Emodialisi in terapia intensiva - Ipasvi
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16 Scienza e Management<br />
l’<strong>in</strong>fermiere 1/2006<br />
STUDI<br />
ED ESPERIENZE<br />
professionali<br />
RUOLO<br />
INFERMIERISTICO<br />
NELLA GESTIONE<br />
DEL PAZIENTE<br />
CON DISFAGIA<br />
MANUELA PIZZUTO, IP,<br />
PORTOGRUARO-VENEZIA<br />
Per “disfagia” si <strong>in</strong>tende difficoltà<br />
o sensazione di fastidio nella<br />
deglutizione dei solidi e/o liquidi;<br />
essa si differenzia <strong>in</strong> disfagia<br />
orale, orofar<strong>in</strong>gea o esofagea a<br />
seconda che <strong>in</strong>teressi le diverse<br />
fasi implicate nella deglutizione.<br />
La disfagia è una possibile<br />
conseguenza dell’ictus cerebrale<br />
con ricadute negative sia sulla<br />
gestione della fase acuta, sia sui<br />
tempi di degenza che sull’esito<br />
(morbosità e mortalità). La<br />
disfagia aumenta di 2,6 volte il<br />
rischio di esito negativo.<br />
La prognosi a breve term<strong>in</strong>e della<br />
disfagia è generalmente<br />
considerata favorevole. Di norma<br />
il tempo medio di recupero è una<br />
settimana (il 50% di tali pazienti<br />
presenta una regressione del<br />
s<strong>in</strong>tomo dopo 7 giorni) e ciò è <strong>in</strong><br />
funzione delle condizioni generali<br />
e dell’età del paziente.<br />
Un monitoraggio standardizzato<br />
della funzione deglutitoria ed una<br />
adeguata via nutrizionale<br />
sostitutiva sono <strong>in</strong>dicati al f<strong>in</strong>e di<br />
prevenire le complicanze<br />
secondarie della disfagia<br />
(polmonite ab <strong>in</strong>gestis,<br />
malnutrizione e disidratazione).<br />
Il supporto nutrizionale è parte<br />
<strong>in</strong>tegrante del trattamento<br />
dell’ictus cerebrale ed è<br />
importante nel decorso di<br />
qualunque processo patologico.<br />
Qualunque deficit nutrizionale<br />
che dia uno squilibrio tra apporto<br />
alimentare e fabbisogni ha<br />
ripercussioni negative sui processi<br />
metabolici del paziente,<br />
<strong>in</strong>fluenzando sia la prognosi della<br />
malattia sia l’efficacia<br />
terapeutica.<br />
Il danno neurologico acuto<br />
provoca un quadro di<br />
ipercatabolismo caratterizzato da<br />
aumentato consumo energetico e<br />
da aumentata degradazione<br />
proteica.<br />
Esistono vantaggi e svantaggi<br />
relativi all’alimentazione precoce;<br />
I vantaggi sono così riassumibili:<br />
• importanza di riempire<br />
l’<strong>in</strong>test<strong>in</strong>o per mantenere una<br />
barriera di difesa locale<br />
dell’<strong>in</strong>test<strong>in</strong>o, prevenire le<br />
traslocazioni batteriche e sepsi<br />
di orig<strong>in</strong>e organica;<br />
• studi randomizzati hanno<br />
dimostrato benefici effetti da<br />
nutrizione precoce <strong>in</strong> pazienti<br />
critici.<br />
Tra gli svantaggi alla nutrizione<br />
precoce troviamo:<br />
• un elevato apporto calorico<br />
durante la fase catabolica della<br />
malattia <strong>in</strong>crementa il rischio di<br />
iperpiressia;<br />
• diversi report <strong>in</strong>dicano che un<br />
aggressivo supporto nutrizionale<br />
non previene la sostanziale<br />
perdita di prote<strong>in</strong>e durante la<br />
fase catabolica legata alla<br />
malattia;<br />
• la nutrizione enterale può<br />
contribuire ad <strong>in</strong>crementare<br />
l’aspirazione sebbene non sia<br />
noto se il rischio di aspirazione<br />
sia più alto <strong>in</strong> pazienti con SNG<br />
(Sond<strong>in</strong>o Naso-Gastrico) o <strong>in</strong><br />
pazienti <strong>in</strong> coma oppure senza<br />
nutrizione entrale.<br />
Tutte le l<strong>in</strong>ee guida<br />
raccomandano la valutazione<br />
precoce (entro 24/48 ore dal<br />
ricovero) della capacità<br />
deglutitoria del paziente. Esistono<br />
diversi metodi per valutare la<br />
disfagia; tali metodi possono<br />
essere classificati <strong>in</strong> due grosse<br />
branche:<br />
• valutazioni strumentali, per<br />
elezione la videofluoroscopia;<br />
• valutazioni al letto del paziente,<br />
consistono nel verificare la<br />
presenza di segni e s<strong>in</strong>tomi<br />
cl<strong>in</strong>ici correlati ad un maggiore<br />
rischio di <strong>in</strong>alazione; con tali<br />
