PROGETTO ADI - Comune di Cellino San Marco

Premessa
PROGETTO
“Assistenza Domiciliare Integrata”
Obiettivo prioritario dei Comuni afferenti all’Ambito Territoriale n° 4 è la
progettazione e la realizzazione del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata, al fine di
rispondere ai bisogni crescenti di sempre più numerosi cittadini che presentano un’elevata
fragilità non solo della sfera fisica ma anche di quella relazionale e sociale, con necessità di
interventi a breve, medio e lungo termine, sia di tipo socio-assistenziale che sanitario.
Nello specifico della nostra realtà distrettuale, gli interventi domiciliari – il cui
sviluppo e potenziamento deve rispondere a fattori demografici, nosologici, etici e, non
ultimo, economici - si profilano frammentati in molteplici servizi sanitari e sociali, territoriali
ed ospedalieri, spesso non collegati tra loro e presenti in maniera non omogenea sul territorio.
Nel tentativo di superare questa frammentazione, si è concepito un modello
organizzativo di Punto Unico di Accesso per l’erogazione degli Interventi Domiciliari
Integrati tra servizi sociali e servizi sanitari territoriali ed ospedalieri, restituendo assoluta
centralità alla persona abbisognevole di assistenza e alla sua famiglia .
Tale modello assume una precisa identità nell’ambito della rete dei servizi, quale
importante nodo che consente di presidiarne i punti critici; centro di grande impatto nella
risposta ai bisogni dell’utenza fragile, con forte potenzialità di sviluppo futuro e ampi spazi
per le verifiche sulla qualità delle prestazioni.
Ciò comporta la necessità di:
• ripensare l’intera organizzazione e il ruolo degli operatori;
politichesociali@comune.mesagne.br.it
Tel. 0831/732206
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• disegnare i percorsi di collegamento tra i servizi territoriali e le strutture già
esistenti;
• connettere, attraverso la gestione di regole, percorsi e procedure
al fine di realizzare quella trama indispensabile per un valido lavoro di rete.
Tale operazione dovrà risultare produttiva in virtù del continuo e comune impegno
nella costruzione e consolidamento dei canali comunicativi tra soggetti diversi per rendere gli
stessi sinergici rispetto al bisogno.
L’integrazione è continuamente confermata dalla capacità delle diverse
professionalità di partecipare a un progetto comune sul paziente, di sbloccare e dinamicizzare
le risorse dello stesso e della sua famiglia a cui, in particolare oggi, si chiede sempre più
tempo e impegno economico per mantenere a domicilio le persone non autosufficienti.
L’ambito territoriale è distrettuale e dà continuità al servizio di Assistenza
Domiciliare già in essere in alcuni Comuni e di attivazione “ex novo” in altri.
Il servizio summenzionato interessa tutti i cittadini di qualsiasi fascia di età nei casi di
ridotta o compromessa autonomia parziale, totale o temporanea che necessiti, per la
complessità del bisogno personale, familiare, sociale e sanitario, di una risposta unitaria,
continuativa e flessibile, sia sotto il profilo socio-assistenziale dei servizi sociali che in quello
relativo agli interventi sanitari, anche specialistici, erogati a domicilio in forma
multidisciplinare e multiprofessionale.
Il servizio di assistenza domiciliare integrata non può essere inteso come semplice
fornitura di prestazioni ma è erogato quale risposta complessa e flessibile ai più diversi
problemi che nascono nel momento dello scompenso a favore, non solo dell’utente e della
sua famiglia, ma anche a favore del cittadino che non riesce a dar voce alla sua fragilità.
Ponendosi come strumento di intervento finalizzato a migliorare il coordinamento tra
le diverse risorse impegnate sul singolo caso – quale che sia la loro natura – il servizio A.D.I.
garantisce la necessaria integrazione e continuità assistenziale, identificando il percorso
complessivo del paziente fragile a tutela della sua salute e, contemporaneamente, per una
appropriata allocazione delle risorse.
Tale sistema di erogazione dei servizi affronta:
• la complessità dei bisogni del soggetto fragile;
• la complessità dei servizi;
• la complessità temporale.
