Artrite Reumatoide - ASL n. 4 Chiavarese

Artrite Reumatoide
Manifestazioni cliniche articolari e
sistemiche
Dott. Giovanni Verso

Definizione clinica dell’Artrite Reumatoide
-E’ una malattia infiammatoria cronica che colpisce
prevalentemente le articolazioni diartroidali*, anche se
potenzialmente può coinvolgere ogni distretto dell’organismo.
A livello articolare il processo infiammatorio ha carattere
erosivo e può portare alla distruzione dei capi ossei
iuxtarticolari e all’anchilosi.
-Il termine “artrite reumatoide” fu coniato nel 1876 da Sir
Alfred Bering Garrod e adottato definitivamente dall’American
Rheumatism Association (ARA) nel 1941

Epidemiologia
• L’AR è diffusa in tutto il mondo e non
sembra vi siano predilezioni di clima o di
razza.
• La Prevalenza della malattia è compresa tra
lo 0.3 e il 2% della popolazione mondiale
con un picco il alcune tribù di Indiani
d’America.

Epidemiologia
Population Prevalence
High prevalence
Yakima Indians, USA
Pima Indians, USA
Intermediate prevalence
Europe
North-America (Caucasians)
South America and Carribean
Low prevalence
Asia
Africa
Middle-East
6.0
5.3
0.9 - 1
0.9 - 1
0.6 - 1.9
0.1 - 0.3
0.0 - 0.3
0.2 - 0.4
Abdel-Nasser et al., Semin Arthritis Rheum, 1997

• Le femmine sono più colpite dei maschi con
un rapporto di 4 a 1.
• L’esordio della malattia può avvenire a
qualsiasi età, ma è più frequente tra i 40 e
60 anni.

(Persons)
25
20
15
10
5
0
Distribution of age at disease onset for men and
women with RA
Male
18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 74
(Age)
Female
Yukioka et al., Brit J Rheumatol, 1998

Artriti idiopatiche giovanili
• Artrite sistemica : morbo di Still ( febbre)
• Poliartrite :
• - Poliartrite sieropositiva (simile alla AR)
• - Poliartrite siero negativa
• Oligoartrite (la più comune)
• Entesoartriti (HLA B-27)
• Artriti indifferenziate

Eziopatogenesi A.R.
• L’eziopatogensi della AR non è ancora stata chiarita
completamente. Sembra che la malattia si sviluppi quando
in un individuo geneticamente predisposto agisce un
antigene scatenante. Tale incontro determinerebbe
un’attivazione del sistema immunitario. Una serie
complessa di eventi coinvolgente sia l’immunità umorale
sia quella cellulare, porterebbe allo sviluppo di un processo
infiammatorio acuto e successivamente al suo
automantenimento e alla cronicizzazione.

Predisposizione genetica
• Con la scoperta del sistema maggiore di istocompatibilità,
fu possibile dimostrare l’associazione tra AR e gli antigeni
di classe II HLA-DR4 e DR1.
• In particolare il DR4 sarebbe presente nel 60-70% dei pz
con AR, e nel 20-30% della popolazione generale. Per i
soggetti DR4 positivi è stato calcolato che il rischio di
contrarre la malattia e 4-5 volte superiore dei DR4negativi.
Sembra che tale antigene, oltre a essere
responsabile della suscettibilità all’AR, sia anche correlato
alla gravità, della malattia.

Antigene scatenante
• La natura dell’antigene in grado di
scatenare la malattia è ancora sconosciuta,
nonostante siano stati presi in
considerazione numerosi agenti esogeni ed
endogeni:
• - batteri e virus
• - superantigeni
• - autoantigeni

Batteri e Virus
• Sono numerosi gli agenti infettivi chiamati in
causa come possibili agenti eziologici della AR.
• Tra i batteri : streptococco ,clostridi l’escherichia
coli e…..
• Tra i virus : rosolia, varicella, parotite e …..
• Tali agenti potrebbero scatenare la malattia con un
meccanismo diretto producendo una infezione
articolare o, più verosimilmente,con un
meccanismo indiretto, attraverso una risposta
immunitaria anticorpale o attraverso la reattività
crociata tra antigeni microbici e autoantigeni
articolari.

• Nessun microrganismo è mai stato isolato dal
liquido sinoviale o dalla membrana sinoviale dei
pz affetti da AR, ne si è mai riusciti a trasmette
sperimentalmente la malattia. È tuttavia possibile
che l’agente funga da “MICCIA” e sia presente in
ambiente articolare solo per un tempo limitato
nelle fasi precoci della malattia o addirittura
• “ nella fase preclinica”
o che sia alterato o infine che in articolazioni
giungano solo alcune componenti.

