (MA/C)
- pratica non sicura che espone paziente/
famiglia e comunità a rischio di esposizione
ad agenti citotossici o
lesione accidentale (MO)
- lesione personale al paziente (MO)
- rischio di lesione da errore farmacologico/
stravaso accidentale (MO/MA)
- rischio aumentato nelle aree del personale
dovute a carico di lavoro
- scarsa comunicazione che aumenta il
rischio di errori dei pazienti (MO/MA/C)
- incapacità di aderire a protocolli e
monitoraggio (MO/MA)
- tempi di attesa e supporto dei pazienti
influenzati (M)
- aumento dei tempi di attesa dei pazienti/
richieste di servizio con sforzo di risorse
aggiuntivo (MO/MA).

Gestione del farmaco - protocolli per supportare
paziente/farmacia e professionisti
nella pratica clinica
- uso di siringhe predosate e
preriempite nominali del paziente
per ridurre gli errori di
medicazione e per ridurre il
rischio di esposizione/stravaso
- training e revisione regolare
delle competenze dei
professionisti e dello staff
Training del professionista
e revisione
Training del paziente e
revisione
- consapevolezza della normativa
che regola le terapie citotossiche
- consapevolezza e frequenza alle
giornate di training previste dalla
legge
- regolare aggiornamento
- percorso di documentazione e
audit
- pratica di esperto
- abilità di sviluppare il servizio
sulla base delle necessità dei
pazienti e del servizio
-comprensione del razionale da
parte del paziente
- fiducia nella gestione e nel
supporto
-informazione sugli effetti
collaterali \ rischi del trattamento e
su quando richiedere o meno
assistenza
- miglioramento dell’autogestione
- revisione delle competenze per il
mantenimento degli standards
- standard inaffidabili di cura che portano a
errori di prescrizione e gestione del
metotrexate (MO/MA)
-necessità aggiuntiva di indumenti protettivi
e di misure di sicurezza che portano ad
aumentato rischio di esposizione
accidentale o errore di farmaco. Procedure
che sono più complesse per i pazienti e di
conseguenza
rischio aumentato di errori di preparazione
(M)
- farmaci non disponibili al momento adatto
per il paziente (MR)
- rischio di pratica pericolosa (MO/MA)
- documentazione che manca di riflettere la
cura e di fornire il percorso di audit per la
revisione e il monitoraggio dei pazienti
(MO/MA/C)
- servizio che non si sviluppa abbastanza nei
confronti della valutazione del rischio e
delle necessità del paziente (MO/MA)
- deficit di identificazione degli errori di
sistema dovuti a scarsa conoscenza e pratica
(MO/MA)
- il servizio non riesce a svilupparsi in linea
con linee guida nazionali/pratica basata
sull'evidenza (MO/MA)
- errori che avvengono per fraintendimento
o scarsa concordanza (MO/MA)
- ansia e scarsa tecnica possono mettere a
rischio il paziente (o il curante) (MO/MA/
C)
- incompleta comprensione della pratica
sicura di deposito e smaltimento rifiuti
(MO/MA)
- somministrazione del trattamento quando
dovrebbe essere invece rimandato (es.
dispnea) (MA/C)
- strees continuativo dei servizi e intervento
per crisi imprevista (MO/MA)
- deterioramento degli standard nel tempo -
scarsa pratica che aumenta il rischio
complessivo (MO).
Appendice 3 - Formazione operatori e competenze
Pacchetto di addestramento del professionista
Questo è il pacchetto di apprendimento consigliato per il personale di reumatologia, o i caregivers,
per la gestione delle iniezioni sottocutanee di METOTREXATE.
Un corso, un addestramento, un seminario, uno workshop, un programma di addestramento di un
specialista dovrebbe contenere i seguenti elementi.:
Farmacologia:
• Il ciclo cellulare e il meccanismo di azione del metotrexate
• Affrontare gli effetti collaterali a breve e lungo termine
• Indicazioni e iterazioni
• L’integrazione di acido folico e il recupero di acido folico
- 27 -

• Fertilità e contraccezione
Salute e sicurezza
• COSHH
• Valutazione del rischio
• Gestire lo stravaso
• Smaltimento del metotrexate
Cura del paziente
• Screening per l’idoneità al trattamento
• Sostegno nel paziente in terapia con metotrexate
• Valutazione del decorso della malattia
• Assistenza olistica
• Monitoraggio
• Fornire educazione e addestramento al paziente e parente
• Consenso del paziente
Principi di pratica professionale
• Responsabilità
• Codice di condotta
• Ambito d’azione della pratica professionale
• Competenza
• Governo clinico
Valutazione
• Dimostrare che la procedura è stata supervisionata da una persona competente
• Valutare la procedura in autonomia
• Revisione annuale del piano di crescita professionale
Addestramento nella gestione della chemioterapia
Per il personale che presta lavoro in oncologia, che somministra molti tipi di terapie citotossiche, vi
sono rigorosi corsi di formazione e addestramento e criteri di competenza. I criteri di
addestramento riflettono il livello di rischio correlato alla pratica giornaliera in un’unità di
oncologia usando una gamma di procedure invasive e vie di somministrazione (parenterale,
intratecale). Non ci sono attualmente corsi di formazione equivalenti per il personale di
reumatologia. Questa guida assicura che il professionista competente può intraprendere una
valutazione approfondita del rischio, e fornire un’assistenza appropriata per migliorare l’auto
gestione del farmaco da parte del paziente.
I professionisti dovrebbero mantenere le loro conoscenze e la loro competenza garantendo buoni
rapporti con il team oncologico, condividendo la pratica clinica e frequentando corsi di
addestramento.
I bisogni clinici potrebbero variare da struttura a struttura e alcuni operatori potrebbero fornire
supporti ad altri pazienti reumatologici che assumono per via endovenosa ciclofosfamide e altre
terapie citotossiche. E’ necessario che il professionista valuti il livello di rischio e identifichi i limiti
entro cui si deve attenere per garantire una pratica sicura.
- 28 -

SCHEDE DI DESCRIZIONE DELLE COMPETENZE
La sorveglianza e il raggiungimento della competenza dovrebbe garantire che il professionista sia in
grado di:
• Somministrare metotrexate tramite la via sottocutanea
• Educare i pazienti e/o caregivers alla somministrazione a domicilio
Le seguenti tabelle mostrano come ottenere tutto ciò.
NOME DEL
PROFESSIONISTA…………………………………………………………………………
NOME DEL
SUPERVISORE………………………………………………………………………………
ELEMENTI DI COMPETENZE DA
RAGGIUNGERE
Discutere la motivazione per l’utilizzo del mtx
sottocute nelle problematiche reumatiche
Descrivere gli effetti psicologici del mtx
Discutere i principali problemi legati al trattamento tra
cui:
- indicazione non appropriate al trattamento
- screening dei pazienti
- possibili effetti locali ed eventi avversi
- iterazione tra farmaci
- controindicazioni alla terapia con mtx
Discutere le circostanze in cui il mtx non deve essere
somministrato
Descrivere gli interventi richiesti per alleviare le
reazioni locali al mtx
Discutere la procedura per valutare l’adattabilità del
paziente alla terapia con mtx. Per esempio, storia
medica, cure concomitanti, allergie, livello di attività
della malattia, destrezza e atteggiamento verso il
trattamento
Dimostrare l’abilità a verificare la validità della
prescrizione corrente. Questo include data di scadenza,
dose, modalità in cui i farmaci devono essere
somministrati e il controllo dell’identificazione del
paziente
Dimostrare l’abilità di insegnare la paziente o chi lo
assiste come somministrare mtx sottocute
Dimostrare la capacità di valutare l’adeguatezza del
paziente e di chi lo cura nella somministrazione di mtx
sottocute
- 29 -
DATA DI
RAGGIUNGIMENTO
FIRMA DEL
PROFESSIONISTA
FIRMA DEL
SUPERVISORE

