Tesi - aiiao

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
_______________________________________
Corso di Laurea in Infermieristica
L’INFERMIERE E L’APPROCCIO ALLA PERSONA
SOTTOPOSTA AL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO:
MISURAZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA SECONDO
LA SCALA FACT-BMT
Relatore: Dott.ssa
STEFANIA LIBERATI
A.A. 2009/2010
Tesi di Laurea di:
GINO PIERVINCENZI
“L’INFERMIERE E L’APPROCCIO ALLA PERSONA
SOTTOPOSTA AL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO:
MISURAZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA SECONDO LA
SCALA FACT-BMT”
TESI ELABORATA DA: Gino Piervincenzi
Matricola 1030049
CdL in Infermieristica
A.A. 2009-2010
Sessione di Laurea Novembre 2010
RELATORE: Dott.ssa Stefania Liberati
CONTRORELATORE: Dott.ssa Isabella Baglioni
Ai miei genitori
e a mio nonno Gino,
che rappresentano
i miei saldi punti
di riferimento.

INDICE
PARTE I
Introduzione………………………………………………....... pag. 1
CAPITOLO 1
IL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO (TMO)
1.1-Storia e descrizione del TMO…………………………….. pag. 2
1.2-Tipologie di TMO: allogenico, singenico e autologo……. pag. 6
1.3-Raccolta delle cellule staminali emopoietiche………….... pag. 8
CAPITOLO 2
PRINCIPALI PATOLOGIE INDICATE AL TMO
2.1-Leucemie mieloidi………………………………………... pag. 17
2.2-Leucemie linfoidi……………………………………….... pag. 20
2.3-Linfomi………………………………………………….... pag. 24
CAPITOLO 3
LE FASI DEL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO
3.1-Accertamenti attestanti l’idoneità……………………….... pag. 28
3.2-Fase di condizionamento…………………………………. pag. 30
3.3-Fase d’infusione delle CSE………………………………. pag. 34
3.4-Fase di aplasia midollare…………………………………. pag. 36
3.5-Fase di attecchimento delle CSE…………………………. pag. 39
3.6-Dimissione post-trapianto………………………………... pag. 41
I
CAPITOLO 4
PRINCIPALI COMPLICANZE LEGATE AL TMO
4.1-Graft versus host desease.................................................... pag. 42
4.2-Complicanze precoci……………………………………... pag. 43
4.3-Complicanze tardive…………………………………….... pag. 49
4.4-Complicanze e qualità di vita…………………………….. pag. 54
II

PARTE II
Introduzione…………………………………………………... pag. 56
CAPITOLO 5
ANALISI DELLA QUALITA’ DI VITA NELLA
PERSONA SOTTOPOSTA AL TMO
5.1-Progetto di ricerca………………………………………... pag. 58
5.2-Lo strumento: la scala FACT-BMT…………………….... pag. 70
CAPITOLO 6
ANALISI DEI DATI OTTENUTI: DISCUSSIONE
6.1-Commento dei dati ottenuti dalla prima elaborazione….... pag. 74
6.2-Commento dei dati ottenuti dalla seconda elaborazione…. pag. 84
6.3-Commento dei dati ottenuti dall’analisi in parallelo delle
varie aree d’indagine e dalle domande di riscontro …….. pag. 106
CAPITOLO 7
CONCLUSIONI
7.1-Prospettive di miglioramento della qualità di vita:
il ruolo infermieristico……………………………………
BIBLIOGRAFIA……………………………………………...
ABBREVIAZIONI E GLOSSARIO………………………….
pag. 109
pag. 111
pag. 115
III
PARTE I
INTRODUZIONE
Il tema centrale, svolto per la presente tesi, è rappresentato dall’analisi della qualità di
vita della persona sottoposta alla procedura di trapianto di midollo osseo.
Le principali motivazioni, che hanno attirato l’attenzione e successivamente guidato la
scelta su tale argomento risultano due, le quali verranno spiegate più nel dettaglio. In
primo luogo perché durante l’attività frontale, svolta durante il percorso formativo,
questo argomento ha posto in evidenza come risulti complesso l’iter intrapreso da tali
persone. Di conseguenza, viene da sé dedurre, che per garantirne una maggior riuscita,
si renda necessaria una assistenza infermieristica ben pianificata e messa in atto da un
personale preparato a far fronte alle svariate necessità che possono crearsi in tali
individui. In secondo luogo, ma non meno importante, perché si è avuta in famiglia
l’esperienza diretta di una persona a cui era stata diagnosticata una patologia oncoematologica.
Essendo capitato in un periodo nel quale non si era in grado di capire a
pieno tale situazione, in quanto non si avevano tutti gli strumenti appropriati per poter
analizzare nel complesso il processo patologico e le strategie terapeutiche più idonee a
tale contesto, si è accentuata la necessità di approfondire le conoscenze sull’argomento.
Per questi due motivi appena citati si è scelto questo lavoro al fine di ampliare le
conoscenze sia dal punto di vista infermieristico che personale.
L’ elaborato seguente verrà strutturato in due parti principali:
nella prima si tratterà la parte descrittiva, relativa alla storia del trapianto di midollo
osseo, la descrizione di tale procedura, le diverse tipologie, le fasi della cura a cui la
persona verrà sottoposta, le patologie indicate a tale trattamento e le varie complicanze
in cui potrà incorrere nel periodo peri-trapianto;
infine nella seconda verrà esaminata, con approccio sperimentale, la qualità di vita degli
individui sottoposti a tale intervento, utilizzando come strumento di misurazione la
scala FACT-BMT.
1

CAPITOLO 1
IL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO (TMO)
1.1-STORIA E DESCRIZIONE DEL TMO
L’importanza della ricerca clinica nel campo del TMO è stata riconosciuta con
l’assegnazione del premio Nobel in Fisiologia e Medicina nel 1990 a E.Donnal Thomas,
uno dei pionieri nello studio di questo trattamento sull’uomo.
Il midollo osseo (MO) fu impiegato per la prima volta, per trattare una patologia
leucemica umana, da Brown-Sequard nel 1891 somministrando una dracma di un
gliceride aromatico di midollo animale per via orale, dopo i pasti.
In seguito nel 1899 si impiegarono, con un certo successo, iniezioni intramidollari di
midollo per trattare l’anemia aplastica, mentre nel 1937 Schretzmayr somministrò
iniezioni intramuscolari di MO fresco, autologo o allogenico, a pazienti affetti da
infezioni parassitarie, anche in questo caso con risultati positivi.
La prima somministrazione endovenosa fu effettuata da Ossgood nel 1939, ma questa
via venne successivamente abbandonata per molti anni.
In seguito, uno studio condotto sui topi, cui erano state somministrate dosi
potenzialmente mortali di irradiazioni, rivelò che questi venivano protetti da
un’infusione di midollo, anche se soltanto nel 1952 Lorenz riuscì a dimostrare che la
guarigione era dovuta alle cellule del midollo trapiantato.
Grazie a questa scoperta, l’idea del TMO venne ben presto accettata dai clinici
sperimentatori che vedevano in esso il mezzo per correggere le sindromi da
insufficienza midollare e per proteggere i pazienti dagli effetti mieloablativi delle
radiazioni e della chemioterapia.
I problemi che i medici si trovarono ad affrontare nei primi anni di applicazione di tale
tecnica furono numerosi. Il trapianto autologo richiedeva lo sviluppo di sistemi
affidabili di criopreservazione (1) del midollo e il trapianto allogenico era ostacolato dai
problemi immunologici del rigetto e del fenomeno scarsamente compreso di “malattia
secondaria”. Le problematiche durarono fino a quando Fredman non scoprì il sistema
dell’antigene leucocitario umano (HLA) nel 1961. Fino ad allora mancando
2
un’appropriata corrispondenza, la scelta del donatore era affidata al caso e, visto l’alto
rischio di incompatibilità, solo pochi trapianti avevano successo.
G. Mathè fu un pioniere nello sviluppo iniziale del TMO clinico in quanto fu il primo a
sostenere la necessità di somministrare un’alta dose di radiazioni ionizzanti per
eliminare il tumore maligno del ricevente, di usare rilevanti quantità di midollo del
donatore per garantire l’attecchimento e di applicare tecniche assistenziali
infermieristiche sterili. Fu proprio lui con i propri colleghi a descrivere nell’uomo la
graft versus host didease (GvHD), descritta in dettaglio più avanti. Mathè suggerì,
allora, che la comparsa di una malattia secondaria aveva potuto favorire l’eliminazione
delle cellule leucemiche, aiutando in questo caso a raggiungere la remissione. Queste
prime ipotesi sono state ora confermate e si parla di graft versus leukemia (GvL): vi è
infatti un’incidenza minore di recidiva di leucemia nei pazienti che superano la GvHD
rispetto al caso dei soggetti in cui non compaia. In seguito si capì che era necessario un
certo tipo di “condizionamento” prima dell’infusione di midollo osseo allogenico, al
fine di eliminare la reazione dell’ospite verso il midollo infuso e, nel caso di patologia
tumorale, eradicare la neoplasia prima del TMO.
Una parte consistente del successivo lavoro sullo sviluppo del trapianto è stata svolta da
E. Donall Thomas. Inizialmente egli si è occupato di TMO autologo ed ha esaminato
sistematicamente le varie fasi dell’intervento. Usando il cane come modello
sperimentale, ha sviluppato schemi efficaci di total body irradiation (TBI) ed
esaminando i risultati, ha scelto di introdurre un chemioterapico (methotrexate) come
mezzo per prevenire la GvHD, in quanto farmaco capace di ottenere
l’immunosoppressione, indispensabile a ridurre la reazione di rigetto. Questi progressi
tecnici, la caratterizzazione del sistema HLA da parte di Dausset e la miniaturizzazione
della determinazione dell’HLA di Teraski e Mclelland nel 1964 aprirono la strada ad
una nuova era, in cui venivano eseguiti soltanto trapianti fra coppie di fratelli donatoririceventi
HLA corrispondenti. Fu sempre Donnall Thomas, ad effettuare, a Seattle,
TMO con successo sempre maggiore nella cura dell’anemia aplastica e della leucemia:
quello di Seattle è tuttora un gruppo leader nell’applicazione di questo trattamento (tab.
1) 1 . In sintesi, questo tipo di trapianto è stato utilizzato solo per terapie di salvataggio
nelle fasi avanzate di malattia, ma ora, con il progresso tecnologico e l’aumentata
1 Santos G. History of bone marrow transplantation. Clin Haem 1993.
3

consapevolezza del bisogno di misure di supporto si è trasformato da procedura hightech,
qual’era fino ai primi anni ottanta, a procedura definibile low-tech 2 .
Tabella 1. Rappresentazione schematica delle tappe evolutive del TMO.
Data Procedure di TMO
1891
1930
Il midollo osseo viene usato come trattamento nutrizionale orale per i pazienti affetti
da anemia.
Viene effettuata un'infusione intramidollare ed endovenosa nel trattamento dei
pazienti affetti da anemia.
1940 Vengono effettuati studi sui danni midollari da radiazioni.
1950
1960
Vengono studiate le alte dosi di chemio/radioterapia e la reazione di rigetto su malati
con leucemia in fase avanzata.
Iniziano studi che individuano la reazione immunologica provocata dall'antigeneanticorpo
del midollo osseo, reazione di rigetto verso l'ospite (GvHD).
Viene individuato l'antigene di istocompatibilita tipizzato sull'uomo.
Aferesi degli emoderivati.
Viene somministrata antibioticoterapia nel trattamento delle infezioni nel corso del
trapianto di midollo e vengono sperimentate vane possibilità di trattamento con
TMO di patologie maligne e non.
1980 Cure ai pazienti nel periodo post-trapianto.
Il trapianto di midollo osseo, per una parte significativa delle persone affette da
leucemia o da altre patologie oncoematologiche è talora l’unica cura possibile. Più
correttamente si dovrebbe parlare di trapianto di cellule staminali ematopoietiche in
quanto il midollo osseo risulta costituito proprio da esse. Il trapianto, ossia la
sostituzione di un organo irrimediabilmente ammalato con un altro proveniente da un
soggetto sano, rappresenta una delle più grandi conquiste della medicina. Molte
malattie, nel campo ematologico, insorgono perché le cellule staminali ematopoietiche
(CSE), contenute nel midollo e responsabili della produzione di tutte le componenti
corpuscolate del sangue, non funzionano o per un difetto intrinseco di natura ereditaria
(come ad esempio nella talassemia) o perché colpite da un processo tumorale (come nel
caso della leucemia). In molti di questi casi, la guarigione definitiva si può ottenere
distruggendo il midollo colpito dal processo patologico per poi sostituirlo con uno
proveniente da un soggetto sano, cioè sottoponendo il paziente ad un trapianto. Infatti se
2 Thomas E. Progress in bone marrow transplantation. In Gale P. Champlin R. (eds). Bone marrow
transplantation to the year2000. Alan R. Riss. New York 1997.
4
la terapia tradizionale mira a recuperare le cellule staminali normali residue, il TMO
affronta più radicalmente il problema, mirando ad una sostituzione completa del
patrimonio staminale (normale ed alterato).
Il midollo osseo è un tessuto liquido, di colore rosso, localizzato negli spazi vuoti di
alcune ossa, soprattutto nella cresta iliaca posteriore e in quantità minore nello sterno. Il
liquido midollare, raccolto in sacche simili a quelle delle trasfusioni, viene poi
trapiantato al ricevente tramite un’infusione endovenosa.
A questo punto, le CSE contenute nel midollo del donatore, circolano nel sangue del
ricevente per poi attecchire nelle sue cavità midollari e ricostruire un midollo “nuovo”,
capace di generare un’eritropoiesi efficace priva di difetti genetici o di processi tumorali
(fig. I) 3
Figura I. Descrizione del TMO.
3 Armitage JO. The history of autologous hematopoietic cell transplantation. In: Applebaum FR, Forman
SJ, Negrin RS, Blume KG, eds. Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation. Hoboken, NJ:
Wiley-Blackwell 2009.
5

1.2-TIPOLOGIE DI TMO: ALLOGENICO, SINGENICO E AUTOLOGO
La dizione “trapianto di midollo osseo” è stata già da alcuni anni superata con quella più
corretta di trapianto di cellule staminali emopoietiche (quando le cellule sono
allogeniche) o infusione di cellule staminali emopoietiche (quando queste sono
autologhe). Infatti, si deve alle poche CSE che si trovano nel midollo osseo il ripristino
della cellularità midollare e la funzione emolinfopoietica dopo un trattamento
citotossico mieloaplastizzante 4 .
Le fonti di cellule staminali possono variare a seconda che il trapianto sia allogenico
(donatore HLA compatibile o parzialmente compatibile), singenico (donatore gemello
omozigote) oppure si consideri l’infusione di cellule staminali del paziente stesso
(trapianto autologo).
Nel TMO allogenico è di fondamentale importanza trovare un donatore compatibile.
L’estremo polimorfismo del sistema HLA (sistema antigenico di istocompatibilità)
viene ristretto nell’ambito familiare, dove esiste una identità HLA nel 25% dei fratelli.
Di conseguenza solo 1 paziente su 4, in media, può avere la possibilità di essere avviato
al TMO (fig. 2)
Figura 2. Sorgenti di cellule staminali nel TMO allogenico.
Negli ultimi anni si è tentato di superare l’ostacolo rappresentato dall’identità per questo
sistema, avviando al TMO pazienti parzialmente HLA identici con i rispettivi donatori: i
risultati sono accettabili nel caso in cui la disparità tra il donatore ed il ricevente sia
limitata ad 1 solo antigene del sistema, più deludenti per diversità maggiori. Visto il
grande polimorfismo del sistema, le probabilità per un paziente, di trovare un donatore
4
Copelan EA. Hematopoietic Stem-cell transplantation. N Engl J Med 2006.
6
identico al di fuori dell’ambito familiare, sono ridotte. Per rimediare a tale problematica
sono state costituite in tutto il mondo “banche” di midollo osseo informatizzate,
contenenti i risultati della tipizzazione HLA di centinaia di migliaia di potenziali
donatori volontari e collegate fra loro. Perciò, in assenza di un donatore identico tra i
consanguinei, per il paziente può essere attivata una ricerca informatizzata di un
donatore HLA compatibile, che, qualora identificato e previa riconferma della
compatibilità, può essere utilizzato per il trapianto 5 .
Invece, il trapianto singenico viene effettuato tra fratelli gemelli mono-ovulari. È perciò
intuibile come il numero di TMO singenici sia di gran lunga inferiore rispetto agli
allogenici. La sorgente di cellule staminali utilizzate sono il midollo osseo o il sangue
periferico. Data l’assoluta identità del sistema HLA del donatore e del ricevente, il
TMO singenico non richiede alcun trattamento immunosoppressivo post-trapianto,
quindi il decorso clinico è molto simile a quello dell’autotrapianto. Per quanto riguarda i
vantaggi di tale tipologia di trapianto, rispetto agli altri due, sono nettamente superiori
nelle patologie non maligne, mentre per quanto riguarda quelle neoplastiche, i benefici
sono paragonabili al trapianto allogenico in virtù del fatto che viene a mancare l’effetto
GvL.
Il TMO autologo è infine indicato in pazienti portatori di neoplasia maligna chemioradiosensibile.
Infatti questa procedura permette di somministrare al paziente un carico
di farmaci citotossici (addizionato o meno a radiazioni ionizzanti) molto elevato (regime
di condizionamento), definito “sovra massimale”, in quanto non consente il recupero
ematologico spontaneo; il ripristino delle normali funzioni emopoietiche viene affidato,
al termine della terapia, alla reinfusione di cellule staminali del paziente, in precedenza
adeguatamente raccolte e conservate 6 . Dal punto di vista operativo,dopo aver stabilito
l’indicazione all’infusione di cellule staminali autologhe, ne viene effettuata la raccolta;
in seguito il paziente viene sottoposto al regime di condizionamento, al termine del
quale, le cellule staminali precedentemente prelevate e criopreservate, vengono reinfuse
attraverso una vena periferica o un catetere venoso centrale (CVC).
5 Petersdorf EW, Hansen JA, Martin PJ, et al. Major-Histocompatibility-Complex class I alleles and
antigens in hematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med 2001.
6 Ljungman P, Urbano-Ispizua A, Cavazzana-Calvo, Demirer, Dini G, Einsele H, et al. Allogeneic and
autologous transplantation for haematological disease, solid tumors and immune disorders: definitions
and current practice in Europe. Bone Marrow Transplant 2006.
7

1.3-RACCOLTA DELLE CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE
Le cellule staminali emopoietiche totipotenti, da cui hanno origine tutte le cellule del
sangue adibite a compiti specifici (fig. 3), si trovano all’interno dello spazio midollare
osseo e, in misura minore, nel sangue periferico.
Figura 3. Fasi dell’emopoiesi.
Entrambe queste sedi, si possono sfruttare come fonti di cellule staminali di midollo
osseo insieme a quelle di cordone ombelicale, utilizzabili in trapianti midollari
autologhi o allogenici.
La raccolta di CSE può essere fatta utilizzando il midollo osseo, tessuto nel quale le
cellule staminali rappresentano circa l’1-3% della cellularità totale. Durante l’espianto
midollare (eseguito in anestesia generale o spinale), il paziente viene inizialmente
sdraiato in posizione prona, in modo da poter aspirare il midollo dalle creste iliache
posteriori. In alcuni donatori sani questa sede offre una quantità sufficiente di cellule
midollari nucleate per il prelievo completo, per cui il soggetto non ha bisogno di essere
girato mentre si trova sotto anestesia. Dopo aver disinfettato il campo operatorio, il
paziente viene scoperto, in modo da esporre le spine iliache posteriori e la parte laterale
della cresta iliaca, così da poter aspirare il midollo osseo simultaneamente dalle due
creste. Si possono eseguire diverse penetrazioni della corteccia ossea, attraverso un
8
unico foro nella cute tirando la pelle verso un lato o l’altro e riducendo così al minimo il
trauma e la formazione di lesioni cicatriziali (fig.4).
Normalmente almeno due terzi della raccolta di midollo si possono ottenere dalle creste
iliache.
Figura 4. Procedura di espianto midollare.
Il volume di midollo aspirato da ciascun lato non deve generalmente superare i 10 ml:
in genere, minore è il volume aspirato da ciascun lato, più ricca è la conta delle cellule
formanti colonie, con meno emodiluizione. Una volta completata l'aspirazione dalle
creste iliache superiori, il paziente viene girato e si esegue l'aspirazione a livello delle
creste iliache anteriori e dallo sterno, se necessario. Per le aspirazioni sternali si devono
usare aghi con custodie, per evitare una perforazione allo sterno. Nel caso di pazienti
candidati ad autotrapianto si deve, inoltre, far attenzione a non danneggiare i cateteri
venosi centrali che possono essere stati collocati in prossimità della linea mediana. Le
siringhe contenenti le quote di midollo osseo aspirate, vengono svuotate nella sacca di
trasferimento attraverso un rubinetto a tre vie; la sacca di tanto in tanto viene compressa,
per assicurarsi che il midollo si mescoli all'anticoagulante. Si può conoscere il
volume totale di midollo aspirato se, ogni volta che viene completata una aspirazione
midollare, gli operatori ne dichiarano il volume. In alternativa la sacca si può pesare: un
grammo di midollo equivale a un millilitro. La dose di midollo per prelievo è
solitamente espressa come numero di cellule nucleate per kg di peso corporeo del
ricevente (in pratica, è uguale a un volume di 10-15 ml/kg di peso corporeo). In caso di
9

non corrispondenza di HLA tra donatore e ricevente, o se è necessario un trattamento
del midollo in laboratorio, si deve raccogliere un numero maggiore di cellule dal
donatore. Per esempio, il purging (2) solitamente rende necessario aumentare più del
doppio il numero delle cellule da raccogliere. La quantità di cellule nucleate midollari
sufficienti a ripopolare il midollo osseo, è mediamente 2,0 x 10 8 /kg di peso corporeo
del paziente, corrispondente a circa 8-9 x 10 4 CFU-GM/kg 7 .
In alternativa può essere utilizzato il sangue periferico, una volta che le cellule staminali
midollari siano state “mobilizzate” in circolo (fig.5), dato che la quota di quelle
circolanti nel sangue è quasi irrilevante in condizioni di omeostasi e risulterebbe perciò
improbabile, raccoglierne una quota adeguata; è pertanto necessaria la
somministrazione di fattori di crescita prima di procedere alla leucoaferesi, procedura
già da alcuni anni applicata presso molti centri per la raccolta di progenitori emopoietici
circolanti (indicata in pazienti sottoposti a chemioterapia nel corso di TMO autologo).
Figura 5. Mobilizzazione delle CSE in circolo.
È attualmente possibile applicare tale procedura a soggetti sani donatori di midollo, per
effettuare un trapianto allogenico e/o per potenziarne uno già in corso o come 2 o
trapianto in caso di ripresa di malattia oppure di mancato attecchimento. Normalmente i
progenitori emopoietici circolanti risiedono nel midollo osseo e solo in particolari
circostanze possono essere presenti anche nel sangue periferico: dopo una
7
Miriam Magri. Assistenza infermieristica in oncologia: linee guida, procedure e protocolli di assistenza
II edizione. Elsevier Masson 2007.
10
chemioterapia ad alte dosi o dopo la somministrazione di "fattori di crescita", da
qualche anno disponibili anche in commercio come formulazione farmaceutica.
Questi hanno la proprietà di rendere più rapida la crescita delle cellule staminali e di
facilitarne il passaggio nel sangue periferico, anche se la stimolazione che producono
nel midollo osseo può provocare alcuni disturbi (solitamente di entità lieve o moderata e
ben controllabili con comuni antidolorifici).
I disturbi più comunemente avvertiti sono: febbricola o febbre, cefalea, dolori ossei di
diversa entità localizzati soprattutto al bacino, alla schiena e agli arti, senso di
affaticamento, talora iporessia. Tali disturbi scompaiono rapidamente alla sospensione
del trattamento e non lasciano sequele 8 .
In un soggetto sano l'effetto di questi farmaci diventa visibile dopo 4-5 giorni di
trattamento: è questo il momento previsto per la raccolta. Si tratta di una procedura in
genere molto ben tollerata, che non richiede nessun tipo di anestesia. I moderni
separatori cellulari utilizzati prevedono circuiti e materiali rigorosamente sterili nonché
monouso e richiedono per il funzionamento ottimale due accessi vascolari, dalle due
braccia: il sangue viene prelevato da un braccio, attraverso il circuito entra in una
centrifuga, dove la componente cellulare che interessa viene isolata e poi raccolta in una
sacca apposita, mentre il resto del sangue viene reinfuso dal braccio opposto. In caso di
unico accesso vascolare, le fasi di prelievo e di reinfusione avvengono alternativamente
sullo stesso braccio (fig. 6).
Per tutta la procedura, che ha una durata di circa 3-4 ore, il sangue che entra nel
separatore non deve coagulare perciò viene continuamente infuso un anticoagulante
(ACD). Dato che il volume di ACD utilizzato è notevole (800-1000 mL in 3-4 ore),
possono talora verificarsi lievi disturbi, dovuti al fatto che tale sostanza riduce la
concentrazione di Calcio nel sangue: il paziente potrà avvertire formicolii soprattutto
alle dita e al volto, lievi contrazioni muscolari e vago senso di nausea (risolvibili con
somministrazioni di calcio).
Per raccogliere la quantità desiderata di progenitori emopoietici circolanti sono
necessarie 2 o 3 sedute che si effettuano in giorni consecutivi. Per tutta la durata della
procedura un Infermiere e il Medico responsabile delle aferesi terapeutiche ne
8 Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, et al. Update of recommendations for the use of hematopoietic
colony stimulating factors: evidencebased, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 2000.
11

sorveglieranno l'andamento e lo stato di salute del donatore in modo da cogliere
tempestivamente i segni precoci di comparsa di ogni eventuale disturbo 9 .
Figura 6. Raccolta di CSE dal sangue periferico tramite un separatore cellulare.
La difficoltà a reperire per alcuni pazienti un donatore o la necessità di un intervento
terapeutico rapido hanno spinto a ricercare delle fonti alternative di CSE. Già nel 1974
era stato osservato che nel sangue cordonale erano presenti cellule staminali
emopoietiche. Da tale osservazione sono scaturiti una serie di studi e sperimentazioni,
prima su animali da laboratorio e poi sull’uomo, che hanno confermato la possibilità di
utilizzare il sangue cordonale come fonte alternativa di progenitori emopoietici a scopo
trapiantologico.
Il prelievo di sangue cordonale avviene, senza alcun rischio per la mamma o per il
bambino, al termine del parto, poco prima del secondamento, quando il bambino è nato
ed il cordone è già stato reciso (fig.7).
Figura 7. Procedura di prelievo del sangue cordonale.
9 Jagasia MH, Greer JP, Morgan DS, Mineishi S, Kassim AA, Ruffner KL, et al. Pegfilgrastim after highdose
chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplant: phase II study. Bone Marrow
Transplant 2005.
12
Dopo il taglio del cordone ombelicale, un operatore esperto preleva con un ago dalla
vena ombelicale il sangue rimasto nel cordone e nella placenta, che poi viene raccolto in
una sacca sterile. Per essere utilizzabile a fini trapiantologici, la quantità di sangue
prelevato deve essere di almeno 60 ml. L’unità raccolta viene inviata alla “Banca del
Sangue del Cordone" presso la quale, nelle 24 ore successive si procede, secondo
standard di qualità prestabiliti, all’effettuazione di una serie di test di qualificazione
biologica e controlli microbiologici di sterilità. Se valutata idonea, l’unità viene
congelata e conservata in speciali contenitori in azoto liquido a -196°C (fig.8) ed i
relativi dati vengono inseriti nel Registro Internazionale delle Banche di Sangue di
Cordone Ombelicale 10 .
Figura 8. Criopreservazione delle CSE nei contenitori di azoto liquido.
Dopo sei mesi la neo-mamma viene sottoposta a un esame di controllo che non è altro
che un prelievo di sangue necessario per garantire la sicurezza del cordone donato, ed
inoltre, deve fornire un certificato del pediatra che attesti lo stato di salute del bambino.
Il sangue cordonale raccolto, consente così di impiegare fruttuosamente un elemento
biologico considerato "a perdere" eliminando al tempo stesso tutte le problematiche relative
al prelievo d'organo.
10
Ibatici A, et al. Direct intra-bone marrow transplant of cord blood cells: a way to overcome delayed
engratment. Blood 2006.
13