Superantigeni
• I superantigeni sono molecole che si legano direttamente a
ponte tra una regione esterna della molecola del MHC di
classe II e la regione esterna del recettore del linfocita T.
• Superantigeni perché non necessitano di essere fagocitati e
presentati dalle cellule accessorie o presentanti, come
accade per gli antigeni convenzionali.

Autoantigeni
L’autoimmunità e sicuramente coinvolta nell’
eziopatogenesi della AR , ma è probabile che gli
autoantigeni intervengano non tanto nello scatenamento
iniziale del processo morboso, quanto nella sua
CRONICIZZAZIONE.

AUTOANTIGENI
• Uno dei possibili autoantigeni è il collagene.
• Questa glicoproteina può determinare la comparsa di artrite
nei roditori e l’artrite indotta dal collagene è considerata un
buon modello sperimentale per l’AR.
• La maggior parte degli studi nell’uomo indica che gli
anticorpi anti collagene di tipo II intervengono non tanto
nell’inizio del processo infiammatorio sinoviale, quanto
nella sua “ AMPLIFICAZIONE “.

Probabilmente la cartilagine articolare, quando è
invasa dal panno sinoviale, va incontro a processi
degenerativi che portano alla liberazione di alcuni
epitopi del collagene, che si comportano come
antigeni eterologhi stimolando la produzione di
autoanticorpi e la successiva formazione di
immunocomplessi.
Meccanismo analogo per i proteoglicani della
cartilagine articolare.

FATTORE REUMATOIDE
• Un’altra proteina endogena in grado, come il collagene e i
proteoglicani ,di stimolare un processo autoimmune è una
• immunoglobulina di tipo G.
• Gli autoanticorpi che si formano sono i ( FR ).
• Ipotesi : nell’ AR vi sarebbero livelli ridotti di enzimi
coinvolti nella glicosilazione delle IgG, evento che
potrebbe far riconoscere come estraneo ( NON SELF ) tale
antigene.

RUOLO DEGLI AUTOANTIGENI
• Per gli anticorpi anticollagene , antiproteoglicani, FR e alla
formazione di immunocomplessi IgG-FR è riconosciuto un
ruolo nell’AMPLIFICAZIONE della risposta immunitaria
e non invece nel suo innesco.
• Gli anticorpi contro le proteine citrullinate, hanno assunto
grande rilevanza dal punto di vista prognostico.

PATOGENESI PRIMA DEI
BIOLOGICI
• Sulla base di modelli sperimentali e di
indagini istopatologiche in vivo sono state
definite 5 fasi o tappe patogenetiche, a
ognuna delle quali corrisponde un preciso
stadio istopatologico, clinico e radiologico.

PATOGENESI DOPO I
BIOLOGICI
• Studi nel corso della risposta in vivo ai farmaci
biologici, hanno profondamente modificato la
teoria della patogenesi della AR, portando alla
formulazione di un modello in diverse fasi, in cui
l’immunità innata aspecifica e la risposta immune
specifica intervengono in modo sequenziale,
svolgendo un ruolo autonomo,reciprocamente
esclusivo,ma con possibilità di meccanismi di
interdipendenza.

Fasi patogenetiche
1-Fase Fase di induzione ( della risposta immune innata).
Precede il 1° dei 5 stadi.
2-Fase Fase infiammatoria ( della risposta immune
antigene-specifica ). Corrisponde agli stadi 1° 2°
3°.
3-Fase “ mesenchimale “ o distruttiva
Fase “ mesenchimale “ o distruttiva.
Corrisponde al 4° e 5° stadio in cui viene
classicamente suddivisa la fisiopatologia e la
clinica della artrite reumatoide.

1-Fase Fase di induzione
• Precede il 1° dei cinque stadi in cui viene classicamente
schematizzata la fisiopatologia e la clinica della sinovite
reumatoide.
• Risposta rapida a molteplici stimoli patogeni, spesso di
origine esogena.
• Le alterazioni iniziali riguardano i sinoviociti e i capillari
sinoviali, evidenziati da segni di iperplasia sinoviale e
depositi di fibrina.
• Iperincrezione di citochine e chemochine predispongono,
l’ambiente sinoviale all’infiltrazione di PMN e MNC, fra
cui i linfociti T.