valutazioni si esam<strong>in</strong>a la<br />
capacità del paziente di bere<br />
quantità di acqua<br />
progressivamente maggiori <strong>in</strong><br />
assenza di s<strong>in</strong>tomi di <strong>in</strong>alazione.<br />
Tra i test di screen<strong>in</strong>g più utilizzati<br />
troviamo:<br />
• Three-oz Water Swallow Test<br />
• Bedside Swallow<strong>in</strong>g Assessment<br />
Scale<br />
• Test di Burke<br />
• Water Swallow Test sensibilizzato<br />
con pulsossimetro<br />
• Water Swallow Test sensibilizzato<br />
con auscultazione cervicale<br />
• Test di deglutizione a tempo<br />
• Northwestem Dysphagia Patient<br />
Check Sheet<br />
• Test di tosse riflessa<br />
Nella nostra realtà viene utilizzato<br />
il Bedside Swallow<strong>in</strong>g Assessment<br />
Scale che valuta la presenza di<br />
disfagia analizzando diverse<br />
variabili: il livello di coscienza, il<br />
controllo della testa e del tronco,<br />
i nervi cranici e la muscolatura<br />
orofacciale, il riflesso della tosse<br />
e la somm<strong>in</strong>istrazione di acqua <strong>in</strong><br />
quantità crescenti con associata<br />
la valutazione dei segni classici di<br />
disfagia (tosse e gorgoglio).<br />
Ad ogni rilievo viene dato un<br />
punteggio che poi <strong>in</strong>dicherà<br />
la presenza o meno di disfagia.<br />
Affiancato ad esso, proprio<br />
per l’aspetto esclusivamente<br />
deglutitorio, vi è un’esame<br />
facilmente somm<strong>in</strong>istrabile<br />
dal personale <strong>in</strong>fermieristico<br />
addestrato: tale esame richiede<br />
tempo di esecuzione di circa 15<br />
m<strong>in</strong>uti.<br />
Il Three-oz Water Swallow Test,<br />
nel nostro caso adattato, viene<br />
somm<strong>in</strong>istrato a paziente vigile e<br />
prevede uno screen<strong>in</strong>g di 6 items<br />
per rilevare la presenza di fattori<br />
di rischio quali disartria, ristagno<br />
delle secrezioni orali, voce roca e<br />
umida, tosse volontaria debole o<br />
assente, espirazione rumorosa.<br />
Al paziente seduto si chiede di<br />
vocalizzare la lettera “E”, si<br />
somm<strong>in</strong>istrano 10ml di acqua con<br />
un bicchiere <strong>in</strong> tre tempi diversi e<br />
poi si fa ripetere la stessa vocale.<br />
Se il paziente riesce a deglutire i<br />
10 ml si somm<strong>in</strong>istrano 50 ml di<br />
acqua. La difficoltà nel bere da<br />
10 a 50 ml di acqua o la<br />
comparsa di tosse (più di una<br />
volta) <strong>in</strong> due circostanze diverse<br />
permettono di valutare<br />
l’eventuale disfagia.<br />
I pazienti <strong>in</strong> grado di bere non<br />
più di 5-10 ml di acqua con<br />
un sorso senza manifestare<br />
disfagia possono <strong>in</strong>iziare con<br />
un alimentazione orale <strong>in</strong> cui<br />
si controlla la struttura della dieta<br />
(semisolida), la dimensione<br />
del bolo e la postura durante<br />
l’alimentazione. Se l’anamnesi è<br />
positiva e compare disfonia e/o<br />
gorgoglio oppure tosse entro 30<br />
secondi dalla deglutizione,<br />
si procede a valutazione specifica<br />
otor<strong>in</strong>o o logopedica.<br />
Durante il test i pazienti vengono<br />
monitorati per la rilevazione<br />
della saturazione dell’ossigeno:<br />
una dim<strong>in</strong>uzione del 2% può<br />
essere considerata come dato<br />
variabile della disfagia.<br />
Esiste <strong>in</strong>oltre una scala<br />
di valutazione della disfagia<br />
def<strong>in</strong>ita scala Doss (Dysphagia<br />
outcome and severity scale)<br />
che è suddivisa <strong>in</strong> 7 gradi:<br />
a) 1°-2° grado, nutrizione orale<br />
impossibile o <strong>in</strong>sufficiente;<br />
b) 3°-4°-5° grado, nutrizione<br />
orale con modificazione della<br />
dieta e dell’<strong>in</strong>dipendenza;<br />
c) 6°-7° grado, nutrizione<br />
funzionale.<br />
Come <strong>in</strong>tervenire<br />
Dopo l’<strong>in</strong>quadramento<br />
del paziente e stabilito il grado<br />
di disfagia, viene applicato<br />
l’<strong>in</strong>quadramento dietetico<br />
adeguato per fornire un supporto<br />
nutrizionale funzionale. La scelta<br />
della via viene orientata verso la<br />
via orale con <strong>in</strong>tegrazione, il SNG,<br />
la PEG o la NPT. Nei pazienti con<br />
disfagia di grado 1°-2° della scala<br />
