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La Terapia della Dispepsia - Formazione Casentino

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Bibbiena 20-02-2010<br />

Dr. Stefano Gambineri


1)Fattori irritativi <strong>della</strong> Mucosa EGD<br />

2)Alterazioni <strong>della</strong> motilità del tratto digerente prossimale<br />

3)Fattori psicogeni<br />

4)Allergie alimentari<br />

5)Alterazioni delle funzionalità biliare


Fattori irritativi <strong>della</strong> mucosa EGD<br />

Inappropriata secrezione acida ( Risposta anomala a<br />

stress?)<br />

Infezione da HP ( Fase prelesionale )<br />

Flogosi virale delle terminazioni nervose afferenti (<br />

Fase prelesionale )


Alterazioni <strong>della</strong> motilità del tratto<br />

digerente prossimale<br />

Attività contrattile ( Esofago, antro gastrico, tenue )<br />

Attività tonica ( Fondo gastrico , tenue )<br />

Svuotamento gastrico


Fattori psicogeni<br />

Reazioni di conversione ( Alterata risposta a stress )<br />

Aumentata percezione delle normali funzioni del<br />

tratto digerente


Allergie Alimentari


Alterazioni <strong>della</strong> funzionalità biliare<br />

Composizione <strong>della</strong> bile<br />

Motilità delle VB


<strong>La</strong> indeterminatezza dei meccanismi fisiopatogenetici<br />

costringe ad una gestione prev. sintomatica e non<br />

completamente soddisfacente<br />

Circa il 30% dei paz. affetti da dispepsia funzionale<br />

presenta anche S. del Colon Irritabile e/o RGE<br />

sintomatico determinando un complesso quadro di<br />

sovrapposizione fra le 3 sindromi


Comunque bisogna dare una<br />

risposta terapeutica al paziente<br />

In Italia nel 96 % dei casi vi è una prescrizione<br />

terapeutica<br />

Si rileva una scarsa adesione alle norme Dieteticocomportamentali


Norme dietetico-comportamentali<br />

Effettuare pasti piccoli, ipocalorici e frequenti<br />

Masticare accuratamente i cibi solidi<br />

Ridurre gli eventi stressanti ambientali o migliorarne<br />

la percezione, soprattutto durante il periodo<br />

postprandiale<br />

Limitare l’ assunzione di fibre alimentari e di grassi se i<br />

sintomi prevalenti sono ripienezza post-prandiale,<br />

nausea, inappetenza<br />

Limitare o eliminare l’ assunzione di Alcool, caffè, tè,<br />

spremute di agrumi, brodo di carne e latte se il<br />

sintomo prevalente è il dolore o la pirosi gastrica


TUTTAVIA E’ EVIDENTE CHE LA DISPEPSIA NON E’<br />

LEGATA AL TIPO DI ALIMENTAZIONE MA<br />

PIUTTOSTO A COME E’ , FUNZIONALMENTE, L’<br />

APPARATO DIGERENTE NEL MOMENTO IN CUI SI<br />

INTRODUCE QUEL TIPO DI ALIMENTO


<strong>La</strong> <strong>Terapia</strong> Farmacologica <strong>della</strong> <strong>Dispepsia</strong><br />

Funzionale è Empirica, basata sul sintomo<br />

prevalente<br />

I Farmaci :<br />

Procinetici<br />

Antispastici<br />

Antispastici+ ansiolitici<br />

Antidopaminergici<br />

Neurolettici<br />

Acido Ursodesossicolico<br />

Eritromicina ( ? )<br />

Dimeticone<br />

Agonisti delle Encefaline<br />

Antiacidi<br />

Antiulcera ( Anti H2 ; PPI )