2-Fase Fase infiammatoria
• Riguarda gli aspetti tipici della SINOVITE.
• Possono entrare in gioco molteplici antigeni di derivazione
esogena o nativa,costitutivi del cavo articolare o
riconosciuti in periferia.
• In caso di preattivazione dei sinoviociti dovuta a
produzione di citochine secondaria a traumi,reazioni
allergiche o infezioni, peptidi self vengono presentati ai
linfociti T dalle cellule dendritiche del microambiente
sinoviale.

• Tappa patogeneticamente di grande importanza,
durante il processo di presentazione antigenica in situ,
a livello sinoviale è un sistema di costimolazione da
adesione diretta fra sinoviociti di tipo A e linfociti T.
• Le cellule CD4 ( specifiche per l’antigene che ha
scatenato la malattia ) una volta attivate fungono da
• AMPLIFICATORI
• della risposta cellulo-mediata ( linfociti T, linfociti B e
monociti-magrofagi ).
• Attorno ai vasi sotto la superficie della membrana
sinoviale si formano caratteristici aggregati formati da
linfociti circolanti.

• Le citochine rilasciate dai linfociti CD4 assieme al deficit
dei linfociti CD8 determinano una attivazione delle cellule
B che proliferano infiltrando la sinovia e che in parte si
differenziano in cellule anticorpo-secernenti.
• Una parte delle immunoglobuline prodotte sono FR.
• In situ danno luogo alla formazione di
Immunocomplessi
• Immunocomplessi
• che passano nel liquido sinoviale e attivano il sistema del
complemento.
• Precipitano sulla superficie della cartilagine articolare
attraendo il panno sinoviale che si va via via formando.

Vasculite Reumatoide
• Gli immunocomplessi possono poi entrare
nel torrente circolatorio e depositarsi nella
parete dei vasi extrasinoviali

3-Fase Fase mesenchimale o
distruttiva
• Può decorrere asintomatica, evolvere in modo
antigene-indipendente e non correlato con la
flogosi.
• La cellule mesenchimali che svolgono il ruolo
principale sono i fibroblasti e i sinoviociti.
• La reazione mesenchimale permetterebbe
l’automantenimento e la persistenza del processo
di SINOVITE , sostenuta dalla sola
partecipazione dei sinoviociti di tipo A e B.

Mutazione dei Sinoviociti B
• I sinoviociti di tipo B presentano aspetti di
tipo trasformato,simil-tumorale,come la
perdita dell’inibizione da contatto da cui
deriva la denominazione di “pannociti”e la
riduzione della apoptosi.

Attivazione dei sinoviociti A
• Sono la quota più numerosa del lining
spesso adiacenti a linfociti attivati, e sono
a loro volta in uno stato di attivazione
come dimostrano l’aumentata espressione
dei fattori nucleari di trascrizione e dei
geni che codificano per ( TNF-ALFA, IL -
6).

FASE MESENCHIMALE
DISTRUTTIVA
• Alcune citochine,appartenenti citochine,appartenenti
alla
superfamiglia del TNF ,rivestono
notevole importanza nella regolazione
della DIFFERENZIAZIONE E
ATTIVAZIONE degli OSTECLASTI

RANK-RANKL
RANK RANKL
• I PRECURSORI DEGLI OSTEOCLASTI CON IL
LORO RECETTORE:
• RECEPTOR ACTIVATOR ( RANK )
• LEGANO L’AGONISTA PRODOTTO DAI
LINFOCITI T DELLA MEMBRANA SINOVIALE
ATTIVATI DAI SINOVIOCITI TIPO B.
• L’ATTIVITA’ DI RANKL E’ ANTAGONIZZATA
DALLA OSTEOPROTEGERINA.

LE EROSIONI
si formano per la azione diretta degli
OSTEOCLASTI
che proliferano
dal fronte invasivo del panno sinoviale
dal versante osseo subcondrale
dagli infiltrati della spongiosa ossea

Danno Cartilagineo
• Il danno cartilagineo è indipendente dal
precedente e deriva dalla digestione
enzimatica prodotta dai polimorfonucleati e
sinoviociti del PANNO SINOVIALE

Caso Clinico: gennaio 2010
• Paziente femmina
• di anni 45
• Valutata a gennaio
• Priva di deformazione alle piccole articolazione delle
mani
• Funzionalità articolare ancora conservata nella sua
totalità
• Indici di flogosi negativi
• Ra test e ccp pos
• Astenia e sintomi sistemici sfumati
• Ma:
• EROSIONI EVIDENZIATE DA RM
• CLINIMETRIA DELLA PAZIENTE OGGI
…

