Tesi - aiiao

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
CORSO INTEGRATO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE
Medicina Interna – Chirurgia Generale – Malattie Infettive
Anatomia Patologica – Malattie dell’Apparato Locomotore
_______________________________________________________________________________________
PAPILLOMA VIRUS E CARCINOMA DELLA CERVICE
UTERINA: prevenzione della malattia – gestione della
vaccinazione e dello screening – ruolo e compiti
dell’ infermiere
Tesi di Laurea di:
Lavinia Novello
Anno Accademico 2008/2009
Relatore
Prof. Giovanni Pellicano’

Indice
CAPITOLO PRIMO Il Papilloma Virus Umano e le patologie
connesse ..................................................................................................... 1
Papilloma Virus Umano ............................................................................. 2
Differenze tra ceppi pericolosi e non di HPV e la loro cancerogenicità .. 6
Le infezioni da HPV ............................................................................. 8
Le lesioni precancerose .................................................................... 11
Il carcinoma in situ ........................................................................ 12
Il carcinoma della cervice uterina ............................................... 14
CAPITOLO SECONDO La prevenzione e l’ educazione sanitaria . 28
La prevenzione primaria-secondaria-terziaria .......................................... 29
L’educazione sanitaria .......................................................................... 34
CAPITOLO TERZO GARDASIL ® .................................................. 46
Cos’è il Gardasil ® ..................................................................................... 47
A chi è indirizzato Gardasil ® ................................................................. 49
Il consenso informato ........................................................................ 50
Modalità di somministrazione ....................................................... 58
Scopo ed efficacia della vaccinazione ....................................... 62
Gardasil ® e Cervarix ® a confronto ......................................... 69
CAPITOLO QUARTO Enna e Piazza Armerina: risposta all’avvio
di Gardasil ® ............................................................................................. 73
CAPITOLO QUINTO Lo Screening .................................................. 89
Gestione dello screening .......................................................................... 90
CAPITOLO SESTO Infermiere e Prevenzione.................................. 99
L’ infermiere nel Servizio di Igiene Pubblica ........................................ 100
L’ infermiere nelle comunità ................................................................ 106
L’ infermiere nelle U.O. di Pediatria(approccio alle vaccinazioni) ... 108
Ambulatorio Infermieristico: l’ infermiere di famiglia ................... 109
CONCLUSIONE .................................................................................. 120
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... I
SITOGRAFIA ....................................................................................... III

CAPITOLO PRIMO
Il Papilloma Virus Umano e le
patologie connesse

PAPILLOMA VIRUS UMANO
Il papilloma virus umano o Human Papilloma
Virus (HPV) appartiene al gruppo dei Parvovirus, dotato
di genoma a DNA circolare a doppio filamento. E’
costituito dal solo capside proteico (a sua volta unione di
72 capsomeri, ciascuno risultante dall’ assemblamento di
5 proteine strutturali L1) e racchiude una molecola
circolare di DNA a doppia elica, costituita circa da 8000
coppie di basi; quest’ ultimo si organizza, da un punto di
vista del genoma, in due “domains” ossia regioni
suddivisibili in sequenze nucleotidiche, dette Open
Reading Frames (ORFs, o quadri di lettura aperta), che
rappresentano tratti del genoma potenzialmente
trascrizionali.
Ogni ORF è in grado di codificare per uno
specifico mRNA e la sua relativa proteina. Proprio queste
proteine saranno poi le responsabili della varie funzioni
nello svolgimento del ciclo vitale dell’ HPV.

Il genoma è costituito da tre regioni:
E (early): regione che codifica
per le early-proteines, suddivisa in 6 ORFs
( open-reading frames) che vanno da E1 a
E7. Si tratta di geni responsabili dei
processi di replicazione, trascrizione
plasmidica e trasformazione cellulare.
L (late): regione che codifica
per le late-proteines, in questo caso
suddivisa in 2 ORFs: una proteina capsidica
maggiore, L1, e una minore, L2. Vi
troviamo inoltre proteine strutturali del
capside virale, ergo capaci di evocare
risposta immunitaria da parte dell’ ospite.
LCR ( long-control-region):
regione non codificante e dunque senza
alcuna capacità di trascrizione autonoma; è
sede di interazione con fattori cellulari, per
la modulazione della trascrizione di HPV
(regione necessaria per la replicazione e per
la trascrizione del genoma virale).

Il virus, allora, una volta entrato dentro le cellule fa
esprimere alcuni geni E (early) i quali modificano il
metabolismo della cellula infettata per metterlo al
servizio di HPV, che poco prima della fuoriuscita dalla
cellula fa sintetizzare le proteine L1 e L2 (late) che
associandosi tra loro formano la struttura icosaedrica del
capside virale.
Le proteine precoci del virus hanno lo scopo di
favorire la crescita e la divisione della cellula; HPV può
infatti replicare solo nelle cellule in replicazione, in
quanto non codifica per una sua DNA polimerasi e ha
bisogno della polimerasi della cellula ospite (che viene
sintetizzata nelle cellule in attiva divisione).
Le cellule bersaglio del virus sono per questo gli
epiteli della cute e delle mucose di diverse specie animali
(bovine-PV, canine-PV, cotton-tail, rabbit-PV) e
dell’uomo (human-PV) dando origine ad un ampio
spettro di lesioni capaci di rigenerarsi in continuazione. A
seconda del luogo dell'infezione si avranno dunque

verruche nella cute e papillomi nelle mucose. La
patogenesi è dunque la crescita cellulare indotta dal virus
negli strati basale e spinoso degli epiteli.
Si conoscono oltre 120 tipi di HPV, individuabili in
16 generi identificati con le lettere dell’ alfabeto greco (α,
β, γ, δ, ε, ζ, η, θ, ι, κ, λ, µ, ν, χ, ο, π), la maggior parte dei
quali causa malattie non gravi.
I papilloma virus umani afferiscono ai generi α
(prevalente tropismo mucosale) e β (prevalente tropismo
cutaneo, cioè responsabili delle verruche plantari o
piane).
Quelli appartenenti al genere α sono 50 ed infettano
per lo più le mucose genitali; la maggior parte di questi
virus vengono definiti a basso rischio (6, 11, 42, 43, 44) e
quindi in grado di determinare solo manifestazioni
proliferative benigne a livello cutaneo-mucosale. I
genotipi virali definiti invece ad alto rischio (16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) sono fortemente
correlati a lesioni neoplastiche, prime tra tutte quelle della
cervice uterina ma anche del cavo orale, dell’ ano,

dell’ esofago, del laringe. Alcuni tipi di HPV possono
tuttavia causare tumori benigni quale il condiloma
genitale.
Tutti i tumori del collo dell'utero sono causati
dall'HPV. Si calcola che oltre il 70% delle donne
contragga un'infezione genitale da HPV nel corso della
propria vita, ma la grande maggioranza di queste
infezioni é destinata a scomparire spontaneamente nel
corso di pochi mesi grazie al loro sistema immunitario.
Solo in caso di persistenza nel tempo di infezioni di HPV
ad alto rischio oncogenico è possibile, in una minoranza
dei casi e nel corso di parecchi anni, lo sviluppo di un
tumore maligno del collo uterino.
Differenze tra i ceppi pericolosi e non di
HPV e la loro cancerogenicità
I genotipi ad alto rischio di HPV (16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) si differenziano da
quelli a basso rischio (6, 11, 42, 43, 44) sia in base al sito

di azione, in quanto i primi attaccano le mucose
mentre i secondi la cute, sia in base ad alcune mutazioni
dell'oncoproteina E7 . Questa differente patogenicità è
dovuta al fatto che le mucose sono molto più sensibili
della pelle alle infezioni di HPV perché la minore
robustezza delle membrane cellulari delle cellule delle
mucose facilita l'ingresso dei virus all'interno delle stesse
ed in più le oncoproteine E7 dei Papilloma Virus ad alto
rischio hanno delle mutazioni amminoacidiche che
permettono un legame e un' inibizione migliore del
retinoblastoma rispetto agli E7 dei genotipi a basso
rischio.
Ad esempio la differenza amminoacidica
principale tra l'E7 dell'HPV 16 (alto rischio) e quello
dell’HPV 6 (basso rischio) è un acido aspartico in
posizione 21 presente nel primo, invece di una glicina
presente nel secondo: quest’ unica differenza fa si che la
prima proteina abbia una capacità ligante (e quindi di
causare il cancro) del 41% superiore alla seconda.

Una volta che l'HPV è entrato dentro la cellula fa
sintetizzare alla cellula infettata due proteine E6 e E7,
che si legano e inibiscono il retinoblastoma (proteina
capace di regolare le mitosi cellulari), il che causa
divisioni cellulari incontrollate.
Si suppone che questi cambiamenti fisiologici che
vengono dati alle cellule infettate servano al virus per
diffondersi meglio.
Le infezioni da HPV
Modello 3D del Virus del papilloma
Gli HPV si contraggono tramite contatto diretto
(sessuale, orale e cutaneo). Non sono presenti in liquidi
biologici quali sangue, saliva o sperma.

Il rischio di contrarre una infezione da HPV
aumenta con il numero dei partners sessuali, ed é
massimo nell'età più giovanile (13-35 anni). Il virus è più
frequentemente trovato tra le popolazione promiscue e in
condizioni precarie di igiene.
L'uso del profilattico non pare avere azione
protettiva completa in quanto l'infezione è spesso diffusa
anche alla cute della vulva e perineo.
L'infezione da HPV è asintomatica nella maggior
parte dei casi. In alcuni casi, si può invece manifestare
con condilomi in sede genitale (pene e vulva, perineo).
Le lesioni da HPV del collo uterino possono essere
riconosciute mediante il Pap-test, l’ HPV test, la
colposcopia o tecniche di patologia molecolare, e le
lesioni del pene mediante la penescopia.
Come in molte infezioni virali, la terapia dell'HPV
é spesso problematica. Tuttavia poiché la maggior parte
delle infezioni da HPV regredisce spontaneamente, solo
una minoranza dei casi richiederà un trattamento.

Nei casi di infezione persistente della cervice
uterina, non esistono attualmente trattamenti non invasivi
di elevata efficacia.
Nel caso l'infezione sia associata a modificazioni
precancerose dell'epitelio, possono essere prese in
considerazione la laserterapia o la conizzazione. Per la
rimozione dei condilomi acuminati della vulva, pene o
perineo si può ricorrere al laser, all'elettrocoaugulazione,
alla crioterapia o ad applicazioni di podofillina.
Ogni anno, in Italia, sono circa 3.500 le donne che
si ammalano di cervicocarcinoma. Quasi la metà muore.
Nel Mondo ogni anno 400.000 donne si ammalano
e la metà di loro muore. Si stima che il 75% della
popolazione entri in contatto con il virus almeno una
volta durante la sua vita.

Le lesioni precancerose
Si definisce lesione precancerosa quella lesione che, se
non viene curata od eliminata, ha talora possibilità di
trasformarsi in carcinoma: oggi vi si dà il nome di
«displasia» e la loro importanza clinica sta nella
potenziale evoluzione verso la malignità.
Le lesioni displastiche sono caratterizzate da una
anormale maturazione e proliferazione dell’ epitelio
squamoso, ad ogni modo differiscono da quella del
carcinoma in quanto conservano una certa maturazione e
cheratinizzazione superficiale.
A seconda dei gradi di atipia istologica più o meno
spiccata si distinguono displasie di grado BASSO,
MEDIO, ELEVATO; come anche displasie BENIGNE nei
primi due casi, e MALIGNE nell’ ultimo. Si è cercato
inoltre di individuare in quanto tempo una displasia si
può trasformare in carcinoma, come si è tentato di fissare
il periodo che occorre affinché un carcinoma in situ si

trasformi in cancro invasivo. Ebbene si parla di
molti anni, ma si tratta di affermazioni presuntive.
La frequenza della displasia cervicale varia dal 3 al
5 % delle donne: l’età in cui tale frequenza è maggiore è
quella giovanile, tra i 25 e i 40 anni, mentre invece per il
cervicocarcinoma l’età media è tra i 35 e i 45 anni.
Il carcinoma in situ
Il carcinoma in situ o carcinoma preinvasivo della
cervice uterina è una lesione con caratteristiche
istologiche di malignità, però limitate al solo epitelio
squamoso; la membrana basale non è superata e non vi è
infiltrazione verso lo stroma sottostante. Tali atipie a
volte possono estendersi sino a coinvolgere i colletti
ghiandolari, ma si tratta sempre di un epitelio immaturo
in tutti gli strati.