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Obiettivi
La promozione della salute attraverso l’integrazione socio-sanitaria troverà nella PUA
la “porta d’accesso distrettuale” con finalità di convergenza ed integrazione degli interventi
attraverso:
il coordinamento delle risorse finanziarie, umane e strumentali inerenti l’ADI,
migliorando la qualità dell’intero percorso attuato in sinergia, secondo linee guida
condivise;
la facilitazione per l’accesso e l’erogazione di servizi, riequilibrando la domanda
appropriata con l’offerta ADI e garantendo pari opportunità a tutti i cittadini del
Distretto;
l’abbattimento del fenomeno del ricovero improprio, favorendo anche le dimissioni
precoci e/o protette in collaborazione con le famiglie;
la formazione e il sostegno delle famiglie per l’accoglienza e la gestione del paziente
“difficile”, dimesso da ricovero;
la formazione degli operatori formali e informali (sanitari, sociali, terzo settore e
familiari) coinvolti nel lavoro di equipe per lo sviluppo della rete assistenziale;
la riduzione dei costi derivanti da servizi inefficaci e carenti nel continuum di cura.
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Descrizione delle attività, dei servizi e/o
prestazioni previste dal Progetto
Servizi e prestazioni erogati
L’A.D.I., strutturata come servizio che adotta prassi operative integrate e condivise
tra i Comuni dell’Ambito Territoriale n° 4 e l’ASL BR/1, riveste importanza prioritaria
nell’offerta dei servizi predisposti in questa 1^ fase di attuazione del Piano Sociale di Zona.
La P.U.A., una volta attivata, dovrà necessariamente diventare il punto unico di
accesso dell’ADI quale struttura di snodo dell’offerta di servizi alla persona.
Finalità di questa porta sociale sarà quella di favorire:
trasparenza in ordine ai percorsi possibili di esercizio dei diritti;
unitarietà dell’accesso ai servizi ( semplificazione e potenziamento della
capacità/possibilità di scelta);
funzioni di filtro ed orientamento della domanda;
presa in carico dell’utenza ed attuazione dei progetti individualizzati.
Nella PUA sarà effettuata la valutazione multiprofessionale dell’utente e del suo
contesto familiare che tenga conto, con approccio olistico, di tutti gli aspetti: clinico, di
autonomia funzionale, psicologico, socio -economico, ambientale, relazionale, in particolare
rivolto ai casi che necessitano di assistenza domiciliare di media e alta intensità.
Ciò comporterà:
- La pianificazione ed il coordinamento di tutti gli interventi domiciliari da parte
dell’Unità Valutativa Multidimensionale (U.V.M.);
- Un Piano di Intervento Personalizzato da sviluppare congiuntamente tra ASL BR/1 e
Comuni.
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La codifica di tutte le procedure e di tutti i protocolli porterà alla realizzazione
dell’integrazione tra:
INTERVENTI SANITARI
INTERVENTI
SOCIO-ASSISTENZIALI
Assistenza medica - Interventi diagnostici e
terapeutici
- Prescrizione presidi
- Monitoraggio sulle prestazioni
infermieristiche
- Attività di consulenza
Assistenza medicospecialistica
Assistenza psicologica - Intervento di cura e sostegno
Assistenza infermieristica - Terapia infusionale e relativa
assistenza
- Controllo delle funzioni
fisiologiche e metaboliche
- Vigilanza sulla comparsa di
lesioni cutanee di decubito
- Controllo dell’igiene e pulizia
della persona e degli ambienti
- Azioni educative nei confronti
dei familiari del paziente
finalizzate all’ottimizzazione
degli interventi
Assistenza riabilitativa - Esecuzione del piano
terapeutico-riabilitativo
- Azioni educative nei confronti
dei familiari del paziente
finalizzate all’ottimizzazione
del piano d’intervento
riabilitativo
Assistenza sociale - Servizio Sociale professionale
- Segretariato sociale
- Disbrigo pratiche
amministrative
- Accompagnamento presso
ambulatori medici, presidi
sanitari ed Enti Pubblici
Assistenza alla persona - Cura e igiene
- Vestizione e svestizione
- Assunzione pasti
- Aiuto nella deambulazione
- Vigilanza
Assistenza domestica - Cura e governo della casa
- Preparazione pasti a domicilio
Assistenza abitativa - Abbattimento barriere
architettoniche
Servizi di prossimità - Attività di aggregazione e
ludico-culturali
Centri diurni - Struttura socio-assistenziale a
regime semiresidenziale
costituente luogo di incontro e
di relazioni
Assistenza economica - Erogazione sussidi economici
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Il modello di assistenza a domicilio proposto prevede che vengano erogati livelli
diversi di intensità di cure sanitarie e interventi sociali in relazione alla complessità dei
bisogni assistenziali espressi dagli utenti e di seguito dettagliati:
ADI a bassa intensità di assistenza domiciliare sanitaria ed a elevata
intensità e complessità di interventi socio – assistenziali. È rivolta a
soggetti non autosufficienti affetti da patologie in buon compenso
globale. Rientrano in questo livello anche gli interventi estemporanei
sia sanitari che sociali.
