acc - Università di Palermo

Università degli Studi di Palermo
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Scuola di Specializzazione in
Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
Direttore: Prof. Pasquale Assennato
Advanced Cardiac Life Support
Parte I: Introduzione
Dott. Luigi Neglia

DEFINIZIONI
ARRESTO CARDIORESPIRATORIO
Improvvisa cessazione della funzione di pompa del cuore e dell’attività
respiratoria. Condizione potenzialmente reversibile mediante
tempestive ed adeguate manovre rianimatorie, sempre che la causa
scatenante lo permetta. Se non adeguatamente e rapidamente trattato
porta inesorabilmente a morte.
MORTE IMPROVVISA
Morte naturale che avviene inaspettatamente ed improvvisamente, o entro
breve tempo (massimo 1 ora) dalla comparsa di sintomi premonitori
minacciosi

Incidenza in Italia:
1 caso/1000 abitanti/anno
65000 decessi anno per morte
improvvisa
ARRESTO CARDIACO
EPIDEMIOLOGIA
Ogni 9 minuti si registra un ACC.
Ogni 3-4 minuti un persona viene colta
da attacco cardiaco
1 persona su 4 muore prima di arrivare in
ospedale
Fonte: dati ISTAT 2006
Ministero della salute

ARRESTO CARDIACO
EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSI
DATI RELATIVI A 37 COMUNITÀ EUROPEE; ACC
DA QUALUNQUE RITMO TRATTATI DA SERVIZI
DI EMERGENZA MEDICA IN AMBIENTE
EXTRAOSPEDALIERO.
I DATI RELATIVI A 10 CENTRI NORDAMERICANI
RISULTANO DEL TUTTO SOVRAPPONIBLI
INCIDENZA: 38 CASI/100.000 ABITANTI/ANNO
INCIDENZA FV: 17 CASI/100.000 ABITANTI
SOPRAVVIVENZA ALLA DIMISSIONE
DALL’OSPEDALE:
– 10,7% PER ACC SOSTENUTO DA
QUALSIASI RITMO
– 21,2% PER ACC DA FV

ARRESTO CARDIACO
EPIDEMIOLOGIA
Il ritmo di esordio nel 25/30% dei casi è la FV
Rilevazione immediata con DAE in loco:
– FV nel 59-65% dei casi
Probabilmente elevato il numero di paziente in FV/TV
al momento dell’arresto; spesso, alla prima determinazione
del ritmo, si è già verificato un deterioramento in asistolia.

ACC INTRAOSPEDALIERO
EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSI
INCIDENZA: 1-5 CASI/1000 RICOVERI
FV/TV SENZA POLSO sono i ritmi di esordio nel 25% dei
casi
SOPRAVVIVENZA ALLA DIMISSIONE:
• 17,6% dei casi per qualsiasi ritmo
• 37% dopo FV/TV senza polso
• 11,5% dopo PEA/asistolia

ARRESTO CARDIACO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• ACC primariamente cardiaco (es. cardiopatia
ischemica, patologie ereditarie)
• ACC primariamente respiratorio (es. edema
polmonare acuto, laringospasmo)
• ACC primariamente circolatorio (es. emorragia
interna, embolia polmonare)
• ACC primariamente cerebrale (es. ictus)

PRINCIPALI PATOLOGIE E SINDROMI
ESITABILI IN ACC:
CARDIACHE:
• CARDIOPATIA ISCHEMICA
• CARDIOPATIA IPERTENSIVA (IPERTROFICA)
• CARDIOMIOPATIE (DILATATIVA, IPERTROFICA, ARITMOGENA del
VENTRICOLO DX)
• CARDIOPATIE CONGENITE
• VIZI VALVOLARI AORTICI
• SINDROME da PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
• SINDROME del QT LUNGO - SINDROME di BRUGADA
• PROLASSO della VALVOLA MITRALE, emodinamicamente significativo
• DISSEZIONE AORTICA
• MIXOMA ATRIALE

ACC (PRIMARIAMENTE CARDIACO)
ARRESTO DELL’ATTIVITA’ MECCANICA DEL CUORE
ARRESTO DELL’ATTIVITA’ CIRCOLATORIA
BLOCCO DELLA PERFUSIONE CEREBRALE (e dei centri cardio-respiratori
troncoencefalici) CON PERDITA DI COSCIENZA
ARRESTO DELL’ ATTIVITA’ RESPIRATORIA
(ENTRO 1 MINUTO DALL’INIZIO DELL’ARRESTO CARDIACO)