La relativa immaturità immunologica delle cellule cordonali, consente di superare le
tradizionali barriere di compatibilità, permettendo di effettuare il trapianto anche tra
soggetti non perfettamente HLA-identici, con una riduzione di complicanze come il
rigetto e la GvHD acuta e cronica. La possibilità di effettuare trapianti con cellule
staminali di cordone ombelicale ha indotto la costituzione di vere e proprie "banche"
dove vengono conservate le unità di sangue cordonale raccolte. Il numero delle banche è
aumentato in questi ultimi anni in maniera esponenziale. Nonostante una serie di
vantaggi, sia di tipo organizzativo che biologico, legati all'uso di cellule staminali
emopoietiche da sangue cordonale (facile reperibilità, maggiore rapidità
nell'identificazione di un donatore, possibilità di reperire donatori per pazienti
appartenenti a minoranze etniche poco rappresentate nei registri di donatori adulti,
possibilità di effettuare trapianti anche in caso di non completa compatibilità tra
donatore e ricevente, minore severità di complicanze immunologiche, minor rischio di
trasmissione di malattie infettive), sono stati osservati alcuni svantaggi, tra cui il più
importante è rappresentato dal numero delle cellule staminali emopoietiche disponibili
in ogni singola unità. Infatti, nonostante l'elevata concentrazione di progenitori
emopoietici cordonali e la loro maggiore capacità proliferativa rispetto a quelli di
origine midollare, il numero assoluto di queste cellule è estremamente più bassa rispetto
al midollo osseo (in esso le cellule staminali emopoietiche - denominate CD34 - sono
presenti in una percentuale che varia dall'1 al 3%, nel sangue cordonale la percentuale è
solo dello 0,51%), con un conseguente recupero midollare più lento rispetto al midollo
(25 giorni contro 19 per i neutrofili e 59 giorni contro i 27 per piastrine). Questo ha
inoltre fatto si che per molto tempo l'uso di queste cellule, come fonte alternativa di
progenitori emopoietici, fosse limitato quasi esclusivamente al trattamento di pazienti
pediatrici. Infatti, dal momento che la maggior parte degli studi fino ad oggi condotti ha
dimostrato che, il parametro più importante che si correla alla sopravvivenza globale dei
pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali di sangue cordonale, è rappresentato
dalla dose cellulare infusa (che viene calcolata in base al peso del paziente), è ovvio che
questo tipo di trattamento terapeutico sia riservato soprattutto a pazienti pediatrici o
adulti con un peso corporeo non superiore ai 50 Kg 11 .
11
Sanz GF, Saavedra S, Planelles D, et al. Standardized unrelated donor cord blood transplantation in
adults with hematologic malignancies. Blood 2001.
14
Spiegate le varie tipologie di trapianti e le diverse procedure di raccolta delle CSE,
verranno descritte in seguito (capitolo 3), in maniera più dettagliata, le varie fasi
attraverso le quali si espleta il TMO, al fine di rendere la trattazione di questo
argomento, via via sempre più chiara. Nel prossimo capitolo verranno invece
approfondite le patologie maggiormente eleggibili alla procedura del trapianto.
15

CAPITOLO 2
PRINCIPALI PATOLOGIE INDICATE AL TMO
Le affezioni ematologiche maligne hanno rappresentato l’indicazione principale al
trapianto di midollo osseo, che sembra essere ad oggi l’unica procedura capace di
ottenere una lunga fase di remissione e/o stabilità della patologia ed in qualche caso
persino una completa guarigione, altrimenti difficilmente raggiungibile con la terapia
tradizionale. E’ bene precisare che, il TMO trova impiego nella cura di un numero
considerevole di malattie, ma verranno descritte solamente quelle di maggior interesse;
tutte le altre saranno comunque elencate qui di seguito, in una tabella riassuntiva
(tab.2).
Tabella 2.Indicazioni per il trapianto di midollo osseo.
PATOLOGIE MALIGNE PATOLOGIE NON MALIGNE
LEUCEMIE
SINDROME DA INSUFFICIENZA
MIDOLLARE
Leucemie mieloidi acute Anemia aplastica grave
Leucemia mieloide cronica
Aplasia midollare (es.aplasia di
Fanconi)
Leucemie linfoidi acute STATI DI IMMUNODEFICIENZA
Leucemia linfoide cronica EMOGLOBINOPATIE
DISTURBI LINFOPROLIFERATIVI Alcune anemie falciformi
Linfomi di Hodgkin e non Hodgkin Sindrome talassemica
Mieloma multiplo
DISTURBI GENETICI NON
EMATOLOGICI
TUMORI SOLIDI Mucopolisaccaridosi, ecc
Chemio e radio sensibili Glicogenosi
16
2.1-LEUCEMIE MIELOIDI
Le leucemie sono malattie che hanno origine da una cellula staminale o da una cellula
multipotente, già in parte orientata verso una produzione cellulare. La trasformazione
neoplastica altera i meccanismi che regolano la proliferazione e la differenziazione della
cellula staminale, impedendo la maturazione della sua progenie. Ne consegue un
accumulo, primariamente nel midollo osseo e poi nel sangue periferico e in altri organi
e tessuti, di cellule blastiche che proliferano autonomamente.
Le leucemie mieloidi si suddividono in acute e croniche.
LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE (LAM)
Insorgono ad ogni età, ma la loro frequenza aumenta considerevolmente con il passare
degli anni (età media 60-65 anni).
È importante distinguere le LAM, sul piano biologico, clinico e prognostico, in tre
grandi categorie:
LAM “primarie” o “de novo”, che compaiono acutamente in soggetti per i quali
non è dimostrabile un’esposizione significativa ad agenti leucemogeni;
LAM “secondarie ad esposizione nota ad agenti leucemogeni”, tra cui le
leucemie che insorgono come secondo tumore nei soggetti precedentemente
trattati con chemioterapia e/o radiazioni ionizzanti per una precedente neoplasia;
LAM “ secondarie ad una precedente sindrome mielodisplastica”, della quale
costituiscono l’evoluzione.
Le leucemie che insorgono “de novo” hanno prognosi migliore rispetto alle leucemie
acute “secondarie”, che presentano estese e marcate alterazioni cromosomiche, multiple
e complesse (fig.9).
Il quadro clinico delle LAM è caratterizzato da un’insufficiente e difettiva produzione
di cellule ematiche mature, quali eritrociti (anemia), granulociti neutrofili (riduzione
delle difese immunitarie) e piastrine (piastrinopenia), nonché da un’infiltrazione dei
tessuti e degli organi non ematopoietici ad opera delle cellule leucemiche
(organomegalia, danno funzionale), che insieme alle cellule del sistema linfatico e
monocito-macrofagico, liberano citochine (febbre, dolori, calo ponderale e sudorazioni
profuse).
17

La diagnosi si esegue esaminando il sangue periferico (formula leucocitaria) e il
midollo osseo [biopsia ossea, aspirato midollare (fig. 10)].
Figura 9. Diagnosi di leucemia mieloide acuta.
Figura 10. Procedura di biopsia ossea.
La terapia delle LAM si basa sulla somministrazione di agenti citotossici (citosina
arabinoside, antracicline) con la finalità di ridurre ai minimi termini e, possibilmente, di
eradicare la popolazione leucemica, consentendo alle cellule staminali normali residue
di ripopolare il midollo.
Il TMO autologo è efficace in casi che hanno ottenuto una remissione da almeno sei
mesi, senza troppe complicazioni, che non abbiano più di 55-60 anni.
Il trapianto allogenico a condizionamento standard è attuabile in casi che abbiano un
donatore consanguineo compatibile, con un coefficiente globale di mortalità e
fallimento che aumenta con l’età fino ai 55 anni (limite massimo).
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)
La leucemia mieloide cronica è l’oncoemopatia a carico della cellula staminale
totipotente, che si trasforma in cellula leucemica attraverso l’induzione di un’anomalia
genetica da parte di radiazioni ionizzanti, tossici industriali, ecc (fig.11).
I sintomi dipendono dall’espansione della massa granulocitaria e piastrinica (tensione
addominale, sazietà, leucocitosi, piastrinosi, ecc), o dall’anemizzazione e da
manifestazioni aspecifiche (astenia, calo ponderale, piressia, dolori ossei e muscolari,
sudorazioni profuse notturne). L’esame emocromocitometrico e morfologico del sangue
periferico è fondamentale per l’orientamento diagnostico: esso mostra una leucocitosi
18
variabile da 10.000 leucociti per mm 3 a centinaia di migliaia. L’esame citologico (per
aspirato) e istologico (per biopsia) del midollo osseo, mostrano un quadro di marcata
ipercellularità con iperplasia di tutta la granulopoiesi e, in molti casi, anche della
megacariocitopoiesi. La diagnosi deve però obbligatoriamente includere la
dimostrazione della traslocazione cromosomica t(9;22) e/o molecolare (riarrangiamento
Bcr/Abl) caratteristica della malattia.
Figura 11. Cellula leucemica di tipo mieloide cronico.
La terapia della LMC può essere fatta con farmaci antiblastici, con interferone e con il
trapianto di midollo osseo allogenico. Quando è trattata con interferone , la
sopravvivenza media è uguale o superiore a 6 anni; quando invece è curata con il TMO
allogenico, il 60% dei pazienti guarisce e la sopravvivenza è limitata quasi
esclusivamente dalla mortalità legata al trapianto stesso.
19

2.2-LEUCEMIE LINFOIDI
LEUCEMIE LINFOIDI ACUTE (LAL)
Originano dai precursori dei linfociti T o B, o dalle cellule staminali totipotenti. La
trasformazione leucemica genera una progenie di linfoblasti leucemici che sostituiscono
il midollo emopoietico, circolano nel sangue periferico ed infiltrano organi e tessuti
linfoidi e non (linfonodi, fegato, SNC, testicoli, ossa). Le LAL sono più frequenti nei
bambini e rappresentano le malattie tumorali più consuete nell’età pediatrica (fig.12)
Figura 12. Diagnosi di leucemia linfoide acuta.
Le basi fisiopatologiche sono caratterizzate da una soppressione dell’emopoiesi normale
con conseguenti anemia, granulocitopenia e piastrinopenia (sindrome da insufficienza
midollare). Il quadro d’esordio più comune è costituito (come in tutte le leucemie
acute), da rapida anemizzazione, infezioni, piressia e sindrome emorragica (porpora,
ecchimosi, epistassi, gengivorragia).
Un’altra manifestazione è l’infiltrazione e la colonizzazione di organi linfoidi e non, con
conseguente “sindrome da massa tumorale” (anemia ed astenia, splenoepatomegalia,
interessamento linfonodale multiplo e simmetrico, impegno mediastinico). Le cellule
leucemiche possono infiltrare sedi di difficile accesso per la terapia “santuari”, come il
SNC o i testicoli; la localizzazione nel SNC può essere asintomatica (svelata solo dalla
rachicentesi esplorativa) o sintomatica, con ipertensione endocranica e/o paralisi di più
nervi cranici; l’interessamento testicolare può invece manifestarsi con tumefazione del
testicolo più o meno dolorosa.
20
Infine, una sintomatologia più frequente nel bambino è data dalla liberazioni di
linfochine e mediatori dell’infiammazione, ad opera di cellule leucemiche e normali
(“sindrome da accesso di linfochine”, con febbricola o febbre, dolori ossei, muscolari ed
articolari, sudorazione profusa).
L’esame morfologico dello striscio di sangue periferico, dell’aspirato midollare e a
volte della biopsia ossea, sono necessari per la diagnosi. La diagnosi morfologica deve
essere associata ad una diagnosi immunofenotipica, basata sul riconoscimento (con
anticorpi monoclonali) delle caratteristiche del fenotipo dominante della popolazione
leucemica. Infine è necessaria una diagnosi cariotipica (poiché le alterazioni
cromosomiche nelle LAL sono frequenti e importanti per guidare meglio la terapia), che
và adeguata ai fattori di rischio non solo in base alla diagnosi, ma anche in base alla
risposta della terapia di induzione.
Il solo fatto di essere adulto deve essere considerato un alto rischio, per cui, il trapianto
allogenico (da donatore familiare identico o da UVD) costituisce, al momento attuale, la
prima scelta terapeutica. Per i casi ad alto rischio privi di donatore, è consigliabile un
approccio intensificato, applicando l’autotrapianto di cellule staminali come “inserto”
tra consolidamento e mantenimento.
LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA (LLC)
È una neoplasia ematologica caratterizzata, nel 98% dei casi, dalla proliferazione e
dall’accumulo nel sangue, midollo e tessuti linfatici, di piccoli linfociti apparentemente
maturi di origine B-linfocitaria (fig.13).
Figura 13. Neoplasia ematologica caratterizzata dall’accumulo di linfociti B.
21

Dal punto di vista patogenetico, nelle LLC-B si assiste ad un progressivo accumulo di
linfociti leucemici arrestati in Go-G1 scarsamente proliferanti, funzionalmente
incompetenti, con prolungata sopravvivenza (anche di anni) in circolo,dovuta
all’inibizione apoptotica generata da un’iperespressione del gene Bcl-2.
L’evento leucemogeno colpisce, con molta probabilità, il linfocita B in uno stadio di
precoce maturazione, che comporta l’espressione di immunoglobuline di superficie a
bassa densità di tipo IgM e/o IgD. Il clone neoplastico che ne deriva è, pertanto,
composto da una popolazione di linfociti aventi catene leggere del medesimo isotipo.
Questa patologia è estremamente frequente negli individui di razza bianca con
un’incidenza pari del 25% di tutte le leucemie e, tra le croniche, è il tipo più
comunemente rappresentato; è una malattia esclusiva dell’adulto-anziano (età media 63
anni).
L’esordio più tipico è quello caratterizzato dall’aumento volumetrico dei linfonodi di
tutte le stazioni linfoghiandolari superficiali. I linfonodi sono quasi sempre indolenti, di
consistenza non dura, mobili sui piani superficiali e profondi. Frequenti sono
l’epatomegalia e/o la splenomegalia. In un numero ridotto, ma non trascurabile di casi,
la malattia esordisce con sintomi e segni dello scompenso mieloide (anemia e/o
piastrinopenia o addirittura anemia emolitica autoimmune). Altri sintomi sono
malessere, affaticamento, sudorazione, febbre associata ad infezioni sia batteriche che
minormente da neutropenia.
L’emogramma, la biopsia midollare e lo studio immunologico del fenotipo di
membrana, sono le indagini laboratoristiche essenziali per la diagnosi, che si basa sul
riscontro di una linfocitosi periferica superiore a 8-10.000/mm 3 e un’infiltrazione
linfoide midollare superiore al 30%.
Per la scelta della terapia è necessario tenere conto dell’età del paziente, dello stadio
della malattia e dell’attività della stessa, che può essere indolente o aggressiva.
In generale, l’obiettivo terapeutico di contenere la malattia è facilmente ottenibile
mediante la somministrazione di chlorambucil e cortisone a dosi variabili, e nei casi
meno responsivi, di polichemioterapici o di farmaci tipo fludarabina.
Infine, in pazienti giovani, con LLC particolarmente aggressiva in stadio avanzato è
giustificato l’impiego di protocolli polichemioterapici altamente citotossici, finalizzati
22
all’eradicazione della malattia. In quest’ottica trova indicazione, in pazienti selezionati,
il TMO allogenico e autologo dopo opportuno “purging”.
Meritano, in ultima analisi, di essere citati i trattamenti palliativi come la radioterapia, la
linfocito-aferesi e la splenectomia, che possono rivelarsi utili in certe situazioni
particolari.
23

2.3-LINFOMI
Per linfoma s’intende l’aumento volumetrico degli organi linfoidi primari e secondari e
prevalentemente dei linfonodi, dovuto ad un processo neoplastico. Linfociti, istiociti e
cellule dendritiche possono essere di volta in volta le cellule interessate dall’evento
tumorale.
La classificazione REAL (Revised European-American Lymphoma) si articola in 4
categorie principali: le neoplasie di derivazione linfocitaria B, i tumori dell’asse
linfocitario T, la malattia di Hodgkin e le forme inclassificabili. Adottata come modello
non solo per l’ordinamento delle neoplasie linfoidi, ma anche dei tumori mieloidi ed
istiocitari nel novembre del 1997, propone un approccio classificativo riconosciuto a
livello internazionale.
I linfomi vengono distinti in linfoma o malattia di Hodgkin e linfomi non Hodgkin:
LINFOMA DI HODGKIN (LH).
L’EBV (Epstein Barr virus) svolge un ruolo importante nella genesi del processo, ma è
probabile che l’evento trasformante richieda il concomitare o il susseguirsi di altri
fattori, quali l’espressione di bcl-2 e di p53. La sede d’esordio è quasi sempre
linfonodale, le aree più frequentemente colpite si trovano lungo il decorso e le
diramazioni del dotto toracico (tratto lomboaortico, mediastino, fosse sopraclaveari). La
diffusione della malattia avviene per continuità, per via linfatica e solo tardivamente per
via ematica.
Il LH interessa tutte le età, con frequenza massima tra i 15 e i 30 anni. Più del 50% dei
pazienti si presenta senza sintomi clinici, denunciando la comparsa di una tumefazione
linfonodale superficiale, più spesso sopraclaveare o laterocervicale. Quando esordisce
senza sintomi, viene definito “varietà A”, se invece sono presenti uno o più sintomi
(piressia ondulante remittente o continua, sudorazioni notturne profuse, calo ponderale,
prurito) è chiamato “varietà B”.
Tra le indagini di laboratorio utili e di semplice esecuzione ricordiamo la VES,
generalmente aumentata nei pazienti con varietà clinica B, ma normale in A.
L’emogramma non è caratteristicamente alterato, ma può evidenziare una modesta
anemia normo-ipocromica e una leucocitosi neutrofila. La diagnosi non può prescindere
24
dall’esame istologico, praticato in genere su un linfonodo, che deve dare riscontro di
cellule di Reed-Stemberg per essere confermata (fig.14).
Figura 14. Diagnosi del linfoma di Hodgkin.
La radioterapia trova indicazione nei pazienti considerati a “rischio standard”, e viene
generalmente applicata su tutte le stazioni linfonodali sopradiaframmatiche (mantellina:
mediastino, collo e ascelle) o sotto diaframmatiche (Y rovesciata: linfonodi lombo
aortici, dell’ilo splenico, iliaci ed inguino-femorali) o su entrambe (TBI).
La polichemioterapia si basa su diverse associazioni di farmaci antiblastici, ed è indicata
in pazienti con LH ad “alto rischio” o in fase avanzata; la combinazione di chemio e
radioterapia si impiega invece nelle forme “bulky” (malattia localmente molto estesa) a
livello mediastinico.
Il TMO autologo viene effettuato in pazienti con remissione completa che all’esordio
presentavano caratteristiche prognosticamente sfavorevoli o in pazienti con ricadute a
breve termine dalla remissione o, infine, in quei pazienti che in fase di induzione
mostrano una scarsa risposta alla terapia di prima linea.
LINFOMI NON HODGKIN (LNH)
Sono processi neoplastici che tendono a riprodurre le caratteristiche morfologiche,
fenotiche, genotipiche e, talora, funzionali di una o più tappe dei processi di
maturazione e di trasformazione degli elementi linfoidi. I linfociti interessati al processo
neoplastico possono esprimere il fenotipo di membrana B (più spesso) o T (fig.15 e 16).
I LNH rappresentano in occidente,circa il 3% di tutti i tumori maligni con una incidenza
globale di circa 10 nuovi casi/100.000 abitanti/anno.
25

Figura 15 e 16. Stazioni linfonodali colpite da linfoma non Hodgkin.
Quelli a basso grado di aggressività (indolenti) colpiscono soprattutto gli adulti (età
media 55-60 anni), mentre quelli ad alto grado di aggressività possono interessare tutte
le età, con maggiore incidenza nella 3 a e 4 a decade.
Nella maggior parte dei casi esordiscono coinvolgendo sia multiple stazioni linfonodali,
sia la milza, il midollo osseo ed altre sedi extra-nodali .
La sintomatologia generale (piressia, prurito, sudorazioni, calo ponderale) interessa solo
il 10-20% dei pazienti in fase iniziale; questi sintomi sono propri delle forme più
aggressive di tutte le fasi terminali, accompagnate da tumefazione del linfonodo in una
o, più spesso, diverse stazioni linfatiche superficiali e/o profonde in genere simmetriche.
In quelli ad alto grado di aggressività sono presenti fin dall’esordio adenomegalie
superficiali e/o profonde, meno frequentemente epatosplenomegalia. La diffusione è
precoce per via ematica e per via linfatica, per cui oltre il 50% dei pazienti arriva alla
diagnosi già al IV stadio.
La radioterapia nell’ambito degli LNH indolenti viene utilizzata nei pazienti in I-II
stadio, allo stesso modo è la terapia di prima linea in quelli ad alto grado in stadio I
senza “bulky”. Nelle varianti aggressive con stadio superiore al I, la strategia
terapeutica si avvale di protocolli di polichemioterapia citotossici aggressivi (1 a ,2 a ,3 a
generazione). Anche i pazienti giovani con LNH indolente in fase avanzata (stadi II-
IV), devono essere trattati con un programma eradicante polichemioterapico. I pazienti
26
anziani con malattia disseminata vengono trattati con monochemioterapia associata o
non a radioterapia, con l’unico intento di contenere il più possibile l’espansione della
malattia, più che eradicarla. Recenti protocolli terapeutici con Rituximab, si sono
rivelati molto utili nel trattamento (in regime di monochemioterapia) dei LNH indolenti
ed aggressivi, in fase di recidiva o refrattari. Il TMO autologo viene utilizzato nelle
forme ad alto grado di aggressività (come nei linfomi di Hodgkin), nei pazienti in
remissione completa che, all’esordio, presentavano caratteristiche sfavorevoli, in
pazienti che ricadono in tempi brevi e, soprattutto, in pazienti che durante la fase di
induzione mostrano scarsa o lenta risposta alla terapia di prima linea. 12,13,14,15,16,17
12
A. Chiappella, A. D’Alessio, R. Freilone, F. Iuliano, G. Marotta. Percorsi clinici in ematologia.
Elsevier 2008.
13 S. Tura. Lezioni di ematologia VI edizione. Esculapio 2003.
14 V. Sermonti, U. Recine. Ematologia pratica II edizione. EMSI 2004.
15 P. Corradini, R. Foà. Manuale di ematologia. Minerva Medica 2008.
16
E. Pauleau. Syndrome myelodysdisplasique et leucemie aigue secondaires au traitement par
fludarabine: a propos de deux cas. 2000.
17 A. Verdier. Les inhibiteurs des tyrosine-kinases dans les hémopathies malignes: étude d'Imatinib
(Glivec r) dans le traitement de la leucemie myéloïde chronique au CHU de Dijon. 2003.
27