I due requisiti necessari a considerare una lesione
della portio come carcinoma in situ sono:
la sostituzione dell’ epitelio normale con un
epitelio atipico nel quale le cellule hanno
perso la loro abituale stratificazione e
invece presentano un pleomorfismo con
aumento dell’ attività mitotica;
l’assenza di invasione del connettivo
sottoepiteliale.
Generalmente il carcinoma in situ insorge a livello
della giunzione fra epitelio squamoso ed epitelio
cilindrico del collo dell’ utero, tale zona viene detta per
l’appunto “di transizione” e può estendersi in alto verso
l’endocervice, all’ esterno verso la portio e la vagina, o in
entrambe le direzioni.
La cervice uterina macroscopicamente si presenterà
alterata per un ectropion, un’erosione o una lacerazione,
sebbene non sia raro il caso di una portio ricoperta da
epitelio di aspetto perfettamente normale, nella quale
esista comunque un carcinoma in situ: in questo caso non

saranno infrequenti sanguinamenti della portio stessa,
specie a seguito di stimolazione con le valve dello
speculum o con una spatola.
Alla diagnosi vi si arriva perché la donna, anche in
assenza di disturbi ginecologici, si è sottoposta al test di
Papanicolaou e questo ha dato esito positivo, oppure a
seguito di una colposcopia sono state individuate delle
zone sospette; ergo alla paziente viene subito eseguita una
biopsia per conizzazione o una biopsia mirata, così da
poter precisare la diagnosi istologica di carcinoma in situ.
La terapia è rappresentata dalla stessa conizzazione
che ha permesso di diagnosticarlo, cui seguiranno
controlli colposcopici e citologici ogni 6 mesi, in quanto
tale lesione mette comunque a rischio la donna per un
futuro cancro cervicale.
Il carcinoma della cervice uterina
Il cancro del collo dell’ utero si distingua a seconda
del punto di insorgenza, in:

cancro della portio
cancro del canale cervicale.
Nell’ ambito del carcinoma invasivo riveste
particolare importanza il dato istologico dell’ entità
dell’invasione, e vi si distinguono:
carcinoma con invasione iniziale dello
stroma (early stromal invasion)
carcinoma microinvasivo o
microcarcinoma
carcinoma francamente ed
evidentemente invasivo
Nell’early stromal invasion (iniziale invasione
stromale) si hanno piccolissime gittate o isole cellulari
atipiche nello stroma, spesso si tratta di un carcinoma in
situ dove le digitazioni di cellule atipiche proliferano
verso lo stroma, facendo sorgere il sospetto di
sconfinamenti oltre la mambrana basale; altre volte
invece si apprezza un coinvolgimento dell’epitelio
ghiandolare.

Nel micro carcinoma l’invasione dello stroma è
molto netta, se pure iniziale o focale. Questo fatto rende
possibile, anche se in via eccezionale, il verificarsi di
metastasi linfonoidali.
Il cancro cervicale francamente invasivo è spesso
una lesione già evidente alla visita ginecologica, in
particolar modo al controllo visivo della portio dopo
l’applicazione dello speculum; si presenta sotto tre
aspetti:
tumore:
forma ulcerativa
forma vegetante o esofitica, “cancro a
cavolfiore”
forma nodulare o infiltrante
Da un punto di vita istologico invece si tratta:
93% tipo squamoso
5% adenocarcinoma
2% carcinoma indifferenziato
Tra i carcinomi squamosi distinguiamo 3 tipi di

1) ad elementi indifferenziati, con cellule grandi
di tipo spinoso, nuclei rotondi e vescicolari,
circondati da citoplasma ampio;
2) ad elementi immaturi, con cellule più piccole
e scure, a scarso citoplasma cosicché i nuclei
paiano addensati gli uni agli altri;
3) ad elementi intermedi, con cellule simili a
quelle dello strato profondo basale e con
caratteristiche intermedie fra i due tipi
precedenti.
L’adenocarcinoma cervicale origina dalle
ghiandole del canale cervicale o da residui embrionali a
livello della cervice uterina (resti mesonefrici o
paramesonefrici); assume nella maggioranza dei casi
aspetto papillare, ma può anche essere nudulare o
polipoide.
Macroscopicamente troviamo diverse varianti: il
tipo più comune è l’adenocarcinoma mucinoso, ma è
abbastanza frequente anche il tipo adeno-squamoso
(adenoacantoma) e l’adenocarcinoma solido o

indifferenziato; meno frequente, invece è
l’adenocarcinoma mesofrenico, derivante dal dotto del
Malpighi.
Il cervicocarcinoma si diffonde per contiguità e per
via linfatica: la prima via di diffusione interessa
soprattutto la vagina, il parametrio e il paracolpo, più
raramente il corpo dell’ utero; inoltre sempre seguendo
questa via, il tumore può arrivare ad interessare anche la
vescica e/o il retto.
La seconda via di diffusione, quella linfatica, in un
primo tempo avviene nei linfonodi del parametrio,
interessando in seguito anche quelli pelvici. Le stazioni
linfonodali interessate in un primo momento, «stazioni di
invasione primaria», sono, in ordine di frequenza: le
iliache esterne, le otturatorie, le ipogastriche e le iliache
comuni. Quelle invece definite di «invasione secondaria»
sono: le aortiche, le sacrali e le inguinali.
Pare vi sia una certa correlazione tra grado di
immaturità del tumore e la sua potenzialità a dare
metastasi, per tale motivo si afferma allora che il

carcinoma squamoso ad elementi indifferenziati e
l’ adenocarcinoma metastatizzano più frequentemente e
precocemente.
Il carcinoma della cervice uterina è una malattia
che tende a restare pelvica, spesso sino all’exitus della
paziente, che avviene per ostruzione delle vie urinarie, e
quindi per coma uremico, o per emorragia da erosione dei
grossi vasi pelvici. Può comunque avvenire anche la
possibilità di metastasi a distanza per via ematica.
La sintomatologia compare quando il tumore è già
decisamente invasivo e spesso ha già dato metastasi ai
linfonodi pelvici: si tratta di donne che non hanno
eseguito annualmente il controllo citologico o perché ne
ignoravano l’esistenza, o per indolenza, o per
disinformazione, oppure ancora perché questa opportunità
non era disponibile nel luogo in cui esse vivevano.
Ad ogni modo il sintomo podromico in genere è la
perdita di sangue, proveniente dal tessuto cervicale
(portio o canale cervicale) e può assumere il carattere di
una perdita improvvisa, anche abbondante, di colore

osso vivo, oppure di una piccola perdita ematica che
compare di colpo a seguito di un rapporto sessuale o dopo
una irrigazione vaginale, o in seguito alla minzione o alla
defecazione, o ancora durante una visita ginecologica, e
per sino come spotting tra una mestruazione e l’altra.
Soprattutto nei primi mesi di evoluzione del
carcinoma invasivo la perdita ematica può essere
rappresentata dalla sola leucorrea striata di rosso o rosa,
viceversa, negli stadi più avanzati l’emorragia può
assumere proporzioni allarmanti.
Altro sintomo abbastanza frequente, ma non
caratteristico, è la leucoxantorrea, ossia la presenza di
perdite bianco-giallastre.
Il dolore è invece un sintomo assai tardivo: quando
compare è dovuto al fatto che la neoplasia sta
interessando direttamente i nervi o i vasi pelvici od altri
organi vicino all’ utero (vescica-retto). I disturbi vescicali
(disuria – ematuria – stranguria) o rettali (tenesmo –
proctorragie) possono comparire quando l’ infiltrazione
neoplastica ha cominciato ad interessare questi organi.

Nelle fasi avanzate il tumore può distruggere il
setto vescico-vaginale o quello retto-vaginale e possono
così insorgere fistole urinarie e fecali.
Anche l’edema dell’arto inferiore è in genere segno
dell’avanzata diffusione del tumore, si verifica per
compressione sulle vene iliache o sui linfatici pelvici da
parte di gruppi di linfonodi ingrossati a causa delle
metastasi che contengono.
Per ciò che attiene alla diagnosi, questa in un primo
momento si servirà dell’ esame obiettivo: la portio mette
in evidenza una lesione di tipo ulcerativo o vegetante, la
zona neoplastica è molto sanguinante e friabile. In
qualche caso si può apprezzare un ingrossamento a botte
della cervice, il cui tessuto è fragilissimo e la pinza da
biopsia asporta facilmente grossi frammenti di cervice.
Ovviamente la diagnosi dovrà essere confermata
dall’ esame istologico, che permetterà di differenziare con
sicurezza il carcinoma cervicale da alcune lesioni
tubercolari, o da papillomi cervicali benigni ad esempio.

Circa le regole per la determinazione dello stadio è
necessario attenersi a quanto stabilito dalla Federazione
Internazionale di Ginecologia e Ostetricia; vi si arriva
solo a seguito di:
a) esame ginecologico vaginale e rettale;
b) urografia;
c) RX polmoni e scheletro;
d) cistoscopia;
e) rettoscopia;
f) linfografia.
L’esame per via vaginale e rettale è necessario per
valutare l’ estensione della neoplasia sia alla vagina sia in
senso laterale, ai parametri: un dato abbastanza
attendibile è quello della fissità dell’ utero, infatti se così
si presenta con ogni probabilità esiste una notevole
infiltrazione al parametrio.

Il cancro cervicale di tipo squamoso è una delle
neoplasie più radio curabili tra quelle dei genitali
femminili, il suo trattamento può essere chirurgico,
attinico, radiochirurgico. Il trattamento radiante è
preferibile nei casi ad alto rischio operatorio nelle donne
di età superiore ai 65 anni con patologie extragenitali
associate. Gli adenocarcinomi e gli epiteliomi ad elementi
indifferenziati sono da considerarsi meno radiosensibili,
per tale motivo si predilige la terapia chirurgica.
La scelta del tipo di terapia viene effettuata tenendo
in considerazione alcuni fattori, quali la diffusione che ha
assunto il tumore e quindi il suo stadio clinico e le
condizioni generali della paziente, tra i quali la sua età e il
suo grado di resistenza ai vari possibili trattamenti.
Cionondimeno sarà necessario procedere cogli
esami di laboratorio e gli altri mezzi diagnostici (apparato
cardiovascolare, apparato respiratorio, apparato
uropoietico e apparato digerente).
Prima di procedere con l’intervento chirurgico sarà
inoltre opportuno depistare eventuali infezioni vaginali e

la possibile presenza di batteriuria: in caso di positività di
questi esami è indispensabile il controllo colturale per
conoscere l’ agente dell’ infezione vaginale od urinaria e
per l’esecuzione di un antibiogramma, onde avere a
disposizione un dato utile per curare la flogosi ed
impedire le complicanze a questa legate, durante e dopo
la terapia.
L’intervento di elezione è quello di exeresi,
adeguato allo stadio di diffusione del tumore, e si
definisce «radicale».
La radioterapia invece offre numerosi vantaggi, tra
cui : la mortalità iatrogena è certamente inferiore a quella
legata alla terapia chirurgica; quanto più la tecnica è
corretta e i mezzi impiegati sono perfezionati, tanto meno
esiste il rischio di morbilità; può essere impiegata in
qualsiasi stadio della malattia.
Le modalità più usate sono:
• la radioterapia intracavitaria (Radium,
Cobalto, Cesio, Iridio): ha per lo più lo

scopo di distruggere la neoplasia primitiva e
le sue propaggini;
• l’irradiazione esterna della pelvi con sorgenti
di radiazioni di alta energia (telecobalto,
betatrone, ecc): si vuole eliminare la
diffusione ai parametri, ai linfonodi pelvici e
ogni propagazione a distanza nella pelvi
stessa.