PRINCIPALI PATOLOGIE E SINDROMI
ESITABILI IN ACC:
RESPIRATORIE:
• LARINGOSPASMO ALLERGICO
• DISTRESS RESPIRATORIO
• CRISI ASMATICA PROLUNGATA
• EDEMA POLMONARE ACUTO

ACC (PRIMARIAMENTE RESPIRATORIO
ARRESTO DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA
ANOSSIA CEREBRALE (e dei centri cardio-respiratori troncoencefalici) CON PERDITA DI
COSCIENZA
ARRESTO, DOPO ALCUNI MINUTI, DELL’ATTIVITA’ MECCANICA DEL CUORE (per
anossia centrale e cardiaca)
ARRESTO DELL’ATTIVITA’ CIRCOLATORIA

PRINCIPALI PATOLOGIE E SINDROMI
ESITABILI IN ACC:
CIRCOLATORIE
•EMORRAGIA INTERNA ACUTA
•TAMPONAMENTO CARDIACO
•EMBOLIA POLMONARE
•PNEUMOTORACE IPERTESO

ACC (PRIMARIAMENTE CIRCOLATORIO)
OSTACOLO MECCANICO DEL CIRCOLO O IPOVOLEMIA ACUTA
ARRESTO DELL’ATTIVITA’ CIRCOLATORIA
BLOCCO DELLA PERFUSIONE CEREBRALE E CARDIACA CON ARRESTO
DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA E CARDIACA

PRINCIPALI PATOLOGIE E
SINDROMI ESITABILI IN ACC:
CEREBRALI E NEUROMUSCOLARI
•ICTUS ISCHEMICO/EMORRAGICO (con
coinvolgimento troncoencefalico)
•MIASTENIA GRAVIS
•SINDROME DI GUILLAIN-BARRE’
•DISTROFIA MUSCOLARE DI DUCHENNE
•MALATTIA DI STEINERT

ACC (PRIMARIAMENTE CEREBRALE)
ARRESTO DELL’ATTIVITA’ DEI CENTRI CARDIORESPIRATORI
TRONCOENCEFALICI
ARRESTO DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA E CARDI0-CIRCOLATORIA

EVENTI “ACCIDENTALI” ESITABILI IN ACC:
•INTOSSICAZIONE ACUTA (droghe, farmaci, alcool, fumi, etc.)
•TRAUMA (emorragie, fratture, etc.)
•OSTRUZIONE delle VIE AEREE: da CORPO ESTRANEO, da
COMPRESSIONE MECCANICA DEL TORACE
•ANNEGAMENTO
•ELETTROCUZIONE (folgorazione, fulminazione)

ARRESTO CARDIACO
PATOGENESI
Le cause scatenanti prima citate causano a
livello cardiaco un DISTURBO ELETTRICO che
compromette l’efficienza meccanica del cuore
con cessazione dell’attività di pompa del cuore
3%
20%
5%
72%
FV
TV
BradiAsist.
PEA

BEV
( R su T )
LA CASCATA TACHIARITMICA
TV
NELL’ACC.
FV AD ONDE “GROSSE”
FV AD ONDE “FINI”
ASISTOLIA

...IL SUBSTRATO ANATOMICO ARITMOGENO
ANOMALIE
STRUTTURALI:
Necrosi/Fibrosi
Ipertrofia
Flogosi
Vie by-pass
ecc.
TRIGGER
(BEV R su T)
TV / FV
ANOMALIE
FUNZIONALI:
Ischemia/Riperfusione
Alteraz. SN Autonomo
Squilibri Elettrolitici
Effetto di Farmaci
SCHEMA DI MEYERBURG

LA POSSIBILITA’ DI SOPRAVVIVENZA SI
RIDUCE DEL 10% PER OGNI MINUTO DI
RITARDO DEL PRIMO SOCCORSO !!
% Sopravvivenza
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tempo intercorso dall’ACC al primo soccorso
( DA CUMMINS ET AL., MODIFICATO )

DANNO ANOSSICO CEREBRALE
• Inizia dopo 4-6’ di assenza di circolo
• Dopo circa 10’ si hanno lesioni cerebrali
irreversibili (morte biologica).
4’ Morte clinica
10’ Morte biologica

Management of cardiac arrest. ACLS Guidelines Circulation. 2005;112:IV-58-IV-66.)
© 2005 American Heart Association.