Descrivere linee guida locali di sicurezza e il rischio
calcolato richiesto per fornire un servizio per le
iniezioni sottocutanee di mtx in ospedale e a casa del
paziente. Con particolare evidenza per:
- immagazzinamento sicuro e gestione
- contaminazione
- preparazione ( e dove è adatta la ricostituzione)
- linee guida per il lavaggio delle mani
- gestire lo stravaso e i dispositivi di smaltimento
delle sostanze citotossiche
- uso di dispositivi di protezione
- garantire un ambiente tranquillo e sicuro
- prevenire l’esposizione non necessaria alle altre
persone
Dimostrare la capacità di discutere l’informazione e
l’educazione necessaria al paziente o chi lo cura in
relazione alla somministrazione di mtx sottocute a
domicilio
Dimostrare la capacità di fornire al paziente e chi lo
cura l’informazione riguardo al trattamento per
metterlo in grado di fornire un consenso
(scritto/verbale – secondo le linee guida locali)
Descrivere aree del corpo adatte ad un’iniezione di
metotrexate sottocute
Dimostrare l’abilità di mantenere concise ed accurate
documentazioni e audit del paziente. Queste
dovrebbero includere:
- cartelle mediche di valutazione
- documentazione completa del paziente e di chi
si prende cura del paziente
- prescrizioni
- assistenza nel follow-up
- evidenza di un percorso di audit per il paziente
sul numero di trattamenti dei pazienti che
iniziano ed interrompono il trattamento ed i
motivi dell’interruzione del trattamento
( secondo il protocollo locale)
Discutere la competenza nella somministrazione del
metotrexate sottocute
Descrivere le richieste di monitoraggio locale e il
follow up stabilito per la terapia con metotrexate
sottocutaneo e le azioni da intraprendere in caso di
discrasia sanguigna
Descrivere il metodo per l’utilizzo integrativo di acido
folico e il trattamento di recupero dell’acido folico nel
paziente che riceve mtx sottocutaneo
Identificare i modi per mantenere l’attuale competenza
- 30 -

Consenso dell’operatore
1. Ho letto e compreso lo Scopo della pratica professionale
2. Ho letto e compreso il Codice di condotta professionale
3. Ho frequentato un corso/ seminario/workshop/programma* di formazione specialistico.
Organizzato da …………………………………………( data di partecipazione)
………………………………….
(* cancellare la scelta)
4. ho completato con una supervisione la pratica ad un livello tale per cui mi sento sicuro e
preparato per:
- praticare la somministrazione di metotrexate s.c.
- insegnare al paziente e a chi se ne prende cura la somministrazione di Metotrexate s.c.
Nome dell’operatore ………………………………………………………………………..
Firma dell’ operatore………………………………………………………………………….
Titolo…………………………………………………..
Data………………………………………………………………….
Dichiaro di aver visionato questo operatore e l’ho trovato competente per la pratica del metotrexate
sottocutaneo e per insegnare ai pazienti /chi se ne prende cura come somministrare la terapia a
casacome indicato dai criteri sopra descritti
Nome del supervisore………………………………………………….
Firma del supervisore……………………………………………………
Titolo……………………………………………………………………………..
Data……………………………………………………………
Appendice 4 - Informazioni per il paziente e guida pratica
Questa sezione contiene informazioni per il paziente e per chi lo assiste relative all’uso di
metotrexate sottocutaneo, oltre a un esempio di guida pratica per il paziente.
Procedura
✦ Il medico specializzato in reumatologia fa la richiesta ufficiale e prescrive il farmaco ovvero la
ricetta per la cura iniziale, indicando il dosaggio e la modalità di somministrazione.
✦ il paziente soddisfa i criteri citati sopra ed è stato informato delle responsabilità che comporta il
trattamento, incluso il fatto di fare regolarmente l’esame del sangue e di presentarsi a appuntamenti
di follow up in ambulatorio.
✦ lo specialista si è assicurato che il paziente comprende sia tutto il processo sia le responsabilità
che comportano lo smaltimento e la somministrazione dell’iniezione.
- 31 -

✦ il paziente (o chi lo assiste) è consapevole e capace di osservare le norme di salute e di sicurezza
riguardanti la conservazione e lo smaltimento del farmaco e del materiale in dotazione.
✦ il paziente (e/o chi lo assiste) frequenta il corso di guida pratica e dimostra al servizio
infermieristico di aver competenza di:
- somministrare il farmaco per via sottocutanea
- la capacità di osservare le norme relative a una corretta conservazione e smaltimento del materiale
- conformarsi con l’apprendimento della pratica, il follow up e la necessità degli esami del sangue
✦ se il paziente non soddisfa uno dei criteri di cui sopra o non desidera effettuare la
somministrazione sottocutanea, il servizio infermieristico si mette in contatto con il medico curante
e il paziente per concordare future opzioni di trattamento
✦ in seguito al completamento del programma di formazione/pratica verrà spedita una lettera per
informarne il medico curante del paziente
Gestione continuativa del paziente
Una volta completato il programma di formazione, nel momento in cui il paziente o chi lo assiste
ha/hanno dimostrato di aver dimestichezza con tutti gli aspetti relativi alla somministrazione, il
paziente dovrebbe ricevere informazioni relative alla somministrazione a domicilio e al follow up.
Se al paziente è stata consegnata una confezione di una ditta farmaceutica per l’auto
somministrazione a domicilio, dovrebbe avere i dettagli per poter contattare tale casa farmaceutica
in caso di necessità.
Guida pratica per il paziente
Introduzione
Questa è una guida pratica per aiutarla passo per passo a somministrarsi un’iniezione sottocutanea
di metotrexate. Questa guida pratica aiuta ad avere più controllo e indipendenza mentre ci si cura
per l’artrite. Se pensa di non volersi praticare l’iniezione da solo/a o comunque non desidera seguire
questo tipo di trattamento ne informi l’ infermiera/e o il medico .
Il Metotrexate è uno dei pochi farmaci che si somministra solo una volta la settimana. E’ importante
segnarsi la data in cui si pratica l’iniezione oltre a scegliere un giorno della settimana dove è più
facile programmarsi tale iniezione.
Il metotrexate è un farmaco citotossico utilizzato in piccole dosi per il trattamento di pazienti che
soffrono di artrite. E’ un farmaco che rallenta la capacità del corpo a produrre determinate cellule e
aiuta quindi a ridurre il numero delle cellule che causano infiammazione. Ciò significa che il danno,
il dolore e il gonfiore presenti nelle articolazioni diminuisce.
Il metotrexate in compresse è usato già da circa dieci anni nel trattamento dell’artrite. E’ un
trattamento riconosciuto per la cura dell’artrite e studi e ricerche dimostrano che funziona e che è
un farmaco ragionevolmente sicuro.
La formula in pastiglie è brevettata, ma è importante sapere che la sua formulazione per iniezione
non lo è. Durante gli ultimi anni è stato dimostrato che le iniezioni di metotrexate per l’artrite sono
efficaci e sicure. Se avete dei dubbi o desiderate capire di più riguardo a questo tipo di trattamento e
le ragioni per cui non è ancora stato brevettato/autorizzato, vi preghiamo di chiedere all’infermiere
o al medico.
E’ stato dimostrato che le iniezioni sottocutanee riescono a controllare la progressione dell’artrite e
che spesso i pazienti che hanno scelto un trattamento tramite iniezione hanno meno effetti
collaterali, quale nausea e problemi di stomaco.
Lei o la persona che le fa assistenza dovrà essere in grado di preparare e praticare l’iniezione.
Mentre sta imparando avrà a disposizione sia informazioni che assistenza.
- 32 -