CAPITOLO SECONDO
La prevenzione e l’educazione sanitaria

LA PREVENZIONE PRIMARIA –
SECONDARIA – TERZIARIA
La prevenzione (o profilassi), è un insieme di provvedimenti sanitari che
hanno lo scopo di prevenire le malattie, studiandone cause e dinamiche ma,
soprattutto, sistemi atti a impedirne l’evoluzione, o a limitarne l’insorgenza, nelle
collettività umane. La prevenzione si rivolge sia alle patologie infettive, sia a quelle
non infettive.
Riguardo alle prime, le azioni più efficaci sono:
l’interruzione della catena di contagio e di
trasmissione;
la bonifica o il risanamento ambientale,
eliminando i substrati adatti alla
proliferazione dei microrganismi patogeni;
la vaccinazione, ove possibile, delle
popolazioni umane, al fine di renderle
immuni.
I provvedimenti elencati, da adattare alle specifiche caratteristiche degli
agenti causali e delle patologie, rappresentano a tutt’oggi la più efficace via di
riduzione dei fenomeni patologici infettivi. La prevenzione applicabile alle patologie

non infettive verte ancora sull’individuazione degli agenti causali, ma più
frequentemente dei fattori di rischio. L’eliminazione o la riduzione di tali agenti o
fattori è la forma più efficace di prevenzione, cui segue l’individuazione precoce
dello stato morboso, al fine di intervenire il più rapidamente, e quindi il più
efficacemente possibile.
Si tratta allora di un insieme di azioni finalizzate
ad impedire o ridurre il rischio e dunque la probabilità
che si verifichino eventi non desiderati. Gli interventi di
prevenzione sono in genere rivolti all'eliminazione o, nel
caso la stessa non sia concretamente attuabile, alla
riduzione dei rischi che possono generare dei danni.
In medicina, si indica come prevenzione
qualunque attività che riduca la mortalità o la morbilità
dovute ad una certa patologia.
Esistono tre livelli di prevenzione, che agiscono in
momenti diversi:
1. prevenzione primaria: secondo una
definizione classica è quella che agisce in assenza di
sintomi ed è centrata sulle cause del fenomeno da

prevenire, dunque è mirata a quei comportamenti che
cercano di evitare e/o ridurre l’ insorgenza e/o lo sviluppo
di una patologia. La maggior parte delle attività di
promozione della salute verso la popolazione sono misure
di prevenzione primaria, in quanto riducono i fattori di
rischio che potrebbero aumentare l’insorgenza di quella
patologia: un esempio di prevenzione primaria è
rappresentato certamente dall’ inoculazione del vaccino,
nonché dalla campagna di promozione all’uso di
dispositivi di protezione dei rapporti sessuali
(profilattici).
2. prevenzione secondaria: è quella che
interviene dopo l'emersione dei primi sintomi e lavora
soprattutto su questi, punta allora alla diagnosi precoce di
una patologia nascente, permettendo così di intervenire
sulla stessa sul nascere e aumentando le opportunità
d’ intervento per prevenirne la progressione e ridurre gli
effetti negativi. Come esempio si può citare l’utilizzo del
Pap test e/o dell’HPV test nella popolazione femminile
sana.

3. prevenzione terziaria: quest’ultima
interviene dopo la diffusione e reiterazione di un
fenomeno, e punta alla riduzione del suo incremento o
dell'aggravamento andando a ridurre l’impatto negativo
di una patologia avviata, ripristinando le funzioni,
limitando le complicazioni e le probabilità di recidive.
La differenza tra “prevenzione primaria” e “promozione della salute”
consiste nel fatto che la prima tende a modificare i contesti e/o ad aumentare le
competenze dei soggetti nel fronteggiarli.
La Promozione della Salute, invece, è un concetto più ampio, che può anche
comprendere la prevenzione, ma che comunque prevede semplici azioni informative.
Alcuni sostengono che se c'è un cambiamento stabile è “prevenzione primaria”, se
invece non c'è, si parlerà semplicemente di informazione e quindi di “promozione
della salute”.
Parlando ancora di diversità è importante comprendere quella che differenzia
la “prevenzione terziaria” dalla “cura”: secondo il modello di Caplan (colui che per
primo distinse fra prevenzione
primaria, secondaria e terziaria) la prevenzione primaria ridurrebbe la probabilità di
insorgenza dei disturbi (incidenza); la prevenzione secondaria ridurrebbe la durata e
la diffusione del disturbo (prevalenza); e la prevenzione terziaria ridurrebbe le

conseguenze e l'impatto di un particolare disturbo, sottolineando che questa si
concentra sulla "prevenzione delle recidive".
La differenza con la cura è molto allora sottile: in fondo è solo un problema
di prospettiva: curare di solito esclude un apprendimento, mentre prevenire lo
comprende.
L’educazione sanitaria
È quell’attività “di comunicazione intesa ad incrementare la salute, ad
eliminare i fattori di rischio e a prevenire le malattie, rivolta a soggetti singoli o ad
intere comunità e realizzata influenzando positivamente le conoscenze, gli
atteggiamenti e i comportamenti del singolo, delle comunità e dei detentori del
potere” (Smith, 1979) .
Facciamo educazione ogni qualvolta produciamo un cambiamento nelle
conoscenze, negli atteggiamenti, nelle abilità, nei comportamenti, nelle abitudini, nei
valori e così via di un altro individuo esponendolo a stimoli educativi, cioè
comunicando con lui. Un cambiamento prodotto nel comportamento di una persona

in virtù, ad esempio, di effetti farmacologici è sicuramente un cambiamento
comportamentale, ma non ha nulla a che vedere con l’educazione.
Più specificatamente, si parla di educazione sanitaria quando il cambiamento
in questione riguarda quelle conoscenze, atteggiamenti, abitudini, valori, che
contribuiscono ad esporre a (o a proteggere da) un danno alla salute.
A seconda di ciò che si intende cambiare attraverso l’educazione sanitaria, si
parlerà di finalità ed obiettivi diversi, ed in particolare di:
obiettivi cognitivi (area del sapere), quando
lo scopo è quello di migliorare il
patrimonio di conoscenze e di informazioni
posseduto dall’individuo (ad esempio
aumentare le sue conoscenze circa i
possibili rischi causati dagli atteggiamenti
che espongono al contagio di malattie
sessualmente trasmissibili);
obiettivi affettivi (area del saper essere),
quando ciò che si intende mutare sono gli
atteggiamenti o i valori di un individuo, i
significati emotivi che egli attribuisce a
certe abitudini o ad alcune sue capacità

elazionali (ad esempio aumentare la
capacità di rifiutare l’offerta di relazioni
promiscue o non protette senza che questo
determini la paura di sentirsi rifiutato o non
apprezzato da chi ci sta intorno);
obiettivi di comportamento (area del saper
fare) quando il mutamento che si intende
produrre nell’individuo riguarda le sue
abilità, il suo comportamento, le sue
abitudini (ad esempio il recarsi in strutture
adeguate per informarsi circa la
prevenzione di alcune malattie
sessualmente trasmissibili).
Esistono due livelli o modalità di educazione alla salute: il primo è un
modello formale (o esplicito), quello cioè che si realizza ogni volta che qualcuno, in
maniera esplicita e soprattutto intenzionale, cerca di insegnare a qualcun altro cosa
sapere o come comportarsi per tutelare la propria salute. L’ educazione formale è
anche quella, per esempio, realizzata dal genitore che raccomanda al figlio l’uso del
casco in ciclomotore.

Il secondo è invece il modello informale (o implicito) che passa in modo non
intenzionale (e viene assorbito in modo spesso inconsapevole) attraverso le relazioni
quotidiane, i discorsi di tutti i giorni, l’osservazione del comportamento altrui,
l’identificazione con persone modello; così il contatto quotidiano con un gruppo di
amici che si prende gioco di chi fa uso del profilattico diventa un esempio di
educazione informale.
Alcuni autori propongono di classificare e raggruppare i diversi modi di
realizzare l’educazione sanitaria utilizzando come criterio di classificazione il livello
di protagonismo e coinvolgimento dei destinatari, e giungendo perciò a distinguere
alcune grandi categorie di approcci:
L’approccio direttivo (o prescrittivo-esortativo)
E’ questo forse il modello di educazione sanitaria storicamente più noto e
diffuso: ridotto ai suoi elementi essenziali, questo approccio si fonda sull’idea che
l’educazione sanitaria debba essere intesa come una relazione asimmetrica tra chi
(l’operatore sanitario) sa che cosa la gente dovrebbe fare per tutelare la propria salute
e chi (il cittadino), invece, ha bisogno di essere persuaso a fare certe cose ritenute
utili e ad evitarne altre ritenute dannose.
Tra i limiti principali dell’approccio direttivo, va segnalato il fatto che esso dà
per scontato che nessuno meglio degli esperti di problemi sanitari possa sapere ciò

che è davvero vantaggioso (o dannoso) per la salute ed il benessere di ciascuno di
noi, cerca di imporre la gerarchia di valori propria della medicina sovrapponendola
alla gerarchia di valori dell’utente, alle sue priorità ed ai suoi bisogni reali (il bisogno
di integrazione sociale, di affetto, di apprezzamento e accettazione da parte degli altri,
in realtà possono essere per l’utente molto più importanti).
Spesso tale approccio direttivo fa sì che l’utente finisca anche col sentirsi
colpevole se non accetta di seguire le regole ed i consigli che gli sono stati dati “per il
suo bene” e “nel suo interesse”, o addirittura di sentirsi in qualche modo spinto a
ribellarsi ad esse per sancire la propria autonomia, ciò che spesso accade
all’adolescente.
L’approccio “educativo”
A differenza di quanto accade nell’approccio direttivo, l’approccio cosiddetto
“educativo” non punta ad esortare l’utente a comportarsi in un modo anziché in un
altro. Questo approccio mira piuttosto a fornire conoscenze e assicurare la
comprensione dei problemi di salute, in modo tale da aiutare l’utente ad analizzare
autonomamente i propri comportamenti e le proprie abitudini ed a prendere decisioni
consapevoli circa ciò che è importante per la propria salute.

L’approccio centrato sul destinatario
Caratteristica peculiare di questo approccio è quella di operare sul destinatario
dell’intervento educativo partendo anzitutto dai suoi bisogni di informazione e di
conoscenza, allo scopo di favorire scelte consapevoli ed autonome prese dal
destinatario sulla base dei propri interessi e valori. Si tratta dunque di un approccio
per molti versi assai simile all'approccio educativo”, con un’unica fondamentale
differenza: i bisogni e le tematiche affrontate sono scelti dall’utente e non
dall’educatore.
L’approccio volto al cambiamento sociale
L’approccio volto al cambiamento sociale si propone di
modificare l’ambiente in modo da permettere o rendere più
agevoli le scelte per una vita più sana, intervenendo a livello
politico e sociale. Questo tipo di approccio, dunque, raccoglie al
proprio interno interventi ed iniziative che più spesso non sono
rivolte direttamente a singoli destinatari e che frequentemente
non consistono in azioni “educative” (pur trattandosi di azioni
volte alla “promozione” della salute).
Più che un vero e proprio modello di educazione sanitaria, l’approccio volto
al cambiamento sociale è da ritenersi un’azione parallela e facilitante rispetto

all’azione educativa vera e propria, poiché contribuisce a far sì che nell’ambiente di
vita della persona (nella città, sul lavoro, nelle relazioni con gli altri, nelle regole di
convivenza) questa possa trovare condizioni che rendano più semplice fare quelle
scelte utili per la salute alle quali è stato educato.
E dunque agevole notare che non esiste un’unica modalità corretta per fare
educazione sanitaria.
Così come accade in qualsiasi altro tipo di intervento educativo o didattico
intenzionale (educazione formale), anche per quanto riguarda l’educazione sanitaria
la progettazione dell’intervento prevede un certo numero di fasi e di “nodi
decisionali” (cioè di momenti in cui vengono effettuate delle scelte razionali).
Schematicamente, queste fasi potrebbero venire così riassunte:
1. identificazione dei bisogni
2. identificazione dei destinatari
3. definizione delle finalità educative
4. formulazione degli obiettivi
5. selezione di contenuti, metodi e sussidi
6. definizione delle risorse necessarie