LA CATENA DELLA
SOPRAVVIVENZA
• nei casi di ACC extraospedaliero da FV la RCP
immediata raddoppia o triplica i tassi di sopravvivenza
• La possibilita’ di sopravvivenza si riduce del 10% per
ogni minuto di ritardo del primo soccorso

LA RIANIMAZIONE CARDIO-
POLMONARE
Consiste nel supporto di base delle funzioni
vitali (BLS) e nell’esecuzione di manovre
fisico - strumentali che, tramite anche
l’utilizzo di farmaci (ACLS), hanno lo scopo
di ripristinare le funzioni vitali:
• la respirazione,
• l’ attivita’ cardiaca
• la circolazione

SUPPORTO DI BASE DELLE
FUNZIONI VITALI DELL’ADULTO
(BLS-D)

SUPPORTO DI BASE DELLE
FUNZIONI VITALI DELL’ADULTO
(BLS)
IMPORTANTE. Una volta constato che il paziente sia privo di
coscienza e non respiri, o la faccia in maniera anomala, iniziate le
manovre rianimatorie, da quel momento saranno fondamentali:
• COMPRESSIONI TORACICHE DI
ALTA QUALITA’
• LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE
IN CASO DI FV/TV.

ADVANCED LIFE SUPPORT

COMPRESSIONI TORACICHE DI
ALTA QUALITA’
• Posizionare il palmo di una mano al centro del
torace, sovrapporre l’altra mano ; intrecciare le
dita.
• Generano un flusso ematico ridotto ma
determinante per cervello e miocardio.
Aumentano la probabilità di successo della
defibrillazione.
• Frequenza di almeno 100/min (non superiori a
120/min)
• Profondità di almeno 5 cm (max 6 cm)
• Consentire la completa riespansione del torace
• Impiegare lo stesso tempo per eseguire
compressioni e rilasciamento.
• Sostituire ogni 2 minuti la persona che esegue le
compressioni con minime interruzioni durante lo
scambio.
• Impiegare un massimo di 5 secondi per erogare
le 2 ventilazioni al termine del ciclo di 30
compressioni
• Per la defibrillazione interrompere le
compressioni toraciche per non più di 5 secondi
complessivi

VENTILAZIONI
30 2
VENTILAZIONI. Le ventilazioni di soccorso devono essere fornite in
circa 1 sec. Fornendo un volume tale da sollevare il torace della
vittima. Il tempo impiegato per fornire 2 ventilazioni non deve superare
i 5 secondi.

PUGNO PRECORDIALE
La sua erogazione non deve ritardare
la richiesta di aiuto o l’accesso ad
un defibrillatore
INDICATO SOLO IN CASO DI
ARRESTO TESTIMONIATO DA
PIU’ OPERATORI , CHE
AVVIENE SU UN PAZIENTE
MONITORIZZATO E QUANDO
NON E’ IMMEDIATAMENTE
DISPONIBILE UN
DEFIBRILLATORE.

Posizione delle piastre: posizione sterno-apicale (piastra dx sede
sottoclaveare dx, piastra sx lateralmente alla mammella sx),
premendo con forza sul torace

LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE
• Eseguire una RCP di buona qualità mentre il defibrillatore viene
recuperato, applicato e caricato.
• Non è raccomandata l’esecuzione di un periodo predeterminato
di RCP prima di eseguire l’analisi del ritmo ed erogare una scarica.
• Preferire l’utilizzo di placche autoadesive.
• Preferire defibrillatori con onde a morfologia bifasica.
• Massima energia impiegata: 360 J monofasico, 200 J bifasico.
• Applicare protocolli a singola scarica.
• Prendere in considerazione protocolli a tre scariche solo in caso di:
– FV/TV durante cateterismo cardiaco.
– FV/TV post cardiochirurgia.
– FV/TV testimoniata in paziente già collegato a defibrillatore
manuale.