Procinetici<br />

Clebopride ( Motilex )<br />

- Cisapride –<br />

Aumentano la motilità dell’ intero tratto GI facilitando<br />

il rilascio di Ach dalle terminazioni nervose del plesso<br />

mioenterico ( Di Meissner e Auerbach ) attraverso un<br />

meccanismo agonista sui recettori 5-HT4<br />

Serotoninergici


Antispastici<br />

N-butilbromuro di Joscina ( Buscopan )<br />

Otilonio di Bromuro ( Spasmomen )<br />

Maleato di Trimebutina ( Debridat )<br />

Riducono l’ ipertono <strong>della</strong> parete viscerale


Antispastici + Ansiolitici<br />

Otilonio Bromuro+Diazepam ( Spasmomen Somatico<br />

Clidinio Bromuro+Clordiazepossido ( Librax )<br />

Ottatoprina-metilbromuro+Diazepam ( Valpinax )<br />

Trimebutina maleato+Medazepam ( Debrum )<br />

Propantelina bromuro+Bromazepam ( Lexil )<br />

Agiscono anche sulla componente “ somatizzazione “


Antidopaminergici<br />

Metoclopramide ( Plasil )<br />

Domperidone ( Peridon, Motilium )<br />

Antagonizzano i Neurotrasmettitori ad azione inibitoria<br />

agendo sui recettori D2 dei neuroni motori mioenterici;<br />

la Metoclopramide inoltre esercita anche una azione<br />

attivante sui recettori 5-HT4 Serotoninergici degli stessi<br />

neuroni ; inoltre agiscono sulla CTZ ( Zona<br />

chemocettrice del vomito a livello del SNC<br />

++Metoclopramide )


Neurolettici<br />

Levosulpiride ( Levobren, Levopraid )<br />

Azione antidopaminergica D2 periferica con stimolo<br />

<strong>della</strong> motilità gastrica e colecistica ( Anche azione<br />

centrale )


Acido Ursodesossicolico<br />

Deursil e Generici .<br />

Modifica la “ Densità “ <strong>della</strong> bile


Agonisti delle Encefaline<br />

Trimebutina ( Digerent )<br />

Non ha una azione centrale, “ normalizza “ la motilità<br />

viscerale modulando gli effetti <strong>della</strong> Ach<br />

neurotrasmettitore eccitatorio e quelli del Vip<br />

neurotrasmettitore inibitorio


Antiacidi<br />

Mg Idrossido+ Al Idrossido ( Maalox, Plus con<br />

Dimeticone )<br />

Magaldrato ( Riopan, Citogel )<br />

Alginato di Sodio kbicarbonato (Gaviscon Advance )<br />

Sucralfato ( Sucralfin , generici vari ) è + un<br />

Citoprotettore


Simeticone , Eritromicina<br />

Il primo ( Mylicon, Simecrin etc ha un effetto<br />

adsorbente sui gas ), la seconda attiva i recettori <strong>della</strong><br />

Motilina.