CAPITOLO 3
LE FASI DEL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO
Per effettuare il trapianto è necessario innanzitutto che il paziente venga dichiarato
idoneo, mediante una serie di accertamenti che seguono un iter ben preciso. In seguito,
il soggetto è sottoposto ad una sequenza ben codificata di fasi dal punto di vista clinico
e biologico, che termina alla completa ricostituzione di elementi ematologici privi di
alterazioni genetiche o trasformazioni neoplastiche.
3.1-ACCERTAMENTI ATTESTANTI L’IDONEITA’
Il tempo indicativo dall'ingresso in ospedale al trapianto è di circa due settimane.
Idealmente, perché il trapianto possa essere considerato come una terapia appropriata, il
paziente dovrebbe essere in remissione dalla propria malattia, anche se a tale regola
possono esservi alcune eccezioni.
Prima dell' ingresso in ospedale il paziente viene sottoposto ad accertamenti volti a
determinarne la condizione fisica generale e lo stato psichico, per stabilire così se
esistono i presupposti necessari a permettere l'esecuzione del trapianto e le terapie
correlate. In particolare il paziente viene sottoposto ad aspirazione e biopsia del
midollo, esami radiologici (radiografia del torace ed eventuali indagini TAC), esami del
sangue, prove di funzionalità respiratoria, elettrocardiogramma ed ecocardiogramma. Al
fine di ridurre al minimo il rischio di sviluppare infezioni nel decorso post-trapianto,
viene inoltre eseguita un'accurata indagine odontostomatologica con le terapie del caso
(pulizia dei denti, cura delle carie ed eventuale avulsione dentaria); eventuali ascessi o
granulomi dentari, infatti, rappresentano sempre un sicuro serbatoio di germi di vario
tipo 18 .
Il giorno d’ingresso in ospedale, al paziente viene inserito un catetere venoso centrale,
quasi sempre nella vena succlavia (sede elettiva). Tale catetere, generalmente composto
da 2 o 3 lumi, viene posto in anestesia locale, subito sotto la clavicola, da personale
specializzato. Attraverso questo catetere saranno somministrati tutti i medicamenti,
18
McSweeney PA, Niederwieser D, Shizuru JA, et al. Hematopoietic cell transplantation in older
patients with hematologic malignancies. Blood 2001.
28
compreso i chemioterapici, e saranno giornalmente eseguiti i prelievi ematici necessari,
senza dover ricorrere, di volta in volta, a fastidiose e ripetute venopunture delle
braccia 19 .
Nei giorni successivi, il paziente viene sottoposto al trattamento chemio-radioterapico di
condizionamento.
19 Royal College of Nursing: "Standards for infusion therapy July 2003" www.rnc.org.uk.
29

3.2-FASE DI CONDIZIONAMENTO
Una volta ricoverato il soggetto si effettua il condizionamento, cioè uno schema di
terapia sovramassimale, impiegato per il trapianto allogenico e autologo. Il trattamento
serve ad abolire il midollo osseo del paziente e ad eradicare le cellule tumorali,
attraverso la somministrazione di alte dosi di chemioterapia e/o radioterapia,
teoricamente in grado di provocare una mielodepressione irreversibile, corretta poi con
reinfusione di cellule staminali emopoietiche.
I ricercatori stanno attualmente mettendo a punto le dosi, i tempi e la sequenzialità di
chemio e radioterapia, per assicurare l'eliminazione di tutte le cellule tumorali con la
minore tossicità possibile.
I tre obiettivi principali della terapia di condizionamento in caso di TMO sono:
creazione di spazio;
immunosoppressione;
eradicazione della malattia;
Il primo di questi serve ad evitare una competizione tra le cellule staminali dell’ospite e
quelle che provengono dal donatore. Anche se l’esatta biologia di questa competizione
non è stata ancora chiaramente delineata, può tuttavia vertere sulla presunta richiesta da
parte delle cellule progenitrici immature di occupare nicchie definite all’interno dello
stroma midollare (al fine di ottenere un necessario sostegno di nutrienti e citochine per
la proliferazione e la differenziazione), e la conseguente necessità da parte delle cellule
staminali esistenti di venire eradicate in modo che abbia luogo l’attecchimento del
donatore 20 .
L'immunosoppressione, come nel trapianto di organi solidi, è necessaria per prevenire il
rigetto del midollo allogenico del donatore e non è ovviamente necessaria in caso di
TMO autologo. Le strategie per il condizionamento immunosoppressivo più
comunemente impiegate sono la somministrazione di ciclofosfamide ad alte dosi e la
total body irradiation, anche se in alcuni casi da sole possono non essere sufficienti a
consentire un attecchimento permanente del midollo del donatore. È comunque evidente
come non possa essere applicata una definizione universale di “alte dosi” e come si
20 Chabner BA et al. Antineoplastic agents. In Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of
Therapeutics, 11th ed. J Brunton LL, Lazo JS, and Parker KL, eds NewYork, NY: McGraw Hill 2006.
30
possano raggiungere dosi diverse a seconda che vi sia il supporto dei soli fattori di
crescita, o del trapianto di midollo osseo unito ai fattori di crescita emopoietici 21 .
Nei pazienti affetti da tumore maligno, il TMO s'impiega con intento curativo e il ruolo
della terapia di condizionamento citotossico, oltre a quelli descritti in precedenza, è
quello di eradicare le cellule neoplastiche. Il compito di distruggere la quota residua di
malattia è affidata a diversi tipi di regimi di condizionamento, che prevedono dosi letali
di chemioterapia e/o radiazioni ionizzanti (fig.17).
Figura 17.Il regime di condizionamento: chemio e radioterapia.
Tale terapia induce quindi la massima citotossicità tollerabile per il paziente, e quindi
anche la massima citotossicità verso le cellule patologiche, che una volta eradicate
permetteranno la reinfusione di cellule staminali capaci di ricostituire la corretta
emopiesi 22 .
Gli obiettivi principali della chemioterapia pre-trapianto, come della TBI, sono uguali a
quelli del condizionamento. Ovviamente l'ablazione pre-trapianto è fondamentale per le
21
Lowsky R, Takashashi T, Liu P et al. Protective conditioning for acute graft versus host disease. New
Engl J Med 2005.
22 McSweeney PA, Niederwieser D, Shizuru JA, Sandmaier BM, Molina AJ, Maloney DG, et al.
Hematopoietic cell transplantation in older patients with hematologic malignancies: replacing high-dose
cytotoxic therapy with graft-versus-tumor effects. Blood 2001.
31

patologie con midollo iperplastico, come nelle forme leucemiche o nelle talassemie,
mentre è di minore importanza nei casi di midollo ipoplastico (come nel caso
dell'aplasia midollare), dove è fondamentale invece l'effetto immunosoppressivo.
I chemioterapici solitamente impiegati per l'ablazione midollare sono il busulfano
(BUS), la citosina arabinoside e il melphalan, mentre la ciclofosfamide (CTX),
ampiamente usata in molti regimi di condizionamento, ha prevalentemente un effetto
immunosoppressivo, ma non è in genere sufficiente a determinare un'ablazione
midollare dell'ospite, tranne che in presenza di uno stato midollare ipoplastico. In
relazione alla patologia di base, per ottenere l'effetto sperato dal regime di
condizionamento (ablazione + immunosoppressione), è fondamentale, rispetto
all'impiego di una monochemioterapia, l'associazione strategica di più farmaci
(polichemioterapia), in modo da ridurre la probabilità di una resistenza nei confronti di
qualcuna delle sostanze impiegate. Inoltre l'impiego di associazioni chemioterapiche
può ridurre la morbilità globale legata alla tossicità dei farmaci, rispetto all'equivalente
morbilità che si avrebbe utilizzando un unico agente per ottenere lo stesso effetto terapeutico.
Infatti, i chemioterapici impiegati nei regimi di condizionamento vengono
somministrati a dosi sovramassimali e gli effetti tossici a essi associati possono essere
particolarmente gravi (polmonite interstiziale, cardiotossicità, epatotossicità, VOD,
cistite emorragica, crisi convulsive, ecc.) 23 .
In relazione al tipo di trapianto è fondamentale, in alcuni casi, privilegiare o
eventualmente incrementare (mediante l'impiego di farmaci aggiuntivi), l'effetto
immunosoppressivo per ridurre il rischio del rigetto o del non attecchimento, come nel
caso dei trapianti da sangue cordonale o da MUD compatibile o da donatore, nei quali
alla terapia citoriduttiva viene aggiunto il siero anti-linfocitario.
L'impiego dell' irradiazione corporea totale (total body irradiation, TBI) nel regime di
condizionamento pre-trapianto, ha un effetto immunosoppressivo e antitumorale: in
particolare la TBI agisce anche sulle cellule in fase G0 del ciclo cellulare e sulle cellule
del SNC e dei testicoli (considerati santuari di malattia) 24 .
23
De Jonge ME, Huitema AD, Rodenhuis S, Beijnen JH. Clinical pharmacokinetics of
cyclophosphamide. Clin Pharmacokinet 2005.
24 Maher K.E. Radiation therapy: toxicities and management. In Yarbro C.H. et al. (eds). Cancer
nursing: principles and practice. Jones and Bartlett, Boston, 2000.
32
Questa può essere effettuata in dose singola, quando la quantità di radiazioni viene
somministrata in un'unica volta, oppure frazionata, quando la dose totale di radiazioni
viene suddivisa in più giorni. La dose totale e la sua intensità sono variabili, ma di
norma i valori sono più alti nella TBI frazionata rispetto a quella in frazione singola.
Quando si utilizza per emopatie non maligne, la dose totale è solitamente più bassa, non
essendo necessaria l'eliminazione di cellule tumorali, ma solo l'effetto
immunosoppressivo 25 .
25 Corvo R, Lamparelli T, Bruno S et al. Low-dose fractionated total body irradiation adversely affects
prognosis of patients with leukemia receiving an HLA-matched UD-BMT. Bone Marrow Transplantation
2002.
33

3.3-FASE D’INFUSIONE DELLE CSE
La tecnica di infusione si esegue sia per le CSE prelevate dal midollo osseo tramite
l’aspirato midollare, che nelle cellule staminali raccolte dal sangue periferico mediante
leucoaferesi. Le cellule infuse attraversano il microcircolo polmonare e si vanno a
collocare nel midollo osseo, grazie ad un peculiare fenomeno denominato “homing”
(3). Il meccanismo molecolare legato a questo processo sembra essere determinato dalla
presenza di particolari antigeni sui precursori emopoietici. L'infusione di midollo osseo
richiede un margine di sicurezza di almeno 24 ore dalla somministrazione di
chemioterapici, per avere la certezza che nel sangue del ricevente non siano presenti
citotossici che possano ritardare o inibire l'attecchimento delle cellule staminali.
Preliminarmente il midollo raccolto e congelato deve essere trasferito nell'unità di cura
del paziente in un contenitore di azoto liquido; è importante infondere il midollo il più
rapidamente possibile dopo lo scongelamento, per ridurre al minimo il rischi di morte
delle cellule staminali.
Prima di effettuare l’infusione di midollo osseo, ci si deve assicurare che il ricevente abbia
un accesso venoso immediato e pervio (un'infusione di soluzione fisiologica scorre
liberamente immessa nel catetere venoso centrale).
Le singole sacche vengono immerse in bagno termostatato con acqua a circa 40° C,
dopo essere state prelevate direttamente dall'azoto liquido: è importante accertare
sempre l'identità del donatore prima dell’infusione. Una volta scongelata ciascuna
sacca, viene infusa velocemente nel ricevente attraverso un dispositivo di somministrazione.
Al fine di ottimizzare la resa delle cellule infuse, lo scongelamento avviene
immediatamente prima dell’ infusione, portando bruscamente le cellule a 37° C e
infondendole attraverso il catetere venoso centrale (fig.18). Quanto più rapidamente
avviene l'infusione, dopo lo scongelamento, tanto minore è la morte cellulare. Fra
l'infusione di una sacca e l'altra si può lasciare un intervallo di tempo variabile, se il ricevente
ha un basso peso corporeo e occorre evitare un’iperidratazione, che generando
un sovraccarico di liquidi potrebbe far insorgere uno scompenso cardiaco. Si deve
avvisare il paziente dello sgradevole odore del dimetilsolfossido che viene utilizzato
come criopreservante e del fatto che la lisi eritrocitaria durante lo scongelamento
porterà a una colorazione rossa delle urine.
34
Durante l'infusione midollare è necessario il monitoraggio dei parametri vitali e
l'osservazione di un’eventuale insorgenza di dispnea, ortopnea, dolore toracico, brividi,
reazione orticarioide e febbre. Il torace va auscultato in caso di modificazione della
respirazione e dei toni cardiaci. Se dovesse essere rilevata la presenza di murmure
cardiaco o di rantolo polmonare, occorre rallentare la velocità di infusione, ma la
procedura non va in ogni caso sospesa.
Si possono verificare complicazioni legate all'infiltrazione dell'azoto nella sacca
(attraverso una porta di accesso o una chiusura termica imperfetta) ed alla rottura della
sacca in uno o più punti: in questi casi il midollo può essere contaminato da batteri. La
morbilità associata all'infusione di midollo può essere dovuta a contaminazione
microbica, infusione di materiale particellare, tossicità del dimetilsolfossido o altri
effetti negativi. L'infusione di DMSO può portare a nausea, vampate e dolore
addominale 26 .
Figura 18. Infusione di cellule staminali emopoietiche tramite CVC.
26 Ljungman P, Urbano-Ispizua A, Cavazzana-Calvo, Demirer, Dini G, Einsele H, et al. Allogeneic and
autologous transplantation for haematological disease, solid tumors and immune disorders: definitions
and current practice in Europe. Bone Marrow Transplant. 2006.
35

3.4-FASE DI APLASIA MIDOLLARE
Entro circa due settimane le cellule midollari trapiantate iniziano ad attecchire e a
ripopolare l'organismo del paziente di cellule sane. Comunque, affinché il nuovo
midollo del paziente sia sviluppato a tal punto da produrre un numero sufficiente di
cellule mature, occorrono almeno tre o quattro settimane. Nelle prime due/tre settimane
dopo il trapianto, nell'attesa che si compia l'attecchimento e la maturazione delle nuove
cellule midollari, il paziente va incontro ad uno stato di aplasia, ossia non produce
cellule mature; come conseguenza della morte naturale delle cellule già presenti, si
verifica una progressiva diminuzione del numero delle cellule del sangue circolanti, che
si traduce in una discesa dei valori emocromocitometrici: i globuli bianchi scendono
rapidamente a zero mentre, di pari passo, le piastrine e i globuli rossi calano
velocemente di numero. Per sopperire alla mancata produzione cellulare ed evitare le
pericolose conseguenze che ne deriverebbero, il paziente viene periodicamente trasfuso
con concentrati piastrinici ed unità di globuli rossi di donatori volontari, accuratamente
selezionati. Queste cellule, che sono sottoposte a rigidissimi controlli, hanno la funzione
di sostituire temporaneamente quelle del paziente, che sono in via di maturazione 27 .
Nonostante queste trasfusioni, però, le prime due settimane dopo il trapianto sono le più
difficili per il paziente, il quale, comunque, non avendo globuli bianchi, deve superare
un periodo di profonda immunosoppressione (a differenza dei globuli rossi e delle
piastrine, i globuli bianchi non possono essere trasfusi). Tale periodo è perciò molto
delicato, soprattutto per quanto riguarda la possibilità di contrarre vari tipi di infezione
(batteriche, fungine, virali). Questo pericolo sussiste anche in regime di sterilità, in parte
perché molti germi sono ospiti naturali dell'organismo ed in esso sono presenti già
prima che il paziente vada incontro all’immunosoppressione farmacologica, in parte
perché, nonostante la stessa camera sterile, risulta impossibile impedire che il paziente
venga in contatto con qualche microrganismo 28 . La camera a flusso d'aria laminare è
una camera singola suddivisa in una zona-paziente e in una precamera. La zona paziente
è sterile e isolata, protetta dalla precamera attraverso una cortina trasparente, un sistema
filtrante altamente efficiente (filtri assoluti) e un flusso d'aria orizzontale continuo.
27
Regan F., Taylor C. Recent developments: blood transfusion medicine. BMJ 2002.
28
Moreno A, Cervera C, Gavalda J, et al. Bloodstream infections among transplant recipients:results of
a nationwide surveillance in Spain. Am J Transplant 2007.
36
Nella cortina di separazione sono presenti guanti per visitare il paziente e una serie di
presidi utili per rilevare i parametri vitali, praticare prelievi di sangue e controllare le
condizioni generali. All'ingresso della zona filtro è posizionato un dispositivo per
passare al paziente materiali sterilizzati e medicamenti. La parete alla testa del letto è
ricoperta di filtri assoluti ad alta efficienza. Essi sono in grado di rimuovere il 99,8%
delle particelle sospese e dei microrganismi di 0,2 μm di diametro. Ciò assicura l'arrivo
al paziente di aria sostanzialmente sterile. Ventilatori posti dietro il sistema di filtri
forniscono un flusso orizzontale d'aria sterile, creando nella zona-paziente una pressione
positiva. Dalla zona-paziente l'aria si dirige nella precamera attraverso un passaggio e
viene aspirata da un sistema di recupero che crea una pressione negativa; in questo
modo il circolo dell'aria diventa un percorso forzato. Il flusso d'aria continuo preclude
l'ingresso di microrganismi nella camera e rimuove le particelle diffuse dal paziente e da
chiunque altro entri nella zona-paziente. Solitamente dall'80 al 90% dell'aria viene
rigenerata con aria fresca proveniente da un sistema di ventilazione della struttura
ospedaliera. I ventilatori sono a due o tre velocità, partono da una velocità bassa, usata
quando il paziente è solo, per passare a una media o alta quando all'interno della zonapaziente
sono presenti personale o visitatori.
È importante spiegare al paziente le regole e le procedure da adottare valutandone il
grado di comprensione, soprattutto per i particolari legati alle problematiche
dell'isolamento. Occorre considerare i comportamenti, i tempi e le modificazioni di tutte
quelle attività quotidiane, importanti per il paziente, che dovranno essere mantenute, ma
realizzate con procedure sterili (come l'igiene, l'alimentazione, il movimento, ma anche
la lettura, il gioco, l'ascolto musicale ecc.) 29 .
L'isolamento protettivo in camera a flusso d'aria laminare viene mantenuto finché il
paziente riprende le proprie funzioni immunologiche ed è, quindi, in grado di essere
dimesso dall'unità. Gli standard richiesti per l'interruzione dell'isolamento consistono in
una conta leucocitaria al di sopra dei 500/mm 3 . In casi di emergenza, come
un'insufficienza cardiaca o respiratoria, l'ambiente protetto viene interrotto per
consentire l'accesso al personale e ai materiali sanitari specifici. A volte l'interruzione
dell'isolamento viene giustificata da seri problemi di ordine psicologico. Questo verrà
29
Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of
Infectious Agents in Healthcare Settings. CDC 2007.
37

attentamente valutato dall'equipe di cura e da un consulente psichiatrico. La
permanenza in un regime di isolamento è limitata tra 7 e 13 giorni, grazie alla rapida
ripresa dei valori dei neutrofili garantita dalla somministrazione di fattori stimolanti di
crescita emopoietica (GM-CSF).
E’ bene infatti ricordare che, se la grande maggioranza dei germi non è in grado di
sviluppare infezioni in un soggetto immunocompetente (dotato cioè di un normale
sistema immunitario), senza la continua sorveglianza esercitata dai globuli bianchi,
maturi e funzionanti, qualunque microrganismo può moltiplicarsi rapidamente e
produrre uno stato di infezione, virtualmente a carico di qualsiasi organo del corpo. Di
fatto il sistema respiratorio, proprio perché, attraverso l'aria respirata, risulta in continuo
contatto con l’ambiente esterno, rappresenta l'apparato a maggior rischio di sviluppare
infezioni. Al fine di prevenirle, oltre al ricovero in camera sterile, rigorosamente singola
e con propri servizi igienici, vengono messi in atto tutti i possibili presidi di controllo
ambientale e periodicamente vengono eseguiti dei tamponi di controllo a livello di varie
parti della superficie corporea del paziente. Inoltre, viene somministrata una terapia
antibiotica di profilassi contro i più comuni germi normalmente presenti nel corpo,
soprattutto a livello gastroenterico. I pazienti sono mantenuti in isolamento e sia il
personale medico che quello infermieristico, quando entra nella stanza indossa sempre
un camice, una cuffia e dei guanti, tutti rigorosamente sterili, nonché una mascherina
protettiva. Nel caso in cui, nonostante tutto ciò, il paziente vada incontro ad un episodio
infettivo, viene subito iniziata una antibioticoterapia ad ampio spettro, composta di due
o tre diversi antibiotici antibatterici somministrati endovena; in concomitanza con la
risalita della febbre vengono eseguiti anche dei prelievi di sangue (emocolture) su cui,
in laboratorio, viene ricercato il microrganismo responsabile dell’infezione; possono
inoltre venire eseguite indagini supplementari (come esami colturali sulle urine,
sull'espettorato o su altri liquidi biologici, ed indagini di tipo radiologico od ecografico).
Talora può essere necessario ricorrere ad una terapia antifungina, utilizzando un
antimicotico specifico verso questo tipo di infezioni.
38
3.5-FASE DI ATTECCHIMENTO DELLE CSE
L’aplasia midollare termina quando le cellule staminali infuse, in grado da sole di
trovare la strada per colonizzare le cavità midollari vuote, cominciano a proliferare,
maturano e si differenziano in globuli bianchi, piastrine e globuli rossi (fig.19).
Figura 19. Differenzazione delle CSE.
Si definisce “ATTECCHIMENTO" il periodo in cui nel sangue periferico i Neutrofili
superano stabilmente il valore di 500/mm 3 e le Piastrine di 25.000/mm 3 , livelli ancora
ridotti ma indicativi di ripresa midollare, in quanto la presenza di cellule mature nel
sangue periferico riflette l’attività dei loro precursori (CSE) nel midollo osseo.
La completa autonomia dalle trasfusioni di globuli rossi e piastrine varia da caso a caso,
potendo a lungo oscillare su valori intermedi.
L'attecchimento dopo trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche viene
generalmente confermato mediante la dimostrazione di un chimerismo completo o
parziale, osservato su ripetuti campioni di sangue periferico e/o di midollo prelevati al
paziente trapiantato in tempi diversi 30 .
30 Bryant E, Martin P. Documentation of engraftment and charization of chimerism following
hemopoietic cell transplantation. In Thoma's Hemopoietic Stem Cell Transplantation. third edition.
Blackwell Publishing 2004.
39