GESTIONE DELLE VIE AEREE E
VENTILAZIONE
• Riconoscimento dell’ostruzione delle vie aeree:
– “guarda, ascolta e senti”
• Rumori caratteristici dell’ostruzione parziale:
– Stridore inspiratorio
– Sibili espiratori
– Gorgoglio
– Russamento
• Ostruzione completa:
– Respiro “altalenante”
– Assenza di murmure vescicolare all’auscultazione.
• Sedi di ostruzione più frequenti:
– Palato molle
– Epiglottide

GESTIONE DI BASE DELLE VIE
AEREE
• Misure immediate per
renderle pervie:
– Iperestensione del capo
(non effettuare in caso di
trauma della colonna
cervicale).
– Sollevamento del mento.
– Sublussazione della
mandibola.
• Se disponibile usare un
aspiratore rigido di
grosso calibro per
rimuovere liquidi dalle
vie aeree superiori

GESTIONE DI BASE DELLE VIE
AEREE
L’OSSIGENO
• Somministrare ossigeno ogni qualvolta sia
disponibile.
• Concentrazione di O2:
– 16-17% aria espirata durante respirazione di
salvataggio.
– 21% pallone autoespandibile impiegato con aria
ambiente.
– 85% pallone autoespandibile con reservoir e
connessione a fonte di O2 10-15 lt/min.
• Target:
– SaO2 94-98%

PRESIDI AGGIUNTIVI PER LA
GESTIONE DELLE VIE AEREE E
PER LA VENTILAZIONE
• Cannule orofaringee o nasofaringee.
• Maschera tascabile (pocket mask).

PRESIDI AGGIUNTIVI PER LA
GESTIONE DELLE VIE AEREE E PER LA
VENTILAZIONE
• Pallone autoespandibile.
– Meglio se munito di reservoir
connesso a fonte di O2.
– Preferibile tecnica di ventilazione a
2 soccorritori.
– Connesso a tubo tracheale o
maschera laringea consente di
effettuare ventilazioni alla
frequenza di 10 atti/min senza
interrompere CPR
• Ventilatori automatici.
– Volume corrente 6-7 ml/KG
– Frequenza 10 atti/min.
– Possono essere connessi sia ad una
maschera facciale che a tubi
tracheali o dispositivi sovraglottici

PRESIDI ALTERNATIVI PER LA
GESTIONE DELLE VIE AEREE
• Maschera laringea.
• Combitube.
• Tubo laringeo.
• I-gel

L’INTUBAZIONE OROTRACHEALE
• Non esistono evidenze a favore o contro
particolari tecniche di gestione delle vie
aeree e ventilazione durante ACC.
• Tuttavia l’intubazione ha dei vantaggi:
– Ventilazione efficace, senza dover
interrompere le compressioni toraciche.
– Minima insufflazione gastrica.
– Protezione contro l’aspirazione di
materiale polmonare.
– Libera le mani del soccorritore.
• Svantaggi:
– Mancato riconoscimento di un non
corretto poisizionamento del tubo.
– Interruzione prolungata delle CPR
(interrompere solo durante passaggio
attraverso le corde vocali e per non più
di 10 sec.)

RIANIMAZIONE
INTRAOSPEDALIERA
Centrale il problema della prevenzione
dell’arresto cardiaco intraospedaliero
mediante il riconoscimento precoce del
paziente critico
in fase di peggioramento.
• Punteggi di allarme precoce (early warning
scores – EWS)
• Sistemi di track and trigger

PUNTEGGI DI ALLARME PRECOCE (EARLY
WARNING SCORES – EWS)
• Polso.
• Pressione arteriosa.
• Frequenza
respiratoria
• Temperatura
corporea
• SpO2

GESTIONE DEL PAZIENTE
• Disponibilità immediata di:
– Monitoraggio
elettrocardiografico
– Accesso venoso
– Ossigeno

RIANIMAZIONE INTRAOSPEDALIERA

ALGORITMO DELLA TACHICARDIA

ALGORITMO PER LA BRADICARDIA

ACLS: FARMACI DI COMUNE IMPIEGO
• I farmaci indicati nell’immediato trattamento
dell’arresto cardiaco sono pochi.
• Vanno presi in considerazione dopo l’erogazione dei
primi shock (ove indicati).
• Non bisogna interrompere la RCP per somministrare
i farmaci.
• Sono suddivisibili in 3 grandi gruppi:
– Vasopressori.
– Antiaritmici.
– Altri farmaci.
• Si possono somministrare per via endovenosa o
intraossea.