Perché le piccole articolazioni delle
mani ?!?
• Tra i mediatori ,è stata evidenziata la sostanza P, un
neuropeptide che in vitro stimola la crescita dei sinoviociti
l’esistenza di un legame tra gli eventi a livello articolare e
il sistema nervoso, facendo avanzare l’ipotesi che la
maggiore incidenza e maggiore gravità della
compromissione di alcune articolazioni dipendano dalla
ricchezza della loro innervazione.
• Infatti la componente neurogena dell’infiammazione
potrebbe essere mediata in parte dal rilascio di alcuni
neuropeptidi, tra cui la sostanza P, dalle terminazioni
periferiche delle fibre nocicettive.

• La sostanza P
• indurrebbe il rilascio
• da parte dei monociti
• di TNF e IL-6
• da parte dei sinoviociti
• di prostaglandine e proteasi.
• Homunculus motorius
• rappresentazione somatotopica
• periferia motrice

CLINICA DELLE 5 TAPPE
FISIOPATOLOGICHE
• Stadio 1
• Riconoscimento immunitario privo di
manifestazioni cliniche ( asintomatica).
• Stadio 2
• Il tessuto sinoviale è il bersaglio
• Coesistono fenomeni di natura infiammatoria con
le caratteristiche della fase acuta e fenomeni di
differenziazione e proliferazione ,espressione di
una fase cronica.

• Caratterizzano la fase 2 sintomi come malessere
generale e astenia ( citochine IL-1 TNF ),rigidità
mattutina e di reperti obiettivi quali lieve tumefazione
e dolorabilità alla digitopressione ( rx ispessimento
capsule articolari ).
• STADIO 3
• Caratterizzato dall’aumento della gravità dei
fenomeni dello stadio 2.
• Oltre ai sintomi generali e alla rigidità mattutina
compare il dolore articolare e si fanno più evidenti la
tumefazione e il calore.
• Inizia la limitazione funzionale per accumulo di
liquido e la proliferazione dei tessuti molli nel cavo
articolare.
• Rx : ispessimento capsule articolari.

STADIO 4
• Lo stadio 4 è caratterizzato da un’ulteriore
accentuazione dei segni di flogosi e da una >
limitazione funzionale delle articolazioni colpite.
• Si assiste alla organizzazione del processo
proliferativo sinoviale con invasione e distruzione
della cartilagine ialina articolare dei tendini e
dell’osso subcondrale.
• Rx : riduzione spazio articolare e segni di o.p.
periarticolari.

STADIO 5
• Le articolazioni si deformano perdono
ulteriormente funzione e compare la
limitazione ai movimenti anche passiva.
• Frequente in questo stadio la comparsa di
manifestazioni extrarticolari.
• Rx : compaiono le erosioni.

• Artrite settica
Diagnosi differenziale
• Artriti sieronegative
• Spondilite anchilosante *
• Le connettivopatie
• Polimialgia reumatica
• Artriti microcristalline
• Osteo artrosi erosiva

Score
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
EVOLUZIONE DELL’AR
0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 20
Anni
Articol. Tumefatte
N. di erosioni
Indice di deformità
Wolfe e Sharp, A&R, 1998

Evoluzione “naturale” della malattia
Disabilità
• Il 40% dei pazienti ha un decorso benigno (13% in
remissione), il 44% sviluppa un certo grado di disabilità, il
16% grave disabilità o morte (Young et al, 2000)
• Dopo 10 anni il 25% dei pazienti non è in grado di
continuare l’attività lavorativa che esercitava prima della
malattia (Wolfe et al, 1994)
• Dopo 2 anni un certo grado di disabilità lavorativa si
verifica nel 42% dei pazienti (Doeglas et al, 1995)
• Disabilità lavorativa grave del 44% dopo 10 anni di malattia
(Sokka et al, 1999)

Meccanismi patogenetici dell’AR
Early Rheumatoid Arthritis
Neutrophils
Neutrophil
Hyperplastic
Synovial
Membrane
Capillary Formation
Hypertrophic
Synoviocyte
T Cells B Cells
Adapted with permission from:
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. Med.
2001;344:907–
2001;344:907
916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.
All rights reserved. reserved
Normal knee Joint
Established Rheumatoid Arthritis
Neutrophils
Plasma Cell
Synovial Villi
Extensive
Angiogenesis
Eroded Bone
Bone
Cartilage
Capsule
Synovial
Membrane
Synoviocytes
Pannus

L’era dei farmaci biologici
• Nel 1999 si inizia la sperimentazione dei
farmaci biologici anti TNF-alfa in Italia
con il cosiddetto uso “ compassionevole “.
• 1999 Infliximab.
• 2000 Etanercept.