Doss l’alimentazione viene<br />
somm<strong>in</strong>istrata utilizzando<br />
le ultime tre alternative.<br />
Alla precoce diagnosi di disfagia<br />
seguirà l’adozione di <strong>in</strong>terventi<br />
per ridurre il rischio di <strong>in</strong>alazione:<br />
si procederà qu<strong>in</strong>di a<br />
modificazioni della consistenza<br />
del cibo nell’ambito di una<br />
nutrizione per via orale secondo<br />
la classificazione più completa<br />
dell’American Dietetic<br />
Associaton, che comprende 5<br />
livelli che a loro volta si<br />
differenziano <strong>in</strong> 5 parametri<br />
prioritari. Punti essenziali da<br />
tenere <strong>in</strong> considerazione sono la<br />
consistenza, la coesività,<br />
la necessità di masticazione,<br />
il mantenimento di forma<br />
autonoma da parte del cibo e la<br />
possibilità di assumere liquidi.<br />
Altro <strong>in</strong>tervento per ridurre<br />
la complicanza dell’ab <strong>in</strong>gestis<br />
sono le tecniche posturali; queste<br />
posture, def<strong>in</strong>ite <strong>in</strong> un protocollo<br />
e <strong>in</strong>dividuate su <strong>in</strong>dicazione della<br />
videofluoroscopia, si<br />
differenziano <strong>in</strong> base alle<br />
difficoltà deglutitorie del<br />
paziente.<br />
Quando viene orientata la scelta<br />
verso la nutrizione enterale con<br />
SNG e la gastrostomia percutanea<br />
endoscopica (PEG), possiamo<br />
essere certi che sia una modalità<br />
di nutrizione sicura, affidabile e<br />
per la maggior parte tollerata dai<br />
pazienti. Nonostante<br />
l’entusiasmo suscitato dalla<br />
poliedricità e dall’efficacia di tale<br />
metodica la gestione della NE<br />
presenta comunque una serie di<br />
problematiche di rilevanza cl<strong>in</strong>ica:<br />
• è una tecnica <strong>in</strong>vasiva;<br />
• comporta una modalità non<br />
fisiologica di alimentazione,<br />
<strong>in</strong> quanto nel corso di NE viene<br />
bypassato parte del tratto<br />
gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale implicato nella<br />
regolazione dell’appetito e del<br />
food-<strong>in</strong>take; gli alimenti sono<br />
somm<strong>in</strong>istrati <strong>in</strong> consistenza<br />
liquida e spesso secondo<br />
modalità (tempi e orari) diverse
da quelli abituali. La sola<br />
fornitura di nutrienti tramite NE<br />
non soddisfa pienamente la<br />
sensazione di fame e non<br />
<strong>in</strong>ibisce il food-<strong>in</strong>take;<br />
• espone il paziente all’<strong>in</strong>sorgenza<br />
di diverse complicanze <strong>in</strong><br />
relazione alla tecnica utilizzata:<br />
• SNG: dislocazione, occlusione,<br />
decubiti, diarrea, vomito,<br />
aspirazione.<br />
• PEG: reflusso gastro-esofageo<br />
con conseguente rischio di<br />
esofagite e/o aspirazione,<br />
gastriti o emorragie gastriche,<br />
<strong>in</strong>fezioni dell’emergenza<br />
cutanea;<br />
• può essere mal tollerata durante<br />
la riabilitazione, <strong>in</strong>fatti il<br />
tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g della deglutizione è<br />
meno efficace <strong>in</strong> presenza<br />
di SNG;<br />
• condiziona la qualità di vita;<br />
• <strong>in</strong>fluenza il sett<strong>in</strong>g<br />
di dimissione;<br />
• comporta una serie di costi.<br />
Ecco perché il Gruppo italiano di<br />
studio sulle patologie<br />
cerebrovascolari che si è<br />
occupato della revisione delle<br />
l<strong>in</strong>ee guida Spread 2003 (Stroke<br />
prevention and educational<br />
awareness diffusion) ha avuto<br />
un’apprezzabile accuratezza<br />
nell’affrontare il problema dello<br />
svezzamento dalla NE <strong>in</strong> pazienti<br />
con disfagia post-stroke,<br />
redigendo le seguenti<br />
raccomandazioni:<br />
• è <strong>in</strong>dicato valutare attentamente<br />
lo svezzamento dalla nutrizione<br />
enterale nei soggetti con <strong>in</strong>dici<br />
prognostici favorevoli ed<br />
eseguirlo con modalità<br />
standardizzata comprensiva di<br />
monitoraggio cl<strong>in</strong>ico,<br />
videofluoroscopico e/o<br />
endoscopico, eseguito da<br />
personale specializzato<br />
(Raccomandazione 14.42 c<br />
Grado D);<br />
• è <strong>in</strong>dicato garantire<br />
costantemente, <strong>in</strong> tutte le fasi<br />
