La Terapia della Dispepsia - Formazione Casentino

Bibbiena 20-02-2010
Dr. Stefano Gambineri

1)Fattori irritativi della Mucosa EGD
2)Alterazioni della motilità del tratto digerente prossimale
3)Fattori psicogeni
4)Allergie alimentari
5)Alterazioni delle funzionalità biliare

Fattori irritativi della mucosa EGD
Inappropriata secrezione acida ( Risposta anomala a
stress?)
Infezione da HP ( Fase prelesionale )
Flogosi virale delle terminazioni nervose afferenti (
Fase prelesionale )

Alterazioni della motilità del tratto
digerente prossimale
Attività contrattile ( Esofago, antro gastrico, tenue )
Attività tonica ( Fondo gastrico , tenue )
Svuotamento gastrico

Fattori psicogeni
Reazioni di conversione ( Alterata risposta a stress )
Aumentata percezione delle normali funzioni del
tratto digerente

Allergie Alimentari

Alterazioni della funzionalità biliare
Composizione della bile
Motilità delle VB

La indeterminatezza dei meccanismi fisiopatogenetici
costringe ad una gestione prev. sintomatica e non
completamente soddisfacente
Circa il 30% dei paz. affetti da dispepsia funzionale
presenta anche S. del Colon Irritabile e/o RGE
sintomatico determinando un complesso quadro di
sovrapposizione fra le 3 sindromi

Comunque bisogna dare una
risposta terapeutica al paziente
In Italia nel 96 % dei casi vi è una prescrizione
terapeutica
Si rileva una scarsa adesione alle norme Dieteticocomportamentali

Norme dietetico-comportamentali
Effettuare pasti piccoli, ipocalorici e frequenti
Masticare accuratamente i cibi solidi
Ridurre gli eventi stressanti ambientali o migliorarne
la percezione, soprattutto durante il periodo
postprandiale
Limitare l’ assunzione di fibre alimentari e di grassi se i
sintomi prevalenti sono ripienezza post-prandiale,
nausea, inappetenza
Limitare o eliminare l’ assunzione di Alcool, caffè, tè,
spremute di agrumi, brodo di carne e latte se il
sintomo prevalente è il dolore o la pirosi gastrica

TUTTAVIA E’ EVIDENTE CHE LA DISPEPSIA NON E’
LEGATA AL TIPO DI ALIMENTAZIONE MA
PIUTTOSTO A COME E’ , FUNZIONALMENTE, L’
APPARATO DIGERENTE NEL MOMENTO IN CUI SI
INTRODUCE QUEL TIPO DI ALIMENTO

La Terapia Farmacologica della Dispepsia
Funzionale è Empirica, basata sul sintomo
prevalente
I Farmaci :
Procinetici
Antispastici
Antispastici+ ansiolitici
Antidopaminergici
Neurolettici
Acido Ursodesossicolico
Eritromicina ( ? )
Dimeticone
Agonisti delle Encefaline
Antiacidi
Antiulcera ( Anti H2 ; PPI )

Procinetici
Clebopride ( Motilex )
- Cisapride –
Aumentano la motilità dell’ intero tratto GI facilitando
il rilascio di Ach dalle terminazioni nervose del plesso
mioenterico ( Di Meissner e Auerbach ) attraverso un
meccanismo agonista sui recettori 5-HT4
Serotoninergici

Antispastici
N-butilbromuro di Joscina ( Buscopan )
Otilonio di Bromuro ( Spasmomen )
Maleato di Trimebutina ( Debridat )
Riducono l’ ipertono della parete viscerale

Antispastici + Ansiolitici
Otilonio Bromuro+Diazepam ( Spasmomen Somatico
Clidinio Bromuro+Clordiazepossido ( Librax )
Ottatoprina-metilbromuro+Diazepam ( Valpinax )
Trimebutina maleato+Medazepam ( Debrum )
Propantelina bromuro+Bromazepam ( Lexil )
Agiscono anche sulla componente “ somatizzazione “

Antidopaminergici
Metoclopramide ( Plasil )
Domperidone ( Peridon, Motilium )
Antagonizzano i Neurotrasmettitori ad azione inibitoria
agendo sui recettori D2 dei neuroni motori mioenterici;
la Metoclopramide inoltre esercita anche una azione
attivante sui recettori 5-HT4 Serotoninergici degli stessi
neuroni ; inoltre agiscono sulla CTZ ( Zona
chemocettrice del vomito a livello del SNC
++Metoclopramide )

Neurolettici
Levosulpiride ( Levobren, Levopraid )
Azione antidopaminergica D2 periferica con stimolo
della motilità gastrica e colecistica ( Anche azione
centrale )

Acido Ursodesossicolico
Deursil e Generici .
Modifica la “ Densità “ della bile

Agonisti delle Encefaline
Trimebutina ( Digerent )
Non ha una azione centrale, “ normalizza “ la motilità
viscerale modulando gli effetti della Ach
neurotrasmettitore eccitatorio e quelli del Vip
neurotrasmettitore inibitorio

Antiacidi
Mg Idrossido+ Al Idrossido ( Maalox, Plus con
Dimeticone )
Magaldrato ( Riopan, Citogel )
Alginato di Sodio kbicarbonato (Gaviscon Advance )
Sucralfato ( Sucralfin , generici vari ) è + un
Citoprotettore

Simeticone , Eritromicina
Il primo ( Mylicon, Simecrin etc ha un effetto
adsorbente sui gas ), la seconda attiva i recettori della
Motilina.