Cosa succede quando si decide di somministrare il metotrexate per iniezione ?
Lei o chi la assiste avrà a disposizione:
1. delle informazioni scritte riguardo al farmaco e del tempo a disposizione per fare domande
2. verrà mostrato come preparare l’occorrente che avete bisogno per farvi l’iniezione e poi
praticarvela
3. fare addestramento nel preparare e praticare l’iniezione sotto la supervisione di un infermiere o
un membro del team che vi fa il corso.
4. Quando Lei o chi la assiste è in grado di fare l’iniezione, potrà poi somministrarla a casa.
Durante i vari passi e fasi del corso di guida pratica a Lei o a chi la assiste verrà chiesto di firmare
un modulo. Va firmato quando pensate di aver ricevuto sufficiente assistenza e formazione per
praticarvi l’iniezione da soli. E’ importante che lo staff di reumatologia sappia che vi sentiti sicuri e
abbiate sufficiente confidenza con la materia da poter procedere al prossimo passo.
Ci sarà una valutazione finale nel momento in cui Lei stesso/a, chi la assiste e l’infermiere/a siete
sicuri del fatto che l’iniezione può essere praticata anche a casa. Le verrà chiesto di firmare un
foglio di consenso che verrà conservato dove afferma di essere capace di praticare l’iniezione in
maniera sicura e in grado inoltre di affrontare possibili problemi.
Si assicuri di avere sempre sotto mani le istruzioni in caso doveste avere dubbi o problemi.
Da ricordare
Maneggiare la siringa di metotrexate sigillata nell’ involucro è sicuro per chiunque, ma solo le
persone che hanno fatto pratica dovrebbero toccare la siringa o il materiale una volta estratto
dall’involucro. Il metotrexate dovrebbe essere conservato in una scatola di plastica sicura e non
trasparente in fondo al frigorifero.
Se ha dubbi quando non dovrebbe fare il trattamento o se ha bisogno di consigli, La preghiamo di
ricordarsi di guardare il materiale informativo che ha ricevuto, oppure di chiamare la linea
telefonica di aiuto del servizio infermieristico. E’ importante seguire i seguenti consigli:
✦ Lei (o chi assiste) non deve fare l’iniezione con metotrexate se desidera rimanere incinta o pensa
di esserlo già o se sta allattando.
✦ Si assicuri sempre di tenere la siringa con il metotrexate nella custodia di plastica e in un
contenitore di plastica dove è al sicuro e al riparo da bambini e animali domestici.
✦ Si ricordi di tenere sotto mano le informazioni relative alla fuoruscita di metotrexate nel caso
capitasse accidentalmente
✦ controlli sempre la siringa con attenzione, assicurandosi che tutto è corretto, incluso i dettagli
come l’etichetta con il nome del farmaco, il dosaggio e la data di scadenza del prodotto e che
l’aspetto si presenta normale (giallo e limpido). Contatti la farmacia o la linea telefonica di aiuto del
servizio infermieristico se ha dubbi o bisogno di consigli.
✦ Si ricordi di praticare l’iniezione nei punti che Le sono stati mostrati e di cambiare posto ogni
volta per fare la successiva iniezione.
✦ Esegua regolarmente gli esami del sangue e altre visite di controllo
✦ Non trasporti le iniezioni di metotrexate sui mezzi pubblici.
Le dovrebbe venire indicata la data e l’orario del prossimo esame del sangue, informazioni come
rinnovare la prescrizione e come prendere appuntamento per una visita medica. Consulenza a
- 33 -

iguardo viene fornita telefonicamente (tramite servizio telefonico di aiuto e/o servizio di
ambulatorio medico).
Se non potete fare dei regolari controlli e esami del sangue il metotrexate non Le verrà prescritto.
Materiale in dotazione
Avrà in dotazione:
✦ una borsa frigo per andare a prendere le siringhe preventivamente preparate (ci possono essere
delle varianti a livello locale)
✦ un contenitore per lo smaltimento di siringhe citotossiche/nastro adesivo citotossico
✦ aghi marroni 26G - 8mm
✦ batuffoli di cotone idrofilo
✦ cerotti rotondi
✦ Guanti e grembiule se l’iniezione viene praticata da una persona che assiste il paziente
✦ un kit per rimediare in caso di fuoruscite accidentali
La confezione che contiene la siringa conterrà già anche la dose di metotrexate . Conservare le
siringhe in un contenitore di plastica munito di coperchio in frigo, salvo istruzioni diverse.
Se ha dei bambini piccoli o vive con una famiglia con bambini, potrebbe darsi che deve comprare
un lucchetto per il frigorifero. E importante avvertire i bambini dei pericoli.
Fornitura di metotrexate e altro materiale in dotazione.
Si assicuri di sapere come funziona il servizio di rifornimento di siringhe contenenti il metotrexate.
A volte bisogna andare di persona (lei o la persona che La assiste) a prendere le siringhe in ospedale
o farsele consegnare dalla farmacia dell’ospedale. Ma potrebbero anche venire consegnate
direttamente a casa o al centro di assistenza sanitaria.
Come praticare un iniezione sottocutanea di metotrexate
Preparazione dell’occorrente
Usare il coperchio del contenitore di plastica come vassoio di appoggio per l’ iniezione
✦ 1 siringa con metotrexate (se e stata in frigorifero si può lasciarla arrivare a temperatura ambiente
togliendola dal frigo circa 30 minuti prima)
✦ 1 ago marrone
✦ 1 contenitore per lo smaltimento e nastro adesivo citotossico (se fornito dall’ ospedale)
✦ 1 batuffolo di cotone
✦ 1 cerotto rotondo (facoltativo)
✦ un kit per eventuali fuoruscite accidentali
✦ carta assorbente da cucina
✦ un paio di guanti usa e getta e un grembiule di plastica (solo per chi assiste)
✦ 1 paio di forbici
Come preparare l’area di lavoro
1. lavarsi bene le mani e asciugatele, pulire l’area usata per la preparazione (per esempio una
superficie di lavoro, un vassoio pulito o un coperchio)
2. mettere insieme tutti gli utensili menzionati sopra al tavolo o una superficie pulita (magari
mettendo sotto un pezzo di carta da cucina)
3. soltanto le persone che assistono dovrebbero essere presenti nella stanza (evitare di essere
distratti da bambini o animali domestici)
- 34 -