dello svezzamento dalla NE, un<br />
adeguato apporto calorico e<br />
idrico. (Raccomandazione 14.42<br />
d Grado D).<br />
Lo svezzamento dalla nutrizione<br />
enterale<br />
Lo svezzamento dalla NE può<br />
avvenire <strong>in</strong> qualsiasi momento del<br />
percorso riabilitativo. Il processo<br />
di recupero della disfagia poststroke<br />
pur se di dimensioni<br />
rilevanti nelle prime settimane<br />
(f<strong>in</strong>o all’86% nei primi 14<br />
giorni), ha un impatto<br />
significativo anche nel lungo<br />
term<strong>in</strong>e.<br />
Lo svezzamento dalla nutrizione<br />
enterale rappresenta qu<strong>in</strong>di un<br />
argomento di rilevante <strong>in</strong>teresse<br />
nella gestione del paziente<br />
con stroke.<br />
Studi longitud<strong>in</strong>ali osservazionali<br />
hanno valutato l’outcome dei<br />
pazienti con disfagia post-stroke<br />
sottoposti a NE ed hanno<br />
mostrato che una significativa<br />
percentuale di soggetti recupera,<br />
ritornando alla nutrizione orale,<br />
sia nel breve sia nel lungo<br />
term<strong>in</strong>e.<br />
Elementi da prendere <strong>in</strong><br />
considerazione per la selezione<br />
del paziente sono:<br />
a) stabilità cl<strong>in</strong>ica;<br />
b) stabilità nutrizionale;<br />
c) bilancio delle attività<br />
cognitive: per il passaggio<br />
all’alimentazione orale è<br />
necessaria la capacità di<br />
apprendimento di nuovi<br />
Tabella 1<br />
Scienza e Management 17<br />
ALIMENTAZIONE ANNO ANNO ANNO ANNO ANNO ANNO ANNO<br />
SOMMINISTRATA 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005<br />
ORALE 127 184 180 188 240 192 96<br />
DIETA COMUNE<br />
ORALE 23 24 36 33 39 55 38<br />
DIETA MODIFICATA*<br />
S.N.G. 9 20 24 32 43 22 12<br />
P.E.G.<br />
N.P.T. 2 3 3 1 3 1<br />
TOTALE 159 230 243 256 323 272 147<br />
* Dieta orale modificata: consistenza dell’alimento (semisolido/semiliquido) o con aggiunta di <strong>in</strong>tegratori<br />
pattern di deglutizione o di<br />
strategie di compenso e<br />
adeguate capacità di<br />
automonitoraggio;<br />
d) valutazione degli <strong>in</strong>dicatori di<br />
recupero, considerando che<br />
<strong>in</strong>dicatori negativi ai f<strong>in</strong>i di un<br />
recupero funzionale nel lungo<br />
term<strong>in</strong>e sono costituiti da<br />
severità dello stroke,<br />
presenza di afasia, lesioni a<br />
carico della corteccia frontale<br />
e <strong>in</strong>sulare, lesioni corticali<br />
bilaterali;<br />
e) sul ruolo della presenza di<br />
uno stato lacunare e dell’età<br />
del paziente come fattori<br />
predittivi del recupero sussiste<br />
pieno accordo;<br />
f) bilancio cl<strong>in</strong>ico funzionale<br />
della disfagia e/o<br />
videofluoroscopia.<br />
La fase di svezzamento vera e<br />
propria prevede il passaggio dai<br />
cibi di “stimolazione” alla<br />
nutrizione orale f<strong>in</strong>o allo<br />
svezzamento def<strong>in</strong>itivo della<br />
nutrizione enterale. I cibi di<br />
stimolazione sono costituiti da<br />
alimenti di consistenza molle,<br />
somm<strong>in</strong>istrati <strong>in</strong>izialmente una<br />
volta al giorno f<strong>in</strong>o a tre volte<br />
al giorno.<br />
All’<strong>in</strong>izio dello svezzamento la NE<br />
dovrebbe essere organizzata <strong>in</strong><br />
modo da fornire solo il 75% delle<br />
richieste energetiche così da<br />
mantenere la sensazione di fame,<br />
ponendo attenzione che<br />
il paziente sia <strong>in</strong> grado<br />
di <strong>in</strong>tegrare il deficit calorico e<br />
mantenga il peso.<br />
L’elemento chiave per il<br />
completo passaggio alla<br />
nutrizione orale è costituito<br />
dalla capacità del paziente di<br />
raggiungere e mantenere<br />
un’adeguata idratazione,<br />
considerando che pazienti<br />
disfagici alimentati oralmente<br />
con <strong>in</strong>tegrazione di addensanti<br />
per i liquidi non raggiungono<br />
livelli ottimali di idratazione<br />
rispetto ai pazienti con NE e<br />
supplemento per via endovenosa<br />
di liquidi.<br />
La tabella 1 presenta una s<strong>in</strong>tesi<br />
di tutti gli anni di attività della<br />
Stroke Unit di Portogruaro<br />
dal 7 maggio 1999 al 31 agosto<br />
2005, che riguarda l’approccio<br />
nutrizionale ai pazienti ricoverati.
