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LA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE DEL PAZIENTE CON MALATTIA DI PARKINSON
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LA GESTIONE DELLE COMPLICANZE/EMERGENZE MOTORIE
CON DISCUSSIONE DI CASI CLINICI
Filippo Tamma
Direttore UOC Neurologia, Ospedale "F. Miulli", Acquaviva delle Fonti (BA)
PREMESSA
Le urgenze ed emergenze motorie nel corso della malattia di Parkinson sono
essenzialmente circoscritte alla fase avanzata di malattia, perché legate in qualche
maniera alla fluttuazione dell’apporto dopaminergico a livello striatale.
In fase iniziale può esservi un’urgenza della presa in carico: corrisponde al periodo
della definizione diagnostica e dell’attesa dell’efficacia della terapia, specie sul
tremore. Il paziente e i suoi familiari sono preoccupati della diagnosi e non
accettano l’intruso che è entrato nella loro vita: hanno necessariamente bisogno di
tempo per metabolizzarla ed elaborarla e di un esperto che li guidi con esperienza
e amore in questo percorso.
In un lavoro del 2000 1 vengono elencate le più frequenti cause di arrivo in PS di
pazienti parkinsoniani: fluttuazioni della risposta alla levodopa di nuova insorgenza
o per improvvise modificazioni; movimenti involontari coreici o distonici; sindromi
sensitive invalidanti (dolore, acatisia, RLS); sintomi psichiatrici (psicosi, confusione,
attacchi di panico, depressione, mania, ipersessualità aberrante); disautonomia
(ipotensione ortostatica, disturbi gastrointestinali); complicanze legate all’immobilità
o allettamento (polmoniti, ab ingestis, decubiti, tromboflebiti, embolia polmonare,
sepsi); complicanze delle cadute, in primo luogo fratture.
LE COMPLICANZE NELLA MALATTIA DI PARKINSON
La fase avanzata di malattia è caratterizzata dalla comparsa e progressione della
cosiddetta sindrome da trattamento a lungo termine, le cui complicanze possono
presentarsi in varie modalità:
• Motorie
- modificazione del consueto ritmo on-off
- fase off prolungata
- no-on
- peggioramento dei sintomi in corso di altre emergenze mediche
• Crisi discinetiche
- difasiche, di uscita (soprattutto alla sera)
- monofasiche, di picco-dose
- crisi distoniche (morning o off-period dystonia)
- accentuazione delle consuete discinesie (stress psico-fisico)
• Psicosi
- in corso di episodi febbrili, disidratazione
- subito dopo intervento chirurgico e/o anestesia generale
- per modifiche alla terapia
• Sindrome parkinsonismo-iperpiressia

• Sindromi algiche: quando il dolore è associato alla fase off, è necessario trattare
quest’ultima. Altre volte, ha una patogenesi oscura, e può essere di varia natura:
polineuropatico urente, da radicolopatia, nevralgia trigeminale, lombalgia,
cervicalgia. Può non rispondere a oppiacei e FANS, e invece rispondere agli
antipsicotici atipici e/o agli antidepressivi.
LE URGENZE NELLA MALATTIA DI PARKINSON
In generale una variazione improvvisa delle condizioni cliniche neurologiche di un
paziente parkinsoniano (per es. un improvviso cambiamento delle fluttuazioni
motorie e delle discinesie) dipende da un fattore non neurologico, partendo dal
presupposto che la m. di Parkinson è lentamente evolutiva e quindi, in assenza di
complicanze esterne, ha un decorso regolare.
In questi casi quindi è bene in primo luogo escludere infezioni e malattie mediche
intercorrenti, escludere problemi “esterni” (familiari, lavorativi, economici, ecc.) che
possano influire sulla sfera emozionale del paziente e quindi indirettamente sulla
sintomatologia parkinsoniana, cercare di non modificare la terapia antiparkinsoniana,
almeno fino a quando non siano state escluse complicanze non-parkinsoniane.
Le più frequenti emergenze mediche intercorrenti sono: broncopolmoniti, polmoniti
ab ingestis, occlusione intestinale, trombosi venose profonde (da allettamento e/o
ridotta mobilità), disidratazione, colpo di calore, inadeguato apporto idrico, febbre di
origine sconosciuta, problemi cardiologici (scompenso, IMA, aritmie), cadute con
traumi da disturbo dell’equilibrio o da ipotensione ortostatica (spesso iatrogena).
Se invece non c’è una emergenza medica intercorrente, un’improvvisa accentuazione
dei sintomi di fase off - non giustificata da recenti variazioni dello schema terapeutico
- può essere interpretata come segno di progressione della malattia. Le situazioni
cliniche sono tipicamente quelle della sindrome da trattamento a lungo termine
(fluttuazioni motorie, fluttuazioni atipiche, acinesia notturna e del risveglio, discinesie).
In questo caso l’approccio terapeutico deve avere l’obiettivo di mantenere un livello
periferico di L-dopa costante, con strategie che quindi variano a seconda delle
situazioni:
• Peggioramento delle fluttuazioni motorie: frazionare la dose complessiva di Ldopa,
utilizzare una soluzione L-dopa liquida + ac. ascorbico ogni ora,
aggiungere I-COMT o I-MAO B, in caso di utilizzo di L-dopa a rilascio modificato
analizzare il timing delle fluttuazioni per valutare l’eventuale responsabilità di
una curva di concentrazione poco elevata;
• Accentuazione delle discinesie di picco: ridurre le dosi di L-dopa, introdurre
L-dopa a rilascio modificato; se erano stati associati gli I-COMT, ridurre l’apporto
di L-dopa; se è associata ansia utilizzare lorazepam, alprazolam, clonazepam;
infine ricorrere a Clozapina o Amantadina
• Accentuazione delle discinesie difasiche: fornire un apporto dopaminergico
extra e di rapida efficacia: L-dopa dispersibile, L-dopa metil-estere, Apomorfina
in bolo.