4. lavarsi un’altra volta le mani, asciugarle e poi assicurarsi di avere tutto sotto mano prima di
mettersi comodi per praticare l’iniezione.
5. Decidere dove si vuole fare l’iniezione. Accertarsi di cambiare il punto dove praticare l’iniezione
tutte le settimane per ridurre il rischio d’irritazioni o piaghe (vedi figura 2 e 4 )
6. usare un paio di forbici dedicate solo a quello scopo per tagliare il sacchetto sigillato contenente
la siringa con il metotrexate.Appoggiarlo sul vostro vassoio, e maneggiare la siringa con cura. Non
aprire l’involucro con i denti.
Mentre si fa l’iniezione:
1. mettersi comodi, seduti o in piedi
2. Controllare il medicinale non sia scaduto, che ci sia scritto il vostro nome e che il dosaggio risulti
corretto. Se è sbagliata, l’iniezione non va eseguita ma bisogna rivolgersi al reparto di reumatologia
o la farmacia per consigli.
3. Controllare il contenuto della siringa, assicurarsi che il liquido sia giallo e limpido. Se la
soluzione non ha quest’aspetto o se ci sono delle particelle sospese, non va iniettata, ma va
contattato il reparto di reumatologia o la farmacia
4. se tutto è corretto aprire la confezione con gli aghi
5. togliere la protezione avvitata sulla siringa e poi inserire l’ago
6. Allentare la protezione dell’ago. Non permettere che l’ago tocchi il vassoio o qualsiasi altro
oggetto perché altrimenti si contamina. Se succede, buttare via l’ago nell’apposito contenitore per lo
smaltimento e usare un ago nuovo.
7. Mettere la siringa pronta con la protezione allentata sul vassoio
8. Accertarsi di avere a portata di mano un batuffolo di cotone e un cerotto, se occorre
9. Prendere in mano la siringa e togliere la protezione dell’ago. Tenere la siringa per la parte
inferiore mentre si scrive il nome con una penna.
10. Si assicuri che l’ago non venga a contatto con nulla mentre si avvicina alla pelle, di modo da
evitare contaminazioni e il rischio d’infezioni
11. Con la mano libera pizzichi la pelle, dove vuole fare l’iniezione e inserisca l’ago ad un angolo
retto (90°).L’ago farà arrivare l’iniezione appena sotto pelle (sottocutanea). Vedi figura 1 e 3
12. Una volta inserito l’ago rilasciare la presa sulla pelle e tenere la siringa con entrambe le mani.
Con la mano dominante spingere lentamente verso il basso lo stantuffo e praticare l’iniezione.
13. Quando tutto il metotrexate è stato iniettato, togliere l’ago e la siringa e smaltire la siringa
direttamente nel contenitore di smaltimento; premere un batuffolo di cotone sul punto dove ha fatto
l’iniezione
14. Quando non gfuoriesce più liquido o sangue, applicare un cerotto rotondo che si può togliere
dopo mezz’ ora circa.
Figura 1: Immagine illustrativa di come pizzicare la pelle prima dell’iniezione
Figura 2: Immagine illustrativa dei punti dove praticare l’iniezione
Figura 3: Come inserire l’ago ad angolo retto o ad un angolo di 90°
Figura 4: Esempio di un foglio di riepilogo dei vari punti iniezione
- 35 -

Figura 4 .
Se deve iniettarsi due farmaci diversi, per esempio metotrexate e etanercept, è importante non
praticare l’iniezione in due punti vicini. E’ utile annotare per iscritto cosa vi state iniettando e dove.
Nell’esempio qui sotto è riportata una terapia biologica (adalimumab) somministrata ogni 15 giorni.
Data Gamba destra Gamba sinistra stomaco commenti
10 giugno 2004 Metotrexate Esame del sangue
ieri
13 giugno 2004 Adalimumab R i s u l t a t i d e l l ’
esame del sangue–
okay
17giugno 2004 Metotrexate
24 giugno 2004
27 giugno 2004
Adalimumab
Metotrexate
Cosa fare dopo l’iniezione
Non riporre il materiale usato con i rifiuti normali ma smaltite la siringa usata, il batuffolo di
cotone, la protezione avvitata, imballaggio, guanti e grembiule (se utilizzati) nel apposito
contenitore per lo smaltimento di rifiuti citotossici che deve essere tenuto fuori dalla portata di
bambini e chiuso, non con lucchetto. La vostra prossima iniezione sarà fra una settimana.
Dopo l’iniezione:
1. Lavarsi le mani e asciugarle
- 36 -

2. Rimettere il coperchio sul contenitore dove conservate il metotrexate
3. Annotare il punto e la data dell’iniezione sulla vostra tabella di riepilogo
4. Se il punto dove è stata fatta l’iniezione sanguina un po’ o si forma un livido o c’è un po’ di
sangue nella siringa non preoccupatevi. A volte capita quando l’ago ha forato un vaso sanguigno ma
smette presto e il livido scompare.
5. Raramente, se il metotrexate fuoriesce sulla pelle circostante quando un paziente si fa l’iniezione
causa irritazione. Se ciò dovesse capitare e causare irritazione o rossore contattare la linea telefonica
di aiuto della reumatologia
Gestire le fuoruscite
✦ Tenere sottomano il kit per le fuoruscite e le relative istruzioni tutte le volte che si pratica
l’iniezione e assicurarsi che chi La assiste o i membri di famiglia sappiano come usarlo
✦ la quantità di metotrexate iniettata è molto piccola, ma una fuoruscita accidentale è sempre
possibile
✦ se capita di rovesciare il contenuto o ne rovesciate un po’ seguire le istruzioni nel apposito kit.
Fuoruscita finita sulla pelle:
Pulire la parte con abbondante acqua e sapone. Non strofinare perché la pelle intatta rappresenta
una protezione. Contattare l’infermiera di reumatologia o il medico se avete delle reazioni cutanee.
Fuoruscita finita negli occhi:
Lavare l’occhio /gli occhi con abbondante acqua per almeno 5 minuti. E consigliabile che
contattiate il vostro medico curante, l’ospedale o clinica oculistica locale.
Fuoruscite finite su superfici di lavoro e pavimenti:
Coprire con carta assorbente come dei fazzoletti di carta o carta da cucina. Assicurarsi che sia
coperto anche tutt’attorno e che tutto il liquido sia assorbito, in modo da evitare che il metotrexate
si sparge. Mettersi i guanti protettivi e buttare via la carta utilizzata nel contenitore o busta per lo
smaltimento di rifiuti citotossici.
Poi pulire bene l’area con abbondante acqua e poi con acqua e sapone. Smaltire tutti i rifiuti nel
contenitore per rifiuti citotossici.
Fuoruscita finita su abiti o tessuti:
Indossare i guanti di protezione e asciugare con fazzoletti di carta o carta assorbente da cucina. Gli
abiti vanno tolti immediatamente e lavati separatamente e non assieme ad altri capi. Va informato il
reparto di reumatologia o il servizio di raccolta rifiuti di metotrexate per concordare lo smaltimento
e la fornitura di un altro kit per le fuoruscite.
Se avete rovesciato e perso un trattamento potrebbe darsi che non avete sufficiente methotrexate per
durarvi fino al momento di una nuova prescrizione. Contattare il reparto di reumatologia o la
farmacia per concordare la consegna di un ulteriore fornitura.
Ferite accidentali a cause di punture con aghi
Se le istruzioni sono seguite con attenzione la possibilità o il rischio di pungersi accidentalmente
non è molto elevato. Se Lei o chi La assiste viene in contatto con l’ago mentre prepara o smaltisce
la siringa è importante fare fuoriuscire un po’ di sangue dalla puntura. In seguito lavare il punto con
abbondante acqua corrente e mettere un cerotto. Contattare l’ospedale del vostro medico curante,
facendo sapere al reparto di reumatologia della ferita con l’ago. Prenderanno nota di quanto è
successo e controlleranno per vedere se si può fare qualcosa per prevenire che capiti altre volte.
Viaggiare quando si fanno iniezioni di methotrexate
La conservazione delle vostre siringhe varia secondo le disposizioni sanitarie e secondo le
raccomandazioni del produttore. Tuttavia, bisogna usare cautela in condizioni climatiche che
- 37 -