Questo livello è caratterizzato dalla presenza del Medico di medicina generale,
infermieri professionali, assistente sociale e operatori socio –assistenziali.
La durata della presa in carico è di tempo medio – lungo e prevede:
assistenza socio – assistenziale con gradi diversi di intensità fino ad una frequenza
giornaliera;
monitoraggio periodico da parte del Medico di medicina generale del quadro
clinico;
coordinamento del progetto individuale e relativo piano di intervento da parte
dell’assistente sociale.
L’accesso avviene su richiesta diretta della persona o della famiglia o da altri soggetti
interessati per conto dell’utente.
ADI a media intensità di assistenza domiciliare sanitaria e sociale. È
rivolta a pazienti multiproblematici affetti da patologie croniche in
labile compenso.
Questo livello è caratterizzato dalla presenza del Medico di medicina generale,
infermieri professionali, assistente sociale e operatori socio –assistenziali.
Sono previsti accessi medici settimanali, interventi infermieristici plurisettimanali,
consulenze specialistiche, interventi socio-assistenziali.
La durata della presa in carico è di tempo medio – lungo e prevede:
un programma assistenziale personalizzato multidisciplinare con assistenza
sanitaria di diversa intensità fino ad una frequenza settimanale o plurisettimanale
del Medico di medicina generale;
assistenza infermieristica e/o riabilitativa per uno o due accessi alla settimana;
consulenze specialistiche;
interventi di sostegno familiare e socio -assistenziale;
coordinamento del progetto individuale e relativo piano di inter vento.
L’accesso avviene su richiesta diretta della persona o della famiglia, del Medico di
medicina generale, da parte di reparti ospedalieri (dimissioni protette).
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ADI ad alta intensità di assistenza domiciliare sanitaria e socio –
assistenziale. È rivolta a:
♦ soggetti affetti da patologie croniche evolutive (neoplasie, AIDS,
malattie neurologiche) nel loro ultimo periodo di vita,
♦ Pazienti critici (stato di coma, nutrizione artificiale,ecc.)
Questo livello è caratterizzato dalla presenza del Medico di medicina generale,
infermieri professionali, assistente sociale e operatori socio –assistenziali.
La durata della presa in carico è di tempo lungo e prevede:
assistenza sanitaria di diversa intensità fino ad una frequenza plurisettimanale del
Medico di medicina generale;
assistenza infermieristica per diversi accessi alla settimana;
consulenze specialistiche;
attività socio –assistenziale fino ad una frequenza giornaliera;
coordinamento del progetto individuale e relativo piano di intervento da parte del
Medico responsabile del caso.
L’accesso agli interventi avviene su richiesta del Medico di medicina generale, dei
reparti ospedalieri e della persona o suoi familiari, da altri soggetti interessati per conto
dell’utente.
********°°°°°°°°°********
Il livello di assistenza domiciliare a cui deve accedere l’utente viene individuato
grazie ad una valutazione multidimensionale e multidisciplinare condotta attraverso l’utilizzo
di strumenti standardizzati, finalizzati ad esaminare in modo omogeneo le specifiche aree
funzionali e ad identificare i bisogni assistenziali sanitari e sociali della persona.