7. realizzazione dell’intervento
8. valutazione dei risultati
Può allora essere utile consegnare dei modelli informativi (Lettera d’invito,
Consigli ai genitori, Lettera di sollecito) all’utente quali per esempio:
LETTERA D’INVITO
REGIONE
AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE N° _____________________________
_________________________________________________________________
Oggetto: Vaccinazione anti-papillomavirus umano
AI GENITORI di ____________________________________________________
Il tumore del collo dell’utero è una malattia che ancora oggi in Italia colpisce ogni anno migliaia di donne.
Fortunatamente il pap-test permette in molti casi di individuare il tumore in fase precoce, ma le decine di migliaia di
donne che ogni anno ricevono la risposta per un pap-test anormale devono comunque sottoporsi ad esami di
approfondimento e in alcuni casi ad interventi chirurgici. Un virus molto comune, il papillomavirus umano, è
responsabile di queste alterazioni del pap-test che, se non individuate e trattate, possono arrivare fino al cancro del collo
dell’utero. Oggi esiste un vaccino preventivo, sicuro ed efficace, rivolto contro la maggior parte dei tipi di papilloma
virus che causano il tumore. Il vaccino non contiene virus intero e non può quindi in nessun caso causare infezione o
malattia. Il vaccino va somministrato in tre dosi: la seconda a 2 mesi dalla prima, la terza a 4 mesi dalla seconda per
iniezione intramuscolare alla spalla. Solo raramente può dare qualche effetto collaterale consistente in un leggero
rossore nel punto di iniezione e qualche linea di febbre di breve durata.
La Regione mette a disposizione gratuitamente il vaccino per vaccinare tutte le ragazze all’undicesimo anno di
età.
È un’importante opportunità per proteggere vostra figlia dal rischio delle malattie da papillomavirus, per difenderla dal
tumore del collo dell’utero.
L’appuntamento per la somministrazione della prima dose è fissato per il giorno ____________________
alle ______, presso ____________________________chiedere _____________________________________
Per spostare l’appuntamento può telefonare al numero ________________________ dal lunedì al venerdì,
dalle ______, alle ______ Città __________________________ Data
_______________________
Firma del responsabile ASL __________________________________
PORTARE IL TESSERINO DI VACCINAZIONE

Oppure:
CONSIGLI AI GENITORI
Cari genitori, è oggi disponibile, per vostra figlia e le sue coetanee, la vaccinazione contro il papilloma virus umano,
causa accertata del cancro del collo dell’utero. Non pensiamo che vi preoccupi parlarne con lei, visto che ogni genitore
ha la sua modalità e il suo linguaggio. Tuttavia, se pensate di aver bisogno di qualche suggerimento questa lettera può
fornirvi dei consigli di massima. Affrontare questo tema con vostra figlia non deve rappresentare un problema, ma
piuttosto un’ottima occasione di incontro. Infatti, dal momento che i ragazzi dell’età di vostra figlia hanno già delle idee
e delle conoscenze, spesso incomplete e a volte confuse, un colloquio franco e informazioni precise sono ciò di cui
hanno bisogno. Vostra figlia sicuramente già conosce le vaccinazioni e sa che servono per prevenire le malattie. Questa
vaccinazione serve – in particolare – per prevenire il tumore del collo dell’utero, il cui responsabile è un virus (il
papillomavirus) contro cui può essere vaccinata come già in passato è stata vaccinata contro l’epatite o altre malattie. Si
tratta perciò di un vaccino molto importante, per diminuire il rischio di cancro dell’utero. Se infatti vostra figlia sa già
che esistono i tumori, malattie gravi che sarebbe importantissimo prevenire, è però probabile che non abbia un’idea
precisa dell’utero, che è un organo della riproduzione, importantissimo nel suo futuro di donna, ma che non si vede.
Questa è una informazione nuova, che sta a voi fornirle. Cosa c’è da dire in più? Che è utile spiegare che la trasmissione
del papillomavirus avviene per contatto sessuale. Vostra figlia ha un’età in cui si hanno idee poco chiare sulla
sessualità: non la conosce e prova sentimenti confusi di interesse e paura. Parlarne con voi può aiutarla a chiarire i suoi
dubbi, e non rappresenta certamente un trauma. Anzi, per voi genitori sarà un’occasione importante di comunicare con
lei sulla futura vita sessuale. È opportuno che le venga presentata in una prospettiva positiva, sottolineando la sua
importanza sul piano affettivo e relazionale, ricordandole però che può esporre ad alcune conseguenze naturali, come la
gravidanza. Questa, vissuta felicemente quando è il frutto di una scelta consapevole, può essere viceversa vissuta in
modo negativo se indesiderata. Diverse malattie, poi, possono nascere dal contatto sessuale. Tra queste la più grave e la
più conosciuta è l’AIDS, causata dal virus dell’HIV. Perciò indipendentemente dalla vaccinazione, che protegge dal
papillomavirus, è importante ricordare la necessità di rapporti sessuali protetti per evitare rischi. Il momento della
vaccinazione è quindi un’occasione importante per iniziare un dialogo con vostra figlia su questi argomenti. Per ultimo,
vostra figlia deve sapere che in tutta Italia, tutte le ragazze della sua età, non solo lei, hanno questa grande opportunità
di vaccinarsi. Se avete dubbi o se affrontare questo discorso vi preoccupa, il consiglio di un medico di vostra fiducia
potrà essere prezioso: non esitate a contattarlo.
O infine:
LETTERA DI SOLLECITO
REGIONE
AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE N° _____________________________
_________________________________________________________________
Oggetto: Vaccinazione anti-papillomavirus umano - secondo invito
AI GENITORI di ____________________________________________________
Non avendo ricevuto risposta al primo invito per la vaccinazione anti-papillomavirus, vi ricordiamo i motivi per i quali
è importante vaccinare vostra figlia.
La Regione mette a disposizione gratuitamente il vaccino anti-papillomavirus per vaccinare tutte le ragazze,
come vostra figlia, all’undicesimo anno di età.
Il vaccino è efficace contro il tumore del collo dell’utero, una malattia che ancora oggi in Italia colpisce quasi 3500
donne, causando circa 1500 morti. Lo stesso virus causa anche delle lesioni iniziali che precedono il cancro vero e

proprio; quando queste lesioni iniziali vengono scoperte con il pap-test, le donne devono sottoporsi ad esami di
approfondimento e in alcuni casi ad interventi chirurgici.
Il vaccino va somministrato in 3 dosi: la seconda a 2 mesi dalla prima, la terza a 4 mesi dalla seconda per iniezione
intramuscolare alla spalla. Il vaccino è fatto di particelle che assomigliano al virus, ma NON sono il virus, quindi non
hanno nessuna possibilità di causare infezione o malattia. Sono già state somministrate nel mondo milioni di dosi. Solo
raramente può dare qualche effetto collaterale consistente in un leggero rossore nel punto di iniezione e qualche linea di
febbre di breve durata.
Il programma di vaccinazione gratuita per le ragazze di 11 anni di età, offerto dalla Regione, è un’importante
opportunità per proteggere vostra figlia dal rischio delle malattie da papillomavirus e per difenderla dal tumore del collo
dell’utero. L’appuntamento per la somministrazione della prima dose è fissato per il giorno____________________alle
______,
presso____________________________chiedere_____________________________________
Per spostare l’appuntamento può telefonare al numero ________________________ dal lunedì al venerdì, dalle ______
alle ______
Prima di prendere la decisione di rifiutare questa occasione parlatene con il vostro medico. Nel caso in cui prendiate la
decisione di non vaccinare vostra figlia, Vi preghiamo comunque di recarvi presso il centro di vaccinazione per
compilare un documento che attesti il vostro dissenso alla vaccinazione.
Città __________________________ Data _______________________
Firma del responsabile ASL __________________________________
PORTARE IL TESSERINO DI VACCINAZIONE

COS’E’ GARDASIL ® ?
CAPITOLO TERZO
Gardasil ®
Gardasil ® è un vaccino per la prevenzione della displasia di alto grado del
collo dell’utero (CIN 2/3), del cervicocarcinoma, delle lesioni displastiche di alto
grado della vulva (VIN 2/3) e delle lesioni genitali esterne (condilomi acuminati)
causate dal Papillomavirus Umano (HPV) tipi 6, 11, 16 e 18.
In vivo, il capside (lo strato esterno del virus) del Papillomavirus è costituito
da due proteine:
L1 (major capsid protein)
L2 (minor capsid protein).

Quando al momento dell’infezione il virus viene a contatto con il sistema
immunitario dell’ospite la risposta immune è rivolta verso queste proteine.
Alcuni studi hanno dimostrato che la proteina L1 promuove una risposta
immunitaria maggiore.
Quando la proteina L1 viene sintetizzata in quantità sufficienti
spontaneamente si assembla a formare Virus-Like Particles (VLPs) ossia sfere vuote
di proteina L1 capsidica. Gardasil ® unisce innovazione ed esperienza per combinare
insieme efficacia e sicurezza:
innovazione, grazie a questa nuova metodica, (particelle simil virali) «Virus-like
particles: VLPs» che mimano il virus ed inducono una risposta immunitaria intensa
e duratura; ed esperienza di milioni di dosi di vaccini ben tollerati.
Inoltre, i vaccini con adiuvante AAHS (alluminio idrossifosfato solfato),
come Gardasil ® , hanno dimostrato un’ elevata efficacia e un buon profilo di
sicurezza; tale adiuvante AAHS indirizza e stimola la risposta immunitaria per la
produzione di anticorpi specifici.
Come già specificato più volte, Gardasil ® racchiude AAHS e VLP,
mostrando di riuscire ad indurre una memoria immunitaria: il vaccino quindi non
contiene né il virus né parti di esso ergo non comprende il materiale genetico capace

di causare l'infezione ed in alcuni casi il tumore. Il sistema immunitario
dell'individuo, allora, reagisce senza nessun rischio di essere infettato.
A chi è indirizzato GARDASIL ®
Il vaccino viene somministrato alla popolazione femminile di età compresa tra
i 9 e i 26 anni: per le bambine che abbiano completato l’ undicesimo anno di età, e
quindi abbiano già compiuto 12 anni, il vaccino è incluso in fascia H (ossia gratuita)
dal Ministero della Salute, in quanto si ritiene che in questa fascia sia massimo il
profilo beneficio-rischio poiché la somministrazione del vaccino prima dell’inizio dei
rapporti sessuali è particolarmente vantaggioso, inducendo un’efficace protezione
prima di un eventuale contagio con il virus HPV, che si acquisisce di norma subito
dopo l’inizio dell’attività sessuale, e perché la risposta immunitaria in questa fascia di
età è maggiore di quella osservata nelle donne in altre fasce di età; per le altre giovani
donne adulte di età compresa tra i 13 e i 26 anni il vaccino invece viene offerto a
pagamento, previa indicazione e prescrizione del medico.

Il Consenso Informato
La legge italiana prevede che i medici e gli operatori sanitari possono curare
una persona solo questa è d’accordo e dà il consenso informato. Il soggetto deve,
cioè, poter decidere se vuole essere curato per una malattia: ha il diritto/dovere di
conoscere tutte le informazioni disponibili sulla propria salute, chiedendo al medico
ciò che non è chiaro, e di scegliere, di conseguenza in modo informato, se sottoporsi
ad una determinata terapia.
In ogni caso, il consenso informato dato dal
malato deve essere attuale, deve cioè riguardare una
situazione presente e non una futura. Se la cura
considerata prevede più fasi diverse e separabili, ogni
fase necessita di un consenso separato: la persona malata
deve dare il suo consenso per ogni singola parte di
cura.
È legittimo revocare un consenso già dato ed
interrompere una cura in corso, sempre che questo non
sia materialmente impossibile o non metta a serio rischio
la vita della persona.

