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CAPITOLO 4
PRINCIPALI COMPLICANZE LEGATE AL TMO
Il trapianto di cellule staminali è utilizzato per salvare il paziente dalla tossicità
ematopoietica dose-dipendente di chemio e radioterapia. Questi trattamenti citotossici
insieme allo stesso TMO, possono portare allo sviluppo di alcune complicanze, distinte
in precoci e tardive, a seconda del periodo d’insorgenza. Il pericolo maggiore è tuttavia
rappresentato dalla possibilità di sviluppare una reazione di rigetto contro l’ospite.
4.1-GRAFT VERSUS HOST DESEASE
La GvHD rappresenta a tutt'oggi una delle più frequenti complicanze del trapianto di
cellule staminali allogeniche, particolarmente nei casi di trapianto incompatibile.
Dalle diverse casistiche, per il trapianto di midollo HLA identico, l'incidenza di questa
complicanza è del 30-50%, mentre aumenta al 50-80% dei casi nei trapianti da MUD o
familiari parzialmente compatibili. La sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con
GvHD di grado > II risulta inferiore al 30%.
Ovviamente, non solo il tipo di trapianto e il grado di compatibilità donatore/ricevente
influenzano l'incidenza, ma anche il regime di profilassi impiegato e numerosi altri
fattori.
L'esatta identificazione della popolazione cellulare responsabile della GvHD resta poco
chiara ed esistono prove che sia i linfociti T CD4+ che CD8+ possano giocare un ruolo
in questo fenomeno insieme a cellule NK. Possono inoltre contribuire le citochine,
compresi gli interferoni, il fattore di necrosi tumorale (TNF) e il GM-CSF. In
particolare, nell'immediato post-trapianto gli alti livelli di citochine e molecole di
adesione possono rendere maggiormente reattivi i linfociti T infusi, verso gli antigeni
HLA del ricevente ed in tal modo contribuire al danno tessutale della GvHD. Sono
distinguibili due differenti "sindromi", denominate GvHD acuta e GvHD cronica e
verranno affrontate separatamente nei paragrafi successivi 32 .
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Velardi A, Ruggeri L, Capanni M, et al. Natural killer cell alloreactivity in mismatched hematopoietic
transplantation. Hematology (Am Soc Educ Program) 2004.
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4.2-COMPLICANZE PRECOCI
Si definiscono complicanze precoci quelle che intervengono nei primi 100 giorni posttrapianto,
mentre vengono definite tardive quelle che si manifestano successivamente.
La suddivisione non segue solo un ordine di tipo temporale, ma anche prognostico;
sono infatti meno tollerate dai pazienti le complicanze precoci.
GVHD ACUTA
La GvHD acuta compare nei primi 100 giorni post-TMO. Le manifestazioni cliniche
legate a questa complicanza coinvolgono e danneggiano la cute, il fegato e il tratto
gastro-intestinale.
La pelle viene colpita per prima, con la presenza di maculo-papule (arrossamenti diffusi
alle palme delle mani, alle piante dei piedi e alle orecchie). Gli stadi successivi sono
associati a bolle, flittene, ulcerazioni e necrosi, sino alla desquamazione dell'epitelio
cutaneo.
Se si presenta un interessamento epatico i sintomi sono: epatomegalia, dolori nel
quadrante superiore destro, un aumento della bilirubinemia, della fosfatasi alcalina e
delle transaminasi. Il danno epatico provoca una diarrea acquosa verde, accompagnata
da forti crampi addominali; tale sintomo può progredire sino allo sfaldamento della
mucosa intestinale.
Le terapie per prevenire e curare la GvHD in questi ultimi anni si sono sviluppate
attraverso l'utilizzo di agenti farmacologici singoli o combinati quali: methotrexate, corticosteroidi,
ciclosporina, immunoglobuline. Le tecniche non farmacologiche prevedono
la deplezione dei linfociti T dal midollo del donatore prima del trapianto, attraverso
tecniche di agglutinazione, immunoasportazione su colonna e trattamenti con anticorpi
monoclonali.
È importante effettuare una cura meticolosa della pelle per prevenire lesioni cutanee,
occorre utilizzare creme per prevenire la disidratazione e medicazioni adeguate per
trattare il prurito. Diventa importante il monitorare le entrate e le uscite attraverso il
bilancio idrico, in quanto le gravi diarree e il disfacimento delle mucose provocano
malassorbimento, da cui può conseguire un deficit nutrizionale e uno squilibrio
idroelettrolitico. In caso di accertato malassorbimento può essere necessario intervenire
con iperalimentazione per via parenterale. Il controllo del sangue occulto nelle feci del
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