PROGETTO ANTARES
• Progetto ministeriale che abilita alla
somministrazione dei farmaci biologici
solamente alcuni centri specialistici sul
territorio italiano imponendo:
• Criteri inclusione pazienti
• Modalità di somministrazione
• Mantenimento in terapia.

Centri Antares
• La sperimentazione è condotta sul
territorio nazionale dal 2001 al 2004
• Adalimumab

• Nel 2007 diversi studi clinici dimostrano che un
trattamento precoce è in grado di modificare in
modo sostanziale l’evoluzione e il decorso della
malattia.
• Si sviluppa il concetto di
“ window of oppurtunity”

Window of opportunity
• Un periodo iniziale di malattia
particolarmente sensibile all’azione dei
• Disease Modifying Anti-reumatic Drugs
• (DMARDS) durante il quale sembra
possibile incidere significativamente sulla
progressione della malattia.

Early inflammatory
polyarthritis
• Può evolvere verso un LES, una artrite psoriasica
(AP), una AR o risolversi senza lasciare esiti.
• L’AR a sua volta può andare incontro a
remissione o trasformarsi in forma persistente
aggressiva e non.
• Le early inflammatory polyarthritis possono
evolvere nel 50% dei casi in artriti infiammatorie
indifferenziate, nel 15-25% dei casi in AR e nel
25-35% in altre forme di artriti.

• Le artriti indifferenziate a loro volta
possono in oltre il 50% dei casi risolversi
spontaneamente senza lasciare esiti e nel
10-15% evolvere in AR.
• In conclusione le EIP possono
autolimitarsi, oppure evolvere verso forme
infiammatorie persistenti erosive e non.

• Il concetto di diagnosi viene
superato e si identifica con il
concetto di evoluzione o
“outcome” e quello di prognosi
viene sostituito da quello di
previsione dell’outcome.

Criteri ARA/ACR (1987) classificazione
A.R.
• Rigidità articolare mattutina di almeno 1
ora
• Tumefazione di 3 o più articolazioni
osservata da un medico
• Tumefazione delle IPP,MCP e dei polsi
• Tumefazione simmetrica
• Noduli Reumatoidi
• Positività del FR
• Erosioni e/o osteoporosi articolari alle
mani e/o ai polsi rilevate con la radiografia
• * I primi 4 criteri devono persistere per almeno 4
settimane e sono necessari almeno 4 criteri

Meccanismi patogenetici dell’AR
Early Rheumatoid Arthritis
Neutrophils
Neutrophil
Hyperplastic
Synovial
Membrane
Capillary Formation
Hypertrophic
Synoviocyte
T Cells B Cells
Adapted with permission from:
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. Med.
2001;344:907–
2001;344:907
916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.
All rights reserved. reserved
Normal knee Joint
Established Rheumatoid Arthritis
Neutrophils
Plasma Cell
Synovial Villi
Extensive
Angiogenesis
Eroded Bone
Bone
Cartilage
Capsule
Synovial
Membrane
Synoviocytes
Pannus

ERA
Early Rheumatoid
Arthritis

• In realtà, che cosa si intende con il termine di
ERA?
• In quale momento e per quanto tempo l’AR può
essere considerata early?
• Qual è la differenza tra ERA e very early
reumathoid arthritis (VERA)?
• Quando l’AR all’esordio dà luogo all’AR?
• Possiamo predire l’AR in uno stadio di artrite
all’esordio o indifferenziata?

Definizione basata sul tempo
• Attualmente ( 2007), non è possibile
definire l’AR all’esordio basandoci sui
meccanismi patogenetici ossia prima che si
instaurino irreversibili danni strutturali e
meccanismi di immunoflogosi.

Classificazione dell’ERA effettuata sulla
base del tempo
• Very early RA (VERA) durata < 3mesi
• Early RA (ERA) durata < 1 anno
• Late RA durata da 1 a 5 anni
• Very late RA durata > 5 anni

CONSEGUENZA
Inadeguatezza dei criteri della
American College Of Rheumatology
(ACR)
Per la diagnosi di artrite reumatoide
all’esordio.