FARMACI
• Vasopressori:
– Adrenalina.
• Antiaritmici:
– Amiodarone
– Lidocaina
– Magnesio
• Altri farmaci:
– Atropina
– Calcio cloruro
– Fibrinolitici.
– Adenosina.
– Dopamina
– Dobutamina
– Isoproterenolo

ADRENALINA
EFFETTI
•Alfa-adrenergici: vasocostrizione sistemica con
aumento della pressione di perfusione coronarica e
cerebrale.
•Beta-adrenerigici: azione inotropa e cronotropa
positive con aumento del flusso ematico coronarico e
cerebrale ma anche aumento del fabbisogno
miocardico di ossigeno, facilitazione di aritmie
ventricolari, compromissione del micorcircolo,
disfunzione miocardica post arresto.

ADRENALINA
EFFETTI
• I suoi effetti beta-adrenergici potenzialmente
dannosi hanno condotto alla ricerca di
vasopressori alternativi
• Nessun vasopressore alternativo, paragonato
all’adrenalina, ha mostrato alcun beneficio
aggiuntivo nella sopravvivenza nella
rianimazione dell’ACC.
• L’adrenalina è quindi il vasopressore
standard nell’arresto cardiaco.

ADRENALINA
INDICAZIONI
• E’ il primo farmaco da usare nell’arresto
cardiaco.
• E’ il farmaco di scelta nel trattamento
dell’anafilassi.
• E’ un trattamento di seconda linea per lo
shock cardiogeno.

ADRENALINA
POSOLOGIA NELL’ARRESTO
CARDIACO
• ACC con FV/TV: somministrare 1 mg e.v. dopo
il terzo shock e dopo che sono riprese le
compressioni toraciche; ripetere la
somministrazione ogni 3-5 min di RCP durante
l’arresto cardiaco (a cicli alterni).
• PEA e asistolia: somministrare 1 mg e.v. non
appena sia disponibile un accesso venoso.
Ripetere ogni 3-5 min di RCP durante l’arresto
cardiaco (a cicli alterni).
DILUIZIONI PRESENTI IN COMMERCIO:
1:10000 - 10 ml=1 mg
1:1000 - 1 ml=1 mg

AMIODARONE
EFFETTI
• Antiaritmico di classe III con effetti propri di
antiaritmici di altre classi.
• E’ un farmaco stabilizzante di membrana che
rallenta la conduzione AV e attraverso le vie
accessorie.
• Debole azione inotropa negativa.
• Vasodilatazione periferica per effetto alfabloccante
non competitivo.

AMIODARONE
INDICAZIONI E POSOLOGIA
NELL’ACC
• Nell’ACC indicato per FV/TV persistenti dopo il
terzo shock.
POSOLOGIA: 300 mg e.v. diluiti in 20 ml di sol.
Glucosata al 5% in bolo lento (ca. 5 min.).
• In caso di FV/TV ricorrenti o refrattarie.
POSOLOGIA: ulteriore dose di 150 mg e.v.
diluiti in 10 ml di sol. Glucosata al 5%
seguita da una infusione di 900 mg nelle 24 ore
• Se non disponibile impiegare la lidocaina.

AMIODARONE
EFFETTI AVVERSI ACUTI
• IPOTENSIONE. E’ causata dal solvente
(Polisorbato 80 e alcol benzilico) che causa la
liberazione di istamina. La sua entità dipende
dalla velocità di infusione.
• BRADICARDIA. Dovuta agli effetti
elettrofisiologici del farmaco.

EFFETTI:
LIDOCAINA
EFFETTI ED INDICAZIONI
• Antiaritmico di classe IB.
• Stabilizzante di membrana.
• Riduce l’automatismo ventricolare.
• Sopprime l’attività ventricolare ectopica.
• Efficace nel trattare aritmie associate a miocardio depolarizzato.
INIDICAZIONI:
• Somministrare solo se non è disponibile l’amiodarone
• NON somministrare se è già stato somministrato amiodarone.
• FV/TV refrattaria

LIDOCAINA
POSOLOGIA ED EFFETTI AVVERSI
POSOLOGIA IN CORSO DI ACC.
1-1,5 mg/Kg in bolo – Ulteriore bolo di 50 mg se necessario
La dose totale massima non deve superare i 3 mg/Kg
Usare con cautela in SOGGETTI EPATOPATICI E PAZIENTI ANZIANI
EFFETTI AVVERSI.
• Parestesie, sonnolenza, confusione mentale e clonie muscolari.