Si parla di chimerismo completo o full chimerism, quando nei campioni di sangue
periferico o midollare del ricevente, non c'è apparente traccia di cellule emopoietiche o
linfoidi del ricevente. Si parla di chimerismo parziale o mixed chimerism quando cellule
emopoietiche e linfoidi del ricevente convivono con cellule emopoietiche e/o linfoidi
del donatore. Con i termini chimerismo completo e chimerismo misto si definiscono due
quadri biologici diversi la cui interpretazione varia in funzione della diagnosi, del tipo
di trapianto, del tipo di sorgente di cellule staminali, della durata del follow-up e del
tipo di condizionamento.
Uno stato di chimerismo misto si verifica obbligatoriamente nei primi mesi del post
trapianto quando il trattamento immunosoppressivo è ancora in atto. Con la sospensione
del trattamento, le cellule immunocompetenti del donatore manifestano pienamente il
loro effetto citotossico contro l'emopoiesi residua del ricevente favorendo la
stabilizzazione di una chimera completa. In alcune situazioni si può ricorrere all'uso dei
linfociti del donatore se la sospensione dei farmaci immunosppressori non ha prodotto
gli effetti desiderati. Fluttuazioni del chimerismo si possono osservare anche
tardivamente ed il ricorso ai linfociti del donatore può essere giustificato 31 .
31 Sobecks RM, Bail EJ, Askar M, et al. Influence of killer immunoglobulin-like receptor / HLA ligand
matching on achievemnet of T-cell complete donor chimerism in related donor nonmyeloablative
allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2008.
40
3.6-DIMISSIONE POST-TRAPIANTO
I pazienti che sopravvivono al TMO potranno essere "liberi da malattia", ma rischiano
di sviluppare complicanze croniche secondarie al trattamento. Le percentuali di
sopravvivenza dipendono da:
età del paziente (dopo i 30 anni aumenta il rischio di GvHD, polmonite interstiziale,
VOD epatica);
stadio di remissione della malattia clinicamente rilevabile all'epoca del trapianto.
I giovani sembrano avere maggiori capacità di recupero dei danni organici rispetto agli
adulti, ma le alte dosi di chemio e radioterapia possono essere devastanti per i bambini,
in relazione alla velocità del metabolismo e allo sviluppo degli organi, fino alla mancanza
di un'effettiva reazione di ripresa proporzionale allo stress del trapianto.
Le dimissioni dei pazienti sottenderanno a particolari criteri basati su:
1) capacità si assumere alimenti, liquidi e terapie per via orale;
2) controllo del trattamento e/o dei sintomi con interventi farmacologici;
3) assenza di febbre;
4) stabilità dei valori ematici;
5) disponibilità di aiuto a domicilio.
Con l'avvento dei fattori di crescita i pazienti trattati con TMO vengono dimessi
velocemente nel periodo post-trapianto anche se devono essere seguiti a domicilio,
controllati e valutati a intervalli regolari, per un veloce riconoscimento e trattamento di
eventuali complicanze acute o croniche.
In ogni caso, dopo circa 4-6 settimane dal trapianto, se non sono intervenuti problemi
particolari e non si è sviluppata una di GvHD acuta di grado avanzato, generalmente il
paziente può essere dimesso e tornare a casa. Ovviamente il momento della dimissione
è molto variabile; di norma gli allotrapianti richiedono un'ospedalizzazione più lunga
degli autotrapianti, sia perché l'attecchimento di un midollo non appartenente
all’organismo del paziente richiede in genere più giorni di un midollo autologo, sia per
il rischio di GvHD. Purtroppo talora può accadere che un paziente rimanga in ospedale
più a lungo, per essere sottoposto ad ulteriori terapie a seguito di complicanze o perché
semplicemente abbia bisogno di un tempo maggiore per raggiungere valori
emocromocitometrici sufficienti a garantirne la sicurezza a casa.
41

CAPITOLO 4
PRINCIPALI COMPLICANZE LEGATE AL TMO
Il trapianto di cellule staminali è utilizzato per salvare il paziente dalla tossicità
ematopoietica dose-dipendente di chemio e radioterapia. Questi trattamenti citotossici
insieme allo stesso TMO, possono portare allo sviluppo di alcune complicanze, distinte
in precoci e tardive, a seconda del periodo d’insorgenza. Il pericolo maggiore è tuttavia
rappresentato dalla possibilità di sviluppare una reazione di rigetto contro l’ospite.
4.1-GRAFT VERSUS HOST DESEASE
La GvHD rappresenta a tutt'oggi una delle più frequenti complicanze del trapianto di
cellule staminali allogeniche, particolarmente nei casi di trapianto incompatibile.
Dalle diverse casistiche, per il trapianto di midollo HLA identico, l'incidenza di questa
complicanza è del 30-50%, mentre aumenta al 50-80% dei casi nei trapianti da MUD o
familiari parzialmente compatibili. La sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con
GvHD di grado > II risulta inferiore al 30%.
Ovviamente, non solo il tipo di trapianto e il grado di compatibilità donatore/ricevente
influenzano l'incidenza, ma anche il regime di profilassi impiegato e numerosi altri
fattori.
L'esatta identificazione della popolazione cellulare responsabile della GvHD resta poco
chiara ed esistono prove che sia i linfociti T CD4+ che CD8+ possano giocare un ruolo
in questo fenomeno insieme a cellule NK. Possono inoltre contribuire le citochine,
compresi gli interferoni, il fattore di necrosi tumorale (TNF) e il GM-CSF. In
particolare, nell'immediato post-trapianto gli alti livelli di citochine e molecole di
adesione possono rendere maggiormente reattivi i linfociti T infusi, verso gli antigeni
HLA del ricevente ed in tal modo contribuire al danno tessutale della GvHD. Sono
distinguibili due differenti "sindromi", denominate GvHD acuta e GvHD cronica e
verranno affrontate separatamente nei paragrafi successivi 32 .
32
Velardi A, Ruggeri L, Capanni M, et al. Natural killer cell alloreactivity in mismatched hematopoietic
transplantation. Hematology (Am Soc Educ Program) 2004.
42
4.2-COMPLICANZE PRECOCI
Si definiscono complicanze precoci quelle che intervengono nei primi 100 giorni posttrapianto,
mentre vengono definite tardive quelle che si manifestano successivamente.
La suddivisione non segue solo un ordine di tipo temporale, ma anche prognostico;
sono infatti meno tollerate dai pazienti le complicanze precoci.
GVHD ACUTA
La GvHD acuta compare nei primi 100 giorni post-TMO. Le manifestazioni cliniche
legate a questa complicanza coinvolgono e danneggiano la cute, il fegato e il tratto
gastro-intestinale.
La pelle viene colpita per prima, con la presenza di maculo-papule (arrossamenti diffusi
alle palme delle mani, alle piante dei piedi e alle orecchie). Gli stadi successivi sono
associati a bolle, flittene, ulcerazioni e necrosi, sino alla desquamazione dell'epitelio
cutaneo.
Se si presenta un interessamento epatico i sintomi sono: epatomegalia, dolori nel
quadrante superiore destro, un aumento della bilirubinemia, della fosfatasi alcalina e
delle transaminasi. Il danno epatico provoca una diarrea acquosa verde, accompagnata
da forti crampi addominali; tale sintomo può progredire sino allo sfaldamento della
mucosa intestinale.
Le terapie per prevenire e curare la GvHD in questi ultimi anni si sono sviluppate
attraverso l'utilizzo di agenti farmacologici singoli o combinati quali: methotrexate, corticosteroidi,
ciclosporina, immunoglobuline. Le tecniche non farmacologiche prevedono
la deplezione dei linfociti T dal midollo del donatore prima del trapianto, attraverso
tecniche di agglutinazione, immunoasportazione su colonna e trattamenti con anticorpi
monoclonali.
È importante effettuare una cura meticolosa della pelle per prevenire lesioni cutanee,
occorre utilizzare creme per prevenire la disidratazione e medicazioni adeguate per
trattare il prurito. Diventa importante il monitorare le entrate e le uscite attraverso il
bilancio idrico, in quanto le gravi diarree e il disfacimento delle mucose provocano
malassorbimento, da cui può conseguire un deficit nutrizionale e uno squilibrio
idroelettrolitico. In caso di accertato malassorbimento può essere necessario intervenire
con iperalimentazione per via parenterale. Il controllo del sangue occulto nelle feci del
43

paziente può essere utile all'individuazione tempestiva di emorragie gastro-intestinali.
Gli indicatori di funzionalità epatica devono essere controllati frequentemente in
laboratorio e devono essere messi a confronto con l'incidenza di encefalopatie,
emorragie e gravi disfunzioni epatiche 33 .
COMPLICANZE INFETTIVE
La neutropenia e il danno alla barriera mucosa indotto dalla chemio-radioterapia di
condizionamento, rappresentano fattori di rischio che predispongono il paziente alle
infezioni.
La durata della neutropenia è variabile e dipende dal tipo di trapianto, dal numero di
cellule infuse, dalla profilassi della GvHD e dall'uso di citochine; tuttavia mediamente è
dell'ordine di 2-3 settimane. Il danno alle mucose dipende solitamente dal tipo di regime
di condizionamento: farmaci quali il busulfano, il melphalan, la citarabina e la TBI si
associano a un danno maggiore. Questo danno è presente non solo a carico del cavo
orale, ma anche a livello del tratto gastrointestinale e l'impiego del methotrexate per la
profilassi peggiora il danno alle mucose. Alla citopenia e al danno alle mucose vanno
aggiunti quali fattori di rischio per le complicanze infettive l'impiego del CVC, la
nutrizione parenterale e anche le alterazioni dell'integrità della cute dovute ai ripetuti
prelievi del sangue, agli aspirati midollari e alle biopsie ossee e cutanee. Inoltre, alla
comparsa delle complicanze infettive contribuisce anche la profonda
immunosoppressione cui il paziente va incontro 34 . La durata e la gravità di questo
periodo dipendono dal tipo di trapianto, dal grado di incompatibilità donatore-ricevente,
dalla T deplezione, dal tipo e dalla durata della profilassi, dalla presenza di infezione da
citomegalovirus (CMV) e di GvHD acuta. Naturalmente, con il tempo c'è un recupero
dell'immunità cellulare e umorale che verosimilmente è più rapido dopo un trapianto da
donatore familiare compatibile che in altre condizioni trapiantologiche. Tuttavia, in
presenza di GvHD cronica lo stato immunodepressivo può persistere per mesi o anche
33
Lowsky R, Takahashi T, Liu YP, et al. Protective conditioning for acute graft-versus-host disease. N
Engl J Med 2005.
34
Tyring S, Belanger R, Bezwoda W, Ljungman P, Boon R, Saltzman RL. A randomized, double-blind
trial of famciclovir versus acyclovir for the treatment of localized dermatomal herpes zoster in
immunocompromised patients. Cancer Invest 2001.
44
per anni; solitamente in condizioni ottimali il tempo di recupero immunologico è di
circa un anno.
In funzione della sequenza di eventi legati a tali fattori di rischio si distinguono diversi
periodi di comparsa di complicanze infettive nel paziente trapiantato. Entro le prime tre
settimane dal trapianto sono frequenti le infezioni batteriche e fungine (neutropenia +
lesioni mucose). Le infezioni da virus erpetico si sviluppano solitamente entro il primo
mese (riattivazione del virus latente).
Entro i primi tre mesi si osservano il maggior numero di infezioni da CMV.
Le infezioni da aspergillo, toxoplasma e pneumocisti carinii si osservano nei primi 6
mesi da trapianto, o anche successivamente se insorge GvHD cronica e persiste il
trattamento immunosoppressivo. Di più raro riscontro sono le infezioni da adenovirus,
rotavirus e da epstein barr virus. Il terzo periodo di rischio infettivo fa seguito al terzo
mese dal trapianto in corrispondenza della GvHD cronica. In tale periodo si osservano
soprattutto infezioni respiratorie: haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae,
germi capsulati, queste ultime soprattutto in assenza di profilassi con penicillina. Il
paziente trapiantato, in questa fase tardiva, può andare incontro a infezioni batteriche,
virali o fungine insorte ex novo o per riattivazione di infezioni pregresse. Sono frequenti
anche infezioni causate dal virus della varicella zoster (herpes virus), a partire dal sesto
mese 35 .
COMPLICANZE GASTROINTESTINALI
Una conseguenza molto frequente della chemioterapia ad alte dosi e della radioterapia
di condizionamento è la mucosite, ossia l'infiammazione delle mucose dell’apparato
orale e gastroenterico. Essa è dovuta alla morte delle cellule superficiali delle mucose,
le cosiddette cellule epiteliali (si parla infatti di disepitelizzazione), cui segue una fase
di rigenerazione e ricostituzione delle mucose stesse. La mucosite compare in genere
nei giorni subito successivi al trapianto e si protrae per un periodo molto variabile;
talora si manifesta in maniera molto lieve o addirittura quasi indolente, altre volte
invece si presenta più seria e progredisce fino ad impedire anche l'alimentazione, nel
qual caso il paziente viene adeguatamente nutrito e supportato per via parenterale. Il più
35 Che Y, Scieux C, Garrait V, Socie G, Rocha V, Molina JM, et al. Resistant herpes simplex virus type 1
infection: an emerging concern after allogeneic stem cell transplantation. Clin Infect Dis 2000.
45

delle volte i pazienti con la mucosite inizialmente avvertono un fastidio alla bocca ed
alla gola, che poi esita nella formazione di piccole lesioni ulcerative a livello della
mucosa orale, della lingua ed delle gengive. In rari casi queste lesioni possono divenire
anche molto estese e provocare perciò uno stato soggettivamente molto invalidante, che
impedisce la deglutizione. Tutto ciò, inoltre, viene ulteriormente complicato da un altro
aspetto, la cosiddetta scialorrea (4), conseguenza di uno stato infiammatorio che,
insieme alle mucose, colpisce anche le ghiandole salivari. In ogni caso la mucosite e la
scialorrea sono disturbi transitori, che nel volgere di alcuni giorni (generalmente 7-10
giorni) rapidamente migliorano e si risolvono in maniera definitiva 36 .
Un’altra complicanza che può verificarsi è la malattia veno-occlusiva del fegato (VOD),
la quale insorge nei primi 30 giorni dopo il trapianto e si manifesta con ittero, ritenzione
idrica, epatomegalia ed ascite. La malattia istologicamente è caratterizzata da un danno
endoteliale, per cui la fibrina si depone a livello della parete delle venule epatiche, con
conseguente restringimento del lume dei vasi. Clinicamente la diagnosi si manifesta con
aumento del peso corporeo, incremento della bilirubina sierica, seguita da dolore
addominale, ascite, epatomegalia. La diagnosi clinica ha però una specificità limitata
perché nei giorni immediatamente successivi al trapianto, sono numerosi i fattori che
possono determinare iprebilirubinemia, epatomegalia e/o ritenzione di liquidi e non
sempre la diagnosi differenziale risulta agevole.
Alcuni studi hanno evidenziato che la somministrazione continua di eparina nei pazienti
sottoposti a trapianto è molto efficace, poiché previene il depositarsi di precipitato di
fibrina a livello sub-intimale delle venule epatiche terminali.
CISTITE EMORRAGICA
La cistite emorragica è una importante causa di morbilità in bambini sottoposti a
trapianto di CSE, che si manifesta con microematuria ma anche con macroematuria e
formazione di coaguli intravescicali. Dal punto di vista eziopatogenetico si distingue
una cistite emorragica chimica precoce, dovuta probabilmente all’effetto tossico di
alcuni chemioterapici sull’urotelio e una cistite tardiva, di probabile origine virale. La
principale caratteristica della cistite emorragica chimica è quella di insorgere durante o
36
Epstein JB, Schubert MM. Oropharyngeal mucositis in cancer therapy. Review of pathogenesis,
diagnosis, and management. Oncology 2003.
46
entro pochi giorni dalla somministrazione della chemioterapia, invece la tardiva si
verifica nel secondo-terzo mese post-trapianto.
Le forme più gravi di cistite, si associano spesso ad un trapianto con decorso complicato
e ad una maggiore mortalità peritrapiantologia. Si è visto per esempio, che l’incidenza
di emorragie è più alta nei soggetti con GvHD acuta rispetto a quelli senza GvHD ed in
alcuni casi, la persistenza della flogosi cronica della mucosa della vescica può esitare in
fibrosi, ostruzione uretrale ed insufficienza renale.
Come profilassi della cistite emorragica vengono adottate alcune misure preventive
come iperidratazione, in modo da ridurre l’esposizione della mucosa della vescica ai
cataboliti tossici ed evitare la formazione di coaguli, oppure diuresi forzata e minzioni
frequenti (con l’uso del catetere vescicale) 37 .
ULTERIORI COMPLICANZE PRECOCI
Come tutte le chemioterapie, anche il regime di condizionamento può indurre uno stato
di nausea ed eventualmente scatenare episodi di vomito. Generalmente però, questo
effetto collaterale ha una durata limitata ai giorni del condizionamento stesso e viene
controllato mediante la somministrazione di farmaci antiemetici 38 . Un altro effetto
potenzialmente pericoloso del regime chemio-radioterapico è la possibilità di indurre
crisi epilettiche: tale rischio è raro e riguarda solo soggetti eventualmente predisposti,
ma al fine di impedire che esso possa realizzarsi, viene comunque attuata una apposita
profilassi farmacologica; quest'ultima, fondata sulla somministrazione di
benzodiazepine, può indurre uno stato di sonnolenza e/o torpore della durata di poche
ore.
Ulteriore effetto secondario al regime di condizionamento è rappresentato dall'alopecia,
ossia la perdita dei capelli. Essa si verifica inesorabilmente tra la quinta e la decima
giornata dopo il trapianto, tanto che, normalmente, al primo accenno di perdita di
capelli il paziente viene sottoposto a rasatura completa della testa; ciò anche per motivi
37 Savona MR, Newton D, Frame D, Levine JE, Mineishi S, Kaul DR. Low-dose cidofovir treatment of
BK virus-associated hemorrhagic cystitis in recipients of hematopoietic stem cell transplant. Bone
Marrow Transplant 2007.
38 Navarri RM, Einhorn LH, et al. A phase II trial of olan-zapine, dexamethasone and palonosetron for
the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a Hoosier oncology group study. Support
Care Cancer 2007.
47

igienici e di sterilità, oltre che per motivi estetici. L'alopecia è una conseguenza sempre
transitoria, legata ad un danno dei bulbi capilliferi; nell’arco di tre mesi dal trapianto
infatti, generalmente tutti i pazienti tornano in possesso della propria capigliatura.
I pazienti sottoposti a TMO incorrono in complicanze quali l'anemia e la piastrinopenia
come dirette conseguenze delle chemioterapie. Necessariamente dovranno ricevere
frequenti trasfusioni di piastrine e globuli rossi. Per prevenire effetti collaterali delle
trasfusioni, come febbri e reazioni allergiche, si prevedono premedicazioni farmacologiche
standardizzate. Gli emoderivati vengono sempre irradiati prima di essere
somministrati al paziente, per eliminare tutti i linfociti T del donatore, e testati riguardo
la sieronegatività verso citomegalovirus, con lo scopo di prevenire lo sviluppo di tale
infezione.
La ripresa piastrinica in alcuni pazienti post-trapianto può rivelarsi ritardata, per cui sarà
necessario programmare e utilizzare misure di protezione per la prevenzione del rischio
emorragico e dei danni che questo può comportare 39 .
39
Mercábante S. Gebbia V, Marrazzo A.. Filosio S. Anaemia in cancer: pathophysiology and treatment.
Cancer Treat Rev 2000.
48
4.3-COMPLICANZE TARDIVE
Si definiscono tardive quelle complicanze che intervengono dopo 100 giorni dal
trapianto. Alcune di queste sono direttamente correlate ad esso (effetti da GvHD cronica
o immunodeficienza), altre sono dovute all'intensità del regime di condizionamento,
molte hanno una patogenesi multifattoriale.
GVHD CRONICA
La GvHD cronica può manifestarsi nel 25-50% dei casi, dopo 100 giorni dal trapianto
allogenico; somiglia a una malattia autoimmune e può intaccare la pelle, l'apparato
muscolo-scheletrico, gli occhi (le complicanze oculari saranno descritte separatamente),
la bocca e il tratto gastro-intestinale.
I trattamenti utilizzati sono: ciclosporina, corticosteroidi, azatioprine e, in studi
sperimentali, anticorpi monoclonali e talidomide. La prima manifestazione di GvHD è
costituita da alterazioni cutanee, quali comparsa di un eritema maculo-papuloso sulla
cute del paziente, arrossamenti alle palme delle mani, alle piante dei piedi e alle
orecchie; se non viene trattata adeguatamente la reazione di rigetto può peggiorare e
provocare sclerodermie e contratture. Gli interventi mirati al controllo delle alterazioni
della cute prevedono: antipiretici, applicazione di creme alla lanolina e creme con l'1%
di idrocortisone, utilizzo di saponi naturali e lozioni senza profumo, i pazienti devono
inoltre evitare di esporsi alle radiazioni solari. Le complicanze muscolo-scheletriche si
caratterizzano per dolore e debolezza muscolare e per una progressiva riduzione delle
capacità motorie. Gli steroidi utilizzati per il trattamento possono mettere a rischio i
pazienti per necrosi asettiche associate a dolori diffusi.
L'80% dei casi di GvHD cronica comporta una degenerazione della mucosa del cavo
orale, lesioni o riduzione della cheratinizzazione e riduzione del flusso di saliva, con un
effetto di grave secchezza delle fauci. Deve essere prestata grande attenzione all'igiene
dentale, soprattutto quando c'è rischio di formazione di carie.
Calo ponderale e dimagrimento sono dovuti spesso a un inadeguato apporto
nutrizionale. Il monitoraggio continuo dei parametri nutrizionali è fondamentale nei pazienti
con manifestazioni a carico del cavo orale, dell'esofago e del tratto gastroenterico.
Le complicanze esofagee associate alla GvHD possono indurre a una riduzione
dell'assunzione di cibo, causando così un'ulteriore perdita di peso.
49

I segni e i sintomi possono comprendere: steatosi, nausea e vomito, diarrea, calo
ponderale. L'anoressia può comparire come complicanza sul lungo periodo, i sanitari
dovrebbero evitare l'insorgenza di una sindrome da malassorbimento di grassi se il
paziente presenta diarrea persistente. Viene programmata una serie di valutazioni e
indagini del tratto gastro-intestinale con colture delle feci ed endoscopia per escludere
infezioni al tratto gastro-intestinale. L'iperalimentazione e il riposo del tratto gastroenterico
sono attenzioni utili per evitare perdite di peso o sbilanciamento
idroelettrolitico.
L'aumento degli enzimi epatici, l'epatomegalia e il dolore sono i primi segni e sintomi
della degenerazione epatica dovuta alla GvHD. Devono essere eseguiti controlli dei
marcatori dell'epatite ed ecografie addominali per escludere occlusioni, assieme a una
biopsia epatica per escludere infezioni.
La GvHD cronica è spesso causa dell'aumento dell'insorgenza di infezioni croniche
ritardate per deficienza di cellule B e T. Sono molto frequenti, a causa dell'incapacità
del paziente di produrre immunoglobuline, infezioni batteriche polmonari e
sanguinamenti. Sono spesso programmati schemi di terapia antibiotica profilattica per
evitare l'insorgenza delle infezioni ritardate.
COMPLICANZE OCULARI
Gli occhi possono essere sede di complicanze tardive post-trapianto per effetto della
GvHD cronica, della terapia steroidea impiegata per il trattamento, per infezioni o per
sequele dovute al regime di condizionamento (in particolare la TBI, più raramente i
chemioterapici).
L'incidenza legata a un peggioramento della vista si riscontra nell' 80-90% dei pazienti
con GvHD cronica. Inizialmente questa complicanza si presenta con bruciore oculare e i
pazienti avvertono la sensazione di presenza di sabbia, causata da una diminuzione della
produzione e della secrezione di lacrime; può inoltre presentarsi fotofobia legata a
un'infiammazione corneale. La gestione di queste problematiche si basa sull'utilizzo di
corticosteroidi o di lacrime artificiali. Possono essere applicati colliri durante il sonno,
per prevenire la secchezza oculare durante le ore notturne. È raccomandato l'uso di lenti
a contatto protettive o impacchi con bende oculari, per prevenire l'evaporazione dei
medicamenti applicati agli occhi. Il paziente deve essere seguito da un oculista
50
specializzato. È stata riferita un'incidenza di cataratta post-TBI pari, in alcune
casistiche, al 75% a 5-6 anni post-trapianto dopo irradiazione singola; tale incidenza si
riduce nel caso della total body irradiation frazionata al 50% per dosaggi superiori a
1200 rad, fino a percentuali del 30-35% per dosi di 1200 rad o inferiori. L'incidenza
post-chemioterapia è dell'ordine del 20%.
ACCRESCIMENTO
L'accrescimento è un fenomeno determinato durante l'infanzia prevalentemente dallo
stato nutrizionale, quindi dall'ormone della crescita (GH) e durante la pubertà
dall'azione combinata del GH e degli ormoni sessuali. Le radiazioni possono indurre un
ritardo della crescita. Anche lo sviluppo della dentizione e dello scheletro facciale
risultano alterati in bambini sottoposti a radioterapia prima dei 6 anni. L'irradiazione del
SNC si associa infatti a una riduzione dell’ormone in correlazione all'età del paziente,
alla dose di radiazione e al tipo di frazionamento. Questo deficit si può osservare in
particolare quando all’irradiazione corporea totale è associata una radioterapia craniale
prima del trapianto e può non svilupparsi nel caso della sola TBI. Sembra che il ritardo
della crescita possa essere notevolmente contenuto con l'impiego della TBI frazionata
rispetto alla dose unica.
EFFETTI SULLA TIROIDE
La chemioterapia convenzionale non determina solitamente danni alla tiroide, mentre la
radioterapia pre-trapianto può causare problemi di ipotiroidismo. Dopo TBI il danno
funzionale, anche se ben compensato, può intervenire dal 28 al 56% dei casi e
successivamente convertirsi in ipotiroidismo clinico nel 9-13% dei pazienti
sopravvissuti a lungo termine, anche se con minor frequenza dopo TBI frazionata. Il
danno tiroideo non sembra correlato con l'età del paziente, con la GvHD acuta o
cronica, o con il sesso. Nell'asse ipotalamo - ghiandola pituitaria - ghiandola tiroidea,
quest'ultima appare maggiormente danneggiata dalla radiazione. È stato inoltre descritto
il trasferimento dal donatore al ricevente di tiroidite autoimmunitaria.
51