18 Scienza e Management<br />
l’<strong>in</strong>fermiere 1/2006<br />
▼<br />
EMODIALISI IN<br />
TERAPIA INTENSIVA<br />
PASQUALE LA TORRE, IP<br />
CLINICA MEDICA E IMMUNOLOGIA, AZIENDA<br />
OSPEDALIERA E UNIVERSITARIA DI PARMA<br />
L’assistenza <strong>in</strong>fermieristica<br />
al paziente critico durante<br />
emodialisi, si configura come<br />
attività complessa e ad alta<br />
specializzazione.<br />
L’emodialisi presso altre terapie<br />
<strong>in</strong>tensive (Cardiochirurgia, Tipo,<br />
Rianimazione), viene eseguita<br />
dall’<strong>in</strong>fermiere del reparto Rene<br />
Acuti o Cronici <strong>in</strong> regime<br />
di reperibilità.<br />
Lo stesso viene attivato dal<br />
personale del Reparto Acuti, riceve<br />
le disposizioni scritte dai medici<br />
strutturati del Reparto Acuti,<br />
o <strong>in</strong> casi eccezionali (notte, festivi),<br />
dal medico di guardia. Tranne casi<br />
di assoluta urgenza, la dialisi<br />
non <strong>in</strong>izia se non sono disponibili<br />
le disposizioni scritte,<br />
che non possono essere modificate<br />
da altri medici; nel caso<br />
si verificasse questa circostanza,<br />
l'<strong>in</strong>fermiere ne <strong>in</strong>forma il medico<br />
strutturato del Reparto Acuti.<br />
Durante l’emodialisi, sarebbe<br />
opportuno non effettuare manovre<br />
<strong>in</strong>vasive con potenziali effetti<br />
negativi sull’emod<strong>in</strong>amica e la<br />
funzione respiratoria del paziente<br />
(broncoscopia, Cvc, toracentesi).<br />
Il Ccv per dialisi, salvo casi<br />
di reale urgenza, non andrebbe<br />
utilizzato per altri scopi;<br />
se questo si verificasse, sarebbe<br />
opportuno avvisare il medico<br />
del Reparto Acuti. L’<strong>in</strong>fermiere,<br />
dopo avere effettuato una<br />
valutazione prelim<strong>in</strong>are mediante<br />
i parametri vitali, gli esami<br />
di laboratorio,<br />
il materiale disponibile per<br />
la dialisi, <strong>in</strong>forma il personale che<br />
ha la presa <strong>in</strong> carico del paziente<br />
(<strong>in</strong>fermiere, medico) sulle<br />
disposizioni generali<br />
del trattamento, come la durata,<br />
il calo ponderale, il bagno<br />
di potassio, qu<strong>in</strong>di <strong>in</strong>izia<br />
l’emodialisi con le manovre<br />
e gli <strong>in</strong>terventi del caso.<br />
CENNI LEGISLATIVI<br />
Prima di entrare nel merito<br />
dell’assistenza diretta al paziente,<br />
vengono brevemente analizzate<br />
le norme che regolano<br />
le competenze e la posizione<br />
giuridica dell’<strong>in</strong>fermiere<br />
nell’esercizio delle sue funzioni.<br />
Il Dm 739/94 (profilo<br />
professionale), la legge 42/99,<br />
la legge 251/2000 e il Codice<br />
deontologico del 1999,<br />
def<strong>in</strong>iscono <strong>in</strong> maniera chiara che<br />
l’<strong>in</strong>fermiere è il responsabile<br />
dell’assistenza <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i<br />
preventivi, curativi, palliativi e<br />
riabilitativi, sottol<strong>in</strong>eando <strong>in</strong>oltre<br />
il concetto di autonomia e<br />
responsabilità determ<strong>in</strong>ato dai<br />
livelli di conoscenza e dalle<br />
competenze conseguiti con<br />
la formazione base e post-base.<br />
Nelle diverse realtà ospedaliere o<br />
territoriali, si configurano come<br />
riferimenti normativi le l<strong>in</strong>ee<br />
guida, i protocolli e le procedure,<br />
che devono necessariamente<br />
essere accreditati secondo<br />
le disposizioni legislative vigenti.<br />
Per concludere, si sottol<strong>in</strong>ea<br />
l’importanza della legge 626/94<br />
che discipl<strong>in</strong>a la sicurezza sul<br />
luogo di lavoro. Nella fattispecie,<br />
si ricorda il comma 1 dell’articolo<br />
5, che comporta una presa d’atto<br />
molto significativa nei contesti<br />
riguardanti la dialisi e le terapie<br />
<strong>in</strong>tensive, data la struttura,<br />
le apparecchiature e le frequenti<br />
situazioni d’urgenza: “Ciascun<br />
lavoratore deve prendersi cura<br />
della propria sicurezza, della<br />
propria salute e di quella delle<br />
altre persone presenti nel luogo<br />
di lavoro, su cui possono ricadere<br />
gli effetti delle sue azioni o<br />
omissioni...”.<br />
ASSISTENZA<br />
INFERMIERISTICA<br />
L’assistenza <strong>in</strong>fermieristica <strong>in</strong><br />