superano i 30° C. Dovrebbe interessarsi in riguardo alla corretta conservazione del farmaco a
temperature elevate. I dettagli vanno definiti con l infermiera/e, il medico o il farmacista. Le
iniezioni che riceve per quando viaggia dipenderanno dall’ ospedale o dalla casa farmaceutica che la
rifornisce con il metotrexate. Controllare sulla confezione le istruzioni di come va conservato in
caso dovesse risultasse diverso dal vostro trattamento abituale.
Le opzioni possibili e disponibili per quando dovete viaggiare sono:
✦ prendere pastiglie invece di un iniezione
✦ conservare le iniezioni di metotrexate in una borsa frigo usando ghiaccio o degli elementi
refrigeranti finche non si arriva a destinazione
✦ utilizzare iniezioni di metotrexate che non hanno bisogno di essere refrigerati, se il reparto di
reumatologia o farmacia può fornirvele
✦ un’iniezione appena prima della vostra partenza e una immediatamente dopo il vostro ritorno.
Discutere tale possibilità con il reparto di reumatologia
Se deve fare un viaggio in l’aereo, magari è possibile chiedere alla compagnia aerea di refrigerare
per Lei il metotrexate salendo sull’ aereo. Controllare se questo e possibile, poiché alcune
compagnie non lo permettono a causa del rischio per la sicurezza. Aghi e siringhe saranno permessi
solo se sono contenuti nel bagaglio consegnato al check-in e non nel bagaglio a mano. Verificate
anche questo ultimo punto con la compagnia. Eventualmente discuterne con il vostro fornitore di
metotrexate, e farsi dare una lettera dal reparto di reumatologia prima di partire.
Conviene parlare con l’infermiera o il vostro medico per programmare le eventuali vaccinazioni
necessarie ben in anticipo prima di intraprendere un viaggio. Non deve essere somministrato
vaccino vivo, quindi è importante che siano al corrente del fatto che segue un trattamento regolare a
base di metotrexate.
Precauzioni quando si è seguito un trattamento con metotrexate per un lungo periodo
Se ha usato metotrexate per un determinato periodo di tempo può essere possibile andare a ritirare
le iniezioni e fare i prelievi per l’esame del sangue senza vedere gli infermieri regolarmente.
Verifichi con l’ospedale quante volte deve farsi vedere, che cosa fare a riguardo degli esami di
sangue e cosa fare se risultasse un problema riguardo a tali esami. Dovrebbe avere in mano delle
informazioni in forma scritta, dove sono spiegati gli eventuali problemi che possono sorgere.
La linea telefonica d’aiuto della reumatologia
Potete sempre rivolgervi alla linea telefonica d’aiuto per avere dei consigli. Dovreste essere
informati su come funziona, e quanto tempo c’è da aspettare prima di ricevere consigli o risposte.
Dovreste anche essere messi al corrente quando tale servizio non è disponibile.
Checklist di addestramento per la somministrazione a casa di metotrexate sottocutaneo da
parte di un paziente o un assistente
1. Principi della terapia con metotrexate per via sottocutanea
2. La somministrazione sicura ed efficace di metotrexate per via sottocutanea
Nome del medico:
______________________________________________________________________________
- 38 -

Nome del
paziente:_________________________________________________________________________
__
Nome della persona che assiste il paziente: (ove applicabile)
_____________________________________________
Competenze da raggiungere Data Data
supervisione
Paziente/assistente è in grado di elencare i motivi
per cui ha senso assumere metotrexate per via
sottocutanea
Paziente/assistente è consapevole del fatto che
metotrexate per via sottocutanea è un farmaco non
brevettato
Paziente/assistente è capace di descrivere e
riconoscere le potenziali complicazioni/effetti
collaterali e interazioni del metotrexate
Paziente/assistente è in grado di descrivere le
circostanze quando non praticherebbe l’iniezione di
metotrexate
Paziente/assistente è in grado di descrivere le
circostanze in cui devono mettersi in contatto con il
reparto di reumatologia
Paziente/assistente è in grado di controllare
attentamente dettagli connessi con l’iniezione quali
dosaggio, data di scadenza e persona a cui è
destinata
Paziente/assistente è capace di farsi/fare l’iniezione
sottocutanea di metotrexate con una tecnica sicura
Paziente/assistente è capace di descrivere i seguenti
requisiti per la salute e di sicurezza inerenti alle
iniezioni di metotrexate:
✦corretta conservazione
✦controllare materiali e farmaco
✦come preparare il metotrexate in maniera sicura
✦il tipo di ambiente/situazione necessaria per fare
l’iniezione a casa
✦come proteggere terzi dal metotrexate e come
evitare distrazioni
✦come evitare di contaminare gli aghi
✦come affrontare un eventuale ferita con un ago
✦i motivi per cui è necessario lavarsi le mani
✦come comportarsi in caso di fuoruscite finite su
superfici varie, sulla pelle o negli occhi
✦come smaltire gli aghi utilizzati, altro materiale
da smaltire e delle iniezioni non utilizzate
✦perché è necessario usare un abbigliamento
protettivo (solo per chi assiste un altra persona)
✦come trasportare metotrexate se si è in viaggio
Il paziente /chi lo assiste è in grado di identificare i
vari punti sul corpo dove si può praticare un
iniezione sottocutanea di metotrexate
Il paziente /chi lo assiste è in grado di comprendere
i motivi per cui vanno programmati degli esami del
sangue mentre si segue una terapia con metotrexate
- 39 -
Data
completamento
firma
Infermiere
/supervisore
firma
Firma del paziente o
di chi lo assiste

Appendice 5 - Volantino di informazione al paziente per iniezioni
sottocutanee di metotrexato
Informazioni per pazienti e caregivers sulle iniezioni sottocutanee di metotrexato.
Ricordate che il metotrexate deve essere somministrato solo una volta alla settimana
Cosa devo sapere?
La Artritics Research Campaign (ARC) ha oltre 80 opuscoli, volantini e fogli informativi per
persone con artrite. Il foglio informativo dell’ARC Farmaci per artrite: metotrexate dà
informazioni utili sull’uso sottocutaneo del metotrexate.
Tutte le pubblicazioni AR C sono gratuite e possono essere scaricate dal loro sito web
www.arc.org.uk
Arc può essere contattata a:
Arthritis Research Campaign
Copeman House
St Mary’s Court
St Mary’s Gate
Chesterfield S41 7TD
0870 850 5000
info@arc.org,uk
L’opuscoloARC deve essere letto insieme a queste informazioni. L’ opuscolo è stato redatto per
fornire informazioni sulle iniezioni di metotrexato. L’iniezione è effettuata sotto la pelle all’interno
del tessuto sottocutaneo usando un ago corto molto sottile (vedi figura 1). Molti pazienti che
soffrono di diabete devono farsi l’iniezione allo stesso modo dell’insulina. Anche alcuni nuovi
trattamenti per l’artrite (denominati biologici come l’etanercept, l’adalimumab e l’anakirna) sono
somministrati per via sottocutanea.
Perché mi è stato suggerito di assumere il metotrexate attraverso l’iniezione?
Ci sono due possibili motivi per cui potreste avere bisogno del metotrexate per via iniettiva.
1. Alcune persone ritengono di essere incapaci di assumere dosi più elevate di metotrexate per
via orale a causa di effetti collaterali come nausea o diarrea. Se il metotrexate è
somministrato per iniezione questi sintomi possono migliorare.
2. Può darsi che il vostro medico desideri garantire che voi assorbiate il più possibile il
metotrexate al fine di migliorare la vostra artrite. Vi possono essere ragioni specifiche per
cui non assorbiate correttamente la compressa di metotrexate. Se siete interessati e volete
capire di più sul perché vi è stato prescritto un trattamento per via iniettiva, siete pregati di
prendere contatto con il vostro reparto di reumatologia che vi consiglierà.
Il vostro medico può aver considerato altre ragioni per le quali il metotrexate per via iniettiva
potrebbe essere un modo appropriato di ricevere il trattamento. Se non vi sono chiari i motivi del
trattamento che vi è stato suggerito, potete chiedere altre informazioni e un’opportunità di
discussione con il vostro medico.
- 40 -