Il consenso informato ad una determinata cura
può essere espresso da un'altra persona solo se questa è
stata delegata chiaramente dal malato stesso. Se la
persona che dovrebbe esprimere il consenso è
minorenne, questo è automaticamente delegato ai
genitori. Il minorenne, però, ha diritto ad essere
informato e ad esprimere i suoi desideri, che devono
essere tenuti in considerazione.
Se il soggetto invece è maggiorenne ma è
incapace di decidere, sarà il tutore legale a dovere
esprimere il consenso alla prestazione, ma la persona
interdetta ha diritto ad essere informato e di veder presa
in considerazione la sua volontà.
Le uniche eccezioni all’obbligo del consenso
informato sono:
le situazioni nelle quali la persona ha espresso
esplicitamente la volontà di non essere
informata;
le condizioni della persona siano talmente gravi e
pericolose per la sua vita da richiedere un
immediato intervento "di necessità e urgenza"

indispensabile. In questi casi si parla di consenso
presunto;
le condizioni per cui si parla di consenso
implicito, per esempio per quelle cure di routine,
o per quei farmaci prescritti per una malattia nota,
quando sia consolidata l’informazione ed il
consenso relativo;
in caso di rischi che riguardano conseguenze
atipiche, eccezionali ed imprevedibili di un
intervento chirurgico, che possono causare ansie e
timori inutili. Se, però, il malato richiede
direttamente questo tipo di informazioni, il
medico dovrà fornirle;
i Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO), in caso
di particolari disturbi psichici;
le vaccinazioni obbligatorie, stabilite nei
programmi nazionali di salute pubblica.
In ambito sanitario il progresso delle conoscenze
scientifiche e dei mezzi tecnologici ha aperto nuove
problematiche sul piano etico e morale, ponendo il cliente
di fronte a scelte spesso molto complesse, per assumere le

quali risulta spesso fondamentale la corretta informazione
da parte del professionista, anche per gli obblighi
deontologici connessi. Infatti l’omessa informazione può
produrre una negligenza grave, della quale il
professionista sanitario risponde in concorso con
l’azienda sul piano della responsabilità civile, e la
mancata acquisizione del Consenso Informato può
determinare una responsabilità penale del professionista
stesso.
Come il Consiglio Nazionale di Bioetica ha
evidenziato, il Consenso Informato ha il fine di
legittimare l’atto sanitario, che altrimenti sarebbe illecito
in quanto lesivo del diritto soggettivo dell’utente di
autodeterminarsi.
Il processo che porta la persona assistita ad
accettare un atto sanitario si articola in tre momenti
fondamentali:
1. la comunicazione al paziente di informazioni,
2. l’assicurazione che egli abbia capito il
significato della suddetta comunicazione,

3. la sua decisione definitiva in merito.
Non si è in grado di acconsentire, se non si dispone dell’informazione
adeguata, senza la quale qualsiasi modulo di consenso sottoscritto non è
giuridicamente valido. Pertanto il consenso deve essere:
Informato: per soddisfare questo requisito
è necessario rispettare le caratteristiche
della corretta informazione, la quale deve
essere: - Personalizzata, ossia adeguata alla
situazione di salute, culturale e linguistica
del paziente e proporzionata alla tipologia
della prestazione proposta;
- Comprensibile, quindi espressa con
linguaggio semplice e chiaro; - Veritiera,
non falsamente illusoria; - Obiettiva, e
dunque basata su fonti validate o che
godono di legittimazione clinico-
scientifica; - Esaustiva, perciò finalizzata
a fornire notizie inerenti l’atto sanitario;
- Non imposta, il paziente ha infatti la
facoltà di non essere informato.

Inoltre il consenso deve essere:
Personale.
Consapevole: espresso da soggetto che sia
capace di intendere e di volere.
Manifesto: la manifestazione di volontà
deve essere esplicita ed espressa in modo
inequivocabile, ancor meglio se in forma
scritta.
Specifico: il consenso deve essere riferito
allo specifico atto sanitario proposto.
Preventivo ed attuale: ossia deve essere
prestato prima dell’atto proposto.
Revocabile: il paziente può revocare il
consenso in qualsiasi momento.
Il consenso informato può inoltre essere acquisito
a seguito di un periodo di tempo sufficientemente lungo,
necessario al paziente, durante il quale costui potrà
riflettere sul contenuto informativo ricevuto. Inoltre, si
raccomanda che l’acquisizione dello stesso venga assunta
da chi dovrà praticamente effettuare la prestazione,

facendo attenzione che di ciò ne resti traccia nella
documentazione; il consenso può essere implicito o
esplicito, in quest’ ultimo caso potrà essere orale o scritto.
Il consenso deve essere scritto nei casi in cui
l’esame clinico o la terapia medica possono comportare
gravi conseguenze per la salute e l’incolumità della
persona, e comunque deve essere espresso in forma
scritta nei casi previsti dalla legge, ossia quando si dona o
si riceve sangue, nei casi in cui si assume un farmaco
ancora sperimentale, negli accertamenti di un’infezione
da HIV.
Se il consenso è rifiutato, il medico ha l’obbligo
di non eseguire o di interrompere l’esame clinico o la
terapia in questione.
Il Codice Deontologico degli infermieri all’ art.
24 prevede che «L’ infermiere aiuta e sostiene l’ assistito
nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale
in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e
adeguando la comunicazione alla sua capacità di
comprendere» e continua con l’ art. 25 con «[…] rispetta
la consapevole ed esplicita volontà dell’ assistito di non

essere informato sul suo stato di salute, purché la
mancata informazione non sia di pericolo per sé o per gli
altri».
Appare allora chiaro che l’infermiere ha il
compito di aiutare e sostenere la persona nelle proprie
scelte, inoltre garantisce le informazioni riguardo alle
proprie autonomie e competenze, ed ai relativi piani
assistenziali tenendo conto della persona, modulando la
propria comunicazione, per risultare sempre chiaro e
conciso, assicurando le informazioni globali rispetto al
contesto, anche, e soprattutto, di natura non clinica
riconoscendo il diritto alla scelta di non essere informato.
Modalità di somministrazione
La vaccinazione primaria consiste di 3 dosi distinte da 0,5 ml, somministrate in
accordo con la seguente schedula:
0, 2, 6 mesi

Ove sia necessaria una schedula vaccinale alternativa, la seconda dose deve
essere somministrata almeno 1 mese dopo la prima dose, e la terza dose almeno 3
mesi dopo la seconda dose. Tutte e tre le dosi devono essere somministrate entro il
periodo di 1 anno.
Non è stata stabilita la necessità di una dose di richiamo.
Gardasil ® non è raccomandato per l’impiego nelle bambine di età inferiore ai
9 anni, poiché i dati di immunogenicità, sicurezza ed efficacia in questa fascia di età
non sono sufficienti: l’indicazione è basata sulla dimostrazione di efficacia del
vaccino in donne adulte di età compresa tra 16 e 26 anni e sulla dimostrazione
dell’immunogenicità dello stesso in bambini ed adolescenti di età compresa tra 9 e 15
anni. L’efficacia protettiva non è stata valutata nei maschi.
preferiti sono:
Il vaccino deve essere somministrato per iniezione intramuscolare, i siti
la regione deltoidea del braccio
localizzabile 4-5 cm al di sotto del margine
inferiore del processo dell’ acromion in
direzione del braccio;

il muscolo vasto laterale, localizzabile in
corrispondenza del terzo medio della parte
anterolaterale superiore della coscia.
Prima di procedere alla somministrazione intramuscolare è necessario
valutare attentamente la zona per la possibile presenza di lesioni: eritema,
infiammazione, ecchimosi, edema, atrofia muscolare, zone di maggiore consistenza
che possono essere indice di mancato assorbimento o di ascessi; altra variabile da non
sottovalutare soprattutto nel nostro caso è l’ eccessiva magrezza della
bambina/adolescente, nonché eventuali allergie ai principi attivi o agli eccipienti.
Una dose di Gardasil ® si presenta come un liquido trasparente con un
precipitato bianco all’ interno di una siringa preriempita contenuta in un astuccio
esterno protettivo sul quale è indicata la data di scadenza, va conservato ad una
temperatura di 2°-8°C; non è necessario ricostituire il vaccino, occorre solo agitare
accuratamente la siringa che così presenterà un liquido bianco opalescente, scegliere
allora quale dei due aghi di diversa misura contenuti nella confezione sia più
appropriato per eseguire la somministrazione in base alla corporatura e al peso della
paziente e inserirlo sulla siringa ruotandolo in direzione oraria sino a che non si sia
saldamente fissato.
L’iniezione viene praticata, previo lavaggio sociale delle mani, disinfettando
la zona prescelta con movimento circolare dall’ interno verso l’ esterno di un

atuffolo imbevuto di antisettico; si procede allora all’ introduzione dell’ ago con
un’ angolazione di 90° rispetto al piano cutaneo, con un movimento leggero ma
deciso (nei bambini o nelle persone molto magre può essere utile afferrare il
muscolo sede di iniezione sollevandolo leggermente per evitare di colpire l’ osso).
Si esegue la manovra di Lesser, ossia si retrae delicatamente lo stantuffo della
siringa così da mettere in evidenza l’eventuale lesione di un vaso sanguigno durante
l’ introduzione dell’ ago: questa manovra serve per evitare di iniettare la soluzione
direttamente nel circolo ematico piuttosto che nel tessuto muscolare.
Dopo di che si procede con l’inoculazione del vaccino spingendo lo stantuffo
all’ interno della camicia, terminata la quale si estrae rapidamente l’ago con la stessa
angolazione con cui lo si è introdotto per evitare lacerazione dei tessuti e/o dolore e si
massaggia in senso circolare la sede di iniezione con un batuffolo di cotone per
favorire l’ assorbimento del vaccino.
A questo punto si procede con lo smaltimento della siringa e dell’ago negli
appositi contenitori e si registra l’avvenuta somministrazione nella scheda vaccinale
della bambina/adolescente.
Gardasil ® non deve essere iniettato per via intravascolare e non ha mostrato
di avere effetto terapeutico. Il vaccino non è pertanto indicato per il trattamento del
carcinoma del collo dell’utero, delle lesioni displastiche di alto grado del collo

dell’utero, della vulva e della vagina o dei condilomi genitali. Il vaccino non è altresì
indicato per prevenire la progressione di altre lesioni già esistenti correlate con il
papillomavirus umano.
Scopo ed efficacia della vaccinazione
La vaccinazione non sostituisce l’abituale screening del collo dell’utero, del
resto nessun vaccino è al 100% efficace e Gardasil ® protegge contro i ceppi HPV a
più alto rischio e non contro infezioni preesistenti da HPV, ergo l’abituale screening
della cervice uterina mantiene importanza critica e deve essere effettuato in accordo
con le raccomandazioni locali, mediante Pap-test e test HPV: il Pap-test va
eseguito regolarmente per poter diagnosticare precocemente lesioni precancerose
nonché lo stesso cervicocarcinoma. Si tratta di uno strumento in grado di ridurre sia
la mortalità per carcinoma, favorendone la diagnosi in una fase precoce in cui il
trattamento sanitario può essere efficace, sia l'incidenza della neoplasia stessa
intervenendo sulla lesione precancerosa prima che evolva in tumore. Il vaccino si
dimostra efficace soprattutto se somministrato in giovane età, prima che si entri in
contatto con il virus, che si trasmette generalmente per via sessuale, infatti nel corso
della vita quattro persone su cinque verranno a contatto con il virus HPV: è per
questo che si è deciso di rivolgere l’offerta vaccinale gratuita a tutte le bambine tra gli
undici e i dodici anni di età.

Nella grande maggioranza dei casi le reazioni avverse sono di lieve entità,
come irritazione, gonfiore o rossore al sito di iniezione. I più comuni eventi
sfavorevoli sospettati essere correlati a Gardasil ® e segnalati al sistema di
farmacovigilanza italiano sono: reazione al sito di iniezione (arrossamento, dolore,
gonfiore), malessere, nausea, vomito, cefalea, capogiri, affaticamento e letargia,
talvolta febbre, raramente sincope.
Gli eventi psicogeni comprendono, approssimativamente il 20%, di tutte le
reazioni avverse segnalate per Gardasil ® . Questi eventi comprendono: capogiri,
svenimenti (sincope) e attacchi di panico, riconosciuti come associati alla
somministrazione dei vaccini o ad altre procedure iniettive.
Un’importante categoria di possibili reazioni ad un vaccino è rappresentata
dall’allergia. Gravi reazioni allergiche, come anafilassi, possono richiedere
trattamento iniettivo con Adrenalina o altri farmaci. Tutti i casi riportati al
Therapeutic Goods Administration (TGA) sono stati trattati in modo appropriato o si
sono risolti spontaneamente. L’anafilassi e le reazioni allergiche sono eventi non
prevedibili, che possono manifestarsi in qualsiasi individuo, anche in coloro senza
una storia di allergia.
Il TGA è al corrente del possibile presentarsi di sintomi neurologici, simili a
quelli che si manifestano in pazienti con malattia demielinizzante, come la sclerosi

multipla, subito dopo vaccinazione con Gardasil ® : è stato dimostrato come in molti
di questi casi i sintomi erano presenti prima della vaccinazione.
Secondo un gruppo di Esperti, l’incidenza di disordini demielinizzanti tra
coloro a cui è stato somministrato il vaccino Gardasil ® , non è più alta di quella
attesa.
Nessuna morte, secondo le Autorità sanitarie, è risultata finora correlata
alla vaccinazione contro il Papillomavirus umano.
Nell’ infezione naturale il capside virale, cioè l’involucro proteico costituito
dalle proteine L1 e L2, che circonda il genoma virale, evoca nell’ ospite una modesta
risposta anticorpale: con l’ inoculazione del vaccino si è tentato di ottenere una
medesima risposta immunitaria alle proteine capsidi che senza però infettare la
donna.
La possibilità di produrre dei capsidi “vuoti”, cioè che non contengano
materiale genetico virale, ma che siano ugualmente immunogenici è stata allora la
chiave di volta nello sviluppo vaccinale, con l’ introduzione delle VLPs (virus-like
particles) si è ottenuto l’auto assemblaggio a partire dalla stessa proteina capsidica
L1; le VLPs si caratterizzano in quanto altamente immonogeniche, evocano cioè una
risposta anticorpale decine di volte superiore a quella naturale, e assolutamente non
infettive ergo non potenzialmente oncogene, poiché non contengono DNA virale.