COMPLICANZE POLMONARI A LUNGO TERMINE
A carico del polmone sono stati segnalati sia deficit restrittivi che ostruttivi, quali
sequenze a distanza del trapianto. In uno studio condotto da Springmeyer e coll, il 20%
dei pazienti mostrava un deficit restrittivo dopo un anno dal trapianto,
indipendentemente dal regime di condizionamento o dalla GvHD cronica, con
miglioramento dopo il 3° o 4° anno. Poco conosciuti sono i meccanismi che
determinano il deficit ostruttivo, che si osserva dal 10 al 15% dei pazienti con GvHD
cronica (che sono in generale i più esposti allo sviluppo di deficit polmonari gravi).
Questi possono favorire l'insorgenza di infezioni con ulteriore peggioramento della
funzionalità polmonare fino a quadri di polmonite interstiziale o bronchiolite
obliterante.
FERTILITA’
Dopo il trapianto, a causa della radio-chemioterapia sovramassimale, la pubertà
spontanea è ritardata o assente nelle ragazze e solo una quota di esse giunge al menarca
spontaneamente. Molte richiedono terapia ormonale sostitutiva a base di ormoni
sessuali. I ragazzi frequentemente recuperano la funzione delle cellule del Leydwig e
producono testosterone a meno che non abbiano ricevuto dosi supplementari di
radioterapia sui testicoli e solitamente non necessitano di terapia ormonale sostitutiva.
Negli adulti l'infertilità è quasi la norma; dopo TBI nelle donne la gravidanza è
un'evenienza rarissima, infatti in letteratura sono stati riferiti solo casi sporadici di
maternità post-trapianto. Tutte le donne sottoposte a irradiazione vanno incontro a
insufficienza ovarica primitiva, in particolare l'incidenza aumenta con l'età della
paziente ed è richiesta terapia ormonale sostitutiva.
Dopo Total body irradiation più del 90% degli uomini va incontro ad azospermia
permanente. In alcuni casi è stata osservata ripresa della spermogenesi a distanza di anni
dal trapianto.
SECONDO TUMORE
In una recente analisi relativa a 19.229 pazienti condotta da Rochelle e coll, i pazienti
sottoposti a trapianto allogenico hanno un rischio più elevato, rispetto alla popolazione
generale di sviluppare tumori solidi. In particolare il rischio è 8,3 volte superiore per
52
quelli che sopravvivono oltre 10 anni dal trapianto. La probabilità di sviluppare un
secondo tumore è del 2,2% a 10 anni e 6,7% a 15 anni. I tumori più frequentemente
osservati sono il melanoma maligno, tumori della cavità buccale, del SNC, della tiroide,
del tessuto osseo e tessuto connettivo. In particolare il rischio di sviluppare un secondo
tumore sembra più alto per i pazienti trapiantati in giovane età rispetto agli altri. Il
fattore di rischio che all'analisi multivariata si associa a una maggiore incidenza di
secondo tumore, risulta essere la TBI. La GvHD cronica e il sesso maschile sembrano
correlare con un aumentato rischio di tumori squamocellulari della cavità buccale e
della cute.
Questa aumentata incidenza di secondi tumori rende ragione, per il paziente trapiantato,
di una stretta sorveglianza, anche a distanza dal trapianto, per il monitoraggio di tali
eventuali complicazioni 40, 41, 42 .
40 Flomenberg N, Baxter-Lowe LA, Confer D, et al. Impact of HLA class I and class II high-resolution
matching on outcomes of unrelated bone marrow transplantation: HLA-C mismatching is associated with
a strong adverse effect on transplant outcome. Blood 2004.
41 Corvo R, Lamparelli T, Bruno S et al. Low-dose fractionated total body irradiation adversely affects
prognosis of patients with leukemia receiving an HLA-matched UD-BMT. Bone Marrow Transplantation
2002.
42 Copelan EA. Hematopoietic Stem-cell transplantation. N Engl J Med 2006.
53

4.4-COMPLICANZE E QUALITA’ DI VITA
La qualità di vita è definita dall’OMS come «la percezione soggettiva che un individuo
ha della propria posizione nella vita, nel contesto di una cultura e di un insieme di valori
nei quali egli vive, anche in relazione dei propri obiettivi, aspettative,
preoccupazioni» 43 .
Appare chiaro pertanto che non si può estrapolare un indice di benessere valido per tutti,
in quanto ogni individuo percepisce gli stessi valori in maniera differente.
Tuttavia la qualità di vita delle persone sottoposte a TMO è nettamente inferiore: gli
obiettivi risultano modificati in quanto la precaria condizione fisica impedisce il
raggiungimento di una buona parte di questi; le aspettative si mostrano sia
quantitativamente che qualitativamente inferiori; infine le preoccupazioni, com’è facile
comprendere, aumentano esponenzialmente in relazione alla gravità della patologia e
dei trattamenti effettuati.
Le conseguenze che il trapianto può comportare dipendono in parte dal decorso
clinico, pertanto l’insorgenza di complicanze, soprattutto tardive, influenza
negativamente la qualità di vita di queste persone.
Questo decremento si osserva in varie aree di benessere del soggetto:
- in quello fisico, perché l’aggravamento delle condizioni corporee induce
un’astenia spesso tanto debilitante da costringerlo a letto;
- in quello sociale/familiare, perché il regime di ricovero ne ostacola i rapporti
interpersonali;
- in quello emotivo, perché la comparsa di complicanze lo istiga a perdere
fiducia e gli incute timore;
- in quello personale, perché la condizione fisica non gli permette di svolgere le
normali attività socio-ricreative.
Tra le altre conseguenze al trattamento che possono incidere sulla qualità di
vita, rivestono un ruolo altrettanto importante i regimi di condizionamento
(chemio-radioterapia), che producono effetti collaterali gravissimi.
È quindi necessario che l’infermiere tenga conto di tutte queste problematiche e
si mostri sempre pronto a confrontarsi con esse.
43
Mock V. Pickett M.. Ropka M. et al. Fatigue and quality of life outcomes of exercise during cancer
treatment. Oncol Nurs Forum 2001.
54
Una corretta assistenza non può perciò prescindere da un’aggiornata
informazione sui correnti progetti di ricerca, che mirano a descrivere in maniera
approfondita i problemi che incidono sulla qualità di vita di questi pazienti.
L’idea di realizzare questo studio è nata proprio per cercare di comprendere
meglio come le problematiche affrontate dal paziente durante
l’ospedalizzazione, vadano ad incidere nei vari modelli di benessere.
Nella seconda parte sarà illustrato lo studio condotto, le analisi effettuate ed i
risultati ottenuti.
55

PARTE II
INTRODUZIONE
Avendo descritto, nella prima parte del presente lavoro, la procedura, le complicanze e
tutto l’iter terapeutico cui va incontro la persona sottoposta al TMO, si comprende
facilmente l’importanza della variazione della qualità di vita in tali individui.
L’infermiere deve dunque raccogliere le informazioni necessarie, per poter mettere in
atto interventi mirati ed efficaci a risolvere o diminuire tutte le problematiche in grado
d’incidere chiaramente sul benessere dei pazienti.
Tale modificazione viene ad instaurarsi a causa di inevitabili procedure e precauzioni,
che però debbono essere rispettate per salvaguardare lo stato di salute della persona
assistita e per ottenere un risultato positivo dal trapianto . Esse vengono rappresentate
dalla terapia di condizionamento, dall’isolamento protettivo e dal lungo periodo di
ospedalizzazione.
Il periodo di condizionamento cui và ad imbattersi il paziente, viene effettuato (come
già descritto) tramite la polichemioteapia e la total body irradiation . Queste hanno un
riscontro altamente negativo sull’area del benessere fisico ed emotivo dell’individuo, a
causa dei numerosi effetti collaterali che si instaurano. Infatti la persona assistita si
trova ad affrontare varie problematiche, che colpiscono il modello nutrizionale (in
quanto i chemioterapici vanno ad alterarlo per la capacità di sviluppare mucosite
orofaringea) e l’aspetto psicologico ed estetico, a causa dell’alopecia che s’instaura; si
ha inoltre un elevato pericolo di sviluppare processi infettivi conseguenti
all’immunosoppressione. Proprio per cercare di evitare le frequenti infezioni, il
candidato al trapianto, viene collocato in una stanza a bassa carica microbica, nella
quale ci sono tutte le le attrezzature indispensabili e le precauzioni possibili per essere
posto in isolamento protettivo.
Quest’ultimo invece, insieme al lungo periodo di ospedalizzazione, ha effetti negativi
sulle aree del benessere sociale/familiare e del benessere emotivo, in quanto l’assistito si
trova costretto a rimanere da solo ed estraniato dal mondo esterno per un lungo periodo,
56
poiché si devono ridurre al minimo le visite delle persone al fine di evitare l’ ingresso di
agenti patogeni all’interno della stanza.
È proprio per tali motivazioni, ed ulteriori altre, che la qualità di vita del paziente
sottoposto a TMO rappresenta l’oggetto di molte ricerche scientifiche da parte di
numerose associazioni, per cercare di comprendere le variabili che la influenzano allo
scopo di poterne aumentare il livello.
A tale proposito, in questo studio sperimentale, per mezzo di uno strumento, si è
valutato il livello della qualità di vita di tali persone. La valutazione è stata effettuata in
5 diverse aree: benessere fisico, benessere sociale/familiare, benessere emotivo,
benessere personale ed ulteriori problematiche. Questa suddivisione è stata creata per
poter meglio analizzare qualsiasi minima variazione sulla qualità di vita e per mettere in
seguito i risultati a confronto più facilmente, al fine di estrapolare le differenze in vari
pazienti o periodi (time points).
Prima di svolgere il lavoro di ricerca è stato fondamentale mettere a punto il
questionario che, in seguito, è stato distribuito alle varie persone arruolate nello studio.
Il periodo di raccolta dati è stato protratto nel tempo, per cercare di inserire più casi
possibili nello studio ed ottenere un campione di maggiore significatività statistica. A
termine dell’intervallo di tempo prestabilito si è provveduto a ritirare tutto il materiale e
a rielaborare tutti i dati per trarre tutte le conclusioni della ricerca.
57

CAPITOLO 5
ANALISI DELLA QUALITA’ DI VITA NELLA PERSONA
SOTTOPOSTA AL TMO
5.1-PROGETTO DI RICERCA
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Il primo obiettivo della tesi, grazie all’analisi dei dati raccolti, è quello di misurare la
qualità di vita delle persone sottoposte al trapianto di midollo osseo; non semplicemente
andare ad indagare in modo generico solo determinati aspetti, bensì andare a studiare in
modo approfondito ogni singola area che può influenzare positivamente o
negativamente il loro benessere.
Il secondo obiettivo è rappresentato dall’analisi della qualità di vita dei pazienti
sottoposti al TMO in quattro fasi del trattamento, per poter meglio comprendere quali
sono le differenze nei vari periodi (0, 1, 2, 3) della procedura, e scoprire se le varie aree
subiscono delle variazioni.
Il terzo obiettivo è rappresentato dall’analisi di ogni item, per vedere se e come questi
hanno subito delle modificazioni al passare del tempo.
In ulteriore aggiunta, verranno messe a confronto all’interno di ogni periodo, le varie
aree del benessere della persona assistita, per analizzare se ci sono delle analogie nel
loro andamento.
Infine, verrà stimata la veridicità dei dati e calcolata la percentuale di affidabilità dei
quesiti di riscontro relativi alle varie aree, per tutti i time points.
Risulta ovvio che i risultati dell’indagine, anche se potranno essere usati per individuare
le cause che vanno a modificare la qualità di vita nel lasso di tempo analizzato, non
possono essere considerati utili per ricercarle in un intervallo di tempo più lungo (per
raggiungere un simile obiettivo dovrebbero essere condotti altri studi con disegni più
complessi, utili ad analizzare la qualità di vita post-trapianto a distanza di mesi o anni),
ma potranno essere impiegati come modello o nella formulazione di ipotesi da testare in
ricerche successive.
58
CRITERI DI SELEZIONE ED INSERIMENTO DELLE PERSONE E DEI DATI
OTTENUTI NELLO STUDIO
Ottenere il campione d’inserimento, oggetto dello studio, si è dimostrato molto
problematico. La complessità è stata data dal numero di persone, che risultava essere
esiguo e, quindi, insufficiente a formare un campionamento valido ai fini dell’analisi.
Infatti questo trattamento viene effettuato soltanto su un numero ristretto di casi (che
devono rispondere a criteri di eleggibilità complessi e articolati), percentualmente
minore rispetto a quello di altri interventi, di uso più comune.
Per far fronte a questa difficoltà è stata necessaria ottenere la collaborazione di più
presidi ospedalieri, nell’intento di aumentare l’area di riferimento (e di conseguenza
incrementare il numero delle persone sottoposte al TMO). A tal proposito, si è scelto di
analizzare la qualità di vita di tutti i soggetti ricoverati presso l’ASUR n°7 di Ancona,
l’ASUR n°1 di Pesaro e l’ASUR n°8 di Civitanova Marche nel periodo di tempo
compreso tra il 15/05/2010 e il 20/10/2010. Il campione totale raccolto è di 23 persone,
delle quali 18 analizzate.
I criteri di inclusione risultavano: 1) soggetti sottoposti a trapianto di midollo osseo
autologo, allogenico o singenico; 2) persone che avevano raggiunto almeno la
maggiore età.
Invece i criteri di esclusione venivano rappresentati da: 1) minore età, per la tutela dei
pazienti pediatrici che, peraltro, non avrebbero potuto compilare tutte le parti del
questionario, impedendo una corretta analisi; 2) pazienti stranieri che non avevano
raggiunto un buon livello di comprensione della lingua italiana necessaria per la
compilazione del questionario (in quanto avrebbero potuto inficiare l’attendibilità del
dato). Con l’applicazione di questi criteri nella selezione del campione, sono stati
esclusi dallo studio 5 casi.
Conclusa la selezione del campione, si è provveduto, andando di persona nei vari
presidi ospedalieri, a ritirare tutti i questionari compilati. Questi ultimi, in seguito, sono
stati sottoposti ad un attento spoglio, al fine di controllare eventuali errori di
compilazione e /o campi non riempiti.
I criteri di validazione utilizzati, strettamente legati alla completezza dei dati nelle
diverse sezioni, si basavano sulla possibilità di risalire al periodo in cui era stato
59

compilato il questionario, al numero di cartella clinica ed alla compilazione di tutte le
aree del benessere del soggetto.
In caso di mancanza dei punti su citati, per evitare di invalidare il questionario, si è
cercato di recuperarli chiedendo informazioni al personale infermieristico e medico.
DISEGNO DI STUDIO
Per effettuare il presente lavoro è stato condotto uno studio definito “di coorte
prospettico”, in quanto si è cercato di osservare e misurare quanto accaduto dall’inizio
della ricerca in poi, in una popolazione di persone che corrispondevano a particolari
caratteristiche, definite da criteri d’inclusione e d’esclusione.
Si è infatti cercato di misurare la qualità della vita di determinate persone sottoposte al
TMO, arruolate nello studio secondo criteri d’inclusione e d’esclusione
precedentemente descritti, per tutto il periodo della loro degenza (suddiviso in quattro
time points).
PROGRAMMA DETTAGLIATO DELLO STUDIO
La realizzazione di questo studio si articola in fasi distinte che verranno qui di seguito
illustrate singolarmente ed in maniera dettagliata, allo scopo di fornire un quadro il più
completo possibile del lavoro che è stato svolto.
Una volta scelto l’argomento, si è cercato di individuare uno strumento che potesse
essere in grado di fornire dati relativi alla qualità di vita della persona sottoposta al
trapianto. È stato quindi preso come modello un questionario (verrà descritto nel
dettaglio più avanti), sviluppato dalla Comprehensive Cancer Center of Wake Forest
University e dalla Bowman Gray School of Medicine, che è stato sottoposto ad una
attenta revisione. Terminata la fase di costruzione del nuovo strumento, si è reso
indispensabile indirizzare l’attenzione alla scelta dei criteri di selezione e d’esclusione
dei soggetti sottoposti a campionamento.
Definita l’area di ricerca sono state richieste tutte le autorizzazioni necessarie, presso il
Direttore Medico del P.O. ed il Direttore delle Professioni Sanitarie Area Inf-Ost delle
varie Zone Territoriali coinvolte, senza il consenso dei quali non sarebbe stato possibile
svolgere questa indagine.
60
Il questionario è stato quindi presentato ai Coordinatori delle varie Unità Operative,
unitamente a tutte le istruzioni indispensabili per un uso corretto dello strumento, allo
scopo di raggiungere la massima collaborazione necessaria a garantire un buon risultato.
È stata concordata insieme all’equipe infermieristica la durata dei time points di
riferimento, al termine di ognuno dei quali è stata effettuata una nuova distribuzione con
conseguente ritiro dei questionari compilati. Lo scopo è stato quello di andare ad
analizzare piccole variazioni nell’andamento della qualità di vita, rendendo lo strumento
maggiormente sensibile.
Successivamente all’approvazione del progetto, i questionari sono stati consegnati ai
Coordinatori, i quali hanno personalmente provveduto ad informare tutto il personale
infermieristico del progetto di ricerca, istruendolo sulle norme della compilazione e sui
criteri da seguire per effettuare la distribuzione.
A causa della complessità dello strumento utilizzato, è stato doveroso il monitoraggio
continuo di andamento e sviluppo della ricerca nelle varie fasi.
Questo compito è stato svolto con disponibilità dai Coordinatori, che hanno inoltre
provveduto a fornire tutte le informazioni sui progressi della raccolta dati.
Al termine della compilazione dei questionari da parte dei pazienti inseriti nello studio,
si è provveduto a concordare con i vari Coordinatori la data del ritiro.
La raccolta dei questionari e dei dati è stata suddivisa per Zona Territoriale, perché è
risultata necessaria ai fini dell’analisi, la ricerca delle cartelle cliniche riferite ai pazienti
arruolati nello studio, richiedendo più giorni per la conclusione.
Dalle cartelle, una volta consultate, sono stati estrapolati i dati sensibili (dati anagrafici,
dati anamnestici, giorni di degenza), utili a stratificare il campione in esame e ad
aumentare i dati disponibili per eventuali valutazioni supplementari.
In seguito infatti sono state ricercate, tramite l’analisi dei dati, correlazioni tra i vari
dati aggiuntivi raccolti e le varie aree del benessere dei pazienti, per comprendere se
questi potessero avere effetti sulla qualità di vita.
61

METODO DI RILEVAZIONE ED ELABORAZIONE DEI DATI
In questo studio, per svolgere la fase di rilevazione dei dati, ci si è avvalsi in parte di
uno strumento di valutazione elaborato dalla Comprehensive Cancer Center of Wake
Forest University e dalla Bowman Gray School of Medicine. Questo, rappresentato da
un questionario, è stato ricercato sulla banca dati medica di PUB-MED nell’intento di
acquisire un articolo relativo alla qualità di vita dei soggetti sottoposti al trapianto di
midollo osseo 44 . Una volta riusciti ad ottenerne l’ultima versione (quarta) si è
provveduto ad analizzarlo e a modificarlo secondo le necessità dello studio condotto;
altrimenti si sarebbe dimostrato non valido per il raggiungimento degli obiettivi
prefissati all’inizio dello studio.
Le modifiche apportate sono sostanzialmente tre: 1) traduzione dell’intero documento;
2) inclusione della voce per la registrazione del numero della cartella clinica, necessaria
per risalire al paziente e di conseguenza ai dati sensibili; 3) collocazione di un’area
dedicata all’inquadramento del periodo di somministrazione del questionario alle
persone (0, 1, 2, 3).
L’acronimo della scala di misurazione è FACT-BMT (Functional Assesment of Cancer
Theraphy-Bone Marron Transplant), un questionario composto da 50 quesiti a risposta
multipla, suddivisi in 5 diverse aree: benessere fisico, benessere sociale/familiare,
benessere emotivo, benessere personale ed ulteriori problematiche. La finalità di tale
suddivisione è stata quella di analizzare il benessere di queste persone in modo olistico,
per cercare di non trascurare alcun elemento che potesse successivamente risultare utile
all’analisi dei dati. Inoltre, per quest’ultima, era richiesta la distribuzione dello stesso
questionario in quattro periodi differenti, al fine di ottenere maggiori informazioni
possibili e di analizzare le variazioni della qualità di vita nel tempo. I periodi di
riferimento sono stati così fissati: “periodo 0” = giorno del ricovero; “periodo 1” =
giorno successivo all’infusione del midollo; “periodo 2” = 7 giorni dopo l’infusione;
“periodo 3” = 14 giorni dopo.
Per poter risalire ad ogni domanda, senza dover ritornare al questionario durante lo
spoglio dei dati, nonché per meglio strutturare la raccolta dei valori numerici
44 RP. McQuellon, GB. Russell, DF. Cella, BL. Craven, M. Brady, A. Bonomi and DD. Hurd. Quality of
life measurement in bone marrow transplantation: development of the Functional Assessment of Cancer
Therapy-Bone Marrow Transplant (FACT-BMT) scale. Bone Marrow Transplantation 1997.
62
corrispondenti alle risposte, ogni area è stata contrassegnata da un codice (GP, GS, GE,
GF, e BMT), mentre ad ogni quesito è stato attribuito un numero progressivo.
La valutazione è stata resa possibile utilizzando una scala di tipo Likert con valori
compresi tra “0” e “4” che corrispondevano alla misurazione delle varie risposte relative
alla qualità di vita del paziente in quel periodo: “0” per niente, “1” in parte, “2” poco,
“3” abbastanza, “4” molto.
Quindi per la corretta compilazione del questionario risultava indispensabile inserire il
numero della cartella clinica, barrare il periodo relativo alla somministrazione, e
compilare le risposte di ogni area indagata.
Con l’utilizzo di questo strumento è stato possibile valutare la qualità di vita del
campione di persone preso in esame.
I dati rilevati sono stati estrapolati dai questionari, ed in seguito registrati su un
documento Excel. In questo è stata tracciata una riga per ogni persona e in ogni colonna
sono state inserite tutte le variabili ottenute, costituite dai dati sensibili (Z.T., numero di
cartella clinica, sesso, età, patologia, tipo di TMO, giorni di degenza, complicanze) e dai
50 quesiti rappresentanti le varie aree, che sono stati ripetuti per i 4 periodi.
Appare quindi ovvio che, per tener conto di tutte queste variabili, un solo foglio di
lavoro non è sufficiente, infatti al termine, per l’elaborazione ne sono stati realizzati 4.
In tutti i fogli di calcolo, ad eccezione dell’ultimo (i primi 3 sono in allegato nella tasca
posteriore in fondo alla tesi, mentre il quarto si trova nelle pagine successive), sono
state riportate in tabella 18 righe, corrispondenti al numero dei pazienti ed una serie di
colonne variabili, in base al tipo di funzione ed all’aspetto da analizzare .
Nella prima tabella sono stati riportati i singoli valori relativi a tutte le risposte date
all’interno delle varie aree, suddivisi ulteriormente per periodi, in modo da poter
mettere in risalto le singole variazioni nel corso della degenza. Sono state inserite per
prime le 8 colonne relative ai dati sensibili, seguite da 4 grandi blocchi corrispondenti ai
diversi periodi. All’interno di ogni periodo sono state create 5 serie di celle, ognuna
relativa ad un’area d’indagine utilizzando un colore diverso (benessere fisico =
turchese, benessere sociale/familiare = grigio, benessere emotivo = viola, benessere
personale = arancione, ulteriori problematiche = verde chiaro). Al di sotto delle singole
aree sono state realizzate un numero di celle pari a quello delle domande (GP n ° 7, GS n °
8, GE n ° 6, GF n ° 7, BMT n ° 23) e sono stati inseriti i codici inerenti l’area,
63