La gestione dei suddetti interventi è definita da appositi protocolli d’intesa da
stipularsi tra l’Azienda USL BR/1 e l’Ambito Territoriale n° 4.
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Tempi di erogazione del servizio
In relazione alla durata del servizio A.D.I. si distinguono:
A.D.I. a breve termine ( circa tre settimane):
Situazioni in cui, dopo un aggravamento delle condizioni sanitarie e/o
sociali dell’utente, un progetto attivo di educazione sanitaria, rassicurazione
e sostegno è essenziale per mettere in grado la rete familiare di farsi carico
dell’assistenza di patologie acute in cui l’A.D.I. costituisce alternativa
all’ospedalizzazione.
A.D.I. a medio termine ( circa tre mesi):
Situazioni in cui un progetto assistenziale personalizzato di più ampio
respiro è finalizzato a sostenere il nucleo familiare o la rete solidale in un
periodo critico o a promuovere l’autonomia in presenza di pazienti in fase
terminale.
A.D.I. a lungo termine ( sei mesi rinnovabili):
Casi in cui l’A.D.I. evita l’ingresso in strutture residenziali nonchè casi in
cui l’A.D.I. evita l’ospedalizzazione impropria o ripetuta.
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Interconnessione con il Terzo Settore
Servizi domiciliari e di sostegno ai care-giver
Il processo di evoluzione di questo settore di intervento si fonda sul passaggio da
logiche di azioni che vedono una cura dell’anziano/disabile “con la famiglia”, presupponendo
a latere l’aiuto indiscusso e non problematizzato della famiglia, ad una cura “della famiglia”
con l’anziano/disabile, ovvero favorendo la promozione di percorsi di autonomia per
l’anziano e per tutta la famiglia.
Le risposte da attivare devono, infatti, tener conto delle difficoltà di organizzazione
della vita domestica, di quelle legate all’attività lavorativa dei familiari, dei problemi di
relazione e di comunicazione, della fatica e del logoramento dei membri su cui grava l’onere
dell’accudimento quotidiano delle persone bisognose di cure, specie quando essi stessi sono
già coinvolti in un loro processo di invecchiamento, delle difficoltà infine di natura
economica che possono derivare dalla necessità di far fronte ad impegni onerosi e prolungati
nel tempo.
La rete dei servizi deve, dunque, poter disporre di strumenti, professionalità e
strutture sufficienti a garantire l’attivazione di forme di supporto flessibili a soddisfare le
diverse esigenze della famiglia nel suo insieme.
In questo senso, è necessaria l’attivazione di un significativo processo di costruzione
del sistema integrato di interventi e servizi, capace di coinvolgere tutti i soggetti che, a
diverso titolo, sono chiamati a rispondere alle molteplici e multidimensionali esigenze e
bisogni della famiglia e dell’individuo, con una particolare attenzione ai modelli di
integrazione socio-sanitaria che assumono forte rilevanza e criticità nei servizi domiciliari
rivolti alle persone con ridotta autonomia.
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Il sostegno ai care-givers
L’evoluzione delle politiche di sostegno ai care-giver devono prevedere il
perseguimento dei seguenti obiettivi:
- Realizzazione di “servizi di sollievo” rivolti a sostenere coloro che assistono persone
anziane in modo continuativo;
- Sostegno alle reti di auto aiuto, con l’avvio di percorsi di formazione rivolti ai care-giver
e la valorizzazione e il sostegno alle associazioni di familiari e alle associazioni di
volontariato impegnate nella cura delle persone affette da diverse patologie.