Anti H2
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina
Nizatidina

Inibitori della
Pompa Protonica
Lansoprazolo 15mg-30 mg
Pantoprazolo 20mg-40mg
Rabeprazolo 10mg-20mg
Omeprazolo 10mg-20mg
Esomeprazolo 20mg-40mg

Helicobacter Pylori

Algoritmo diagnostico-terapeutico
nel paziente con Dispepsia

Pazienti con Dispepsia Funzionale
positivi per HP
La presenza del batterio si associa alla gastrite cronica
L’ eradicazione dell’ infezione comporta un netto
miglioramento del quadro istologico della gastrite
Tuttavia non è stata stabilita in modo definitivo l’ esistenza
di un chiaro nesso tra la gastrite istologica e i sintomi
dispeptici
In alcuni pazienti si ottengono risultati immediati dopo la
terapia, in altri si ha un miglioramento graduale nell’ arco
di alcuni mesi
Alcuni studi indicano che pazienti con nausea e vomito
ricorrenti, guariscono dopo l’ eradicazione dell’ HP

Eradicazione dell’ Helicobacter Pylori ( Assenza del
Batterio oltre 4 settimane dal termine del trattamento )
La Consensus Conference di Maastricht 2-2000 ha
riformulato le precedenti linee guida del 1997.
Raccomandazioni per la eradicazione dell’ HP nella
Dispepsia Funzionale : Raccomandazione 1 ( Fortemente
raccomandata ); Evidenza scientifica B ( Studi di coorte o
studi caso-controllo )
Prima linea
Dose standard di PPI bid, + Claritromicina 500mg bid +
Amoxicillina 1000mg bid o Metronidazolo 500mg bid
Seconda linea
Dose standard di PPI bid, + Bismuto Subcitrato 120 mg
qid+ Metronidazolo 500mg tid+Tetraciclina 500mg qid.

Tali schemi permettono l’
eradicazione nel 70-95% dei casi
Evidenze attuali : i tassi di eradicazione ottenibili con
la “ Triplice Terapia “ ( Ritenuta ancora comunque il
trattamento Standard ) sono in continua discesa;
mediamente un paziente su quattro non ottiene l’
eradicazione. Sono chiamati in causa due fattori: la
non aderenza alla terapia e la antibiotico-resistenza.

Terapia “ sequenziale “
Studio della scuola gastroenterologica bolognese pubblicato nel
2007 su Ann.Internal Med.
Pantoprazolo 40 mg + Amoxicillina 1 gr bid per 5 giorni
seguito da Pantoprazolo 40 mg+ Claritromicina 500mg +
Tinidazolo 500mg bid per altri 5 giorni.
Tasso di eradicazione del 14% superiore alla Terapia
Standard
Gli autori ipotizzano un migliore sinergismo d’azione
oppure un benefico effetto del Tinidazolo mai usato nella
triplice e quindi ancora molto attivo sull’ HP.
Nel caso di non risposta alla terapia eradicante, là ove
indicato e tecnicamente possibile, eseguire esame colturale
con antibiogramma

Problemi aperti nell’ uso dei PPI
Quale PPI nella Dispepsia ed in generale nelle
patologie acido-correlate: NICE dice STEPS
Note AIFA limitative 1 e 48
Sicurezza nell’ uso a lungo termine
Interazione con Clopidogrel

Potenziale ruolo dell’ HP in patologie
a sede extra-gastrodudenale
CAD
Sindrome di Sjogren
Porpora di Schonlein-Henoch
Orticaria Cronica Idiopatica
Rosacea
Cefalea
Sindrome di Raynaud
Anemia Sideropenica
Bassa Statura

Conclusioni
Nella Dispepsia non esiste una strategia ottimale a
basso costo valida per tutti i pazienti
La gestione del paziente va individualizzata
Nei pazienti con accertata Dispepsia Funzionale che
non rispondono alla terapia antisecretiva e/o
procinetica è possibile fare un tentativo con Triciclico a
basse dosi ( Amitriptilina 10-25 mg )
Anche dopo la risoluzione dei sintomi ci si possono
aspettare future recidive dato che la Dispepsia
presenta andamento ciclico
La gestione quindi nel lungo termine e/o la terapia di
mantenimento non sono ancora state studiate
estensivamente