accompagnati da un numero diverso (progressivo) a differenziare ciascuna domanda.
Terminata l’organizzazione, tutti i dati sono stati immessi in sequenza all’interno delle
righe dei singoli pazienti, rispettando l’ordine di formattazione.
Nella seconda tabella, invece, sono state inserite le somme dei valori relativi alle varie
aree di benessere, anche stavolta suddivise per periodi. I dati sono stati calcolati nella
tabella precedente, quindi riportati in successione sotto l’area corrispondente nel nuovo
foglio di lavoro. L’obiettivo di questa analisi è stato quello di andare a ricercare e
mettere in risalto eventuali variazioni e/o analogie delle varie aree in funzione del
periodo. Per semplificare lo smistamento dei dati si è scelto di utilizzare gli stessi colori
(riferiti alle medesime variabili presenti) in tutti i fogli di lavoro, sarebbe infatti risultato
artificioso e confusionale assegnare colorazioni differenti alle variabili a seconda del
foglio. Per quanto riguarda l’organizzazione, le colonne inserite, a seguito dei dati
sensibili, risultano cinque per ogni periodo, venti in totale. Ogni colonna rappresenta
un’area d’indagine e contiene la somma relativa alle risposte date dal paziente per quel
determinato benessere nel periodo di riferimento.
Nella terza tabella sono state prese in considerazione soltanto le domande di maggiore
interesse, cioè quelle che presentavano un andamento di valori più eterogeneo,
escludendo quelle meno significative ai fini di questa nuova analisi. Ogni risposta alle
26 domande selezionate (5 benessere fisico, 3 benessere sociale/familiare, 4 benessere
emotivo, 3 benessere personale, 11 ulteriori problematiche) è stata estrapolata dalla
prima tabella realizzata ed ordinata per periodo, allo scopo di andare a misurarne le
variazioni al passare del tempo. In questo modo si è ottenuto un riscontro visivo
immediato dell’andamento temporale, non evidenziato dalle tabelle precedenti. Si è
scelto di analizzare: per il benessere fisico le domande 1, 2, 4, 6, 7; per il benessere
sociale/familiare le domande 2, 3, 4; per il benessere emotivo le domande 1, 2, 3, 5; per
il benessere personale le domande 4, 5, 7; infine per le ulteriori problematiche le
domande 2, 3, 4, 5, 8, 12, 14, 15, 17, 20, 21. In tabella le colonne sono state suddivise
per area d’indagine, pertanto dopo i dati sensibili, sono stati disposti 5 gruppi di celle,
all’interno di ognuno dei quali il numero di celle è pari al numero delle domande
moltiplicate per il numero di periodi (104 in totale). Come ultima riga, al di sotto di
quelle dei pazienti, sono state indicate le colonne corrispondenti alle domande utili per
ottenere un riscontro delle relative aree.
64
Infine l’ultima tabella riassume tutti i dati sviluppati dall’analisi (tab.3) delle precedenti.
All’interno si è distinta la somma del numero dei pazienti, ad ogni determinato periodo,
per la condizione dei tipi di benessere che presentava. L’obiettivo era rappresentato
dalla necessità di avere una sintesi, da cui ricavare il numero delle persone che
presentavano una determinata condizione su ogni area d’indagine, per ottenere in
seguito le percentuali che verranno citate e descritte nella prima discussione dei risultati
ottenuti.
Tabella 3. Tabella finale rappresentante la condizione del campione
BENESSEREFISICO>=
Condizioni
Periodo () () (=) (+) (++) Persi
PERIODO0 2/18 10/18 2/18 3/18 1/18 /
PERIODO1 1/18 / 1/18 10/18 6/18 /
PERIODO2 / 8/18 / 3/18 5/18 2/18
PERIODO3 2/18 2/18 2/18 6/18 / 6/18
BENESSERESOCIALE/FAMILIARE>=+
Condizioni
Periodo () () (=) (+) (++) Persi
PERIODO0 / 4/18 3/18 5/18 6/18 /
PERIODO1 9/18 7/18 / 2/18 / /
PERIODO2 2/18 4/18 6/18 4/18 / 2/18
PERIODO3 / 5/18 6/18 1/18 / 6/18
BENESSEREEMOTIVO>=
Condizioni
Periodo () () (=) (+) (++) Persi
PERIODO0 6/18 6/18 5/18 / 1/18 /
PERIODO1 / 2/18 10/18 5/18 1/18 /
PERIODO2 / 3/18 9/18 4/18 2/18
PERIODO3 3/18 5/18 3/18 1/18 6/18
BENESSEREPERSONALE>=+
Condizioni
Periodo () () (=) (+) (++) Persi
PERIODO0 3/18 4/18 3/18 5/18 3/18 /
PERIODO1 6/18 6/18 5/18 1/18 / /
PERIODO2 2/18 4/18 7/18 3/18 / 2/18
PERIODO3 / 4/18 5/18 3/18 / 6/18
Per la costruzione si sono inseriti 4 blocchi indipendenti, rappresentanti tutte le aree di
benessere ad eccezione delle ulteriori problematiche (esclusione effettuata in quanto
rappresenta un riscontro delle aree d’indagine sondate nella prima parte del
questionario). Inferiormente sono state applicate 5 righe (1 riproduceva la condizione
dei soggetti, mentre 4 i periodi) e 7 colonne (1 dedicata alla specificazione del periodo;
5 per le diverse condizioni, che andavano da una situazione negativa ad una positiva; ed
65

1 per i pazienti persi al controllo). Solo in seguito si sono inseriti i numeri, in modo
organizzato, relativi alle persone nei vari spazi creati.
La finalità della creazione di tutti questi fogli di calcolo è stata quella di avere tutti i
dati organizzati in modo diverso, per poter vedere se le ipotesi venivano confermate dai
dati raccolti e mettere in evidenza ogni volta solo l’aspetto che si voleva prendere in
considerazione. Questo lavoro si è dimostrato necessario sia per il grande numero di
variabili presenti (come già citato), che per l’impossibilità di usufruire della funzione
del raggruppamento di Excel, in quanto questo non permetteva di mettere a confronto
ogni singola domanda, bensì soltanto gli stessi periodi.
Anche se la procedura di costruzione delle 4 tabelle si è descritta consecutivamente,
queste si sono sviluppate a distanza di tempo, in base alle necessità dell’elaborazione
dei dati.
Dopo aver descritto ampiamente il metodo di rilevazione dei dati, ovvero lo strumento
di misurazione (consistente nella scala FACT-BMT) e l’intero documento di Excel
utilizzato, verrà spiegata la metodologia di elaborazione dei dati.
Per raggiungere gli obiettivi dello studio, sono state effettuate 2 tipi di analisi delle
risposte ottenute, dunque 2 tipi di elaborazioni.
La prima è risultata più complessa ed ha necessitato di più fasi per essere portata a
termine.
Il punto di partenza, dopo la costruzione della prima tabella, è stato quello di analizzarla
e cercare di comprendere l’andamento delle varie aree di benessere nei vari periodi.
Analizzandola, però, si era notato che per poter recuperare tutte le informazioni
necessarie, si doveva incorrere in alcune problematiche tecniche; infatti si dovevano
rivedere troppe volte i fogli, in quanto l’andamento del lavoro di Excel era in senso
orizzontale e i quesiti di ogni area moltiplicate per il numero delle persone,
rappresentavano troppe variabili per poter essere analizzate contemporaneamente.
Quindi per far fronte a queste difficoltà, si è scelto di effettuare la somma di tutte le
risposte di ogni area, per tutti i periodi e pazienti. Questa procedura è stata resa possibile
in quanto tutte le risposte alle varie domande avevano la caratteristica di poter essere
addizionate: all’interno delle singole aree, le domande avevano tutte lo stesso
orientamento prognostico, fatta eccezione per l’item GE 2 di cui invece si sono invertiti
i valori (0 = 4, 1 = 3, 2 = 2, 3 = 1, 4 = 0). Questo procedimento ha portato alla creazione
66
della seconda tabella, nella quale si aveva un riscontro diretto, grazie ai valori
visualizzabili, della situazione dei singoli casi in ogni area, per ogni periodo. Il lavoro
successivo eseguito è stato quello di dover scaglionare i numeri ottenuti, al fine di poter
comprendere in che situazione di benessere si trovavano i soggetti. Per fare questo, si è
effettuata la somma del punteggio massimo ottenibile, dalle risposte a tutte le domande
contenute in ogni singola area. A risultato ottenuto, poi, si è calcolata la media, che
rappresentava la condizione di stabilità per quell’area di benessere.
Ricavato il valore di stazionarietà, si è provveduto ad applicare dei segni positivi
(+/++), negativi (-/--) o di uguaglianza (=) a tutte le persone del periodo 0, a seconda del
punteggio totale da loro ottenuto nelle singole aree, al fine di poterle suddividere in base
al grado di condizione. Terminata l’assegnazione dei simboli, è stato quindi formulato il
campione di riferimento, rappresentante la situazione di partenza, da confrontare con il
successivo periodo, al fine di controllare potenziali cambiamenti. Lo stesso
procedimento è stato applicato ai rimanenti periodi, fatta eccezione per la condizione di
partenza, che invece risultava diversa di volta in volta, in quanto i dati venivano
confrontati sempre a quelli del time point precedente; lo scopo di questo metodo era
quello di diminuire il distacco temporale, andando a calcolare intervalli di variazione
più piccoli possibili.
Nella fase finale di questa elaborazione, i segni registrati sulla seconda tabella sono stati
conteggiati per ogni condizione e periodo. Dunque il risultato raggiunto per ognuno di
essi (ovvero il numero di pazienti trovatosi per ogni condizione), è stato inserito sulla
quarta tabella, che rappresentava la sintesi del lavoro di elaborazione svolto e
permetteva di ricavare i dati trattati più avanti nel prossimo capitolo.
Dopo aver terminato la suddetta elaborazione, si è passati ad effettuare la seconda, che,
invece, ha necessitato di minori passaggi. Per prima fase, come per la precedente
elaborazione, si è esaminata la prima tabella cercando di studiare, questa volta,
l’andamento di ogni risposta in rapporto ai periodi.
Quindi per ottenere una modalità più celere e priva di possibilità di errore, si è deciso di
estrapolare, dalla prima tabella, i valori risultati dalle domande ritenute più significative
per ogni soggetto e per ogni periodo e di inserirli su di una griglia. Proprio a tal fine si è
costruita la terza tabella, con l’accortezza però di prendere tutti i punteggi dei vari
periodi di un quesito e paziente alla volta. Questo criterio si è ripetuto fino alla
67

conclusione dei dati da analizzare. Il risultato ottenuto ha avuto esito positivo, infatti,
con questa visualizzazione si è dimostrato molto più semplice effettuare l’analisi.
Occorre inoltre specificare, che un ulteriore controllo sulla validità dei dati è stato
eseguito identificando con questa elaborazione, in alcune aree d’indagine e domande,
quesiti di riscontro, con l’intento di rendere lo strumento più affidabile e di individuare
possibili incongruenze nelle risposte precedentemente date dai pazienti.
Più dettagliatamente, i quesiti inseriti corrispondono alle domande contraddistinte dai
codici GP 6 (riscontro benessere fisico), BMT 2 (riscontro benessere sociale/familiare),
BMT 8 (2 ° riscontro benessere fisico) e BMT 12 (riscontro benessere emotivo).
I risultati ottenuti sono stati accuratamente esaminati, domanda per domanda, paziente
per paziente; è stato inoltre calcolato l’andamento medio dei casi dalla linea base
(periodo 0) all’ultimo periodo di riferimento (periodo 3).
In conclusione gli andamenti sono stati riportati su un grafico a dispersione (XY) e
commentati, insieme ai dati estratti, nel capitolo inerente la discussione dei risultati
ottenuti.
DATI RILEVATI E VALUTATI: AREE D’INDAGINE
Grazie allo strumento di valutazione è stato possibile analizzare la qualità di vita delle
persone sottoposte al trapianto di midollo osseo in 5 aree d’indagine, con i relativi
quesiti di tipo sia qualitativo che quantitativo.
Il questionario utilizzato, il FACT-BMT, è un modello unificato che comprende 2 scale
di misurazione: il modello generico FACT-G e il BMTS.
L’obiettivo primario del FACT-G è di stabilire se ci sono delle variazioni sulla qualità
di vita, in relazione agli effetti collaterali della terapia, sui pazienti affetti da neoplasie
in quattro aree principali: benessere fisico, benessere sociale/familiare, benessere
emozionale e benessere personale. Invece, le domande incluse nel BMTS sono state
costruite in seguito, per essere compatibili con il FACT-G. L’idea è stata quella di
costruire uno strumento più sensibile che vada meglio ad analizzare la qualità di vita dei
pazienti sottoposti al TMO, così la sottoscala è stata scelta per completare lo strumento
generico FACT-G.
In questo studio per effettuare la prima analisi, si sono prese in riferimento tutte le
domande del questionario FACT-BMT dalle varie aree del benessere, escludendo
68
dall’ultima tabella le ulteriori problematiche, mentre per svolgere la seconda sono state
prese in considerazione solo i quesiti di maggiore interesse dalle varie aree d’indagine:
dal Benessere Fisico sono state valutate “Ho carenza di energia”, “Ho nausea”,
“Ho dolore”, “Mi sento male” e “Sono costretto a passare il tempo a letto”;
dal Benessere Sociale/Familiare sono state valutate “Ricevo supporto emotivo
dalla mia famiglia”, “Ricevo supporto dai miei amici” e “La famiglia ha
accettato la mia malattia”;
dal Benessere Emotivo sono state valutate “Mi sento triste”, “Sono soddisfatto di
come sto affrontando la mia malattia”, “Sto perdendo la speranza nella lotta
contro la lotta della mia malattia” e “ho paura di morire”;
dal Benessere Personale sono state valutate “Ho accettato la mia malattia”,
“Dormo bene” e “Sono soddisfatto della qualità della mia vita in questo
momento”;
da Ulteriori Problematiche sono state valutate “Mi sento distante dalle altre
persone”, “Temo che il trapianto non funzioni”, “Gli effetti avversi del
trattamento sono peggiori di quanto immaginassi”, “Presento appetito”, “Mi
affatico facilmente”, “Mi preoccupa il trapianto di midollo osseo”, “Ho
frequentemente raffreddori/infezioni”, “Presento alterazioni del gusto quando
mangio”, “Presento irritazioni cutanee (esempio rush, prurito)” e “Presento
problemi intestinali”.
Nelle pagine successive è riportato lo strumento, con le varie aree d’indagine e i relativi
quesiti presi in considerazione nell’analisi della qualità di vita dei soggetti sottoposti al
TMO, nonché la discussione dei risultati ottenuti ed i rispettivi grafici riassuntivi.
69

5.2-LO STRUMENTO: LA SCALA FACT-BMT PER LA
MISURAZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA NELLA PERSONA
SOTTOPOSTA AL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO.
70
CAPITOLO 6
ANALISI DEI RISULTATI OTTENUTI: DISCUSSIONE
6.1-COMMENTO DEI DATI OTTENUTI DALLA PRIMA
ELABORAZIONE
La prima elaborazione consisteva nell’analisi delle varie aree d’indagine, per misurare
la situazione di partenza dei soggetti presi in campione e gli eventuali cambiamenti col
trascorrere dei periodi.
Come già si è detto, per il seguente obiettivo ci si è avvalsi di tre fogli di lavoro Excel;
adesso verranno qui di seguito illustrati i risultati ottenuti.
Considerando che la percentuale di compilazione dei questionari per i vari periodi
risulta del 100% nello 0 e nell’1, dell’89% nel 2 e del 67% nel 3, si può affermare che
nei primi due il margine di errore è pressoché uguale a zero, mentre negli altri due
aumenta progressivamente. Questo perché nel campione esaminato, 2/18 persone nel
secondo periodo e 6/18 nel terzo non hanno compilato lo strumento perché fuori dal
periodo di raccolta dati.
Nell’area del benessere fisico la situazione di partenza (periodo 0) mostrava che il 67%
delle persone alla linea base, aveva una condizione fisica favorevole, sostanzialmente
data dalla assenza di disturbi o sintomi di vario genere; l’11% era rappresentato da
soggetti che avevano uno stato fisico pressoché stazionario, infatti presentavano
qualche alterazione della qualità di vita ma non troppo significativa; mentre del 22%
che arrivava già con una situazione negativa, soltanto il 5% aveva una condizione
altamente sfavorevole. Questo time point mostrava che al giorno del ricovero la gran
parte delle persone si trovavano in uno stato di benessere fisico buono, dovuto
presumibilmente dalla remissione della patologia di base.
74

11%
0%
5%
Grafico a torta 1
Situazionedelbenesserefisico
alperiodo0(>=)
56%
17%
Dall’analisi del periodo 1 è emerso che: solo il 6% dei casi ha avuto un miglioramento
rispetto al precedente, che probabilmente è stato reso possibile dalle condizioni
antecedenti più negative; il 5% era esente da variazioni; il restante 89% (maggioranza
netta) ha peggiorato la propria condizione, forse a causa dei trattamenti subiti e di
questi, il 33% in modo significativo. Il lasso di tempo analizzato ha evidenziato che la
gran parte dei soggetti ha avuto un netto peggioramento attribuibile alla chemioradioterapia,
cui incorre il paziente, durante la fase di condizionamento.
Grafico a torta 2
5%
0%
6%
0%
56%
Nel periodo 2, invece, si riscontrava un miglioramento nel 44% dei soggetti, indicante
una ripresa delle condizioni fisiche, seppure modesta e non in grado di ripristinare i
valori della linea base; il 17% peggiorava lievemente la propria condizione (peraltro già
compromessa); il 28% continuava progressivamente a peggiorare mostrando i valori più
75
33%
11%
Situazionedelbenesserefisico
alperiodo1(>=)
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi
alti di tutta l’area. Nell'insieme l’andamento di questo periodo si è dimostrato
estremamente dinamico, difatti non sono stati riscontrati casi di stazionarietà.
Grafico a torta 3
0%
Infine al periodo 3, il 22% delle persone presentava un miglioramento, con segni di
ripresa che per l’11% si sono rivelati significativi; l’11% restava in una condizione di
stabilità; il 33% subiva una debole acutizzazione. Nonostante i miglioramenti osservati,
i valori continuavano a divergere dalla linea base, mostrando un quadro complessivo di
peggioramento in rapporto al periodo.
Grafico a torta 4
0%
17%
34%
Situazionedelbenesserefisico
alperiodo2(>=)
44%
28%
La situazione di partenza (periodo 0) che caratterizzava il benessere sociale/familiare
mostrava un quadro abbastanza positivo, con una percentuale di negatività pari al 22%,
senza nessun caso significativo; il 17% si presentava in una condizione di benessere
accettabile, non lamentando carenze affettive o familiari; del restante 61%, oltre il 33%
76
11%
0%
Situazionedelbenesserefisico
alperiodo3(>=)
33%
11%
11%
11%
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi

dei soggetti manifestava piena soddisfazione per la propria condizione sociale,
pienamente appoggiati da amici e familiari, ad indicare una grande fiducia dei soggetti.
Questo dimostrava che i pazienti al momento del ricovero non soffrivano di solitudine,
anzi si sentivano supportati dalle persone a loro care.
Grafico a torta 5
22%
Situazionedelbenesseresociale/familiare
alperiodo0(>=+)
0%
0%
17% 28%
Nel periodo 1 si è osservato un netto peggioramento delle condizioni rispetto alla linea
base, infatti circa la metà dei pazienti presentava significative variazioni, mentre la
percentuale complessiva dei soggetti che peggioravano sfiorava il 90%;
deboli miglioramenti o segni di ripresa si riscontravano soltanto nell’ 11% ca dei
pazienti, in ogni caso senza cambiamenti rilevanti.
Grafico a torta 6
50%
39%
Nel periodo 2 i pazienti in situazione stazionaria risultavano essere il 34% del totale,
registrando una bassa dinamicità che si contrapponeva all’instabilità del periodo
77
33%
Situazionedelbenesseresociale/familiare
alperiodo1(>=+)
()
11%
0%
0%
0%
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi
()
(=)
(+)
(++)
Persi
precedente, sottolineando una maggiore sicurezza e fiducia del paziente negli affetti; ciò
nonostante l’11% dei soggetti continuava a peggiorare marcatamente, ad evidenziare il
disagio provato per l’obbligo di ospedalizzazione che chiaramente influiva sulla qualità
dei rapporti sociali; peggiorava in modo poco significativo il 22% dei pazienti, flusso
matematicamente annullato da un altro 22% che invece recuperava, migliorando la
propria situazione sociale. Gli sviluppi positivi riscontrati si sono comunque dimostrati
troppo esigui per poter assumere valore statistico, pertanto il quadro generale restava
all'incirca simile a quello del precedente time point.
Grafico a torta 7
22%
Situazionedelbenesseresociale/familiare
alperiodo2(>=+)
11%
34%
11%
Nell’ultimo periodo non è stato rilevato alcun ulteriore peggioramento marcato o di
interesse, difatti del 28% dei soggetti che peggiorava, nessuno risultava grave o
discostato in modo significativo dalla linea base; Il 33% dei casi restava fermo nelle
proprie condizioni, dimostrando d’aver raggiunto un equilibrio di benessere
quantomeno accettato dai soggetti stessi; l’incremento dei valori è tuttavia risultato
modesto, poiché soltanto il 5% del campione migliorava, seppur leggermente, la propria
condizione. Possiamo quindi affermare nel complesso che il benessere sociale e
familiare andava a diminuire all’aumentare dei periodi, dimostrando che il soggetto in
ospedale tendeva a sentirsi sempre più solo al passare del tempo. Tutto questo è
imputabile alle precauzioni che vengono prese durante l’ospedalizzazione, per
scongiurare ogni pericolo di infezione e/o contaminazione rispettivamente del soggetto
e dell’ambiente, procedura nota con il nome di isolamento protettivo.
78
0%
22%
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi

28%
0%
Grafico a torta 8
Situazionedelbenesseresociale/familiare
alperiodo3(>=+)
()
33%
5%
0%
Partendo dalla linea base (periodo 0), il benessere emotivo appariva sostanzialmente
molto positivo, il giorno dell’ingresso in ospedale soltanto il 5% in tutto il campione di
riferimento presentava una situazione negativa; il 28% dei casi si trovava in condizioni
di equilibrio accettabili, dimostrando di affrontare la malattia con serenità; del restante
67% che mostrava un quadro positivo, all’incirca la metà manifestava una situazione
emotiva ottimale, con i più alti valori registrati rispetto a tutte le altre aree d’indagine.
Grafico a torta 9
34%
33%
Nel periodo 1 è stato invece rilevato un crollo emotivo coinvolgente il 28% dei casi, in
netto peggioramento rispetto al precedente controllo; soltanto l’11% esibiva segni di
miglioramento rispetto al giorno d’ingresso; tuttavia il quadro rimaneva ancora
abbastanza positivo, difatti veniva registrato un notevole aumento percentuale dei
soggetti in equilibrio emotivo accettabile, fino al 56%; il 5% dei soggetti che il giorno
79
34%
Situazionedelbenessereemotivo
nelperiodo0(>=)
28%
5%
0%
0%
()
(=)
(+)
(++)
Persi
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi
del ricovero si trovava in una condizione profondamente compromessa, continuava ad
aggravarsi, dimostrando di perdere ulteriormente fiducia e speranza nella cura della
propria patologia. Complessivamente è stata registrata una perdita emotiva modesta
all’interno del campione, che dimostrava di maturare dei timori inerenti il trattamento,
associati a nervosismo e/o pessimismo nei confronti delle aspettative future.
Grafico a torta 10
0%
0%
Situazionedelbenessereemotivonel
periodo1(>=)
11%
5%
56%
Dai dati esaminati nel periodo 2 è emerso che il 50% del campione ha mantenuto una
certa stazionarietà, dimostrando di non lasciarsi turbare più di tanto dalle proprie paure;
il 22% dei casi ha invece peggiorato il proprio stato, seppure in minima parte; soltanto il
17% ha ottenuto un debole progresso rispetto al periodo di riferimento. Il quadro
generale mostrava un sottile miglioramento, buona parte dei soggetti rivelava una
condizione di benessere abbastanza positiva, incoraggiati dal fatto d’aver già superato le
fasi del trapianto più delicate (condizionamento, infusione).
Grafico a torta 11
80
28%
Situazionedelbenessereemotivo
nelperiodo2(>=)
50%
17%
0%
11%
22%
0%
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi

Il periodo 3 non verrà preso in considerazione poiché i dati ricavati sono per lo più
equiparabili a quelli del precedente, ad eccezione di un unico caso che palesava un netto
crollo emotivo a causa di gravi complicazioni insorte in seguito al trattamento.
Globalmente il benessere emotivo della media dei pazienti risulta per lo più positivo in
tutti i periodi. Nel lasso di tempo preso in considerazione i soggetti risentivano dei
momenti critici del trattamento, ma tendevano a ripristinare il proprio stato di benessere,
tornando alla linea base.
Grafico a torta 12
17%
0%
Situazionedelbenessereemotivo
alperiodo3(>=)
27% 17%
34%
In ultima analisi, il giorno del ricovero, i soggetti che si trovavano in uno stato di
benessere personale sfavorevole erano il 39%, di questi il 17% mostrava una condizione
significativamente negativa, registrando i valori più bassi in linea base rispetto alle altre
aree di benessere; il 17% del campione si presentava in condizioni accettabili, ma non
ottimali; un ulteriore 17% viveva invece una situazione estremamente positiva,
portando il quadro generale del campione a livelli, tutto sommato, favorevoli; inoltre i
casi positivi in maniera modesta, risultavano il 27%.
I valori registrati in linea base indicavano che molti soggetti, al momento del ricovero,
non erano in grado di svolgere il proprio lavoro e presentavano un alterato modello
sonno-riposo.
81
5%
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi
Grafico a torta 13
Situazionedelbenesserepersonalenel
periodo0(>=+)
17%
22%
0%
17%
17%
Nel periodo 1 è stata riscontrata una diminuzione sostanziosa del benessere analizzato,
che ha coinvolto il 66% dei casi, per la metà in modo considerevole (33%); Il 28% del
campione esibiva una situazione stazionaria relativamente alla linea di base; Soltanto il
6% delle persone sottoposte a controllo esprimeva valori positivi, in miglioramento
rispetto al giorno del ricovero. Il quadro generale palesava dunque una condizione di
benessere personale sfavorevole, dovuta al fatto che la degenza non permetteva ai
soggetti di svolgere le proprie attività e/o svaghi.
Grafico a torta 14
Il periodo 2 è caratterizzato da segni di ripresa, precisamente il 17% del campione si
mostrava in fase di recupero, presentando maggior adattamento alla condizione di
ricovero; il 39% dei soggetti si manteneva invece stazionario rispetto al periodo
precedente; infine la percentuale di quelli che continuavano a peggiorare scende al 33%,
di cui solo l’11% in modo consistente, migliorando il quadro generale rispetto al
82
27%
Situazionedelbenesserepersonalenel
periodo1(>=+)
33%
33%
28%
6%
0% 0%
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi
()
()
(=)
(+)
(++)
Persi

periodo di riferimento (periodo 1). Il ritorno dei valori verso la linea base indica una
maggiore consapevolezza del paziente della propria condizione ed un ritorno di energie
perse nelle fasi iniziali del trattamento, con conseguente aumento della capacità di
svolgere le varie attività.
Grafico a torta 15
22%
Situazionedelbenesserepersonalenel
periodo2(>=+)
39%
()
()
17%
(=)
11%
11%
0%
(+)
(++)
Persi
Infine nel periodo 3 i valori continuavano a crescere, ritornando verso la linea base, ma
divergendo ancora considerevolmente da essa. Ciò è avvalorato dal fatto che la
percentuale di casi che peggioravano limitatamente, scendeva al 22%; il 27%
manteneva la propria situazione rispetto al periodo 2; infine il 17% del campione
esibiva un netto miglioramento. Il quadro generale indicava un incremento sostanziale
delle condizioni di benessere, che si aggiungeva a quello del periodo precedente,
mostrando un andamento graduale nel tempo che rifletteva le difficoltà iniziali del
soggetto ad accettare l’ospedalizzazione, poi in parte superate, ma non del tutto
eliminate; pertanto la qualità di vita dei pazienti complessivamente risultava
compromessa: infatti sono pochi quelli che affermavano di essere soddisfatti dei risultati
ottenuti.
Grafico a torta 16
22%
0%
Situazionedelbenesserepersonalenel
periodo3(>=+)
27%
()
()
17% (=)
34%
0%
(+)
(++)
Persi
83
6.2-COMMENTO DEI DATI OTTENUTI DALLA SECONDA
ELABORAZIONE
La seconda analisi comprende uno studio approfondito e dettagliato di ogni domanda
significativa, che si pone come obbiettivo l’analisi dell’andamento di risposta nel
campione, durante i vari periodi. Tutte le risposte alle domande sono state analizzate
minuziosamente, per aumentare l’affidabilità dello strumento utilizzato, riducendo il
margine d’errore. Il campione impiegato è ovviamente uguale al precedente, per cui è
ovvio che le problematiche inerenti l’affidabilità dei dati siano le stesse del primo
studio, ovvero gli ultimi periodi di riferimento presentavano un numero di casi
insufficienti a fornire un margine d’errore trascurabile (~ 0).
BENESSERE FISICO
Dal benessere fisico sono state analizzate le domande GP 1, GP 2, GP 4, GP 6, GP 7.
Alla domanda 1 “Ho carenza di energia” alla linea base il 22% dei soggetti ha risposto
“per niente”, il 28% “in parte”, il 22% “poco”, il 17% “abbastanza”, l’11% “molto”.
L’andamento dei soggetti nei periodi portava ad una situazione finale in cui il 39% dei
casi peggiorava, il 33% manteneva uno stato di benessere fisico inalterato, il 28%
migliorava. Di quest’ultimo 28%, il 5% mostrava un incremento graduale nel tempo,
il 6% ripristinava i valori che aveva in linea base dopo una ricaduta, il 6% iniziava a
migliorare significativamente soltanto dal periodo 2 ed un ulteriore 11% migliorava in
modo non significativo; la percentuale di risposta “molto” nel periodo 3 saliva al 17%.
Da questo quadro si evinceva che la maggior parte dei soggetti al momento del
ricovero non accusavano astenia, mentre nel periodo 1, a causa del regime di
trattamento, il 28% dei pazienti rispondeva “molto”; tuttavia già dal periodo 2 si
notavano segni di ripresa e all’ultimo controllo i valori nel 78% dei casi tendevano a
ripristinare la linea base, mentre il 22% si era aggravato in modo considerevole,
mostrando un drastico incremento dei valori. Complessivamente si osservava quindi
un rapido recupero di energie per la maggior parte di loro.
84

Valori
4
3
2
1
0
Istogramma 1
VariazionidipunteggioalladomandaGP1
neivariperiodidituttelepersone
0 1 2 3
Periodi
1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
7° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
Alla domanda 2 “Ho nausea”, relativamente alla linea base, le risposte registrate sono:
78% “per niente”, il 17% “in parte” e il 5% “molto”, riflettendo una situazione di
partenza ottimale per molti, critica per qualcuno. Nei periodi 1 e 2 sono stati registrati
valori di peggioramento intermedi ed all’ultimo controllo la percentuale di pazienti
che accusavano considerevolmente nausea è pari al 28%, mentre quelli che non la
presentavano affatto scendeva al 28%. Il quadro mostrava livelli crescenti di malessere
direttamente proporzionali al periodo, rilevando la comparsa di effetti collaterali nel
95% dei soggetti, contro un misero 5% che invece non manifestava mai questo
sintomo.
85
Valori
4
3
2
1
0
Istogramma 2
VariazionidipunteggioalladomandaGP2
neivariperiodidituttelepersone
0 1 2 3
Periodi
1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
Alla domanda 4 “Ho dolore” il giorno del ricovero, un 55% del campione ha risposto
“per niente”, il 34% “in parte”, l’11% “poco”, mentre nessuno ha risposto
“abbastanza” o “molto”. Nei periodi successivi prima il 33%, poi il 22% dei soggetti
accusava considerevolmente dolore, portando l’andamento su valori positivi.
All’ultimo controllo solo il 33% non lamentava dolore, mentre il 22% mostrava
disturbi di lieve entità; era interessante notare che l’11% subiva un incremento tale da
rispondere “molto”. L’andamento complessivo risultava abbastanza negativo, i
soggetti peggioravano la propria condizione dalla linea base all’ultimo periodo, ad
eccezione del 17% che non manifestava mai dolore e di un ulteriore 17% che
ripristinava la linea base o la migliorava leggermente. Questi valori indicavano una
situazione estremamente problematica, che andava inequivocabilmente ad incidere
sulla qualità di vita del campione esaminato.
86

Valori
4
3
2
1
0
Istogramma 3
VariazionidipunteggioalladomandaGP4
neivariperiodidituttelepersone
0 1 2 3
Periodi
1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
Alla domanda 6 “Mi sento male” al periodo 0, l’83% dei casi ha risposto “per niente”,
mentre il restante 17% ha risposto “in parte”, riflettendo una condizione iniziale di
benessere elevata. I valori iniziavano a scostarsi dalla linea base già nel periodo 1, per
raggiungere i massimi livelli di malessere al periodo 2; seguiva un lieve
miglioramento che riportava la situazione finale (periodo 3) verso la linea base, anche
se i valori mostravano una condizione di peggioramento generale: solo il 28%
all’ultimo controllo non presentava alcun dolore, mentre il 17% mostrava lievi
disturbi, infine saliva al 22% il numero di pazienti in condizioni critiche, che
presentava cioè, un notevole stato di malessere. Il quadro che ne derivava, dunque, era
di relativo benessere per tutti i soggetti il giorno del ricovero, ma proseguendo nei
periodi, i valori salivano bruscamente nell’83%, contro un modesto 17% che
manteneva invariata la situazione dalla linea base all’ultimo controllo; Nell’ultimo
periodo i valori scendevano, segno che i pazienti lamentavano una condizione fisica
meno debilitante, ma solo l’11% migliorava a tal punto da ripristinare la linea base, il
restante 72% continuava a provare un malessere fisico superiore a quello descritto il
giorno d’ingresso in ospedale.
87
Valori
4
3
2
1
0
Istogramma 4
VariazionidipunteggioalladomandaGP6
neivariperiodidituttelepersone
0 1 2 3
Periodi
1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
Nell’ultima domanda relativa al benessere fisico “Sono costretto a passare il tempo a
letto” alla condizione di partenza, solo il 5% del campione ha risposto “molto”
unitamente ad un altro 5% che ha risposto “abbastanza”, contro un 45% che
rispondeva “per niente”; il 45% dei soggetti si manteneva su valori di disagio minimi
rispondendo “in parte” (33%) e “poco” (12%). Il quadro manteneva in linea base,
valori abbastanza accettabili, come del resto accadeva in tutte le altre domande del
benessere fisico; basta però allontanarsi dal punto di partenza per registrare valori via
via sempre più alti: al periodo 1, il 17% dei pazienti dichiarava di essere costretto di
passare molto tempo a letto, il 39% “abbastanza”; soltanto un 5% rispondeva “per
niente”, la restante parte si manteneva su valori intermedi. Al periodo successivo i
valori scendevano, ritornando verso il periodo di partenza, ma mantenendo il 39% di
casi ancora abbastanza impossibilitati a muoversi ed il 17% di prima che continuava a
rispondere “molto”; saliva però all’11% il numero di persone non accusanti il disturbo
(“per niente”). Infine nell’ultimo periodo soltanto un 22% di soggetti equamente
ripartito (2 x 11%) viveva un disagio considerevole, dichiarando di trascorrere a letto
88

ancora una quantità di tempo sostanziosa; il 17% migliorava o ripristinava la linea
base, mentre l’11% si manteneva sugli stessi valori per tutta la durata del controllo.
Analizzando “in toto” il benessere fisico, ci si accorge di come la qualità di vita dei
degenti in quest’area, sia più alta all’ingresso e vada progressivamente a ridursi nei
periodi più critici dell’ospedalizzazione, tendendo poi a risalire, stabilizzandosi però su
valori superiori (condizione negativa) a quelli registrati nel periodo 0.
Grafico a dispersione 1
Valorinegativi
12
10
8
6
4
2
0
Confrontosull'andamentodeiquesitidelbenesserefisico
1 1,5 2 2,5
Timepoints
3 3,5 4
Le motivazioni che possono spiegare questo andamento, devono tener conto delle
difficoltà incontrate dai soggetti durante le fasi critiche del TMO; i trattamenti
chemioterapici della fase di condizionamento, producono una mole di effetti collaterali
generalizzata: la nausea, ad esempio, colpisce il 95% del campione con un plateau
corrispondente proprio alla fase immunosoppressiva. Anche l’infusione (periodo 1) può
condurre ad effetti collaterali importanti come dolore toracico, nausea, reazione
orticarioide, dolore addominale, ecc.
È bene tener presente che, fino all’attecchimento, i pazienti anche a causa dell’aplasia
midollare, non potranno raggiungere livelli di benessere fisico adeguati (essendo
soggetti a rischio di frequenti infezioni e probabili emorragie).
È quindi fondamentale un’assistenza infermieristica rivolta al monitoraggio continuo
dei parametri vitali, nonché ad una tempestiva rilevazione di ogni eventuale
manifestazione clinica (segni, sintomi) in tutte le fasi, al fine di ridurre al minimo le
89
GP1
GP2
GP4
GP6
GP7
probabilità di sviluppare complicanze e di mettere immediatamente in atto interventi
specifici e ben pianificati, nel caso in cui si presentassero. L’obbiettivo è quello di
aumentare, per quanto possibile, la qualità di vita dei pazienti, dal punto di vista del
benessere fisico.
BENESSERE SOCIALE/FAMILIARE
Dal benessere sociale/familiare sono state esaminate le domande GS 2, GS 3, GS 4.
Alla domanda 2 “Ricevo supporto emotivo dalla mia famiglia” nel periodo 0, l’89%
del campione ha evidenziato una situazione familiare ottimale (55% ”molto”, 34%
“abbastanza”), mentre soltanto l’11% ha risposto “poco”; L’andamento subiva
piccolissime variazioni nel tempo, arrivando ad una situazione finale (periodo 3) più o
meno simile alla linea base, dalla quale migliorava leggermente, l’11% che aveva
risposto “poco” non compariva più nell’ultimo controllo. La situazione finale è per
tutti molto positiva.
Alla domanda 3 “Ricevo supporto dai miei amici” i valori riflettevano una situazione
per lo più positiva in tutti i periodi; soltanto il 28% ha risposto “in parte” o “poco”, ed
ha mantenuto i valori stabili a tutti i controlli. Il quadro restava dunque pressoché
invariato nel tempo (le variazioni erano infatti troppo piccole per dimostrarsi
significative) . E’ importante sottolineare inoltre che le risposte date dai pazienti,
risentivano di un contesto determinato da variabili soggettive, come il valore
dell’amicizia, che pertanto non essendo quantificabile, non può nemmeno essere
definito con certezza.
Alla domanda 4 “La famiglia ha accettato la mia malattia”, ultima in quest’area
d’indagine, al giorno del ricovero i valori erano per il 95% positivi; soltanto un 5% ha
risposto “poco”, lamentando una carente accettazione familiare riguardo l’insorgere
della propria patologia; all’ultimo controllo la situazione appariva di poco discostata
dalla linea base, assumendo valori più bassi solo nel 17% dei soggetti. L’andamento
mostrava quindi un leggero decremento dal periodo 0 al 3, ma non tale da risultare
indicativo di un peggioramento delle condizioni familiari.
90

Valori
4
3
2
1
0
Istogramma 5
VariazionidipunteggioalladomandaGS4
neivariperiodidituttelepersone 1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
0 1 2 3
Periodi
L’aspetto generale di quest’area d’indagine risultava poco significativo ai fini dell’
analisi, l’andamento emergeva, con qualche approssimazione, abbastanza regolare, a
comprovare la bassa influenza che può avere il trapianto sui quesiti presi in
considerazione. L’andamento familiare non risultava compromesso, sebbene
nell’ambito sociale di questa stessa area, i valori registrati avevano subito decrementi
considerevoli, dimostrando che se anche il supporto familiare era sufficiente a
mantenere una qualità di vita accettabile, quello degli amici spesso risultava inadeguato.
Grafico a dispersione 2
Valorinegativi
7
6
5
4
3
2
1
0
Confrontosull'andamentodeiquesiti
delbenesseresociale/familiare
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Timepoints
91
GS2
GS3
GS4
I decrementi osservati vanno tuttavia attribuiti all’ isolamento protettivo cui era
sottoposto il campione, che rendeva meno agevoli i rapporti dei pazienti con familiari
ed amici. Questa procedura prevede giorni, orari e numero di ingressi limitati, divieto di
introdurre oggetti di qualunque tipo (tecnologico, ludico, ecc) e/o alimenti. Tutto ciò
sottopone il paziente ad uno squilibrio di tipo sociale-familiare, ma anche psicologico.
L’assistenza infermieristica mira a ristabilire l’equilibrio psicologico del paziente,
cercando di fargli comprendere la necessità e l’importanza di queste restrizioni, per la
buona riuscita del trattamento. L’isolamento potrebbe infatti andare a migliorare
considerevolmente lo stato di salute del soggetto, riducendo il rischio di complicanze,
ed è bene che venga sottolineato e specificato per dare una visione più ottimistica ed
infondergli fiducia.
Infine è indispensabile istruire il paziente sulle regole da seguire per rendere
l’isolamento efficace prima che venga eseguito, assicurandosi che ne abbia ben
compreso nozioni, motivazioni e comportamenti da mettere in atto durante tutto il
periodo.
BENESSERE EMOTIVO
Dal benessere emotivo sono state analizzate le domande GE 1, GE 2, GE 3, GE 5.
Alla domanda 1 “Mi sento triste” il giorno del ricovero ha risposto “per niente” il
39% dei casi, “poco” il 50% e soltanto il 5% “molto”; al giorno dell’infusione invece i
“poco” risultavano stabili, mentre il 33% iniziava ad accusare tristezza, raggiungendo
punteggi elevati, il 39% dei pazienti che il giorno del ricovero non accusava
malessere, all’infusione scendeva al 17%. All’ultimo controllo i valori tornavano
leggermente verso la linea base, con un 22% di soggetti non colpiti, un 11% molto
triste e un 33% di poco peggiorato rispetto al quadro iniziale; è da sottolineare che il
17% del campione rimaneva stabilmente sul valore più basso. L’andamento generale
era quindi caratterizzato da un repentino aumento dei valori (condizione negativa)
seguito da un decremento che tendeva a ripristinare i valori iniziali, per cui possiamo
affermare che la situazione andava debolmente a peggiorare.
Alla domanda 2 “Sono soddisfatto di come sto affondando la mia malattia”, nel
periodo 0 i valori si mantenevano tutti alti, mentre nei periodi successivi si osservava
92

un 17% di pazienti con valori bassi (“in parte”, “poco”), mentre il restante 83%
continuava ad avere fiducia nell’approccio che aveva assunto.
Alla domanda 3 “Sto perdendo la speranza nella lotta contro la mia malattia” il 60%
dei soggetti rispondeva sempre “per niente”; nel primo controllo solo il 22% si
mostrava dubbioso (11% “in parte, 11% “poco”), tutti gli altri asserivano di non aver
perso affatto la speranza. Nei periodi successivi solo il 5% peggiorava, discostandosi
dalla linea base. Il quadro perciò appariva abbastanza positivo, i pazienti si sentivano
abbastanza soddisfatti dell’andamento del trattamento.
Alla domanda 5 “Ho paura di morire” il 22% dei soggetti rispondeva a tutti i controlli
“molto”, contro un 33% stabilmente privo di questo timore. Solo l’11% presentava un
incremento di valori dal primo all’ultimo controllo. Si può quindi affermare che i
soggetti che mostravano di avere molta paura il giorno del ricovero, avevano più o
meno mantenuto questa condizione nel tempo, lo stesso ragionamento può essere fatto
per quelli che invece non pensavano per niente alla morte. Questa staticità di valori
mostrava la difficoltà di contenere o estinguere i timori dei soggetti nel tempo,
probabilmente perché le paure erano così radicate da rendere inefficaci gli interventi
infermieristici specifici.
Istogramma 6
Valori
4
3
2
1
0
VariazionidipunteggioalladomandaGE5
neivariperiodidituttelepersone
0 1 2 3
Periodi
1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
93
La condizione generale mostrava un peggioramento significativo in questi punti del
benessere emotivo, che nell’insieme rifletteva una perdita di fiducia del soggetto nella
cura della propria patologia.
Grafico a dispersione 3
Valorinegativi
7
6
5
4
3
2
1
0
Confrontosull'andamentodeiquesitidelbenessereemotivo
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Timepoints
Gli effetti collaterali dei vari trattamenti spaventavano ed agitavano i pazienti,
facendogli temere un peggioramento delle proprie condizioni ed in qualche caso,
addirittura la morte. Per far fronte a queste problematiche, l’infermiere deve:
incoraggiare i pazienti, per cercare di farli reagire a questa situazione; tranquillizzarli
nei momenti di maggior sconforto, sostenendoli emotivamente; spiegargli le varie
procedure nel momento dell’effettuazione, al fine di renderli partecipi ed attivi nel piano
assistenziale; infine illustrargli gli effetti collaterali ai quali potrebbero andare incontro,
per eliminare le paure che questi sarebbero in grado di scatenare.
BENESSERE PERSONALE
Dal benessere personale sono state valutate le domande GF 4, GF 5, GF 7.
Alla domanda 4 “Ho accettato la mia malattia” al periodo 0 solo l’11% dei soggetti
rispondeva “in parte”, il 17% “poco”, il 61% “abbastanza” e l’11% “molto”.
L’andamento era sostanzialmente stabile, solo l’ 11% dei casi aveva un graduale
aumento nel tempo, ma il flusso veniva annullato da un’ulteriore 11% che invece,
peggiorava leggermente. Globalmente la tendenza era quella di mantenersi attorno alla
94
GE1
GE2
GE3
GE5

linea base, e tra questi meritava considerazione un 11% che dimostrava di non essersi
adattato alla malattia in tutto il periodo di riferimento. Solo il 17% dava prova di non
aver preso bene la patologia, mentre un buon 50% andava ad aggiungersi a quelli che
dimostravano piena accettazione (rispondendo “abbastanza” in ogni periodo)
Istogramma 7
Valori
4
3
2
1
0
VariazionidipunteggioalladomandaGF4
neivariperiodidituttelepersone 1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
0 1 2 3
Periodi
Alla domanda 5 “Dormo bene” nel periodo 0, il 33% del campione mostrava valori
bassi (11% “in parte”, 22% “poco”) e il 67% alti (56% “abbastanza”, l’11% “molto”).
L’andamento era decrescente nei periodi 1 e 2, mentre risaliva leggermente all’ultimo
controllo. Nel periodo 3 il 33% aveva ancora valori bassi e scendeva al 39% il numero
di pazienti abbastanza soddisfatti del proprio riposo. Il decremento osservato era da
attribuirsi alla condizione fisica dei pazienti
Alla domanda 7 “Sono soddisfatto della qualità di vita in questo momento” l’11%
esordiva al ricovero con “per niente”, il 33% con “poco”, il 50% con “abbastanza” ed
infine il 6% con “molto”. Il percorso evidenziato dalle risposte, progrediva in senso
decrescente in relazione ai periodi 1 e 2. Infatti all’ultimo intervallo posto in analisi, il
17% aveva risposto “per niente”, il 28% “poco”, il 22% “abbastanza” e il 5% “molto”.
Le uniche eccezioni a questo andamento risultavano del 39% dei casi, in quanto questi
avevano mantenuto sempre dei valori stazionari per tutti i time points; di questi il 6%
aveva assunto sempre valori corrispondenti a “per niente”, il 5% a “molto”, mentre il
95
restante 28% a risultati intermedi. Nel complesso i livelli di soddisfazione della qualità
di vita registrati, indicavano una riduzione rispetto al giorno del ricovero.
Istogramma 8
Valori
4
3
2
1
0
0 1 2 3
Periodi
Per l’intera analisi effettuata sui quesiti selezionati del benessere personale, era emersa
una situazione di differenza sul loro andamento, tant’è vero che i risultati ottenuti non
potevano essere sovrapposti o generalizzati tra loro.
Grafico a dispersione 4
Valorinegativi
14
12
10
8
6
4
2
0
VariazionidipunteggioalladomandaGF7
neivariperiodidituttelepersone
Confrontosull'andamentodeiquesitidelbenesserepersonale
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Timepoints
1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
96
GF4
GF5
GF7