corso di dialisi al paziente critico,<br />
è caratterizzata da una<br />
significativa componente tecnica,<br />
dagli aspetti cl<strong>in</strong>ici e terapeutici<br />
tipici dell’IRA e dal grado<br />
di <strong>in</strong>terazione comunicativa tra<br />
paziente e operatore.<br />
Gli <strong>in</strong>terventi <strong>in</strong>fermieristici si<br />
basano pr<strong>in</strong>cipalmente sulle<br />
operazioni di attacco e stacco<br />
dialisi, monitoraggio <strong>in</strong>tensivo<br />
dei parametri vitali, controllo e<br />
gestione dei dati<br />
dell’apparecchio, provvedimenti<br />
terapeutici prescritti e<br />
dall’osservazione e l’ascolto<br />
dei segni e s<strong>in</strong>tomi.<br />
Tutti i dati riguardanti il tipo<br />
di attività descritto sopra,<br />
vengono trascritti sulla scheda<br />
“Dialisi Esterne”, documento<br />
questo che consente<br />
la descrizione di un quadro<br />
completo concernente la dialisi e<br />
favorisce gli operatori <strong>in</strong>teressati<br />
per valutazioni di tipo cl<strong>in</strong>ico,<br />
assistenziale, scientifico e legale.<br />
Le precauzioni terapeutiche che<br />
vengono adottate <strong>in</strong> corso di<br />
emodialisi sono le seguenti:<br />
• evitare la somm<strong>in</strong>istrazione di<br />
Epar<strong>in</strong>a;<br />
• la NPT e la NE si proseguono;<br />
• se la glicemia è < 250, si<br />
<strong>in</strong>terrompe l<strong>in</strong>fusione di<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a, se è > 250 , si cont<strong>in</strong>ua<br />
l’<strong>in</strong>fusione di <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>a e si<br />
controlla la glicemia ogni ora;<br />
• evitare la somm<strong>in</strong>istrazione di<br />
emazie concentrate dalle l<strong>in</strong>ee<br />
dialisi per evitare il rischio di<br />
coagulazione;<br />
• segnalare la somm<strong>in</strong>istrazione di<br />
derivati del sangue, colloidi,<br />
variazione di farmaci <strong>in</strong>otropi.<br />
COMPLICANZE DURANTE<br />
EMODIALISI<br />
Le maggiori complicanze che si<br />
possono verificare durante dialisi<br />
sono l’ipotensione arteriosa,<br />
i disturbi del ritmo cardiaco,<br />
l’ipertensione arteriosa,<br />
l’emorragia esterna, la febbre,<br />
l’ipotermia, i crampi muscolari,<br />
l’embolia gassosa. Qui di seguito<br />
vengono descritte le pr<strong>in</strong>cipali<br />
cause e <strong>in</strong>terventi; quando si cita<br />
la somm<strong>in</strong>istrazione di farmaci, è<br />
del tutto evidente che questa<br />
deve essere prescritta dal medico<br />
presente o concordata sulla base<br />
di protocolli accreditati.<br />
IPOTENSIONE<br />
Cause<br />
• ultrafiltrazione eccessiva;<br />
• <strong>in</strong>sufficienza cardiaca;<br />
•disturbi del ritmo;<br />
• emorragia <strong>in</strong>terna o esterna; -<br />
shock (settico- anafilattico) -<br />
farmaci;<br />
• ipoglicemia.<br />
Interventi<br />
• posizione trentelemburg;<br />
• sospensione temporanea<br />
dell' ultrafiltrazione;<br />
• somm<strong>in</strong>istrazione di colloidi;<br />
• riduzione del calo complessivo;<br />
•eventuale aumento dei farmaci<br />
isotropi.<br />
DISTURBI DEL RITMO CARDIACO<br />
Cause<br />
• squilibri elettrolitici;<br />
• <strong>in</strong>farto;<br />
• ipossia;<br />
• farmaci.<br />
Interventi<br />
• controllo del bagno dialisi<br />
(concentrazione di potassio);<br />
• ulteriore controllo degli<br />
elettroliti ematici (evitare<br />
l’emolisi durante il prelievo) e<br />
bicarbonati;<br />
• Ecg;<br />
•eventuale somm<strong>in</strong>istrazione<br />
della <strong>terapia</strong> specifica.<br />
FEBBRE<br />
Cause<br />
• <strong>in</strong>fezioni;<br />
•reazione anafilattica (filtro<br />
dialisi);<br />
• errore di impostazione dati<br />
apparecchio (temperatura<br />
bagno dialisi).<br />
Interventi<br />
• controllo dei PV;<br />
• controllo delle impostazioni<br />
dell’apparecchio;<br />
•graduale raffreddamento del<br />
liquido dialisi;<br />
• controllo del potassio (per<br />
emolisi);<br />
• somm<strong>in</strong>istrazione della <strong>terapia</strong><br />
specifica;<br />
•eventuale emocoltura;<br />
• ispezione emergenza Cvc;<br />
•stacco dialisi se c’è sospetto<br />
di reazione da filtro.<br />
IPOTERMIA<br />
Cause<br />
•temperatura del liquido dialisi<br />
molto bassa (es. 35°);<br />