Le iniezioni sono diverse dalle compresse?
Il farmaco per iniezione è assorbito direttamente nel vostro corpo senza dover essere prima assunto
per bocca. Questo evita alcuni dei problemi che si possono avvertire durante l’assunzione delle
compresse. Il metotrexate è inoltre assorbito più rapidamente e può essere più efficace per via
iniettiva. La principale differenza tra compresse e iniezioni è l’insieme delle cose che dovrete fare
per assicurarvi di sapere come gestire siringhe, aghi e il liquido di metotrexate nella siringa per
conservarli e farsi l’iniezione.
Come posso imparare a fare l’iniezione?
L’infermiere o il professionista programmerà un momento per mostrarvi quello che dovete sapere e
poi vi sarà insegnato come praticare l’iniezione. Il vostro partner o accompagnatore sarà inoltre
invitato a partecipare alla seduta di formazione, se lo desiderate. Talvolta i pazienti chiedono ai loro
partner o accompagnatori di iniettare loro il metotrexate. La formazione di solito si esegue in
ospedale o in un centro sanitario. Quando sarete pronti per praticarvi l’iniezione, l’infermiere o il
professionista saranno presenti per aiutarvi e fornirvi supporto in ogni fase della preparazione e
dell’iniezione. Quando vi sentirete sicuri e pronti per praticarvi l’iniezione, vi sarà chiesto di
firmare un modulo di consenso e l’infermiere si assicurerà poi che abbiate compreso tutte le
informazioni che vi sono state fornite e che siate sicuri di iniziare a praticare l’iniezione a casa.
Come faccio ad avere le iniezioni e tutto ciò che mi serve per l’iniezione?
Le modalità possono variare da ospedale a ospedale. A volte è fornito tutto direttamente a casa
vostra e i rifiuti smaltiti da chi consegna. In altre località dovrete ritirare tutto dall’ospedale o dal
centro sanitario. Il vostro medico reumatologo valuterà con voi e vi comunicherà informazioni sul
ritiro delle prescrizioni e su dove consegnare i vostri contenitori dei rifiuti. E’ importante tenere un
diario accurato di quante iniezioni avete per essere sicuri di non rimanere senza il metotrexato. In
alcuni ospedali è necessario telefonare all’infermiere o al medico per dire loro quando avete
bisogno di un’altra prescrizione.
Ho bisogno di eseguire esami del sangue durante l’assunzione di metotrexato?
E’ necessario eseguire esami del sangue regolarmente se assumete metotrexate in compresse o per
iniezione. E’ molto importante che eseguiate in modo regolare gli esami del sangue. E’ necessario
anche sapere quando verificare con il vostro reparto di reumatologia o centro sanitario i risultati dei
vostri test.
Che cosa succede se voglio andare in vacanza all’estero?
Le persone che assumono insulina, devono fare questo continuamente, per cui non vi sono troppi
problemi. E’ probabile che sia necessario mettere tutto in una borsa fredda, ma il vostro reparto di
reumatologia vi fornirà informazioni più dettagliate circa il modo in cui le siringhe devono essere
conservate. La modalità in cui le siringhe devono essere conservate può variare a seconda del modo
in cui il metotrexate è stato preparato e inserito nelle siringhe. In alcuni ospedali il metotrexate è
allestito in ospedale e in altri ospedali viene acquistato già pronto. E’ necessario assicurarsi di
mantenere siringhe, aghi ed altre attrezzature nel vostro bagaglio personale. Potrebbe essere
necessario portare con voi una lettera del reparto di reumatologia per spiegare cos’è il farmaco e
perché avete bisogno di viaggiare con esso.
- 41 -

Che cosa succede se non voglio somministrarmi l’iniezione da solo?
E’ possibile per un partner o caregiver somministrarvi le iniezione , fino a quando sono disposti a
farlo e sono stati addestrati a farlo e sono in grado di gestirlo in modo sicuro. E’ anche possibile fare
l’iniezione presso l’ambulatorio del vostro medico o il centro di salute se voi o il vostro partner non
siete capaci di farlo. Questa possibilità potrebbe richiedere un po’ di tempo per l’organizzazione e
dipenderà dal supporto disponibile nella vostra comunità. Alcune unità fanno regolarmente
l’iniezione. Dovrete verificare con il vostro medico o professionista le disponibilità presenti nella
vostra area.
Che cosa succede se ho un problema quando sono a casa?
Durante l’orario di lavoro può essere utilizzato il servizio di assistenza telefonica.
Il numero di telefono dell’infermiere del servizio assistenza è……………………………………..
Il servizio è disponibile nei giorni…………………………..all’orario…………………………….
Durante le giornate di addestramento imparerete a gestire alcuni problemi, ma vi saranno fornite
indicazioni su quando chiedere aiuto con urgenza e come ottenerlo..
Appendice 6 - NON TRADOTTA
Appendice 7 - NON TRADOTTA
Appendice 8 - SITI WEB
Arthritis Research Campaign (arc): www.arc.org.uk
British Society for Rheumatology guidelines:
www.rheumatology.org.uk
Department of Health legislation, reports and guidance:
www.dh.gov.uk
Guidelines on cytotoxic therapies:
www.marcguidelines.com
Health and Safety Executive for all health and safety
regulations: www.hse.gov.uk
RCN for members-only access to rheumatology forum
website and online guidance, some available for nonmembers:
www.rcn.org.uk
National Patient Safety Agency: www.npsa.nhs.uk
NHS Quality Improvement for Scotland:
www.nhshealthquality.org
National Rheumatoid Arthritis Society:
www.rheumatoid.org.uk
Arthritis Care: www.arthritiscare.co.uk
Subcutaneous injections information:
www.bddiabetes.co.uk
Text of government legislation: www.hmso.gov.uk
- 42 -