Bacino di utenza
Ambito Territoriale n° 4
Tipologia di utenza
Il servizio A.D.I. si rivolge a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta
autosufficienza temporanea o protratta, derivante da condizioni critiche di bisogno sociosanitario
o patologiche ed in particolare pazienti che si trovino nelle seguenti condizioni:
Anziani e disabili in condizioni di fragilità con limitazione dell’autonomia parziale o
totale, nonché patologie geriatriche con limitazione dell’autonomia parziale o totale;
Patologie acute temporaneamente invalidanti trattabili a domicilio;
Pazienti in dimissione socio-sanitaria protetta da reparti ospedalieri;
Disabilità, pluripatologie e patologie cronico-degenerative che determinano
limitazione dell’autonomia;
Patologie oncologiche in fase avanzate;
Patologie HIV correlate in fase avanzata;
Patologie in fase terminale;
Dimessi (o dimissibili) da strutture sanitarie e/o residenziali (dimissione protette).
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Analisi utenza coinvolta nel servizio ADI
Il numero della popolazione costituente l’Ambito Territoriale n° 4 è pari a n° 107.160
unità.
La popolazione ultrasessantacinquenne ammonta complessivamente a n° 19.457
unità.
Il servizio A.D.I., istituito dall’ASL, ha erogato i propri servizi nell’anno in corso a n°
1.808 cittadini, di cui n° 1.079 beneficiari dell’Assistenza Domiciliare Sanitaria – A.D.S.
(assistenza infermieristica e riabilitativa) e n° 734 beneficiari dell’Assistenza Domiciliare
Programmata – A.D.P. (assistenza medica , infermieristica e riabilitativa).
Il numero dei cittadini beneficiari dell’ADS (n° 1.079) è costituito dalle seguenti fasce di
età:
N° 27 giovani (fascia di età compresa tra i 0 e i 30 anni);
N° 151 adulti (fascia di età compresa tra i 31 e i 65 anni);
N° 901 ultrasessantacinquenni;
Il dato numerico riferito agli anziani ultrasessantacinquenni, pur rilevante, risulta
incongruo rispetto alla reale portata dei bisogni della popolazione anziana e disabile
dell’ambito, stante la presenza di una duplicità di fattori:
1. l’allungamento della vita media della popolazione comporta l’aumento fisiologico
del tasso di malattia;
2. la scarsa informazione e conoscenza dei Servizi Domiciliari offerti dalle Istituzioni.
Dall’analisi dei dati riportati, da una valutazione operativa e da un prevedibile aumento
delle malattie degenerative e invalidanti, si stima che il servizio ADI debba comprendere un
numero almeno triplicato di utenti rispetto all’esistente.
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Numero utenti nel 2004
Gli utenti dell’Ambito Territoriale n° 4, inseriti in A.D.I. nell’anno 2004, sono
risultati essere n° 1.079, ripartiti secondo le tabelle appresso indicate:
tabella n° 1 “Utenti A.D.I. classificati per sesso”
Comune Uomini Donne Totale
MESAGNE 77 150 234
ERCHIE 54 106 155
TORRE S. SUSANNA 61 87 149
LATIANO 38 64 100
SAN DONACI 18 28 48
CELLINO SAN MARCO 24 59 82
SAN PIETRO V.CO 53 116 159
TORCHIAROLO 21 43 52
SAN PANCRAZIO S. 27 69 100
I dati sopra riportati evidenziano la maggiore consistenza numerica di utenza di sesso
femminile in ogni Comune, superiore di circa il 100% rispetto all’utenza maschile.
L’elevata percentuale di donne rileva una situazione di potenziale disagio sia sul
piano relazionale sia sul piano delle più elementari esigenze di vita.
Tenuto conto che, nell’anno 2004, nel servizio A.D.I. non erano contemplate le
prestazioni socio-assistenziali e che la donna, nell’ambito familiare, riveste il ruolo
predominante di care-giver, si ipotizza che le richieste di prestazioni socio-assistenziali
domiciliari potranno pervenire dai 2/3 dell’universo degli assistiti dell’anno 2004.