• INDICAZIONI
MAGNESIO
– Tachicardia ventricolare o sopraventricolare associata a
ipomagnesemia (spesso associata all’ipokaliemia).
– Torsione di punta
– Tossicità digitalica
• POSOLOGIA
– 2 gr e.v (4 ml di magnesio solfato al 50%), diluiti, in 1-2
minuti.
– 0.5 -1 gr/h
• EFFETTI COLLATERALI
– Inibisce il muscolo liscio causando quindi ipotensione
transitoria dose-dipendente.

CALCIO
• EFFETTI.
– Gli effetti del calcio, usato fuori indicazione sono
sfavorevoli: può essere dannoso per il miocardio
ischemico, può compromettere la funzione
cerebrale.
• INDICAZIONI.
– Arresti in PEA causati da:
• Iperkaliemia.
• Ipocalcemia.
• Sovradosaggio di calcio-antagonisti.
• POSOLOGIA.
– 10 ml di calcio cloruro al 10% e.v. ripetibile.

BICARBONATI
• PREMESSA.
– Il miglior trattamento dell’acidemia in arresto sono le
compressioni toraciche.
– I bicarbonati causano produzione di CO2 con
conseguenti:
• Aggravamento dell’acidosi intracellulare.
• Effetto inotropo negativo sul miocardio ischemico.
• Elevato carico di sodio osmoticamente attivo.
• Riduzione dell’oosigenazione tissutale.
– La somministrazione di bicarbonato di sodio durante
ACC, RCP o dopo ROSC, non è raccomandata.

• INDICAZIONI:
BICARBONATI
– Iperkaliemia con pericolo di vita.
– Arresto cardiaco associato ad iperkaliemia.
– Overdose di antidepressivi triciclici
• POSOLOGIA:
– 50 mmol e.v. ripetibile (50 ml di una soluzione
all’8,4%).

• EFFETTI.
ATROPINA
– Inibitore competitivo dei recettori Muscarinici per
l’acetilcolina
– Azione vagolitica a livello del nodo SA e AV con
effetti cronotropo e dromotropo positivi
• INDICAZIONI.
– Bradicardia con instabilità emodinamica.
– Il suo utilizzo di routine PER L’ASISTOLIA E IL
PEA NON E’ PIU’ RACCOMANDATO.
• POSOLOGIA.
– 0,5-1 mg e.v. ripetibili fino ad un massimo di 3 mg.

ADENOSINA
eff. elettrofisiologici : attività NSA e NAV
indicazione principale :TPSV rientranti attraverso il NAV
emivita : brevissima ( < 5 sec. )
dose : 6 mg in bolo (+ 20 cc fisiol.) + 12 mg dopo 1-2 min
se inefficace
effetti collaterali : flush,dispnea,dolore toracico,ipotens.
Interazioni : aminofillina effetto
dipiridamolo effetto

• Indicazioni:
ISOPRENALINA
– Bradicardia/asistolia in paziente con blocco
atrioventricolare di grado avanzato.
– Trattamento sintomatico del broncospasmo nel
paziente asmatico o affetto da BPCO asmatiforme.
• Posologia: dose per l’adulto 1-20 mcg/min
• Controindicazioni.
– aritmie associate a tachicardia, ipertensione, infarto
cardiaco recente, tireotossicosi, stenosi aortica
sottovalvolare, malattia ischemica cardiaca.