Bibliografia
o Allwood,M., Stanley, A.,Wright, P., and (Eds). (2002) The cytotoxic handbook 4th edition. Oxford: Radcliffe
Medical Press.
o Alsufyani, K., et al. (2004) The role of subcutaneous administration of methotrexate in children with juvenile
idiopathic arthritis who have failed oral methotrexate. The Journal of Rheumatology. 31(3) p.179-182.
o Arthur,V., Jubb,R., and Homer,D. (2002) A study of parenteral use of methotrexate in rheumatic conditions.
Journal of Clinical Nursing: 11. 256 - 263.
o Balis, F.M., Mirro, J.,Reaman, G.H., Evans,W.E.,McCully, C., Doherty, K.M.,Murphy,R.F., Jeffries, S., and
Poplack,
o D.G. (1998) Pharmacokinetics of subcutaneous methotrexate. Journal of Clinical Oncology: 6. 12. 1882 -
1886.
o Bannwarth, B., Pehourcq, F., Schaeverbeke, T., and Dehais, J. (1996) Clinical pharmacokinetics of low dose
pulse methotrexate in rheumatoid arthritis. Clinical Pharmacology: 3.March 30. 194 - 10.
o Bingham, S.J., Buch, M.H., Lindsay, S., Pollard, A.,White, J., and Emery, P. (2003) Parenteral methotrexate
should be given before biological therapy.Rheumatology: 42. 1009 - 1010.
o Birkebaek, N. (1998) Cutis subcutis thickness at insulin injection sites and localization of simulated insulin
boluses in children with type I diabetes mellitus. Diabetic Medicine: 15. 11. 965 - 971.
o British Society for Rheumatology (2000) Guidelines for second line drug monitoring 161. London: British
Society for Rheumatology.
o British Society of Rheumatology (2002) Vaccinations in the immunocompromised person Guidelines for the
patient taking immunosuppressants, steroids and new biologic therapies. London: British Society for
Rheumatology. www.rheumatology.org.uk
o Brooks, P.J., Spruill,W.J., Parrish, R.C., and Birchmore,D.A. (2003) Pharmacokinetics of methotrexate
administered by intramuscular and subcutaneous injections in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis and
Rheumatism: 33. 91 - 94.
o Brooks, P.J., Spruill,W.J., and Parish,R.C., Birchmore,D.A. (1990) Pharmacokinetics of low-dose methotrexate
in rheumatoid arthritis patients. Arthritis and Rheumatism: 33. 91 - 94.
o Burden, M. (1994) A practical guide to insulin injection. Nursing Standard: 8. 25 - 29.
o Cassidy, J.T., and Petty, R.E. (2001) Textbook of paediatric rheumatology 4th ed. Philadelphia:W.B. Saunders.
o Chiodini, J. (2001) Best practice in vaccine administration. Nursing Standard: 16. 7. 35 - 38.
o Cleary, A.G., et al (2002) Polyarticular juvenile idiopathic arthritis treated with methotrexate complicated by
the development of non-Hodgkin’s lymphoma. Archive Diseases in Childhood. 86. p. 47-49.
o Cohen, S.,Hurd, E., Cush, J., and et al. (2002) Treatment of rheumatoid arthritis with anakinra, a recombinant
human interleukin-1 receptor antagonist, in combination with methotrexate: Results of a twenty-four
week,multi-center, randomised double blind placebo controlled trial. Arthritis and Rheumatism: 46. 3. 614 -
624.
o Coley, R., Butler, C., Beck, B., and Mullane, J. (1987) Effect of needle size on pain and haematoma formation
with subcutaneous injection of heparin sodium. Clinical Pharmacology: 6. 725 - 727.
o Cron, R., et al. (1998) Methotrexate-induced hypersensitivity pneumonitis in a child with juvenile rheumatoid
arthritis. The Journal of Paediatrics. 132(5) p.901-902.
o Cutolo, M., et al. (2001) Anti-inflammatory mechanisms of MTX in rheumatoid arthritis. Annuals of
Rheumatic Disease 60. p. 729-735.
o Dann, T.C. (1969) Routine skin preparation before injection: an unnecessary procedure. The Lancet: 2. 96 - 97.
o Department of Health (2000) The NHS plan. London: DH.
o Department of Health (2000) An organisation with a memory. London: DH.
o Department of Health (2001) The expert patient: a new approach to chronic disease management for the 21 st
century. London: DH.
o Department of Health (2003) Confidentiality: the NHS code of conduct. London: DH.
o Department of Health (1998) A first class service. London: DH.
o Dimond, B. (2002b) Risk assessment and management to ensure health and safety at work. British Journal of
Nursing: 11. 21. 1372 - 1374. M I N I S T E R I N G S U B C U TA N E O U S M E T Dimond, B. (2002)
Clinical governance and assessing and managing clinical risk. British Journal of Nursing: 11. 22. 1438 - 1440.
o Dupuis, L.L., et al. (1995) Influence of food on the bioavailability of oral MTX in children. Journal of
Rheumatology. 22(8) p. 1570-1573.
o Emery, P., and Breedveld, F.C., Dougados, M.,Kalden, J.R Schiff., M.H., Smolen, J.S. (2002) Early referral
recommendations for newly diagnosed rheumatoid arthritis; evidence based developments of a clinical guide.
Annals of Rheumatic Diseases: 61. 290 - 297.
o Furst,D.E. (1995) Practical clinical pharmacology and drug interactions of low dose methotrexate therapy in
rheumatoid arthritis. British Journal of Rheumatology: 34. Supplement 2. 20 - 25.
o Giannini, E.H., et al. (1992) Methotrexate in resistant juvenile rheumatoid arthritis: results of the USA-USSR
double-blind, placebo-controlled trial. New England Journal of Medicine. 326 p.1043-1049.
- 43 -

o Giannini, E.H., and Cassidy, J.T. (1993) Methotrexate in juvenile rheumatoid arthritis. Do the benefits
outweigh the risks? Drug Safety 9(5) p. 325-359.
o GlaxoSmithKline (2002) Varilrix SPC information sheet. Middlesex:
GlaxoSmithKline.www.emc.medicines.org.uk
o Hamilton, R.A., Kremer, J.M. (1997) Why intramuscular methotrexate may be more efficacious than oral
dosing in patients with rheumatoid arthritis. British Journal of Rheumatology: 36. 86 - 90.
o Hanas, R., Lytzen, L., and Ludvigsson, J. (2000) Thinner needles do not influence injection pain, insulin
leakage or bleeding in children with adolescents with type 1 diabetes. Paediatric Diabetes: 1. 3. 142 - 142.
o Harel, L., et al. (1993) Effects of methotrexate on radiologic progression in juvenile rheumatoid arthritis.
Arthritis and Rheumatism. 36(10) p.1370-4.
o Hashkes, P.J., et al. (1997) The long-term effect of methotrexate therapy on the liver in patients with juvenile
rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 40(12) p. 2226-2233.
o Hashkes, P.J., et al. (1999) The relationship of hepatotoxic risk factors and liver histology in methotrexate
therapy for juvenile rheumatoid arthritis. The Journal of Paediatrics. 134(1) p. 47-52.
o Hayes, C. (1988) Injection technique - subcutaneous. Nursing Times 94(41). Supplement 18.1.
o Health and Safety Executive (2002) Control of substances hazardous to health regulations. HSE: London. (For
legislation text The Stationery Office www.legislation.hmso.gov.uk)
o Health and Safety Executive (1999) Five steps to risk assessment. London: HSE.
o Health and Safety Executive (1999) Management of health and safety at work regulations. London: HSE. (For
legislation text The Stationery Office www.legislation.hmso.gov.uk)
o Health and Safety Executive (2002) Safe Handling of cytotoxic drugs MISC615. London: HSE.
o Hill, J. (1998) Rheumatology nursing: a creative approach. London: Elsevier Science Health Science.
o Jundt, J.W., Browne, B.A., Fiocco, G.P., and Dean, Steele.,A. (1993) A comparison of low dose methotrexate
bioavailability; oral solution, oral tablet, subcutaneous and intramuscular dosing. Journal of Rheumatology:
20. 1845 - 1849.
o King, L. (2003) Subcutaneous insulin injection technique. Nursing Standard: 17. 34. 45 - 54.
o Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP,Gough A,Kalden J,Malaise M,Mola EM, Pavelka K, Sany J, Settas
L,Wajdula J, Pedersen R, Fatenejad S, Sanda M. The Lancet: Vol 363:
o February 28th. 675-81. Koivisto,V.A.,and Felig,P.(1978) Is skin preparation necessary
o before insulin injection? The Lancet: 5.20.1077 - 1073.
o Kroll, T., et al. (1999) Treatment adherence in juvenile rheumatoid arthritis. Scandinavian Journal of
Rheumatology. 28.
o Laxer,R.M.(1999) Long term toxicity of immune suppression in juvenile rheumatic diseases.Rheumatology.
38.p.743-746.
o Ledingham, J.G.G., and Warrell,D.A. (2000) Oxford textbook of medicine.Oxford: Oxford University Press.
o Livermore, P. (2003) Teaching home administration of subcutaneous methotrexate.Paediatric Nursing.15(3) p.
28-32.
o McDonagh, J.E., et al. (2000) Audit of rheumatology services for adolescents and young adults in the UK.
Rheumatology. 39 p. 596-602.
o Maini, R.N., Ferdinand, C.B.,Kalden, J.R., Smolen, J.S., Davis,D.,Macfarlane, J.D., Elliott, M.J.,Woody, J.N.,
Schaible, T.F., Feldman, M. (1998) Therapeutic efficacy of multiple intravenous infusions of anti-tumour
necrosis factor alpha monoclonal antibody combined with low dose weekly methotrexate in rheumatoid
arthritis. Arthritis and Rheumatism: 41. 9. 1552 - 1563.
o Mallett, J., and Dougherty, L., (Eds). (2000) Manual of clinical nursing procedures: cytotoxic drugs, handling
and administration 5th Edition (The Royal Marsden Hospital). Oxford: Blackwell Science Publishing.
o Martin, K., and Woo, P. (1997) Outcomes in juvenile chronic arthritis. Rev Rheum 10 S.242.
o Mayne Pharma plc (2003) Summary of product characteristics methotrexate.Royal Leamington Spa: Mayne
Pharma.www.emc.vhn.net
o National Health Service (2000) Manual of cancer services standards. London: NHSE.
o National Patient Safety Agency (2003) Seven steps to patient safety: a guide for NHS staff. London: NPSA.
o National Patient Safety Agency (2003) An introduction to oral methotrexate (prototype). London: NPSA.
o Nursing and Midwifery Council (2002) Guidelines for records and record keeping. London: NMC.
o Nursing and Midwifery Council (2002) Code of professional conduct (a). London: NMC.
o Nursing and Midwifery Council (2002) Guidelines for the administration of medicines. London: NMC.
o Ortiz S, Shea B, Suarez-Almazor M.E,Moher,D.,Wells, G.A., and Tugwell, P. (1998). The efficacy of folic acid
and folinic acid in reducing methotrexate induced gastrointestingal toxicity in rheumatoid arthritis:A
metaanalysis of randomised controlled trials. Journal of Rheumatology: 25. 36 - 43.
o Ostrov, B., et al. (1998) Improved tolerance and costeffectiveness of subcutaneous versus oral MTX in
rheumatoid arthritis (RA) and juvenile rheumatoid arthritis (JRA).Abstract presented at American College of
Rheumatology, San Diego, California. 8 – 12 November.
o Pearman, K. (2002) Chemotherapy-induced nausea and vomiting: a health promotion resource. Paediatric
Nursing. 14(6) p. 30-32.
o Pemberton, E., and Holman, R. (1989) Optimal needle length for subcutaneous injection. Diabetic Medicine:
6. Supplement 2. 9 - 9.
- 44 -