• farmaci vasocostrittori;<br />
• ambiente esterno<br />
eccessivamente freddo.<br />
Interventi<br />
• controllo dei PV;<br />
•graduale aumento della<br />
temperatura del liquido di<br />
dialisi;<br />
• coprire il paziente con panno o<br />
coperta termica.<br />
CRAMPI MUSCOLARI<br />
Cause<br />
• eccessivo calo ponderale;<br />
• ipossia muscolare;<br />
• squilibri elettrolitici.<br />
Interventi<br />
• momentanea sospensione del<br />
calo ponderale;<br />
• controllo delle impostazioni<br />
dell’apparecchio;<br />
• iperestensione degli arti<br />
<strong>in</strong>feriori;<br />
• somm<strong>in</strong>istrazione di soluzioni<br />
concentrate ipertoniche (Nacl o<br />
glucosata al 33%).<br />
EMBOLIA GASSOSA<br />
Cause<br />
• <strong>in</strong>troduzione di aria attraverso la<br />
l<strong>in</strong>ea sangue di rientro.<br />
Interventi<br />
• sospendere immediatamente il<br />
flusso sangue;<br />
• chiudere i morsetti delle l<strong>in</strong>ee<br />
sangue;<br />
•aspirare con una sir<strong>in</strong>ga<br />
da 50 cc dalla l<strong>in</strong>ea dove si è<br />
<strong>in</strong>trodotta l’aria;<br />
• posizionare il paziente sul fianco<br />
s<strong>in</strong>istro con la testa <strong>in</strong> basso e<br />
gli arti <strong>in</strong>feriori sollevati, <strong>in</strong><br />
modo che l’aria prende la via<br />
dell’atrio destro;<br />
• controllo dell’<strong>in</strong>tegrità del Cvc.<br />
L’assistenza <strong>in</strong>fermieristica <strong>in</strong><br />
corso di emodialisi al paziente<br />
critico, nel contesto delle <strong>terapia</strong><br />
<strong>in</strong>tensiva, è fortemente<br />
<strong>in</strong>fluenzata dal monitoraggio<br />
cont<strong>in</strong>uo e <strong>in</strong>vasivo e dalla<br />
presenza di tutti quegli operatori<br />
(<strong>in</strong>fermieri, medici, anestesisti)<br />
che <strong>in</strong>teragiscono <strong>in</strong> tempo reale<br />
su tutte le problematiche<br />
cl<strong>in</strong>iche.<br />
Infatti, alcuni passaggi del<br />
processo di nurs<strong>in</strong>g, come<br />
la formulazione delle diagnosi o<br />
la pianificazione, e alcune<br />
attività di vita, come la<br />
comunicazione, risultano<br />
difficilmente applicabili nei<br />
tempi circoscritti del<br />
trattamento e <strong>in</strong> condizioni di<br />
grave <strong>in</strong>stabilità del paziente.
Nel tentativo di favorire un<br />
approccio mirato sotto il profilo<br />
<strong>in</strong>fermieristico, si ricorda che<br />
strumenti di valutazione, come<br />
la Scala di Ramsey (livello di<br />
sedazione), possono aiutare a<br />
comprendere il grado di<br />
<strong>in</strong>terazione paziente-operatore e<br />
a valutare dati soggettivi<br />
(s<strong>in</strong>tomi, disturbi ecc).<br />
Va ricordato <strong>in</strong>oltre che <strong>in</strong><br />
situazioni di relativa stabilità del<br />
paziente e di periodi prolungati<br />
di trattamento dialitico, alcune<br />
diagnosi <strong>in</strong>fermieristiche (come<br />
“rischio deficit di volume<br />
liquido”, “eccesso di volume<br />
liquido”, “termoregolazione<br />
<strong>in</strong>efficace”, “modo di respirare<br />
<strong>in</strong>efficace”) precedono <strong>in</strong>terventi<br />
<strong>in</strong>fermieristici che vanno<br />
dalla posizione trentelemburg,<br />
nel caso di ipotensione,<br />
alla posizione del malato<br />
sul fianco s<strong>in</strong>istro, nel sospetto<br />
di embolia gassosa.<br />
Il processo assistenziale, si rende<br />
qu<strong>in</strong>di <strong>in</strong>dispensabile come<br />
approccio, al f<strong>in</strong>e di orientare<br />
l’azione <strong>in</strong> una logica di<br />
L’<strong>in</strong>fermiere<br />
ORGANO UFFICIALE<br />
DELLA FEDERAZIONE NAZIONALE<br />
COLLEGI IPASVI<br />
Direttore responsabile:<br />
Annalisa Silvestro,<br />
Comitato editoriale:<br />
Mar<strong>in</strong>ella D'Innocenzo,<br />
Danilo Massai, Gennaro Rocco,<br />
Loredana Sasso, Annalisa Silvestro,<br />
Giovanni Valerio,<br />
Franco Vallicella<br />
Responsabile dei servizi editoriali:<br />
Emma Martellotti<br />
autonomia e responsabilità<br />
nell’ambito di contesti ad alta<br />
complessità assistenziale.<br />
SICUREZZA<br />
PER IL PAZIENTE<br />
E GLI OPERATORI<br />
Un tema che merita il dovuto<br />
approfondimento è quello<br />
della sicurezza. La legge 626/94<br />