EULAR 16 GIUGNO 2010
Nuovi criteri ARA per la
diagnosi
Artrite Reumatoide

I criteri si basano su un punteggio che deve essere uguale o maggiore di
6 per poter classificare una artrite come artrite reumatoide.
• Essi si basano sui seguenti parametri:
Impegno articolare con articolazione dolente e tumefatta
- 1 grossa articolazione 0
- 2-10 grosse articolazioni 1
- 1-3 piccole articolazioni 2
- 4-10 piccole articolazioni 3
- più 10 piccole articolazioni 5
• Fattore Reumatoide e anticorpi anti peptici citrullinati ciclici
- FR e CC-P negativi 0
- FR ++ e CC-P ++ 2
- FR +++ e CC-P +++ 3
• Durata della malattia
- inferiore a 6 settimane 0
- più di 6 settimane 1
• Proteina C reattiva e Velocità di Eritrosedimentazione
- PCR e VES nella norma 0
- PCR e VES aumentata 1

• Da notare che rispetto ai precedenti criteri ACR del 1987
la mancanza del criterio radiologico in quanto nella
discussione della lettura si è osservato la non
completa definizione dell’erosione radiologica e il suo
valore predittivo nel tempo.
Inoltre, altro aspetto clinico diverso rispetto ai precedenti è
quello di aver accomunato, e non separato come era in
precedenza, le articolazioni dolenti e tumefatte.
Nella classificazione, inoltre, sono comparsi gli anticorpi
anti peptici citrullinati ciclici il cui valore diagnostico è
ormai riconosciuto.

• Nella seconda lettura del congresso il Prof J
Smolen ha illustrato le raccomandazioni del
management dell’artrite reumatoide per l’uso di
glucocorticoidi DMARD e terapie biologiche,
sintetizzando il lavoro pubblicato su Ann Rheum
Dis 2010 ; 69:964-75.
Le raccomandazioni si basavano su 5 reviews
sistematiche della letteratura, ed erano sintetizzate
e discussi con il Delphi round.

• 1) una terapia con DMARD che deve portare alla remissione o alla
bassa attività di malattia deve essere iniziata non appena la diagnosi è
fatta
• 2) La remissione o la bassa attività di malattia deve essere l’obbiettivo
della terapia con rivalutazione periodica ogni 3 mesi del paziente
• 3) Il methotrexate con dosi variabili da 7,5 a 25-30 mg deve essere il
farmaco di prima scelta
• 4) Leflunomide, Salazopyrin e Sali d’oro devono essere utilizzati come
alternativa al methotrexate, l’ idrossiclorochina deve essere utilizzata
in associazione
• 5) I DMARD possono essere utilizzati da soli o in combinazione, i dati
di quest’ultimi sono inficiati dalla presenza nelle combinazioni di
corticosteroidi
• 6) I glucocorticoidi presentano attività non solo antinfiammatoria ma
anche proprietà di DMARD con inibizione del danno radiologico
• 7) La presenza di Fattore Reumatoide e CC-P elevati, di DAS28
elevato e la comparsa precoce di erosioni deve essere un fattore di
scelta per un cambiamento di DMARD o per il passaggio alla terapia
con farmaci biologici

• 8) Anti TNFalpha e Tocilizumab possono essere iniziati in pazienti che
falliscono la terapia con DMARD
• 9) Abataceopt, Rituximab e Tocilizumab mostrano evidenze di efficacia in
pazienti che hanno fallito la terapia con anti TNFalpha
• 10) Azathioprina , ciclosporina e ciclofosfamide possono essere utilizzati
tenendo conto della loro tossicità in pazienti che hanno fallito le terapie con
DMARD o farmaci biologici
• 11) Intense strategie di trattamento anche con associazione tra methotrexate
farmaci biologici e corticosteroidi e con uno stretto controllo del paziente
ogni tre mesi devono essere eseguite dal reumatologo
• 12) Paziente che soddisfano la remissione possono scalare la terapia
biologica mantenendo il DMARD
• 13) In caso di persistente remissione dopo aver interrotto i corticosteoridi è
possibile interrompere la terapia con DMARD, con cautela e a discrezione
del reumatologo non esistendo delle evidenze
• 14) L’uso di farmaci biologici in prima scelta in pazienti naive da DMARD e
in particolare da methotrexate non è raccomandato
• 15) Aggiustamento del dosaggio deve essere fatto sulla base di fattori
prognostici negativi in particolare sulla progressione del danno articolare

• Infine, gli aspetti economici. Tutte le raccomandazioni,
fatta eccezione della 14, sono da considerarsi costeffectiveness.
A tuttoggi l’uso di farmaci biologici in
pazienti early e naive da methotrexate non è da
considerarsi cost-effectiveness nel trattamento dell’artrite
reumatoide.