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tabella n° 2 “Utenti A.D.I. classificati fascia d’età”
Comune 0 – 17
anni
18 – 30
anni
31 – 65
anni
ultra 65enni
MESAGNE 01 03 29 201
ERCHIE 05 03 22 125
TORRE S. SUSANNA / 02 27 120
LATIANO 01 02 20 77
SAN DONACI / 01 07 40
CELLINO SAN
01 04 05 72
MARCO
SAN PIETRO V.CO 04 05 17 33
TORCHIAROLO 02 01 14 35
SAN PANCRAZIO S. / 02 10 88
La valutazione dei dati riportati in questa tabella porta a ipotizzare che,
rappresentando gli utenti ultra 65enni il 74% degli assistiti, gli stessi, nella loro totalità,
potrebbero richiedere le prestazioni socio-assistenziali domiciliari.
tabella n° 3 “Utenti A.D.I. classificati per patologia”
PATOLOGIE Mesagne Erchie Torre
S.S.
Latiano San
Donaci
Cellino
S.Marco
San
Pietro
V.co
Torchiarolo San
Pancrazio
S.no
Cerebrali 96 62 60 42 21 32 63 23 43
Cardio-respiratorie 25 18 16 10 05 07 21 06 09
Neoplasie 13 08 06 05 03 04 09 03 06
Gastroenteriche 04 03 02 03 02 03 04 02 02
Osteoarticolarineurovegetative
89 08 58 38 16 34 57 17 39
Vascolari 06 06 07 02 01 02 05 01 01
Dall’analisi della tabella su riportata emerge che la maggiore incidenza delle
patologie è riferita a quelle cerebrali e neurovegetative.
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Tempi di attuazione
Biennio 2006/2007
Personale coinvolto nel progetto
Operatori dei Comuni, dell’ASL e del Terzo Settore secondo le seguenti categorie
professionali:
FIGURE
PROFESSIONALI
DELL’ENTE COMUNE
Assistente Sociale
Istruttore Amministrativo
nella P.U.A. di 1° livello
periferico
Operatore
socio-assistenziale
COMPETENZE E PRESTAZIONI
funzioni di segretariato sociale professionale;
presa in carico dell’utenza;
funzioni di collaborazione con l’Assistente Sociale
dell’ASL finalizzate al coordinamento degli interventi di
integrazione socio-sanitaria;
partecipazione all’U.V.M. per l’elaborazione del piano
personalizzato;
attività di organizzazione, attuazione e coordinamento dei
servizi socio-assistenziali previsti nel piano
personalizzato;
controllo e vigilanza sulle prestazioni erogate dagli
operatori socio-assistenziali;
attività di front-office;
gestione procedure amministrative e contabili;
gestione protocollo interno e banca dati;
aiuto alla persona (igiene e cura – vestizione e svestizione
– aiuto nell’assunzione dei pasti – aiuto nella
deambulazione - vigilanza);
aiuto domestico (cura e governo della casa – lavaggio e
stiratura della biancheria – rifacimento letto – riordino
di indumenti – preparazione dei pasti a domicilio);
disbrigo pratiche;
accompagnamento presso ambulatori medici, presidi
sanitari ed Enti Pubblici;
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Volontari e volontari
in Servizio Civile
FIGURE
PROFESSIONALI
DELL’AZIENDA U.S.L.
Medico
di assistenza primaria
Medico specialista
Responsabile sanitario
distrettuale dell’ADI
Medici dei servizi pubblici
socializzazione;
attività di compagnia (lettura giornali – passeggiate –
ecc.);
accompagnamento presso ambulatori medici, presidi
sanitari ed Enti Pubblici;
piccole commissioni;
disbrigo pratiche;
COMPETENZE E PRESTAZIONI
• titolare degli interventi diagnostici e terapeutici
avvalendosi della consulenza domiciliare degli specialisti
ambulatoriali competenti;
• titolare della prescrizione dei presidi necessari per il
trattamento della specifica patologia del paziente;
• attività di controllo e vigilanza sulle prestazioni
infermieristiche;
• attività di consulenza, su richiesta del medico di
assistenza primaria, a domicilio del paziente;
• funzione di raccolta delle richieste ADI e relativa
attivazione del servizio stesso, entro le 24/48 ore
successive, in raccordo con il medico di assistenza
primaria;
• attività di collaborazione con il medico di assistenza
primaria nell’attuazione dei programmi diagnostici e
terapeutici;
Infermiere professionale • attività di terapia infusionale e relativa assistenza;
• controllo delle funzioni fisiologiche e metaboliche;
• vigilanza sulla comparsa di lesioni cutanee di decubito;
• controllo dell’igiene e pulizia della persona e degli
ambienti;
• azioni educative nei confronti dei familiari del paziente
finalizzate all’ottimizzazione degli interventi;
Terapista
della riabilitazione
• esecuzione, su indicazione del medico specialista, del
piano terapeutico-riabilitativo;
• azioni educative nei confronti dei familiari del paziente
finalizzate all’ottimizzazione del piano d’intervento
riabilitativo;
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Psicologo • elaborazione del profilo psicologico del paziente in
relazione alle sue condizioni patologiche e relativo
intervento sullo stesso e sui suoi familiari;
Assistente Sociale • funzioni di collaborazione con l’Assistente Sociale
comunale finalizzati al coordinamento degli interventi di
integrazione socio-sanitaria;
Sede della struttura e/o dell’attività
L’accesso all’ADI è garantito attraverso la Porta Unica d’Accesso (PUA) che consta
di due livelli operativi.