Quando queste strategie non riescono a migliorare le condizioni parkinsonologiche e
a garantire una qualità di vita accettabile, il paziente è candidabile per una strategia
più interventista come l’infusione continua di apomorfina o di Duodopa, oppure la
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Stimolazione Cerebrale Profonda (DBS del Subtalamo o del Globo Pallido interno).
Urgenze nella DBS
I pazienti sottoposti a intervento chirurgico di Stimolazione Cerebrale Profonda
possono presentare emergenze peculiari: malfunzionamento hardware, spegnimento
accidentale, esaurimento della pila, infezione dell’apparato impiantato, sieroma,
dislocazione della pila, tensione della connessione al collo. Soprattutto i casi di
malfunzionamento o esaurimento della pila si configurano come vere e proprie
emergenze in quanto il ritorno della sintomatologia parkinsoniana può essere molto
rapido e intenso. In tali casi è necessario ripristinare la terapia orale con levodopa,
e provvedere quanto prima alla riparazione o sostituzione dello stimolatore.
Urgenze Psichiatriche
• Psicosi
- Allucinazioni (fino al 30% dei pazienti)
- Deliri
• Psicosi confusionale organica
• Attacchi di panico
Le psicosi sono facilitate dai farmaci anti-parkinsoniani, favorite da malattie
intercorrenti (infezioni, squilibrio metabolico/idroelettrolitico), interventi chirurgici
soprattutto in anestesia generale.
Il deterioramento cognitivo è un importante fattore predisponente per lo sviluppo
di psicosi.
Le allucinazioni: non rappresentano quasi mai un’urgenza e non è sempre
necessario curarle (solo se diventano spaventose per il paziente)
I deliri: sono una reale emergenza per i pazienti (possono indurre al suicidio) e per
i familiari. Per il loro trattamento è necessario rimuovere eventuali cause
intercorrenti e ridurre la terapia antiparkinsoniana iniziando dai farmaci con
maggiore emivita e meno efficaci (amantadina, IMAO-B, anticolinergici, DA
agonisti, I-COMT, nell’ordine). Se la sintomatologia parkinsoniana è severa e non
consente di ridurli in maniera significativa, dovrà essere aggiunto un antipsicotico
atipico (quetiapina, clozapina). Si può ricorrere alle benzodiazepine se il paziente
è agitato. Solo in caso di insuccesso dei provvedimenti precedenti si dovrà ridurre
la L-dopa o usare un neurolettico parenterale.
Attacchi di panico: fino al 24% dei pazienti può presentare attacchi di panico, molto
più frequenti che nei soggetti sani di pari età o in pazienti similmente disabilitati.
Possono essere associati a depressione. In genere sono presenti in fase off
(fluttuazioni atipiche non-motorie). Il loro trattamento prevede gli stessi
provvedimenti delle fluttuazioni motorie, con l’aggiunta di ansiolitici, SSRI.
Malattia di Parkinson e ricovero in ambiente ospedaliero
In uno studio prospettico abbastanza recente, sono state analizzate le cause di
ricovero di pazienti con PD in reparti di Neurologia 2 in un periodo di un anno, in
9 ospedali generali della Lombardia. Sono stati registrati 83 ricoveri (ordinari ed
urgenti), le cui motivazioni sono state:
- adeguamento della terapia (37.3%)

- conferma della diagnosi (13.3%)
- disturbi psichiatrici (13.3%)
- peggioramento acuto dei sintomi (7.2%)
- trauma cranico (2.4%)
- altri problemi neurologici (25.3%): ictus, sincope, convulsioni, disturbi dei
nn. periferici, lombalgia)
In 19 degli 83 casi, il ricovero è avvenuto in urgenza, e le diagnosi di dimissione
sono state:
- ictus (5 casi)
- TIA (4 casi)
- stato confusionale (5 casi)
- perdita di coscienza (2 casi)
- disturbo del cammino o cadute (1+1)
- patologie SN Periferico (1)
Inoltre sono stati registrati 36 ricoveri urgenti di pazienti con PD in reparti non
neurologici per patologie internistiche/infettive (13 casi), traumi con fratture (12
casi), urgenze cardio-circolatorie (11 casi). Mentre le motivazioni che hanno indotto
a richiedere una consulenza neurologica per pazienti parkinsoniani ricoverati in
ambiente internistico sono state: broncopolmonite, polmonite ab ingestis, diarrea,
fibrillazione striale, UTI e ritenzione urinaria, ipotensione posturale, lombalgia.
In un altro lavoro 3 sono state analizzate le cause che portano i pazienti parkinsoniani
al ricovero o all’istituzionalizzazione. Ne emerge che i pazienti con parkinsonismo
hanno un rischio maggiore di malattie infettive (polmoniti spt ab ingestis, UTI,
setticemie), complicanze psichiatriche, fratture, squilibrio idro-elettrolitico, rispetto
ai controlli. Hanno una durata di ricovero maggiore (21.3 gg) verso i controlli (17.8
gg). Invece le complicanze psichiatriche (allucinazioni) insieme a cadute, infezioni,
ridotta mobilità, sono predittive di istituzionalizzazione.
BIBLIOGRAFIA
1. Factor SA, Molho ES. Emergency Department presentations of patients with Pakinson’s disease. Am
J Emerg Med 2000;18(2):209-215
2. Martignoni et al. Comorbid disorders and hospitalisation in Parkinson’s Disease: a prospective study.
Neurol Sci 2004;25:66-71
3. Woodford H, et al. Emergency hospital admission in Idiopathic Parkinson’s Disesase. Mov Disord
2005;20(9):1104-1108
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