Il razionale dell’efficacia vaccinale consiste quindi nell’ evocare una potente
risposta immunitaria, in particolare di IgG, diretta contro la proteina capsidica L1 e
perciò in grado di bloccare nel muco cervicale l’ HPV.
La presenza di IgG nel muco cervicale avviene per trasudazione dal torrente
circolatorio, ovvero per migrazione attraverso le stesse fenestrature dell’epitelio che
hanno permesso la penetrazione del virus. In entranbi i casi comunque si determina
una presenza massiva di anticorpi neutralizzanti, in dimensioni notevolmente più
elevate rispetto a quanto verificato nell’ infezione naturale.
Efficacia clinica: cervice uterina
I dati oggi a disposizione indicano in maniera esaustiva come sia
estremamente elevata dopo 5 anni di follow-up la protezione nei confronti del CIN2+.
Sono al momento in fase di sperimentazione degli studi sull’efficacia del vaccino in
età più adulta (sino a 45 anni), e i risultati, benché non ancora conclusivi, mostrano
già un’ ottima protezione clinica.
Efficacia clinica: vulva e vagina
I dati di efficacia clinica riferiti alla patologia vulvo-vaginale, sia per le
lesioni condilomatose che per quelle pre-cancerose, sono al momento presenti e
pubblicati solo nella sperimentazione con vaccino quadrivalente: per ciò che attiene
l’efficacia delle VIN-VaIN è stato preso in considerazione l’articolo di Elmar A.

Joura, professore di ginecologia oncologica all’ Università di Vienna, in cui si
valuta la combinazione di tre studi randomizzati, per un totale di 18.174 donne
arruolate, con età compresa tra i 16 e i 26 anni. Il follow-up medio è stato di tre anni.
La percentuale totale di protezione della condiloma tosi vulvo-vaginale è pari al
100%.
Il vantaggio per la collettività dovuto alla prevenzione della patologia
condiloma tosa vulvo-vaginale è di veloce impatto temporale e di sicuro rilievo
economico.
I dati riassuntivi dell’ efficacia clinica di Gardasil ® nei confronti delle lesioni
preneoplastiche vulvo-vaginali VIN 2-3, VaIN 3 è completa, ossia il 100% di
protezione per entrambe le sedi anatomiche considerate, e statisticamente
significativa.
Il dettaglio degli effetti collaterali mette in evidenza un modesto aumento, nel
gruppo vaccinato rispetto al placebo, di iperemia (10.3% vs 8.6%), dolore sul sito di
iniezione (83.9% vs 75.4%) ed eritema (24.6% vs 18.4%). Invece, in termini di gravi
eventi avversi non è stata evidenziata alcuna differenza significativa tra i due gruppi
di donne.
In conclusione, la messa a punto di un vaccino HPV è certamente una delle
acquisizioni più importanti dell’ attuale medicina preventiva.

Gardasil ® e Cervarix ® a confronto
I vaccini a disposizione sul mercato italiano contro il virus HPV sono due e
sono entrambi sicuri ed efficaci: Gardasil ® , vaccino tetravalente della Sanofi-Pasteur
in Europa e Merck & Co in America, che protegge contro i genotipi 16 e 18
dell’HPV, responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma della cervice uterina, e i
genotipi 6 e 11, responsabili del 90% dei condilomi, autorizzato all’immissione in
commercio dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) con delibera del 28 febbraio
2007 (costo al pubblico 171,64 euro); e il Cervarix ® , vaccino bivalente della
GlaxoSmithKline, attivo contro i genotipi 16 e 18, responsabili di circa il 70% dei
casi di cervicocarcinoma, autorizzato dall’AIFA con delibera del 29/10/2007 (costo
al pubblico 156,79 euro).
I dati dei primi studi che hanno messo a confronto le due differenti
formulazioni con i diversi adiuvanti hanno rivelato che la risposta immunitaria del
Cervarix ® , contenente l’adiuvante AS04, è maggiore e più duratura nel tempo,
rispetto al vaccino in cui l’adiuvante era rappresentato dal solo sale di alluminio.
Cervarix ® contiene infatti un sistema adiuvante a base di monophosphoryl
lipid (MPL), un lipopolisaccaride batterico purificato il quale agisce da
immunostimolante, in grado di favorire la risposta del sistema immunitario.

Le particelle virus-simili di proteina L1 e l’MPL vengono fissate su un
composto di alluminio, per ottenere una risposta immunitaria
migliore.
In seguito alla vaccinazione, il sistema immunitario sarà in grado di produrre
anticorpi più rapidamente in caso di esposizione al virus e l’organismo sarà quindi in
grado di proteggersi dalle malattie causate da questi virus.
E’ stato osservato che i livelli anticorpali indotti dal vaccino anti-HPV con
adiuvante AS04 (Cervarix ® ) erano 1.5 e 2.1 volte maggiori per il tipo 16 e per il tipo
18 di HPV, rispettivamente, dopo 3.5 anni dalla vaccinazione, rispetto all’altro
vaccino con il sale di alluminio (AAHS) come adiuvante (Gardasil ® ).
E’ stata anche dimostrata la capacità del vaccino con adiuvante AS04 di
aumentare il numero delle cellule B di memoria. Dopo 1 mese
dal termine del ciclo di 3 iniezioni, il numero delle cellule B di memoria era 2 e 3.6
volte più alto per HPV 18 e HPV16. Le cellule B di memoria sembrano avere un
ruolo chiave nella persistenza dei livelli anticorpali dopo vaccinazione.
Gli effetti collaterali più frequenti osservati con Cervarix ® sono: cefalea,
mialgia, reazioni sul sito di iniezione ( dolore, arrossamento e gonfiore ),
senso di spossatezza (stanchezza). Anche questo vaccino non deve essere
somministrato nei soggetti con ipersensibilità (allergia) al principio attivo o ad uno

qualsiasi degli eccipienti. La vaccinazione deve essere rimandata nelle pazienti che
presentano malattia con febbre alta. E’ stato inoltre dimostrato come le più comuni
reazioni avverse, ad esempio rush sul sito di inoculazione, sono molto più diffuse a
seguito dell’ iniezione di Cervarix ® che non con Gardasil ® .
Entrambi i vaccini vengono somministrati gratuitamente dalle ASL alle
bambine tra gli undici e i dodici anni, con la somministrazione per via intramuscolare
di una dose iniziale e due richiami, entro i sei mesi dalla prima
ed entrambi sono disponibili a pagamento in farmacia, previa indicazione e
prescrizione del medico.

CAPITOLO QUARTO
Enna e Piazza Armerina: risposta all’avvio di
Gardasil ®

Le bambine nate (e ancora residenti negli anni 2008-2009) nel comune di Enna nel 1996 sono state 127, mentre nel
1997 sono state 119.
Le bambine nate (e ancora residenti negli anni 2008-2009) nel comune di Piazza Armerina nel 1996 sono state 109,
mentre nel 1997 sono state 90.
Bambine nate nel 1996 vaccinate con Gardasil ® nel 2008 nel comune di Enna.

Bambine nate nel 1996 vaccinate con Gardasil ® nel 2009 nel comune di Enna.

Bambine nate nel 1997 vaccinate con Gardasil ® nel 2008 nel comune di

Bambine nate nel 1997 vaccinate con Gardasil ® 2009 nel comune di
Bambine nate nel 1996 vaccinate con Gardasil ® nel 2008 nel comune di Piazza Armerina.

Bambine nate nel 1996 vaccinate con Gardasil ® nel 2009 nel comune di Piazza Armerina.

Bambine nate nel 1997 vaccinate con Gardasil ® nel 2008 nel comune di Piazza Armerina.

Bambine nate nel 1997 vaccinate con Gardasil ® nel 2009 nel comune di Piazza Armerina.

Vaccinate con Gardasil ® in fascia non gratuita negli anni 2008-2009 nel comune di Enna.

Vaccinate con Gardasil ® in fascia non gratuita negli anni 2008-2009 nel comune di Enna.

Vaccinate con Gardasil ® in fascia non gratuita negli anni 2008-2009 nel comune di Piazza Armerina.

Vaccinate con Gardasil ® in fascia non gratuita negli anni 2008-2009 nel comune di Piazza Armerina.

Percentuale delle bambine nate negli anni 1996-1997, residenti e vaccinate con Gardasil ® negli anni 2008-2009 nel
comune di Enna.

Percentuale delle bambine nate negli anni 1996-1997, residenti e vaccinate con Gardasil ® negli anni 2008-2009 nel
comune di Piazza Armerina.

CAPITOLO QUINTO
Lo Screening

GESTIONE DELLO SCREENING
Il termine screening è di origine inglese e sta ad
indicare una strategia, un protocollo di indagini
diagnostiche generalizzate, utilizzate per identificare una
malattia in una popolazione standard, con un rischio
medio di malattia. A differenza dei test medici eseguiti
nella pratica clinico-diagnostica generale, le procedure
dello screening, prevedono che gli esami medici siano
eseguiti a tappeto su tutta la popolazione, anche quelli
senza alcun sintomo, indicazione clinica di malattia o
familiarità per malattia.
Lo scopo dello screening è quello di identificare
le malattie presenti in una comunità in una fase precoce,
permettendo così di giungere ad interventi terapeutici
tempestivi ed alla gestione standardizzata della terapia in
modo di ridurre sistematicamente la mortalità e le
sofferenze derivate dalle malattie più diffuse e facilmente
diagnosticabili.

I test impiegati nei programmi di screening,
soprattutto per quelle malattie di cui si conosce la bassa
incidenza, devono avere una buona specificità in aggiunta
ad una sensibilità accettabile.
Può comunque accadere che i test risultino
positivi in pazienti che non hanno la malattia, si parla
allora di c.d. “falsi positivi”, oppure può non essere di
immediata corrispondenza la diagnosi in persone che
davvero hanno la malattia, i c.d. “falsi negativi”.
Nel caso specifico i test di screening utilizzati
sono il Pap-test e l’HPV test: si seleziona, all'interno della
popolazione bersaglio donne senza sintomi,
apparentemente sane che possono avere una malattia,
rispetto a quelle che sono veramente sane. Si tratta di un
invito personalizzato rivolto alle donne.
La donna viene invitata con una prima lettera contenente il giorno, l'orario e
la sede di effettuazione del prelievo, nonché informazioni sulle modalità di
esecuzione dell'esame. Se non si presenta all'appuntamento, a distanza di 40-45 giorni
viene sollecitata da una seconda lettera d'invito.

Una volta eseguito, l'esame viene inviato al centro di lettura e il risultato, se
negativo, viene spedito a domicilio per lettera; mentre se si evidenziano lesioni
precancerose, la donna viene contattata telefonicamente dall' infermiere che
provvede a fissare un colloquio con il ginecologo per l'esame di approfondimento
diagnostico.
Il Pap-test, chiamato anche striscio cervico-vaginale, venne introdotto
negli anni 40 ma non è in grado di evidenziare la presenza del virus dell’HPV ma
solamente anomalie cellulari, e consiste in due prelievi di cellule realizzati dal
ginecologo: uno con una spatola effettuato sulla superficie esterna del collo dell'utero
e l'altro con uno spazzolino all'interno del canale cervicale.
Strisciato e fissato su di un vetrino, il campione di cellule viene quindi
esaminato al microscopio per individuare eventuali cellule dubbie o anomale. E' un
esame semplice, innocuo ed indolore.
Nelle donne in età fertile, bisogna attendere la fine del ciclo mestruale, nei
cinque giorni precedenti l'esame non bisogna far uso di ovuli, candelette, creme o
lavande vaginali. Una accentuata infiammazione, la presenza di sangue nel prelievo o
una scarsità di materiale strisciato impediscono la lettura corretta del vetrino; in caso
di infiammazione, è bene ripetere l'esame dopo avere effettuato idonea terapia locale.