Riassumendo si era osservata una incompleta accettazione della patologia nella
maggioranza dei soggetti, un alterato modello di sonno/riposo e una limitata capacità
nello svolgere le attività che normalmente effettuavano, sia dal punto di vista lavorativo
che ricreativo. Queste rappresentano complicanze che possono svilupparsi nell’area del
benessere emotivo di questi soggetti, come ad esempio la preoccupazione per l’esito del
TMO, ma anche in altre aree d’indagine (dolore fisico, effetti collaterali, ecc), che
devono comunque essere risolte o diminuite tramite un’assistenza infermieristica
efficace e ben pianificata.
L’infermiere di fronte a queste situazioni, difatti, deve mettere in atto un modello di
coping valido, per cercare di comprendere incertezze, dubbi o perplessità che
presentano le persone assistite, al fine di farle adattare a questa nuova situazione. Per
quanto riguarda il ripristino del modello sonno/riposo, si deve cercare di
creare/mantenere un ambiente confortevole e regolare il ritmo sonno/veglia,
organizzando nel modo migliore tutte le procedure da effettuare, creando così del tempo
libero al paziente. Infine, si deve cercare di far mantenere ai soggetti un modello di
attività fisica commisurata alla propria condizione, incentivandoli sull’esecuzione di
esercizi e incoraggiandoli a svolgere delle attività ricreative.
ULTERIORI PROBLEMATICHE
Dalle ulteriori problematiche sono state studiate le domande BMT 2, BMT 3, BMT 4,
BMT 5, BMT 8, BMT 12, BMT 15, BMT 17, BMT 20, BMT 21.
Alla domanda 2 “Mi sento distante dalle altre persone” all’ingresso in ospedale il 45%
dei casi affermava “per niente”, il 28% “poco”, il 17% in parte, il restante 10% si
divideva equamente tra “abbastanza” e “molto”. All’ultimo controllo invece, il numero
di soggetti che si sentivano vicini agli altri scendeva al 17%, mentre restavano
invariati i valori bassi ( 28%, 17%) ed alti ( 11%). La situazione nell’insieme appariva
in sottile peggioramento (valori più alti) dalla linea base all’ultimo periodo di
riferimento, confermando quanto rilevato nel benessere sociale/familiare per il quale,
questo item, fungeva da riscontro.
97
Valori
4
3
2
1
0
Istogramma 9
0 1 2 3
Periodi
Alla domanda 3 “Temo che il trapianto non funzioni” i valori nel periodo 0 si
mantenevano in un range abbastanza moderato, infatti il 39% affermava di non avere
alcuna preoccupazione riguardo al trapianto, il 45% manifestava qualche timore ( 39%
poco, 17% in parte) e soltanto il 5% emergeva dal gruppo con “abbastanza”. La
tendenza all’interno dei periodi è stabile, difatti il campione all’ultimo controllo
appariva minimamente modificato, il 61 % dei pazienti manteneva i valori invariati in
tutti i periodi, la restante parte subiva qualche variazione non sostanziale tornando poi
alla linea di base. I dati raccolti non sono quindi risultati molto significativi,
probabilmente perché i time points presi in considerazione erano troppo brevi e quindi
insufficienti a descrivere variazioni così ridotte.
Istogramma 10
Valori
4
3
2
1
0
VariazionidipunteggioalladomandaBMT2
neivariperiodidituttelepersone
VariazionidipunteggioalladomandaBMT3
neivariperiodidituttelepersone
0 1 2 3
Periodi
1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
98

Alla domanda 4 “Gli effetti avversi del trattamento sono peggiori di quanto
immaginassi” al primo controllo le percentuali risultavano: il 72% “per niente”, il 17%
“in parte” e l’11% poco. Con il verificarsi degli effetti collaterali inerenti alla chemioradioterapia,
i valori salivano, peggiorando l’andamento generale. Appunto per tale
motivazione, i punteggi calcolati nell’ultimo periodo aumentavano (condizione
negativa), eccetto un 28% che restava stabile e un 33% che rispondeva “per niente”;
l’11% si manteneva su valori bassi (5% in parte, 6% poco) e comparivano situazioni
negative nel 22% dei soggetti che, peggiorato il proprio stato di benessere, manteneva
i valori compresi tra “abbastanza” e “molto”. Nel complesso si era osservato un trend
in rapido incremento, rispecchiante una situazione in netto peggioramento rispetto al
ricovero, che dimostrava la non completa consapevolezza del campione riguardo la
gravità degli effetti collaterali che si manifestavano in seguito ai trattamenti.
Istogramma 11
Valori
4
3
2
1
0
VariazionidipunteggioalladomandaBMT4
neivariperiodidituttelepersone 1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
0 1 2 3
Periodi
Alla domanda 5 “Presento appetito”, un buon 33% si manteneva stabile durante i
periodi, mentre la restante parte subiva un netto decremento di punteggi. Al periodo 0,
solo il 5% presentava inappetenza, il 33% aveva “poco” appetito, il 62% “molto”.
All’ultimo controllo i “per niente” erano saliti all’11%, i “poco” erano diventati il 39%
99
e quelli che al giorno di ricovero, presentavano molto appetito, si erano drasticamente
ridotti al 17%. Appariva chiaro come la situazione andasse decisamente a peggiorare,
probabilmente a causa della comparsa di disturbi gastro-enterici e/o mucosite.
Istogramma 12
Valori
4
3
2
1
0
VariazionidipunteggioalladomandaBMT5
neivariperiodidituttelepersone 1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
0 1 2 3
Periodi
Alla domanda 8 “Mi affatico facilmente” i soggetti che mantenevano stabili i propri
valori risultavano il 28%, tra questi meritava particolare attenzione un 5% che si
trovava in una condizione critica sin dall’inizio. I valori nel primo controllo
descrivevano una condizione di benessere accettabile con un 61% di valori positivi
(11% per niente, 11% in parte, 39% poco) e solamente un 33% di “abbastanza”. Al
periodo 3 invece la situazione appariva drastica: i valori positivi erano scesi al 28%
(17% in parte, 11% poco), mentre gli “abbastanza” restavano invariati e i “molto”
salivano (11%). Nell’insieme quindi il contesto faceva intuire un peggioramento
generale, in quanto i soggetti presentavano grave astenia.
100

Valori
4
3
2
1
0
Istogramma 13
VariazionidipunteggioalladomandaBMT8
neivariperiodidituttelepersone 1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
0 1 2 3
Periodi
Alla domanda 12 “Mi preoccupa il trapianto di midollo osseo”, nel periodo di
partenza, il 12% aveva riferito “per niente”, il 33% “poco”, mentre il rimanente 55%
aveva esposto valori elevati (22% abbastanza, 33% molto). Il trend mostrava un
incremento dei valori nel secondo controllo e una progressiva diminuzione nei
successivi, fino ad arrivare all’ultimo intervallo preso in considerazione, nel quale si
registrava il 22% con “per niente”, il 22% “poco”, il 17% “abbastanza” e il 5%
“molto”. Era degno d’attenzione un 33% di casi che rimaneva sulle proprie posizioni
durante tutto lo studio; di questi, l’11% affermava di non essere affatto preoccupato
dal trapianto. Ne risultava che le persone al trascorrere dei periodi (e di conseguenza
delle fasi), erano meno intimoriti da questo trattamento, avendone già superato i
momenti più critici.
101
Valori
4
3
2
1
0
Istogramma 14
VariazionidipunteggioalladomandaBMT12
neivariperiodidituttelepersone 1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
0 1 2 3
Periodi
Alla domanda 15 “Ho frequentemente raffreddori/infezioni” il giorno del ricovero il
45% dei pazienti asseriva di non esserne (per niente) colpito, un 50% lievemente (22%
in parte, 28% poco), solo il 5% “abbastanza”. Al periodo 3 la situazione si presentava
debolmente migliorata, poiché la percentuale di pazienti non colpiti saliva al 56%,
mentre il 33% rimaneva nella stessa condizione lungo tutta la degenza; restava al 5% il
numero di persone con frequenti problemi di questo genere, ma diminuiva
considerevolmente quello dei casi in parte soggetti a queste complicanze (5%). La
situazione si mostrava quindi migliore all’ultimo controllo in paragone alla linea base,
segno che i pazienti, superata la fase di aplasia, ristabilivano il sistema immunitario.
Alla domanda17 “Presento alterazioni del gusto quando mangio” soltanto l’11% non
ha mostrato variazioni nel tempo, il 5% non presentava disgeusia, il 6% ne aveva
abbastanza. Nel periodo 0 soltanto il 50% dei soggetti presentava questa problematica,
il 6% in maniera molto significativa, l’11% abbastanza e il 33% in minima parte.
All’ultimo step esclusivamente il 17% affermava di non avere questo sintomo, mentre
la restante parte presentava un livello di disgeusia lieve (27%), consistente (17%) o
elevato (5%). Questi punteggi indicavano uno sviluppo verso l’alto (condizione
102

negativa) non troppo significativo, ma che rifletteva un aumento complessivo degli
effetti collaterali ai chemioterapici.
Istogramma 15
Valori
4
3
2
1
0
VariazionidipunteggialladomandaBMT17
neivariperiodidituttelepersone 1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
0 1 2 3
Periodi
Alla domanda 20 “Presento irritazioni cutanee” il 50% affermava costantemente di
non averne, mentre un 5% rimaneva stabile sul valore 2 (poco) della scala Likert. Il
giorno del ricovero il 66% non presentava il problema, il 28% accusava lievi
manifestazioni, il 6% ne era affetto in maniera significativa. La situazione migliorava,
con il passare del tempo, in modo così irrilevante da risultare quasi impercettibile; i
valori si mantenevano molto vicini a quelli della linea base, ma da questa si
discostavano per un decremento del numero di persone lievemente colpite (17%).
Alla domanda 21 “Presento problemi intestinali” i pazienti che dimostravano un
andamento di tipo rettilineo (stabile), stimati al 50%, riflettevano perlopiù situazioni
positive, ad eccezione di un 5% evidentemente interessato. Al primo time point il 39%
non presentava alterazioni, il 55% disturbi marginali. I punteggi risultavano massimi
tra i periodi 1 e 2, mentre ritornavano verso la linea base al periodo 3, restando in ogni
caso superiori ai valori iniziali; all’ultimo controllo l’11% dei soggetti si riteneva
molto colpito e soltanto il 22% indenne, dimostrando la comparsa di questi effetti
avversi, prevalentemente nelle fasi intermedie dello studio.
103
Valori
4
3
2
1
0
Istogramma 16
VariazionidipunteggioalladomandaBMT21
neivariperiodidituttelepersone 1° persona
2° persona
3° persona
4° persona
5° persona
6° persona
7° persona
8° persona
9° persona
10° persona
11° persona
12° persona
13° persona
14° persona
15° persona
16° persona
17° persona
18° persona
0 1 2 3
Periodi
Volendo analizzare in modo globale il BMT, è stata necessaria una suddivisione degli
items in due sezioni (A e B) per valutare separatamente gli effetti collaterali, dai timori
dei pazienti. La prima sezione comprende le domande BMT 5, BMT 8, BMT 15, BMT
17, BMT 20 e BMT 21, ed è stata utilizzata per misurare la qualità di vita dal punto di
vista del benessere fisico; la sezione B è invece costituita dai quesiti BMT 2, BMT 3,
BMT 4 e BMT 12, e rispecchia il benessere emotivo dei soggetti.
Analizzando gli items BMT del gruppo A, è risultato un andamento irregolare, con un
picco di valori “negativi” nei periodi intermedi, ad indicare la maggior difficoltà del
soggetto durante l’aplasia a mantenere uno stato di benessere fisico accettabile;
superata questa fase, i pazienti iniziavano a riacquistare tono muscolare ed a ristabilire
l’emopoiesi, diminuendo la comparsa di infezioni e irritazioni cutanee. Restavano
importanti le problematiche inerenti l’appetito, l’alterazione del gusto e i problemi
intestinali, pertanto risultava fondamentale un’assistenza infermieristica mirata alla
soluzione di queste complicazioni.
104

Valorinegativi
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Grafico a dispersione 5
Confrontosull'andamentodeiquesitidelBMTA
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Timepoints
D’altra parte, nei quesiti BMT per il benessere emotivo, le problematiche emerse,
descrivevano una situazione di disagio causata dall’isolamento, di scoraggiamento per
la comparsa degli effetti collaterali e di preoccupazione riguardo al trapianto, anche se
nessun soggetto sembrava dubitare dell’efficacia di quest’ultimo. In conclusione, i
problemi di natura infermieristica individuati tra le varie tematiche, risultano
assimilabili a quelli già trattati durante l’analisi delle aree d’indagine corrispondenti
(benessere fisico ed emotivo), pertanto anche gli interventi infermieristici attuabili
risultano gli stessi. L’analisi delle risposte contenute nel BMT confermavano quindi
quanto già evidenziato dai quesiti del FACT.
Grafico a dispersione 6
Valorinegativi
12
10
8
6
4
2
0
Confrontosull'andamentodeiquesitidelBMTB
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Timepoints
BMT5
BMT8
BMT15
BMT17
BMT20
BMT21
BMT2
BMT3
BMT4
BMT12
105
6.3-COMMENTO DEI DATI OTTENUTI DALL’ANALISI IN
PARALLELO DELLE VARIE AREE D’INDAGINE E DALLE
DOMANDE DI RISCONTRO
L’analisi in parallelo delle varie aree è stata effettuata avvalendosi dei grafici e delle
tabelle elaborate nella prima analisi, nonché dei quadri descrittivi l’andamento delle
aree nel tempo. Sono state messe a confronto tra di loro, le varie aree di benessere, per
verificarne analogie e/o differenze in relazione ai dati ricavati durante i time points. I
criteri tenuti in considerazione per lo svolgimento, sono stati il valore prognostico che
seguiva ogni area e la stabilità o dinamicità che assumeva nel tempo.
Ne è scaturita una certa somiglianza nell’andamento complessivo del benessere fisico al
sociale/familiare, dal quale si discostava negli ultimi periodi per la tendenza a
migliorare, tornando verso la linea base, mentre quello sociale/familiare si manteneva
stazionario; l’affinità riscontrata è attribuibile all’isolamento protettivo, che oltre a
debilitare fortemente il paziente, ostacolava i rapporti interpersonali, che evidentemente,
anche al termine di tale trattamento, non si ripristinavano adeguatamente. L’andamento
migliore è stato riconosciuto nel benessere emotivo, che registrava nei periodi
successivi al primo controllo, peggioramenti meno significativi rispetto alle altre aree
indagate, che seguivano un andamento del tutto diverso. Il benessere personale ha
invece disegnato un quadro abbastanza negativo, a conferma che il primo a risentire
delle variazioni di qualità di vita è sempre il soggetto stesso, ma in prima persona.
All’ultimo controllo tuttavia gli ambiti fisico e personale tendevano a ripristinare i
valori iniziali, mentre la sfera emotiva e quella sociale/familiare raggiungevano
miglioramenti tanto insignificanti, da non modificarne l’andamento complessivo,
venendo pertanto valutati stazionari. Il campione provava maggiormente disagio nei
periodi intermedi, più difficili e complicati, specialmente per quanto riguarda il
benessere fisico, considerevolmente compromesso dall’insorgere delle complicanze e
dal sostanziale aumento del tempo passato a letto.
Il giorno del ricovero l’area più negativa risultava, così come ci si attendeva, il
benessere personale; infatti è facile comprendere l’impossibilità del soggetto a compiere
tutte le attività quotidiane come ad esempio il lavorare, che inevitabilmente si rifletteva
sui valori assunti in linea base.
106

Altrettanto facile risulta comprendere come i valori in linea base del benessere emotivo
siano i più alti, segno che il campione il giorno del ricovero nutriva fiducia e speranza
riguardo al trapianto e non accusava tristezza, mentre con l’andar del tempo le paure
(anche a causa della precaria condizione fisica) aumentavano, la speranza diminuiva e la
tristezza si estendeva ad un campione più rappresentativo.
Grafico a dispersione 7
Vaoloripositivi
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Confrontoparallelodelleareed'indagine
1 1,5 2 2,5
Timepoints
3 3,5 4
Benessere
fisico
Benenessere
sociale/familiare
Benessere
emotivo
Benessere
personale
Dopo aver esaminato le varie aree d’indagine, si è passati ad analizzare le singole
domande alla ricerca di problematiche generali che potessero fungere da riscontro al
benessere considerato: i quesiti del FACT sono stati perciò confrontati con quelli del
BMT che valutavano problematiche attinenti.
In questo studio sono stati quindi individuati items di riscontro alle varie aree di
benessere, allo scopo di verificare l’attendibilità dei dati ricavati dalla prima analisi.
I punteggi di riscontro sono stati equiparati a quelli delle domande dell’area in esame, si
è ulteriormente provveduto a calcolare il margine d’errore e verificare la validità del
riscontro stesso, in modo da ottenere alla fine la percentuale d’affidabilità dei dati.
Per il benessere personale sono stati adoperati gli items GP 6 «Mi sento male» e BMT 8
«Mi affatico facilmente», con punteggi che hanno portato a percentuali di affidabilità
maggiori del 50% in tutti i time points.
Più dettagliatamente al periodo 0, GP 6 rivelava il 55% di affidabilità, al periodo 1
restava invariato (55%) e al periodo 2 cresceva notevolmente all’87%; infine al periodo
BMTA
BMTB
107
3, scendeva al 70%. Relativamente a BMT 8, l’affidabilità calcolata per il periodo 0 era
pari al 61%, per il periodo 1 al 78%, per il periodo 2 all’81% e per l’ultimo periodo al
67%. Nel secondo time point il riscontro più efficace si è quindi dimostrato l’item BMT
8, mentre nel terzo, GP 6 mostrava un’affidabilità maggiore.
Per il benessere sociale/familiare è stato scelto il quesito BMT 2 «Mi sento distante
dalle altre persone» ed anche stavolta le percentuali superavano il 50%; i valori
d’affidabilità trovati, partendo dal periodo 0 in direzione del periodo 3, sono: 83%,
72%, 75%, 70%.
Per il benessere emotivo, ultima area valutata, è stata utilizzata come domanda di
riscontro, il quesito BMT 12 «Mi preoccupa il trapianto di midollo osseo»; l’affidabilità
calcolata nel periodo 0 è risultata del 50%, nel periodo 1 del 72%, nel periodo 2 del
69%, per concludere nel periodo 3 del 75%; il riscontro era quindi inaspettatamente
maggiore nell’ultimo periodo di riferimento, piuttosto che negli altri.
In base ai punteggi di affidabilità ottenuti ,i quesiti si sono quindi dimostrati tutti idonei
al controllo delle varie aree, che sono risultate molto vicine nell’andamento a quello di
riscontro. Lo scopo di quest’elaborazione era quello di verificare i criteri e la logicità
utilizzati dal campione per rispondere alle domande delle varie aree; I dati ottenuti
dimostrano che i pazienti hanno letto le domande con attenzione e non si sono
contraddetti sulle dichiarazioni, né all’interno delle varie tipologie di benessere, né
durante le varie fasi di compilazione; pertanto le condizioni di benessere descritte dai
pazienti corrispondevano, con un margine d’errore pressoché trascurabile, alla reale
qualità di vita che li caratterizzava.
Grafico a barre 1
Periodi
Periodo3
Periodo2
Periodo1
Periodo0
Percentualidiattendibilitàdegliitemsdiriscontro
neivariperiodi
75%
67%
70%
70%
69%
81%
75% 87%
72%
78%
55%
72
50% 61%
83%
55%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Percentuali
BMT12
BMT8
BMT2
GP6
108

CAPITOLO 7
CONCLUSIONI
7.1-PROSPETTIVE DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI
VITA: IL RUOLO INFERMIERISTICO
Da quanto ampiamente esaminato, appare chiaro come la qualità di vita di un paziente
sottoposto a trapianto di midollo osseo, già di per sé inferiore a quella di un equiparabile
individuo sano, continui a ridursi quando questo viene sottoposto ad un regime di
ricovero.
Le aree d’indagine più colpite, cioè quelle che maggiormente influenzano, in modo
negativo, la qualità di vita di questi soggetti, sono il benessere fisico ed il benessere
personale.
Occorre ricordare che, nella determinazione dell’andamento relativo al primo benessere
(benessere fisico) sono stati valutati, oltre agli items appartenenti a questa stessa area,
quelli appositamente inseriti nel BMT A, che funge pertanto da strumento secondario
per una stima più precisa della condizione fisica del campione; perciò anche questa
sezione, tratta dalle ulteriori problematiche, risulta tra le più compromesse.
Il benessere emotivo si è invece dimostrato quello meno interessato da brusche
variazioni, segno che i pazienti, anche grazie ad un corretto supporto dell’equipe
infermieristica e medica, nutrono fiducia e speranza nella buona riuscita del trapianto e
dei vari trattamenti ad esso associati.
L’aspetto sociale/familiare si mostra viceversa significativamente compromesso, anche
se, l’incidenza del trattamento su quest’area, non raggiunge i livelli osservati per il
benessere personale, il quale risulta in assoluto il più colpito, perfino in paragone a
quello fisico.
Dall’analisi dei vari periodi si è appreso che i time points intermedi corrispondono ai
momenti più critici per i pazienti, che manifestano una qualità di vita inferiore, -anche
se ad intensità differente-, in ogni area indagata; il periodo meno interessato si è
dimostrato quello relativo al giorno del ricovero, come era del resto facilmente intuibile,
considerando che i pazienti allora non erano ancora stati sottoposti al regime di
109
condizionamento. A questo controllo i valori più bassi sono stati registrati per il
benessere personale, che quindi risulta problematico già alla situazione di partenza.
Sarebbe stato utile, per la misurazione dell’andamento temporale, potersi servire di time
points con un intervallo maggiore, comprendente finanche un follow-up
post-dimissione; infatti all’ultimo controllo i segni di ripresa rilevati, indicano un
miglioramento delle condizioni generali in ogni area, probabilmente ancora non
abbastanza significativi da permettere un ritorno alle condizioni di partenza.
Nonostante il lasso di tempo ristretto, lo studio permette di individuare tutte le
problematiche relative all’ospedalizzazione, tutte quelle, cioè, utili per poter effettuare
degli appropriati interventi infermieristici.
Queste sono emerse distintamente dall’analisi dei singoli items, verso i quali sono state
già illustrate le risposte e le eventuali strategie interventistiche, che potrebbero essere
messe in atto dal personale infermieristico incaricato.
I dati raccolti si sono dimostrati attendibili, in quanto le percentuali di affidabilità
arrivano fino all’87%, pertanto le problematiche rilevate sono molto vicine a quelle che
realmente il paziente si trova ad affrontare nella realtà.
Da questa ricerca è quindi emersa una situazione abbastanza chiara, dalla quale si
evince che l’infermiere può effettivamente migliorare la qualità di vita dei pazienti
sottoposti al trapianto di midollo osseo, purché tenga sempre conto del periodo in cui si
trova il paziente, della sua situazione fisica, personale, emotiva, familiare , sociale come
pure di tutte le altre possibili variabili.
Gli interventi attuabili, già esposti precedentemente, richiedono una diversificazione per
ogni area di benessere. L’infermiere quindi, deve erogare un’assistenza costante e ben
pianificata per tutta la durata della degenza, sulla base di criteri di complessità ed
efficacia, in relazione al time point intrapreso dal paziente ed al quadro clinico che
questo presenta; come si è detto all’inizio, infatti, l’assistito affronta gli stadi più gravi e
complessi del trattamento durante le fasi di condizionamento ed aplasia.
Monitoraggio, istruzione, coinvolgimento e partecipazione, risultano quindi le parole
chiave su cui improntare, attraverso i vari interventi, un’assistenza infermieristica
mirata, in grado di ripristinare una qualità di vita accettabile per questi pazienti.
110

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ABBREVIAZIONI E GLOSSARIO
ACD = soluzione di Acido Citrico e Destrosio.
BUS = Busulfano
CFU-GM = Colony Forming Unit-Granulocyte Macrofage.
CMV = Citomegalovirus.
CSE = Cellule Staminali Emopoietiche.
CTX = Ciclofosfamide.
CVC = Catetere Venoso Centrale.
DMSO = Dimetilsolfossido.
EBV = Epstein Barr Virus.
FACT-BMT = Functional Assesment of Cancer Theraphy-Bone Marron Transplant.
GH = Growth Hormon.
GM-CSF =Granulocyte Macrofage-Colonies Stimulating Factors.
GvHD = Graft Versus Host Desease.
GvL = Graft Versus Leukemia.
HLA = Human Leucocyte Antigenes.
LAL = Leucemia Acuta Linfoide.
LAM = Leucemia Acuta Mieloide.
LH = Linfoma di Hodgkin.
LLC = Leucemia Linfoide Cronica.
LMC = Leucemia Mieloide Cronica.
LNH = Linfomi Non Hodgkin.
MO = Midollo Osseo.
MUD = Marrow Unrelated Donor.
REAL = Revised European-American Lymphoma.
SNC = Sistema Nervoso Centrale.
115
TAC = Tomografia Assiale Computerizzata.
TBI = Total Body Irradiation.
TMO = Trapianto di Midollo osseo.
TNF = Tumor Necrosis Factor.
UVD = registro Donatori Volontari.
VES = Velocità di Eritro Sedimentazione.
VOD = malattia Veno Occlusiva del fegato.
CRIOPRESERVAZIONE = Conservazione delle cellule staminali emopoietiche
dentro speciali contenitori includenti azoto liquido a -196°C, al fine di congelarle,
preservandone così l’integrità.
PURGING = Tecnica di purificazione delle cellule staminali emopoietiche da
eventuali cellule malate.
HOMING = Reclutamento delle CSE circolanti, nel midollo osseo: processo che si
verifica o per interazione cellula-cellula (mediante espressione di recettori per le
integrine) , o tramite produzione di fattori di crescita (stromal derived factor 1).
SCIALORREA = Ipersalivazione che può far seguito all’uso di farmaci, a malattie
neurologiche o a fenomeni infiammatori della mucosa orale, di origine virale o
batterica.
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