Quadro Clinico
• Dominato dalle manifestazioni articolari e
pararticolari.
• L’interessamento extrarticolare è più raro
ma deve essere considerato poiché alcune
sue manifestazioni sono particolarmente
gravi * e possono condizionare la prognosi
dei pazienti.

Compressione del nervo mediano al polso
(Sindrome del Tunnel Carpale)

AR e rachide cervicale
Il rachide cervicale è interessato
nel 40 % dei casi
Nella maggior parte dei casi, compare entro
i primi 2 anni di malattia
Può interessare
L’articolazione atlanto-epistrofea
Le articolazioni uncovertebrali
Le articolazioni interapofisarie

Modalità di Esordio
• POLIARTRITE:
• caratteristiche : distribuzione simmetrica andamento
centripeto carattere aggiuntivo.
• IFP mani
• MCP
• Polsi
• MTP
• IFP piedi
• Ginocchia
• C.Cervicale *

Altre modalità di esordio
• Monoarticolare (più raro)
• Oligoarticolare (più raro)
• Sistemico ( febbre astenia perdita di peso
mialgie rash cutanei)
• Palindromico ( durata fugace di 2/3 giorni)
• Simile alla Polimialgia reumatica ( senile)

• Il Dolore ,spontaneo e continuo, aumentato dal
movimento e dal carico.
• La Rigidità articolare (morning stiffness)
generalmente di lunga durata una 2-3 ore.
• Presente debolezza e facile stancabilità dovuti alla
sinovite e al versamento.
• Tumefazione articolare sostenuta dal versamento
dalla ipertrofia-iperplasia membrana sinoviale e
dall’edema tessuti molli periarticolari.
• La tumefazione ( sulla superficie estensoria )

• Rossore e calore della cute soprastante
l’articolazione.
• Questi sintomi nella fase iniziale o nelle sinovite a
bassa espressione flogistica acuta possono
mancare o essere poco evidenti.
• Ricercheremo la dolorabilità suscitata dalla
digitopressione o dalla mobilizzazione attiva o
passiva della articolazione.
• Limitazione funzionale ( sinovite)

Forme no responder
• Deformità articolari
• Anchilosi .

Artrite reumatoide
Mano a colpo di vento
• Sinovite MCF, sfiancamento della
capsula articolare, allungamento dei
legamenti collaterali
• Erniazione dorsale della capsula con
dislocazione ulnare del t. estensore
• Atrofia dei mm intrinseci radiali
• Tenosinovite dei flessori superficiali
con MCF atteggiate in flessione ed
ulteriore spinta ulnare estensori
• Sublussazione delle MCF con
dislocazione ulnare delle dita

Artrite reumatoide
Deformità “en boutonniere”
- Flessione IFP
- Iperestensione IFD
1. Rottura del fascetto mediano dell’estensore
2. Spostamento delle bandelette laterali
3. Retrazione del legamento retinacolare
4. Iperestensione della 3° falange
5. Retrazione della placca palmare dell’IFP

Cause
1. Aumentata trazione del sistema
estrinseco
Conseguenze
1. Spostamento dorsale dell’asse di
trazione del sistema estensore
2. Flessione della falange distale
Artrite reumatoide
Deformità a “collo di cigno”
2. Aumentata trazione del sistema intrinseco
3. Aderenze nella guaina dell’estensore della
falange prossimale
4. Rottura del flessore superficiale
3. Retrazione del leg. retinacolare obliquo
4. Spostamento delle forze di trazione del
sistema intrinseco
- Iperestensione dell’IFP
- Flessione di MCF ed IFD

Piede reumatoide

Piede triangolare reumatoide
Valgismo dell’alluce
Valgismo di 2°-3°-4° dito
Varismo del 5° dito
Meccanismi
• Varismo del 1° metatarso
• Squilibrio tra ab/adduttori 1° dito
• Sinovite delle MTF causa di lassità
capsulo-legamentosa
• Atrofia dei mm intrinseci delle dita
(interossei e dei lombricali)
• Sublussazione plantare di 2°-3°-4°
MTF con caduta dell’arcata
matatarsale ed estensione delle IFP
• Calzature inadeguate
• Patologia del retropiede
• Azione dei m. estensori corti delle
dita nel determinare la deviazione
peroneale di 2°, 3°, 4° dito: non
agisce sul 5° dito