Inoltre non vanno effettuate visite ginecologiche ed ecografie con sonda
transvaginale prima di sottoporsi al test. E’ poi consigliabile astenersi dai rapporti
sessuali almeno due giorni prima dell'esame.
Sebbene il Pap-test abbia con efficacia ridotto i decessi da tumore del collo
dell’utero, l’intrinseca soggettività di questo metodo di test significa che la sua
accuratezza nell’individuare la malattia oscilla da una media del 50 al 70% dei casi.
L'indicazione di base di questo test è quella di fornire una diagnosi precoce
dei tumori del collo dell'utero; ma l'esame può evidenziare anche la presenza di
batteri, funghi ed altri agenti infettivi.
Normalmente l'esame va eseguito con l'inizio dell'attività sessuale.
È stato evidenziato che tra i responsabili del tumore cervicale ci sono due
virus della classe dei papilloma virus (HPV) che sembrano essere presenti nello
sperma e che sono trasmissibili sessualmente.
Inoltre il fumo di sigaretta e un abbassamento delle difese immunitarie.
Il referto su cui è trascritto il risultato del Pap-test positivo contiene sigle circa
la diagnosi il cui significato è:
CIN 1: displasia lieve, lesione precancerosa
che spesso regredisce;

CIN 2: displasia moderata, lesione
precancerosa che può regredire;
CIN 3: displasia grave e carcinoma
localizzato senza infiltrazione nei tessuti
sottostanti, lesione precancerosa grave;
ASCUS: cellule squamose atipiche di
significato indeterminato, striscio dubbio
legato spesso ad infiammazione;
AGUS: cellule ghiandolari atipiche di
significato indeterminato, striscio dubbio di
cellule interne all'utero.
In caso di esito positivo si procede con indagini più specifiche: la colposcopia
e la biopsia. La colposcopia consiste nell'osservare il collo dell'utero con uno
strumento ottico che permette di esaminare ad ingrandimento la zona sospetta,
localizzare le aree anomale e guidare la biopsia, ossia il prelievo di un piccolo
frammento di tessuto da sottoporre ad esame istologico per confermare o meno la
natura della lesione.
Il test dell’HPV permette ai professionisti sanitari di identificare la presenza
del virus e quindi di controllare più efficacemente ogni donna. Combinando il Pap-

test con il test dell’HPV si potrebbe ottenere una protezione del 100% contro lo
sviluppo del tumore del collo dell’utero.
Il test HPV è un nuovo strumento molecolare in grado di individuare il Dna
del papillomavirus umano (HPV), ed è risultato essere molto più affidabile del Pap-
test. Lo rivela uno studio della McGill, Università di Montreal, apparso sul New
England Journal of Medicine.
I due test sono stati confrontati su più di 10.000 donne canadesi tra i 30 e i 69
anni. La ricerca ha verificato che la sensibilità del test HPV (cioè la sua capacità di
identificare nelle donne il virus del papilloma umano e le cellule cervicali pre-
cancerose) è del 94.6%, contro il 55,4% di quella del Pap-test.
al 100%.
Se utilizzati insieme, inoltre, i due test raggiungono una sensibilità prossima
Il test per l'HPV identifica sia le donne affette dalla malattia sia quelle con un
alto rischio di svilupparla. Un test positivo non significa che la donna svilupperà un
cancro della cervice uterina, ma fornisce informazioni supplementari su potenziali
rischi e consente al medico di effettuare controlli più accurati. Ad oggi è circa 4 o 5
volte più costoso del Pap-test, ma il numero di vite salvate e il fatto che data la sua
sensibilità lo si può effettuare una volta ogni tre anni, invece che ogni anno, fanno sì
che i maggiori costi potranno essere facilmente ammortizzati. L’esito negativo di

entrambi i test significa avere il 99% di probabilità di non sviluppare un tumore del
collo dell’utero nei successivi 5 anni.
Il test è molto semplice e richiede il solo prelievo con un tampone vaginale di
un piccolo campione di cellule del collo dell’utero esattamente nello
stesso modo del Pap-test.
Per quanto riguarda invece nello specifico lo screening della vaccinazione con
Gardasil ® nei distretti di Enna e Piazza Armerina non è stato evidenziato alcun
effetto collaterale alla somministrazione del vaccino, né nel breve termine a 15 minuti
dalla inoculazione, né a distanza di 2 anni dal termine del primo ciclo di vaccinazioni
(Gennaio 2008- Dicembre 2009).

CAPITOLO SESTO
Infermiere e prevenzione

L’ infermiere nel Servizio di Igiene Pubblica
L’infermiere che svolge la sua attività professionale presso un Servizio
Vaccinale diventa attore protagonista e partecipa con autonomia e competenza a
protocolli operativi quali l’ informazione riguardo ai rischi e vantaggi delle
vaccinazioni, si occupa della raccolta e documentazione del consenso informato,
dell’anamnesi prevaccinale compilando la ceck-list anamnestica che deve essere
sottoscritta da colui/coloro che forniscono le informazioni, nonché
dell’ identificazione di controindicazioni alla vaccinazione.
Inoltre poi, è ovviamente compito suo la somministrazione del vaccino, fase
che va eseguita nel rispetto dei protocolli procedurali adottati nel servizio. La
somministrazione del vaccino non richiede dunque “ex jure” né la partecipazione
diretta né la presenza del medico. La sua pronta disponibilità in loco è peraltro
indispensabile ai fini di fronteggiare eventuali inconvenienti/urgenze insorti nel
contesto della vaccinazione, nonché per constatare, monitorare e segnalare eventuali
eventi avversi.
Nei Dipartimenti di Prevenzione dell’ASP 04 di Enna, di cui mi sono
occupata e questo elaborato vuole prendere in cosiderazione, si sono adottati tre
protocolli di vaccinazione, tenendo in considerazione i soggetti cui l’ offerta
vaccinale è rivolta:

1) Soggetti nel dodicesimo anno di vita 1 :
Chiamata attiva, utilizzando anagrafe vaccinale
(registri e schede) ed elenchi scolastici (elenchi completi
delle prime classi della scuola media);
Colloquio con la ragazza in presenza dei genitori
dove vengono fornite tutte le informazioni sul vaccino
anti HPV;
Compilazione scheda anamnestica e scheda di
rilevazione;
Compilazione del consenso informato;
Somministrazione del vaccino (0, 2, 6 mesi);
Registrazione dell’avvenuta vaccinazione sulla
scheda di rilevazione, sul registro e sulla diaria
giornaliera di attività.
2) Soggetti di età superiore ai tredici anni che non
hanno iniziato vita di relazione 2 :
Colloquio con la ragazza, (in presenza dei genitori
o di chi esercita la patria potestà, se minori), dove
1 A. Bearzi, «Protocollo vaccinazioni infanzia, adolescenza e adulti», 2010
2 A. Bearzi, «Protocollo vaccinazioni infanzia, adolescenza e adulti», 2010

vengono fornite tutte le informazioni sul vaccino anti
HPV;
Informazioni sul pagamento e consegna del
bollettino postale con la cifra da pagare;
Programmazione appuntamento per praticare la
vaccinazione;
Compilazione scheda anamnestica e scheda di
rilevazione;
Compilazione del consenso informato;
Somministrazione della vaccinazione anti HPV
(0, 2, 6 mesi);
Registrazione dell’avvenuta vaccinazione sulla
scheda di rilevazione, sul registro e sulla diaria
giornaliera di attività.
3) Soggetti di età superiore ai tredici anni che
hanno vita di relazione 3 :
Colloquio con la ragazza, (in presenza dei genitori
o di chi esercita la patria potestà, se minori), dove
vengono fornite tutte le informazioni sul vaccino anti
HPV;
3 A. Bearzi, «Protocollo vaccinazioni infanzia, adolescenza e adulti», 2010

Invio al proprio ginecologo di fiducia per
eventuale esecuzione di Pap-test;
Informazioni sul pagamento e consegna del
bollettino postale con la cifra da pagare;
Programmazione appuntamento per praticare la
vaccinazione;
Compilazione scheda anamnestica e scheda di
rilevazione;
Compilazione del consenso informato;
Somministrazione della vaccinazione anti HPV
(0, 2, 6 mesi);
Registrazione dell’avvenuta vaccinazione sulla
scheda di rilevazione, sul registro e sulla diaria
giornaliera di attività.
È auspicabile inoltre che fosse previsto un sistema informatizzato sulle
vaccinazioni, collegato con l’anagrafe sanitaria e l’anagrafe comunale, per migliorare
la ricerca attiva dei soggetti che non si presentano per le vaccinazioni obbligatorie e
raccomandate.

Qualora ancora ciò non fosse possibile, il controllo periodico dei registri
consentirebbe comunque, anche se in modo meno preciso, di valutare ritardi,
inadempienze e coperture vaccinali.
Ad ogni modo, tale sistema informativo dovrebbe avere dei requisiti tali da
permettere il controllo effettivo di tutte le fasi di attività, dei dati di efficienza dei
servizi (ritardi di inizio, ritardi alle diverse dosi, coperture, soggetti difficili da
raggiungere), nonché la raccolta delle segnalazioni delle reazioni avverse e l’attività
effettuata conseguentemente alla ricezione delle segnalazioni.
Tale anagrafe vaccinale deve essere gestita da personale dedicato formato ed
addestrato. Il tutto permetterebbe di valutare i progressi compiuti nel raggiungimento
degli obiettivi previsti e quindi identificare le eventuali aree di intervento: per poter
fare ciò comunque sarebbe innanzitutto indispensabile disporre di dati di copertura
vaccinale affidabili ed aggiornati.
Per copertura vaccinale si intende la proporzione di soggetti vaccinati sul
totale dei soggetti candidati alla vaccinazione. Il valore di copertura va riferito ad uno
specifico intervallo temporale e a una precisa area (Distretto, Comune …).
Il calcolo della copertura permette di valutare l’efficienza e l’efficacia del
programma di vaccinazione.

Vanno anche mantenute e intensificate le attività di verifica in ogni Comune
dei risultati conseguiti, per evidenziare tempestivamente aree con copertura sub-
ottimale e adottare misure strategiche correttive.
L’accettabilità dell’offerta vaccinale va sostenuta dalla disponibilità di sistemi
di rilevazione degli eventi avversi, efficienti ed accessibili agli operatori sul territorio.
La disponibilità di vaccini sicuri ed efficaci contro altre malattie rispetto a quelle
menzionate nei LEA è un’ulteriore occasione di salute per la popolazione.
L’introduzione dell’offerta da parte dei Centri Vaccinali anche di questi
vaccini, con obiettivi chiaramente esplicitati, misurabili e collocabili nel tempo,
rappresenta una ricchezza per la Sanità Pubblica.
L’infermiere nelle comunità.
Il concetto di comunità intesa come un insieme di
soggetti che condividono aspetti significativi della
propria esistenza e che per questa ragione sono in un
rapporto di interdipendenza, possono sviluppare un senso
di appartenenza e possono intrattenere tra loro relazioni
fiduciarie. L’infermiere di comunità assume i luoghi delle
cure, i tempi della malattia, le tecnologie di cure in uso in

un territorio dato, come campi propri in cui esercitare il
proprio specifico professionale.
Il lavoro di comunità è individuato come un
approccio basato sui principi dello sviluppo di
comunità, in cui si perseguono obiettivi di
cambiamento partecipato, di empowerment, di
sviluppo di risorse e in cui si ritiene necessario
sostenere i processi di responsabilizzazione dei
membri di una comunità e l’impiego delle loro
competenze/risorse per la soluzione dei problemi.
L’infermiere di comunità è uno degli
operatori dei servizi territoriali che in modo
integrato e interdisciplinare orienta la sua azione
nella valutazione dei processi sociali in corso in
una certa realtà e concorda azioni di
valorizzazione delle risorse di quel gruppo per
affrontare i problemi di salute/malattia.

