Direttiva 93/42/CEE - dispositivi dentali su misura ... - Amici di Brugg

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ALLEGATO 1 6
MITTENTE DESTINATARI O MEDICO LABORATORIO Partita Iva / C.F. partita Iva / C.F. n. iscrizione albo odontoiatri e/o me<strong>di</strong>ci n. registrazione Ministero Sanità provincia in cui si è iscritti STUDIO Ragione sociale Ragione sociale VIA VIA CITTA’ CITTA’ Telefono Telefono PRESCRIZIONE NUMERO DATA SI RICHIEDE PER IL PAZIENTE COGNOME E NOME OVVERO CODICE FISCALE SESSO ❒ M ❒ F ETA’ ❒ BRUXISTA ALTRI DISPOSITIVI PRESENTI E LORO MATERIALI COSTITUTIVI PARTICOLARI PRECAUZIONI DA ADOTTARE NELLA FABBRICAZIONE LA REALIZZAZIONE DEL DISPOSITIVO MEDICO SU MISURA FORMA DEL VISO 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 -------------------------------------------------------------------------------------- ❒ ❒ ❒ 48 47 46 45 44 43 <strong>42</strong> 41 31 32 33 34 35 36 37 38 ▼ ● ■ COLORE CAMPIONARIO TIPO DI LEGA DA UTILIZZARE ❒ ❒ ❒ ❒ altro ORO PALLADIATA Cr Co MATERIALI ALLEGATI ❒ FOTO ❒ DIAPOSITIVE ❒ CERATURA ❒ MODELLI DIAGNOSTICA STUDIO ❒ SUP ❒ INF ❒ IMPRONTE RILEVATE IN DISINFETTATE CON REGISTRAZIONI OCCLUSALI ❒ CERE ❒ SILICONI ❒ RESINE ❒ GESSO ❒ ARCO FACCIALE ❒ REGISTRAZIONE PANTOGRAFICA ❒ MODELLI GIA’ SVILUPPATI 1∞ PROVA PER FIRMA DEL MEDICO PRESCRITTORE 2∞ PROVA PER 3∞ PROVA PER CONSEGNA PER 7
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