Il Punto Unico di Accesso ADI di 1° livello operativo periferico, presente in tutti i
Comuni dell’Ambito Territoriale n° 4, ha funzioni di:
• front-office, informazione, consegna della modulistica;
• recepimento unitario della domanda di assistenza domiciliare, sia sanitaria che sociale,
proveniente sia dalla rete formale (MMG/PLS, Presidi Ospedalieri, Servizi Sociali
territoriali) che dalla rete informale (famiglia, vicinato, volontariato, ecc.) ed
effettuazione della prima valutazione;
• segretariato sociale professionale;
• presa in carico;
• attivazione di tutti i referenti territoriali della rete formale dell’utente per un
approfondimento della richiesta;
• raccordo con gli organismi di 2° livello operativo centrale, dove verrà definito il
progetto socio-sanitario personalizzato e della presa in carico integrata.
Tale I° Livello, istituito in ogni Comune dell’Ambito presso gli uffici comunali,
assume il ruolo di anello operativo strategico tra il territorio e la porta di 2° livello operativo
centrale.
Sarà garantito dall’impiego di Assistenti Sociali incaricate dai Comuni afferenti e di
altre figure di supporto (Istruttore Amministrativo Polifunzionale), per un monte ore
settimanale di 36 ore.
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Il Punto Unico di Accesso ADI di 2° livello operativo centrale, ubicato presso il
Distretto socio-sanitario, ha funzioni di:
• verifica e disposizione dell’eleggibilità in ADI;
• coordinamento progettuale interistituzionale per la regia, indirizzo, e sovrintendenza
alle diverse fasi del Piano di Lavoro, con raccordo con tutte le strutture e articolazioni
aziendali sanitarie e comunali coinvolte, e la verifica dei risultati;
• pianificazione ed elaborazione dei documenti di programmazione , realizzazione delle
diverse fasi del Piano di lavoro, individuazione degli indicatori, individuazione e
disciplina dei criteri di eleggibilità e delle modalità di erogazione del servizio
distrettuale, monitoraggio;
• definizione dimissione concordata;
• osservatorio ADI distrettuale.
Tale II° Livello , ubicato negli Uffici AUSL del Comune capofila, funge da
presupposto per la conseguente attivazione dell’Unità di Valutazione Multidimensionale, di
cui costituisce una sorta di segreteria organizzativa per l’avvio di un precorso unitario di
erogazione dei servizi.
La valutazione è effettuata da un team multiprofessionale, U.V.M. con competenze
multidisciplinari in grado di leggere le esigenze dei pazienti con i bisogni sanitari e sociali
complessi.
L’U.V.M. sarà coordinata da un Medico nominato dal Direttore del Distretto e da un
Assistente Sociale, individuata dall’ASL.
L’Unità Valutativa sarà, altresì, integrata da altre figure professionali idonee alla
valutazione dei singoli casi, nonché dal M.M.G./P.L.S. e dall’Assistente Sociale del Servizio
Sociale di riferimento dell’assistito, da un Medico della specifica Unità Operativa distrettuale
competente (il Geriatra per i pazienti ultrasessantacinquenni o lo specialista delle attività
riabilitative per disabili, uno specialista di discipline per la salute mentale per i pazienti
psichiatrici, referenti sanitari base per gli altri).