L’infermiere nelle U.O. di Pediatria (approccio alle vaccinazioni).
Per i bambini di età superiore ai dieci anni, le raccomandazioni di screening
aggiuntive includono un Pap-test e lo screening per la Chlamydia per le femmine
sessualmente attive e la valutazione dell’ alcolismo, crescente problema per tutti gli
adolescenti. Il counseling con questa fascia d'età comprende comportamenti sessuali,
fumo, alcol e altre droghe.
Le vaccinazioni dovrebbero poi includere
l’anti tetano-difterite come richiamo per coloro che
abbiano superato gli undici anni ma non abbiano
ancora compiuto i sedici.
Per ciò che attiene, sempre nell’ ambito
delle vaccinazioni, l’anti Epatite B e anti Varicella
devono essere somministrati a coloro che non li
avessero ricevuti in età prescolare.
Vengono considerati adolescenti ad alto
rischio coloro che si dedicano in maniera
preoccupante a comportamenti sessuali definiti
pericolosi o uso di droghe, o coloro cui sia stata
già diagnosticata una delle patologie a

trasmissione sessuale. Si procede allora mediante
interventi specifici a ciascuna di queste categorie
alfine di informare ed educare alla prevenzione.
Ambulatorio infermieristico: l’infermiere di famiglia
L’ambulatorio infermieristico è già una realtà operante in alcuni Paesi
europei, in quelle realtà che hanno già sviluppato un’ assistenza sanitaria territoriale:
in queste Regioni gli ambulatori infermieristici sono delle strutture organizzative,
istituite tramite disposizioni legislative regionali appunto, integrate nel sistema
pubblico. Si tratta di veri e proprio sportelli aperti al pubblico capaci di effettuare
prestazioni quali prelievi ematici, iniezioni intramuscolari, sottocutanee o
intradermiche, rimozione punti di sutura, controlli della pressione arteriosa e del tasso
glicemico nel sangue periferico, elettrocardiogrammi, medicazioni ferite e/o ulcere, e
molto altro ancora, nonché la possibilità di fornire informazioni al pubblico.
L’ambulatorio infermieristico si presenta allora come un luogo dedicato
all’attività assistenziale infermieristica, con una collocazione ben precisa nel
territorio in cui obiettivi principali sono l’informazione e la promozione della salute,
grazie anche al rapporto diretto con le famiglie e anche grazie al fatto che si propone

come una sorta di anello di congiunzione nella comunicazione tra cliente e medico,
visto lo stretto rapporto anche con la classe medica ivi comunque presente.
Di contro però, in quanto ambulatorio, il cliente/paziente si scontrerà con le
lungaggini della burocratizzazione, la rigidità degli orari di apertura e chiusura al
pubblico, e l’inevitabile “spersonalizzazione” dell’assistenza: l’approccio olistico alla
base dell’assistenza infermieristica in questa sede viene purtroppo a mancare data la
carenza di personale rispetto all’utenza.
Si tratta di limiti insiti nella concezione di assistenza extra ospedaliera, limiti
che nel futuro ognuno di noi operatori sanitari deve impegnarsi a superare, per poter
garantire il miglior servizio possibile e quindi la migliore assistenza infermieristica.
Per tracciare l’identità dell’infermiere di famiglia si fa riferimento in
particolare al Gruppo di Pianificazione europeo per la formazione dell’Infermiere di
Famiglia .
Il concetto di infermiere di famiglia infatti non è nuovo, ma attualmente c’è
un nuovo interesse teso sia a sviluppare il ruolo stesso sia ad espandere le prestazioni
attualmente erogate dai servizi infermieristici, così da inglobare aspetti già presenti di
assistenza con quelli evolutivi offerti dalla prospettiva dell’assistenza alla famiglia e
alla comunità.

Questa è anche la prospettiva proposta dall’OMS-Europa che intende
promuovere un’Infermiere di Famiglia che si prenda cura, nella sua globalità, della
famiglia vista come soggetto fondante in una comunità. L’infermiere di famiglia
adeguatamente formato è parte di un gruppo multidisciplinare di cura della salute con
un ruolo rilevante nell’ambito delle cure primarie.
L’International Concil of Nurses (I.C.N.) nell’ambito delle sue attività di
sviluppo dell’assistenza infermieristica ha incluso l’Infermiere di famiglia fra le
nuove prospettive evolutive sia dell’assistenza infermieristica che del ruolo
dell’infermiere.
In questo conteso l’infermiere di famiglia è definito come un professionista
preparato nelle cure primarie di comunità, che lavora in collaborazione con persone,
famiglie ed altri operatori che sono attivi in un contesto di cure sanitarie di primo
livello Primary Health Care (P.H.C.).
Gli obiettivi di salute pubblica relativi alla famiglia e alla comunità sono
largamente presenti da alcuni anni, negli interventi dei servizi sanitari in USA e
Canada, dove sono stati elaborati i modelli teorici di riferimento attuale per
l’assistenza alle famiglie e alla comunità, mentre in Europa l’attivazione di questi
obiettivi è più recente e non completamente estesa a tutti i paesi membri dell’UE.

Nei suoi comunicati l’American Nurses
Association (ANA) nel 1980 e nel 1995, descrive
la famiglia come uno degli obiettivi principali
dell’assistenza infermieristica. Secondo il
documento europeo Salute per tutti dell’OMS,
l’infermiere di famiglia sviluppa alcune
caratteristiche nella sua attività assistenziale quali
l’ aiuto gli individui ad adattarsi alla malattia e
alla disabilità cronica o nei momenti di stress,
trascorrendo buona parte del loro tempo a lavorare
a domicilio dei pazienti e con le loro famiglie. È
colui che consiglia, informa, educa riguardo agli
stili di vita ed i fattori comportamentali di rischio;
osserva e attraverso la diagnosi precoce, può
facilitare l’individuazione di problemi sanitari
delle famiglie cosicché possano essere curati al
loro insorgere. Deve inoltre possedere la capacita
di identificare gli effetti dei fattori socioeconomici
sulla salute della famiglia ed indirizzare
quest'ultima alle strutture più adatte; è quella
figura che facilita le dimissioni precoci dagli

ospedali fornendo assistenza infermieristica a
domicilio ed agisce da tramite tra la famiglia ed il
medico di base, sostituendosi a quest'ultimo
quando i bisogni identificati sono di carattere
prevalentemente infermieristico.
L' infermiere di famiglia può sviluppare un ruolo durante tutto il continuum
assistenziale e la prevenzione della malattia. Oggetto dell'assistenza non sono soltanto
i membri delle famiglie così come comunemente intese, in quanto il ruolo è molto più
ampio, comprendendo tutte le persone della comunità, sia che vivano con altri in una
casa, sia si tratti di persone senza dimora e/o in qualche modo emarginate, nonché la
comunità stessa.
Ciò che è nuovo nel concetto di infermiere di
famiglia è la particolare combinazione dei vari elementi:
lo spiccato interesse verso le famiglie
“nucleo di base della società”;
la casa come ambiente, “setting” operativo
biofisico e psicosociale;
la capacità dei membri della famiglia di
farsi carico insieme dei problemi di salute;

creare il concetto e l’esperienza di “famiglia
sana”;
la comunità come luogo di “reciprocità
possibile” per consentire attraverso la
promozione di appartenenza, l’attivazione
di percorsi di inclusione sociale.
La posizione ed il ruolo del nuovo infermiere di famiglia possono essere
considerati sotto l'ombrello della salute pubblica e dell'assistenza primaria, nel
contesto del settore sanitario integrato con i servizi psicosociali.
In questa prospettiva si possono allora riconoscere alcuni tipi generali di
intervento possibile dell’infermiere di famiglia raggruppati in quattro grosse
tipologie: prevenzione primaria, secondaria, terziaria e interventi di assistenza diretta
e in caso di crisi.
1. La prevenzione primaria: l'infermiere
verifica la possibile presenza di fattori
dannosi o di minacce alla salute e lavora
attivamente per evitare che questi
colpiscano la famiglia. Può aiutare la
famiglia a costruirsi le proprie risorse
difensive e protettive attraverso

l'educazione sanitaria ed il sostegno ed
aiutandola a mobilitare altre risorse presenti
nella sua rete informale e formale. Inoltre
monitorando l'integrità del sistema famiglia
è possibile identificare possibili fattori
dannosi.
2. La prevenzione secondaria: l'infermiere è
attivamente coinvolto nei programmi di
screening e di vaccinazione. La conoscenza
da parte dell’infermiere, della particolare
casistica clinica riguardante le famiglie di
cui si fa carico, sarà facilitato
nell’individuare precocemente l'insorgere di
problemi di salute, attivando rapidamente
misure adeguate a ridurre al minimo
l'impatto sull'individuo e sulla famiglia e
chiamando in causa quando necessario,
altre risorse di personale esperto del sistema
dei servizi, nella prospettiva di un ruolo di
collegamento della rete dei servizi.

3. La prevenzione terziaria: l'infermiere è
coinvolto nella riabilitazione e nella
ricostruzione delle risorse difensive e
protettive della famiglia e della sua rete.
4. Il quarto tipo di intervento consiste nel fatto
che l’infermiere è attivo nell'assistenza
diretta.
E’ il ruolo infermieristico tradizionale quando la dinamica di adattamento
dell'individuo e della sua famiglia si spezzano a causa di un evento clinico: una
malattia. In questo caso l'infermiere di famiglia lavora in collaborazione con
l'individuo e la sua famiglia per ottenere, a seconda del caso, cura, sostegno,
riabilitazione, palliazione, accompagnamento alla morte.
Nell’attuale panorama di cambiamento che percorre i servizi sanitari e sociali
non va mai dimenticato che la persona, la famiglia, la comunità, sono i fruitori dei
servizi, la ragione fondante dell’esistenza stessa dei servizi e lo scopo ultimo dei
servizi stessi. Le innovazioni dei servizi sanitari alle persone possono funzionare e
dare esiti positivi se si fondano su alcune opzioni operative che hanno un sostanziale
fondamento etico come l’auto-aiuto, l’umanizzazione delle pratiche cliniche e
organizzative, l’ascolto dei bisogni, la ricerca della collaborazione con le famiglie e
la comunità.

In questa prospettiva il contributo della scienza infermieristica e
dell’infermiere di famiglia può essere significativo e decisivo per il potenziamento di
servizi realmente fruibili dalle persone e dalle loro famiglie.
Questa prospettiva richiede di modificare il generico concetto di infermiere,
spesso ricco di luoghi comuni e stereotipi, poiché un ruolo decisivo nella
realizzazione delle cure primarie può e deve essere giocato proprio dall’infermiere di
famiglia e di comunità: questo implica un impegno notevole degli infermieri coinvolti
ai vari livelli.

CONCLUSIONI
Dallo studio che ho eseguito è emerso che entrambi i Distretti di Enna e
Piazza Armerina dell’ASP 4 hanno accolto positivamente l’avvio alla vaccinazione
anti HPV: è infatti evidente la copertura di oltre l’85% della popolazione, ed è stato
anche mostrato come persino le fasce non gratuite hanno ben accolto l’iniziativa.
Questo ci fa riflettere sull’importanza della prevenzione dalle malattie sessualmente
trasmissibili, sempre in crescita nella nostra società.
Il papilloma virus è meritatamente entrato nella rosa degli agenti patogeni
della malattia del secolo: il cancro. La prevenzione da questo terribile male è oggi
possibile con una semplice iniezione, e la ricerca sta ancora continuando.
Dimostrazione ne sono gli innumerevoli studi sull’applicazione del vaccino
anche per la prevenzione del cancro penieno.
Per finire posso dire che il ruolo dell’ infermiere nella prevenzione e nell’
informazione è di fondamentale importanza, non solo, e soprattutto non più, per la

mera tecnica, bensì per le capacità comunicative e di counseling che ci vengono oggi
impartite con il corso di laurea.
L’infermiere è davvero diventato un professionista cui è chiesto di agire in
prima linea sul fonte della prevenzione e informazione.
Concludo allora con le parole del Profilo Professionale che all’ art. 2 recita
che «L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di
natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione
delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione
sanitaria» il che legittima ulteriormente il ruolo principe dell’infermiere nell’azione
preventiva.

BIBLIOGRAFIA:
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Vulvare», Editor Fausto Boselli.
o Pescetto – De Cecco - Pecorari, «Manuale di Clinica
Ostetrica e Ginecologia», ed. SEU.
o Bonanni – Carbone – Carosi – D’Alessandro - Gargiulo
- Lo Giudice - Matteelli - Pecorelli - Perino - Sideri -
Suligoi, «La vaccinazione anti- papillomavirus», Il
Pensiero Scientifico Editore.
o M. C. Baratta - L. Tartarotti, «Appunti di educazione
Sanitaria», Mantova, 1999
o C. Majello, «L’ arte di comunicare»,
FrancoAngeli-TREND Ed. 26- 2003.
o TGA (Therapeutic Goods Administration), 2009
o A. Bearzi, «Protocollo vaccinazione infanzia, adolescenza e
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o EMEA (European Medicines Agency), 2007
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