Indicazioni: sindrome
coronarica acuta,
embolia polmonare
Note. In caso di embolia
polmonare sospetta o
accertata e di ACC, se
si somministra un
fibrinolitico,
considerare di protrarre
la fibrinolisi per
almeno 60-90 minuti.
FIBRINOLITICI
STEMI
EMBOLIA
POLMON
ARE

• E’ controverso se i fluidi
vadano infusi di routine
durante ACC in caso di
normovolemia.
FLUIDI
• La loro infusione rapida è
invece sicuramente indicata in
caso di ipovolemia.
• Utilizzare:
– Cloruro di Sodio allo 0.9%
– Soluzione di Hartmann

DOPAMINA
Effetti e dosi : tra 3 e 7.5 micrgr/min beta recett.
Cronotr. Inotrop.
L’effetto inotropo è minore rispetto alla Dobutamina.
L’effetto crono- e dromotropo è minore rispetto
all’Isoproterenolo.
INDICATA PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPOTENSIONE, SOPRATTUTTO SE
ASSOCIATA A BRADICARDIA SINTOMATICA

DOBUTAMINA
• Catecolamina sintetica.
• E’ indicata per il trattamento della disfunzione
sistolica severa nell’insufficienza cardiaca.
• Effetti:
– L’effetto principale è l’EFFETTO INOTROPO
POSITIVO.
– Causa delle piccole variazioni o riduzioni delle
resistenza vascolari sistemiche
• Posologia:
– Da 2 a 20 microgrammi/KG/min

L’ECOGRAFIA
NELLA’ARRESTO CARDIACO
• Consente di identificare una serie di cause
reversibili:
– Tamponamento cardiaco.
– Embolia polmonare.
– Dissezione aortica
– Ipovolemia.
– Pneumotorace.
• Per minimizzare l’interruzione delle CPR
posizionare la sonda in SEDE SOTTOXIFOIDEA
appena prima che le CPR vengano sospese quindi
ottenere le immagini nell’arco di 10 sec.
• L’ASSENZA DI MOTILITA’ CARDIACA IN
CORSO DI ARRESTO E’ UN SEGNO
ALTAMENTE PREDITTIVO DI MORTE (non
esistono tuttavia dati relativi alla sensibilità e alla
specificità di tale segno).

ALGORITMO DELLA TACHICARDIA

ALGORITMO PER LA BRADICARDIA

GESTIONE DEL PAZIENTE
TERAPIE FARMACOLOGICHE VS
TERAPIE ELETTRICHE
• Il discrimine per la scelta dell’uno o dell’altro tipo di
terapia è rappresentato dalla stabilità emodinamica
del paziente.
– Paziente emodinamicamente stabile: FARMACI
– Paziente emodinamicamente instabile: TERAPIE
ELETTRICHE
• Segni avversi:
– Shock
– Sincope
– Scompenso cardiaco
– Ischemia miocardica

RIPRISTINO DEL CIRCOLO
SPONTANEO E
SINDROME POST-ARRESTO
• Obiettivo delle manovre di BLS-D e ACLS è il RIPRISTINO DEL
CIRCOLO SPONTANEO (attività elettrica cardiaca organizzata
associata alla presenza di polso e a respiro spontaneo).
• Ripristinato il circolo spontaneo spesso la fase post-rianimatoria si
complica con la SINDROME POST-ARRESTO:
– Disfunzione miocardica con sindrome da bassa portata.
– Danno cerebrale.
– Risposta sistemica all’ischemia-riperfusione.
– Eventuale persistenza della patologia scatenante.

RIPRISTINO DEL CIRCOLO
SPONTANEO E
SINDROME POST-ARRESTO
• Eseguire EMOGASANALISI (IPOSSIEMIA/IPERCAPNIA)
• Attento Monitoraggio elettrocardiografico e PAO per il pronto trattamento
di IPOTENSIONE, BASSA PORTATA, ARITMIE (espansione
volemica, farmaci vasoattivi, contropulsatore aortico)
• Ottimizzare il recupero neurologico:
– Trattare CONVULSIONI E/O MIOCLONIE (si verificano nel 5-15%
dei pazienti in cui sia stato ottenuto il ROSC, 10-40% di quelli che
rimangono in coma) con benzodiazepine, fentoina, propofol,
barbiturici.
– Trattare l’IPERGLICEMIA: target glicemia

LA SCELTA: QUANDO
INTERROMPERE?
• The resuscitation team must make a
conscientious and competent effort to give
patients a trial of CPR and ACLS, provided
that the patient has not expressed a decision to
forego resuscitative efforts. The final decision
to stop efforts can never be as simple as an
isolated time interval. Clinical judgment and
respect for human dignity must enter into
decision making. There is little data to guide
this decision.
Management of cardiac arrest. ACLS Guidelines Circulation. 2005;112:IV-58-IV-66.)
© 2005 American Heart Association.