o Perry, M.C., (Ed). (1992) The chemotherapy source book: anti-neoplastic drug development. London:Williams
and Williams.
o Porter,D.R.,Grigor, C., Stirling, A., and Capell, H.A. (2003) A randomised controlled trial of a strategy of tight
control of disease activity in rheumatoid arthritis - outcome over 18 months.Glasgow: Gartnavel General
Hospital and Glasgow Royal Infirmary.
o Ramanan,A.V., et al. (2003) Use of methotrexate in juvenile idiopathic arthritis. Archives Diseases in
Childhood. 88 p. 197-200.
o Rapoff, M.A. (2001) Psychosocial aspects of pediatric rheumatic diseases. Current Opinion in Rheumatology.
13(5) p. 405-409.
o Ravelli, A., et al. (1998) Oral versus intramuscular methotrexate in juvenile chronic arthritis. Clinical and
Experimental Rheumatology. 16 p. 181-183.
o Ravelli, A., et al. (1999) Efficacy of folinic acid in reducing methotrexate toxicity in juvenile idiopathic
arthritis. Clinical and Experimental Rheumatology. 17(5) p. 625-627.
o Ravelli, A., and Martini,A. (2000) Methotrexate in juvenile idiopathic arthritis: answers and questions. The
Journal of Rheumatology. 2798) p. 1830-1832.
o Royal College of Nursing (1998) The administration of cytotoxic chemotherapy: technical report.
o London: RCN. Publication code 001034
o Royal College of Nursing and Royal College of Paediatrics and Child Health (2002) Position statement on
injection technique. London: RCN and RCPCH.
o Royal College of Paediatrics and Child Health (2000) Medicines for children: information for parents and
carers. London: RCPCH. www.show.scot.nhs.uk/nppg/misc/parent_carer.DOC
o Royal College of Paediatrics and Child Health (2002) Medicines for children 2nd ed. London: RCPCH.
o Royal College of Paediatrics and Child Health (2002) Immunisation of the immunocompromised child: best
practice statement. London: RCPCH. www.rcpch.ac.uk/publications/recent_publications/Immu nocomp.pdf
o Ruperto, N., and Martini,A. (2000) Letter: use of unlabelled and off licence drugs in children
o BMJ.Apr 320: p.1210.
o Ruperto, N., and Martini,A. (2003) A network for better therapies for children - the example of the Paediatric
o Rheumatology International Trials Organisation. Business Briefing: Long term health care strategies.
Reference Section. p. 1-3.
o Smalley,A. (1999) Needle phobia. Paediatric nursing. 11(2) p. 17-20.R Y A R T H R I T I S
o Springhouse Corporation (1993) Medication administration and IV therapy manual Springhouse Corporation.
USA: Springhouse Corporation.
o Stockley, I.H., (Ed). (2002) Stockley’s drug interactions 6th edition. London: Pharmaceutical Press.
o Truckenbrodt, H., and Hafner,R. (1986) Methotrexate therapy in juvenile rheumatoid arthritis: a retrospective
study. Arthritis and Rheumatism. 29(6) p. 801-805.
o Vaccine administration task force (2001) UK Guidance on best practice in vaccine administration. London:
Shire Hall Communications.
o Wallace, C., et al.Toxicity and serum levels of methotrexate in children with juvenile rheumatoid arthritis.
Arthritis and Rheumatism. 32 (6) p. 677-681.
o Wallace, C.A. (1998) The use of methotrexate in childhood rheumatic diseases. Arthritis and Rheumatism: 41.
3. 381 - 391.
o Weinblatt. M., Kremer, J.M, and et al. (1999) A trial of etanercept, a recombinant tumour necrosis factor
receptor FC fusion protein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. The New England
Journal of Medicine: 340. 4. 253 - 259.
o Weinblatt, M.,Keystone, E.C., Furst,D.E.,Moreland, L.W., Weissman, B.N., Birbara, C.A., Teoh, L.A.,
Fischkoff, S.A., and Cartash, E.K. (2003) Adalimumab, a fully human antitumour necrosis factor alpha
monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate.
Arthritis and Rheumatism: 48. 1. 35 - 45.
o Weinblatt ME,Weissman BN,Holdsworth DE, and et al. (1992) Long term prospective study of methotrexate in
them treatment of rheumatoid arthritis eighty four month update. Arthritis and Rheumatism: 35. 138 - 145.
o Weiss, A.H., et al. (1998) Methotrexate for resistant chronic uveitis in children with juvenile rheumatoid
arthritis. The Journal of Paediatrics. 133(2) p. 266-268.
o Winslow, E., Jacobson, A., and Peragallo-Dittko,V. Rethinking subcutaneous injection technique.American
Journal of Nursing: 97. 5. 71 - 72.
o Wood, L.,Wilbourne, J., and Kyne-Grzebalski,D. (2002) Administration of insulin by injection. Supplement to
Practical Diabetes International: 19. 2. Supplement.
o Workman, B. (1999) Safe injection technique. Nursing Standard: 39. June 16th. 47 - 53.
o Wright, P., and Newton, J.M. (1988) Stability of methotrexate injection in prefilled plastic disposable syringes.
International Journal of Pharmaceutics: 45. 237 -244.
o Wyeth (2003) Summary of product characteristics methotrexate. Berkshire:Wyeth. www.emc.vhn.net and
www.wyeth.com
- 45 -