Instabilità dei ligamenti collaterali
Ipotrofia del quadricipite

Artrite reumatoide
Rottura di cisti con pseudo-tromboflebite

AR: vasculite
Un coinvolgimento vascolare diretto è usualmente dovuto alla deposizione di
immunocomplessi e complemento, a volte sono presenti crioglobuline
• Arterite distale (dagli ‘splinters alla gangrena acrale)
• Dalla neuropatia sensoriale alla mononeurite multipla
• Ulcerazioni cutanee talora simil pioderma
• Porpora palpabile ( farmaci e crioglobuline)
• Arterite viscerale (identica alla PAN)

Manifestazioni pararticolari
• La malattia può colpire tendini guaine
tendinee e borse sierose.
• Le tenosinoviti possono rappresentare il 1°
sintomo della malattia.
• Borsiti (trocanterica).

Impegno extrarticolare AR
• PRIMO GRUPPO.
• Localizzazione del processo reumatoide in
sedi diverse dalle articolazioni.(frequenza
bassa).
• Sierositi
• Noduli( FR)
• Vasculite(FR)

• SECONDO GRUPPO.
• Comprende alcune complicanze:
• Amiloidosi (raramente causa disturbi
clinici).
• Osteoporosi.
• TERZO GRUPPO.
• Sindrome sicca. ( xeroftalmia)
• QUARTO GRUPPO.
• Complicanze della terapia.

Varianti cliniche
• Sindrome di Caplan : pneumopatia nodulare
in pz con AR esposti polveri di silice.
• Sindrome di Felty : manifestazioni tipiche
della AR (noduli ) splenomegalia e
neutropenia.
• L’AR maligna : erosiva vasculite più colpiti
i maschi decorso rapidamente evolutivo.
• Morbo si Still dell’adulto.

Colonna cervicale
• Localizzazione rara
• Il quadro più temibile è la sinovite
atlodontoidea con conseguente possibile
erosione del dente dell’epistrofeo e lassità
del legamento trasverso del dente.

Decorso
• L’AR è una malattia eterogenea.
• Subset di pz con tipi di decorsi differenti.
• Esordi con varie modalità.
• Decorso con fasi di attività e di remissione.
• Brevi o lunghi periodi di remissione.
• Diversi gradi di attività gravità e
progressione

Prognosi
• La prognosi quoad valetudine è severa.
• L’impegno articolare ha carattere rapidamente
evolutivo.
• Entro il 1° anno si possono osservare erosioni
nell’80% dei pazienti.
• Dopo 10 anni il 50% dei pazienti presenta una
importante compromissione della funzione
articolare e deve sospendere definitivamente
l’attività lavorativa.

Prognosi
• La prognosi quoad vitam è valutata in una
riduzione della aspettativa di vita di 7 anni
negli uomini e di 3 anni nelle donne.
• La mortalità risulta particolarmente elevata
nei paziente con interessamento
extrarticolare e articolare severo.

DISEASE ACTIVITY SCORE
(DAS)
L’American College of Rheumatology (ACR) e la European League
against rheumatism (EULAR) hanno stabilito il DAS come indice
composito di valutazione della malattia che si esprime mediante uno
score continuo da 0 a 10 e permette la misurazione precisa sia della
attività attuale di malattia sia delle modificazioni della stessa nel
tempo.
Secondo i criteri EULAR la risposta al trattamento può essere definita
come: assente(1,2).
EXS. DAS>2,2=la malattia è attiva
DAS3,7=AR particolarmente attiva

• Ves (0-100)
• SJC (0-44)
• TJC
• RAI (0-78)
Calcolo per il DAS
• VAS-GH-paziente (0-100)
• Swollen joint count
(N°articolazioni tumefatte 44)
• Tender joint count
• (N° articolazioni dolenti 47)
• Richie Articular Index
• (pressione manuali su
articolazioni signal)
• Visual Analogue Scale(scale
analogiche di valutazione del
dolore secondo il paziente e
secondo il medico) e del
Global Health (attività globale
di malattia secondo il
paziente e secondo il medico)

DAS 28
• Nella pratica clinica viene spesso utilizzata
una versione facilitata del Das,ristretta a 28
articolazioni.
• IL DAS 28 ha lo stesso range (0-10) ma
fornisce valori più elevati rispetto al Das
originale.

Caso clinico ottobre 2010
• Donna di 40 anni
• Tumefazione da Sinovite alle MCP 2° 3° bil
• Dolore riferito modico
• Modico calore
• Rossore assente
• ASTENIA
• RIGIDITA’ ARTICOLARE

ASTENIA
•

RIGIDITA’
ARTICOLARE