Anti H2<br />

Cimetidina<br />

Ranitidina<br />

Famotidina<br />

Nizatidina


Inibitori <strong>della</strong><br />

Pompa Protonica<br />

<strong>La</strong>nsoprazolo 15mg-30 mg<br />

Pantoprazolo 20mg-40mg<br />

Rabeprazolo 10mg-20mg<br />

Omeprazolo 10mg-20mg<br />

Esomeprazolo 20mg-40mg


Helicobacter Pylori


Algoritmo diagnostico-terapeutico<br />

nel paziente con <strong>Dispepsia</strong>


Pazienti con <strong>Dispepsia</strong> Funzionale<br />

positivi per HP<br />

<strong>La</strong> presenza del batterio si associa alla gastrite cronica<br />

L’ eradicazione dell’ infezione comporta un netto<br />

miglioramento del quadro istologico <strong>della</strong> gastrite<br />

Tuttavia non è stata stabilita in modo definitivo l’ esistenza<br />

di un chiaro nesso tra la gastrite istologica e i sintomi<br />

dispeptici<br />

In alcuni pazienti si ottengono risultati immediati dopo la<br />

terapia, in altri si ha un miglioramento graduale nell’ arco<br />

di alcuni mesi<br />

Alcuni studi indicano che pazienti con nausea e vomito<br />

ricorrenti, guariscono dopo l’ eradicazione dell’ HP


Eradicazione dell’ Helicobacter Pylori ( Assenza del<br />

Batterio oltre 4 settimane dal termine del trattamento )<br />

<strong>La</strong> Consensus Conference di Maastricht 2-2000 ha<br />

riformulato le precedenti linee guida del 1997.<br />

Raccomandazioni per la eradicazione dell’ HP nella<br />

<strong>Dispepsia</strong> Funzionale : Raccomandazione 1 ( Fortemente<br />

raccomandata ); Evidenza scientifica B ( Studi di coorte o<br />

studi caso-controllo )<br />

Prima linea<br />

Dose standard di PPI bid, + Claritromicina 500mg bid +<br />

Amoxicillina 1000mg bid o Metronidazolo 500mg bid<br />

Seconda linea<br />

Dose standard di PPI bid, + Bismuto Subcitrato 120 mg<br />

qid+ Metronidazolo 500mg tid+Tetraciclina 500mg qid.


Tali schemi permettono l’<br />

eradicazione nel 70-95% dei casi<br />

Evidenze attuali : i tassi di eradicazione ottenibili con<br />

la “ Triplice <strong>Terapia</strong> “ ( Ritenuta ancora comunque il<br />

trattamento Standard ) sono in continua discesa;<br />

mediamente un paziente su quattro non ottiene l’<br />

eradicazione. Sono chiamati in causa due fattori: la<br />

non aderenza alla terapia e la antibiotico-resistenza.


<strong>Terapia</strong> “ sequenziale “<br />

Studio <strong>della</strong> scuola gastroenterologica bolognese pubblicato nel<br />

2007 su Ann.Internal Med.<br />

Pantoprazolo 40 mg + Amoxicillina 1 gr bid per 5 giorni<br />

seguito da Pantoprazolo 40 mg+ Claritromicina 500mg +<br />

Tinidazolo 500mg bid per altri 5 giorni.<br />

Tasso di eradicazione del 14% superiore alla <strong>Terapia</strong><br />

Standard<br />

Gli autori ipotizzano un migliore sinergismo d’azione<br />

oppure un benefico effetto del Tinidazolo mai usato nella<br />

triplice e quindi ancora molto attivo sull’ HP.<br />

Nel caso di non risposta alla terapia eradicante, là ove<br />

indicato e tecnicamente possibile, eseguire esame colturale<br />

con antibiogramma


Problemi aperti nell’ uso dei PPI<br />

Quale PPI nella <strong>Dispepsia</strong> ed in generale nelle<br />

patologie acido-correlate: NICE dice STEPS<br />

Note AIFA limitative 1 e 48<br />

Sicurezza nell’ uso a lungo termine<br />

Interazione con Clopidogrel


Potenziale ruolo dell’ HP in patologie<br />

a sede extra-gastrodudenale<br />

CAD<br />

Sindrome di Sjogren<br />

Porpora di Schonlein-Henoch<br />

Orticaria Cronica Idiopatica<br />

Rosacea<br />

Cefalea<br />

Sindrome di Raynaud<br />

Anemia Sideropenica<br />

Bassa Statura


Conclusioni<br />

Nella <strong>Dispepsia</strong> non esiste una strategia ottimale a<br />

basso costo valida per tutti i pazienti<br />

<strong>La</strong> gestione del paziente va individualizzata<br />

Nei pazienti con accertata <strong>Dispepsia</strong> Funzionale che<br />

non rispondono alla terapia antisecretiva e/o<br />

procinetica è possibile fare un tentativo con Triciclico a<br />

basse dosi ( Amitriptilina 10-25 mg )<br />

Anche dopo la risoluzione dei sintomi ci si possono<br />

aspettare future recidive dato che la <strong>Dispepsia</strong><br />

presenta andamento ciclico<br />

<strong>La</strong> gestione quindi nel lungo termine e/o la terapia di<br />

mantenimento non sono ancora state studiate<br />

estensivamente

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