attribuisce precise<br />
responsabilità <strong>in</strong> merito<br />
alla propria salute e quella<br />
degli altri. A tale proposito,<br />
si descrivono i pr<strong>in</strong>cipali<br />
problemi <strong>in</strong> corso<br />
di emodialisi e le relative<br />
raccomandazioni.<br />
Rischi per il paziente<br />
•Trasmissione di corrente<br />
elettrica (mancato isolamento<br />
di protezione, mancanza<br />
di presa a terra);<br />
•batteremia (soprattutto se<br />
portatore di Cvc);<br />
• embolia gassosa (errata chiusura<br />
delle l<strong>in</strong>ee dialisi).<br />
Rischi per il personale:<br />
• Infezioni virali tipo Hcv, per<br />
Servizi editoriali:<br />
IEP<br />
ITALPROMO ESIS PUBLISHING<br />
Via Vittore Carpaccio, 18 - 00147 Roma<br />
tel. 06.6465031; e-mail: laredazione@ihg.it<br />
Coord<strong>in</strong>atore: Cesare Fassari<br />
Redazione: Eva Antoniotti, Lucia Conti, Mariano Ramp<strong>in</strong>i,<br />
Stefano Simoni, Riccardo Tomassetti<br />
Segreteria di Redazione: Lorena Giudici<br />
Ufficio Grafico: Daniele Lucia, Barbara Rizzuti<br />
Scienza e Management 19<br />
punture o contam<strong>in</strong>azione delle<br />
mucose (<strong>in</strong> Italia la prevalenza<br />
media antiHcv nei centri dialisi<br />
varia dal 25 al 35% e l’<strong>in</strong>cidenza<br />
di sieroconversione negli<br />
<strong>in</strong>fermieri è doppia rispetto a<br />
quella dei pazienti: 1.67 verso<br />
0.83);<br />
•trasmissione di corrente elettrica.<br />
L’alto grado di rischio fisico e<br />
biologico, a cui sono sottoposti<br />
i pazienti e gli operatori, impone<br />
un’accurata sorveglianza<br />
dell’igiene lavorativa, pertanto<br />
sarebbe opportuno e doveroso<br />
adeguarsi alle seguenti.<br />
Raccomandazioni<br />
• Indossare sempre i guanti<br />
quando si manipolano i Cvc,<br />
la macch<strong>in</strong>a dialisi, i tubi<br />
di scarico e i presidi che sono<br />
stati utilizzati per il trattamento;<br />
• effettuare le procedure<br />
di attacco e stacco dialisi,<br />
sempre <strong>in</strong> modo sterile<br />
e <strong>in</strong>dossando i dispositivi<br />
<strong>in</strong>dividuali di sicurezza;<br />
• maneggiare le l<strong>in</strong>ee dialisi solo<br />
se strettamente necessario.<br />
Editore: Federazione nazionale dei Collegi <strong>Ipasvi</strong><br />
Via Agost<strong>in</strong>o Depretis, 70 - 00184 Roma<br />
tel. 06/46200101,<br />
fax 06/46200131, www.ipasvi.it<br />
Periodicità: mensile<br />
Stampa: Elcograf, un marchio della Pozzoni Spa,<br />
Beverate di Brivio (Lc)<br />
Fotografie e illustrazioni:<br />
Archivio Italpromo Esis Publish<strong>in</strong>g,<br />
Fabio Ruggiero, Enzo Lazzaro<br />
CONCLUSIONI<br />
Considerata l’emodialisi<br />
come tecnica ad alta<br />
specializzazione, che comporta<br />
una serie di rischi e che viene<br />
effettuata al paziente critico<br />
ricoverato <strong>in</strong> Terapia <strong>in</strong>tensiva,<br />
si sottol<strong>in</strong>eano<br />
i concetti riguardanti:<br />
• l’adeguata conoscenza teoricopratica<br />
degli <strong>in</strong>fermieri che<br />
eseguono la dialisi;<br />
•la conoscenza del proprio<br />
campo di azione <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i<br />
di autonomia e responsabilità;<br />
• una elevata sensibilità verso<br />
i problemi della sicurezza;<br />
• un buon livello<br />
di collaborazione<br />
<strong>in</strong>terprofessionale <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i<br />
cl<strong>in</strong>ici assistenziali<br />
e comunicativi;<br />
• la formazione del personale<br />
a tutti i livelli come priorità<br />
e risorsa, al f<strong>in</strong>e di garantire<br />
maggiore qualità al sistema<br />
che pone al centro i bisogni<br />
e l’<strong>in</strong>tegrità del paziente.<br />
Registrazione: del Tribunale di Roma n. 10022 del 17/10/64<br />
Spedizione: <strong>in</strong> abbonamento postale, comma 2, art. 1, DL<br />
24/12/2003 n. 353 convertito con legge 27/2/2004 n. 46 - Roma<br />
- Taxe perçue per estero<br />
F<strong>in</strong>ito di stampare nel mese di gennaio 2006<br />
La riproduzione e la ristampa, anche parziali, di articoli e<br />
immag<strong>in</strong>i del giornale sono formalmente vietate senza la<br />
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[SEGUE] ▼<br />
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