I servizi saranno articolati secondo i protocolli operativi concordati tra AUSL e
Comuni dell’Ambito.
Tale sportello, nelle more dell’attivazione della P.U.A. a pieno regime, sarà attivo per
almeno 10 ore settimanali.
Se la richiesta di assistenza proviene dalla rete formale (MMG/PLS, Unità Operative
distrettuali, Presidi Ospedalieri, Servizio Sociale), essa deve essere effettuata tramite
apposito modulo, la “scheda di proposta d’accesso” , e trasmesso alla P.U.A. alle prestazioni
sanitarie a gestione integrata e partecipata di residenza del cittadino, la quale prevede di
attivare direttamente tutti i principali referenti della Unità di Valutazione Multidimensionale
(MMG/PLS, specifiche Unità Operative distrettuali, Servizio Sociale), rispetto alla quale
svolge quindi funzioni di vera e propria segreteria organizzativa,
Se la richiesta proviene invece dal diretto interessato o dalla rete informale (famiglia,
vicinato, volontariato, ecc..), essa deve sempre essere orientata alla rete formale territoriale
(MMG/PLS e/o Servizio Sociale e/o specifiche Unità Operative distrettuali), la quale
soltanto è abilitata ad effettuare la valutazione di 1° livello della domanda ed eventuale
“scheda di proposta d’accesso”.
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Strumenti di monitoraggio e verifica dei risultati
Sono previsti verifiche e controlli sugli esiti e sulla qualità delle prestazioni
indispensabili per :
1. fondare la presa in carico sulla verifica di criteri di eleggibilità predefiniti ed
uniformi;
2. realizzare eventuali modifiche del piano assistenziale in base all’evoluzione
delle condizioni e del fabbisogno del soggetto da assistere.
Al fine di effettuare un riscontro sulla qualità e sull’efficacia degli interventi si
prevede, altresì, la realizzazione di:
un sistema informativo appropriato;
il monitoraggio sull’efficacia e sull’efficienza degli interventi
domiciliari, coinvolgendo anche l’utente e il suo nucleo familiare, in
base dei seguenti indicatori:
Indicatori dei tempi assistenziali
tempo intercorso tra segnalazione e presa in carico dei soggetti
N° persone assistite / N° di accessi per ciascuna delle seguenti tipologie di
prestazioni socio-assistenziali: aiuto domestico familiare, mediche,
infermieristiche, riabilitative;
Indicatori di attività (rapporto domanda-offerta):
N° segnalazioni / N° soggetti presi in carico
N° giorni di assistenza erogati per ciascun distretto / N° persone assistite
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Indicatori di produttività:
N° personale per qualifica professionale / N° casi assistiti
Indicatori di efficienza organizzativa:
Piano finanziario
………………
N° personale per qualifica professionale / N°soggetti presi in carico e
N° stimato di malati
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Compartecipazione da parte degli utenti
Ai fini della erogazione di prestazioni relative all’assistenza domiciliare, verificate le
condizioni finanziarie dei soggetti interessati sono tenuti alla compartecipazione alla spesa
sociale, anche se non conviventi, i soggetti obbligati ai sensi dell’ art. 433 e ss codice civile .
Le modalità e l’erogazione del servizio sono comunque subordinate alle risultanze del
modello di dichiarazione sostitutiva dell’ISEE ( indicatore della situazione economica
equivalente, D.Lgs. n. 109/98 ) che va obbligatoriamente compilato in caso di richiesta del
servizio .
La misura della compartecipazione alla spesa viene così determinata :
Valore Isee
Quota di partecipazione percentuale
dell’utente al costo del servizio
Fino a € 5.500,00 0
Da € 5.501,00 a € 7.500,00 20%
Da € 7.501,00 a € 9.500,00 40%
Da € 9.501,00 a € 11.500,00 60%
Da € 11.501,00 a € 13.500,00 80%
Oltre € 13.500,00 100%
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