Sonno e Parkinson - Limpe

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INSONNIA INIZIALE E DI MANTENIMENTO L’insonnia, intesa come difficoltà all’addormentamento e frequenti risvegli notturni, è riportata in circa il 30% dei pazienti 3,4. Il ricorso all’uso di farmaci ipno-induttori sembra essere significativamente più alto nei pazienti con MP rispetto ai soggetti di controllo di pari età e sesso vii . Le cause dell’insonnia possono essere molteplici, pertanto un’accurata anamnesi aiuterà a scoprire la corretta causa del disturbo, evitando così il ricorso, talora inopportuno ed inefficace, a farmaci ipnoinducenti. a. DISTURBI MOTORI Alcuni sintomi motori della malattia possono persistere durante il sonno e causare una frammentazione del sonno. Il tremore a riposo di solito scompare con l’esordio del sonno leggero ed è assente durante il sonno profondo. Il tremore può tuttavia ricomparire in caso di risveglio o di microrisvegli, di movimenti del corpo e nei cambiamenti di fase del sonno; infatti, può ricomparire durante il sonno REM sia all’esordio che alla fine dello stadio così come durante “bursts” di REMs viii .La difficoltà all’addormentamento può dipendere dalla persistenza di fasi OFF come per il sopravvenire dell’acinesia notturna che impedisce al paziente di muoversi e girarsi nel letto con agilità; le distonie, spesso accompagnate da crampi dolorosi agli arti inferiori sono un’altra frequente causa di frammentazione del sonno. Il dolore è un sintomo comune nella MP e può derivare da cause primarie, legate alla patologia di base (fluttuazioni motorie OFF, early morning dystonia) o da comorbilità di natura osteoarticolare. TRATTAMENTO In caso di fluttuazioni motorie con fasi OFF notturne che impediscono l’addormentamento o frammentano il sonno, è possibile ricorrere a: – formulazioni solubili di levodopa a rapida azione (levodopa metilestere con carbidopa o levodopa con benserazide) al bisogno, nel corso della notte, in caso di risveglio; – apomorfina in bolo sottocute al bisogno, nel corso della notte, in caso di risveglio; – formulazione di levodopa+carbidopa a lento rilascio prima di coricarsi – terapia locale con tossina botulinica nel caso di distonie dolorose ricorrenti agli arti inferiori b. SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO- “RESTLESS LEGS SYNDROME” (RLS) La Restless Legs Syndrome (RLS) è un disturbo sensitivo-motorio correlato al sonno che nelle forme più gravi può pregiudicare seriamente la qualità di vita di chi ne soffre. La RLS si caratterizza per una strana sensazione di “fastidio” e a volte di vero e proprio “tormento” alle gambe associata ad un forte desiderio di muoverle. Questo senso d’irrequietezza interessa di solito entrambi gli arti inferiori, in particolare nella regione compresa tra il ginocchio e la caviglia e viene riferita come in- 135
terna e profonda. I sintomi compaiono e peggiorano durante il riposo e diventano particolarmente intensi la sera e la notte, provocando difficoltà all’addormentamento o interrompendo la continuità del sonno. Il paziente è costretto a muovere continuamente le gambe fra le coperte del letto, a compiere movimenti di “stiramento” o “di pedalamento” o a doversi alzare per camminare. Il movimento è l’unico rimedio all’attenuazione temporanea dei sintomi ma non appena il soggetto torna a coricarsi il “tormento” ricomincia, per poi ridursi alle prime ore del mattino. Un soggetto affetto da RLS ha difficoltà a addormentarsi o a mantenere la continuità del sonno notturno. La diagnosi di RLS è unicamente anamnestica e dipende dalla capacità del medico di verificare la presenza dei criteri diagnostici nel corso di una breve intervista (TAB.2) e, in parte, da quella del paziente di descrivere una sintomatologia spesso difficile da inquadrare. Nella Malattia di <strong>Parkinson</strong> diagnosticare una RLS è talora difficile considerato l’overlapping di sintomi motori che possono confondersi con la RLS come il discomfort agli arti inferiori correlato alle fasi OFF e l’acatisia ix . Pochi studi sono stati condotti circa la reale prevalenza della RLS nella MP, rilevando una variabilità dal 7,9 % x al 20,8% xi . Rispetto ai soggetti con RLS idiopatica, i pazienti con MP e RLS sembrano avere una più bassa frequenza di familiarità, un’età d’esordio più elevata ed, a parità di severità del disturbo, la risposta al trattamento sembra essere più scarsa xii . Inoltre, i pazienti con MP e RLS sembrano avere una più alta prevalenza di depressione 10,xiii. La polisonnografia eseguita nei pazienti con RLS mostra frequentemente la presenza di movimenti periodici degli arti (PLMs) xiv . Studi recenti suggeriscono che nei pazienti con MP in fase avanzata, l’intervento di neurostimolazione (DBS) può migliorare la RLS del 84%. xv Più recentemente, alcuni autori hanno riportato l’occorrenza di RLS in pazienti affetti da mutazione genetica PINK1 e Parkina xvi,xvii . TAB.2 – Minimi criteri diagnostici di inclusione* 1. Desiderio di muovere gli arti, in genere associato a parestesie/disestesie 2. Irrequietezza motoria con necessità di muoversi per alleviare il disturbo, per esempio camminare, agitare, stirare le gambe. 3. Peggioramento dei sintomi con l’immobilità, sollievo con il movimento. 4. Variabilità circadiana con peggioramento dei sintomi alla sera e all’inizio della notte. *International Restless Legs Sindrome Study Group, Mov Disord, 1995 TRATTAMENTO Il trattamento di scelta della RLS è rappresentato dalla terapia dopaminergica (dopamino agonisti o levodopa) che risulta molto efficace e ben tollerata. xviii,xix La RLS come anche i PMLs, nella MP, può rispondere all’incremento posologico del trattamento con dopaminoagonisti, tuttavia è possibile che lo sviluppo di una tolleranza o il fenomeno dell’augmentation xx , caratterizzato da una accentuazione dei sintomi della RLS, che possono comparire precocemente nel corso della giornata, 136
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