Le lesioni oncologiche vegetanti: prendersi cura della persona - SICP

Contributi
Le lesioni oncologiche vegetanti:
prendersi cura della persona
Federica Fabbrini 1 , Serena Giove 1 , Teresa Ruiz Palomera 1
1 Unità di cure palliative-leniterapia di Firenze zona Sudest, Hospice San Felice a Ema, dipartimento oncologico,
Azienda sanitaria di Firenze
Corrispondenza a: Federica Fabbrini - federica.fabbrini@asf.toscana.it
Riassunto
La scelta di studiare le lesioni oncologiche vegetanti nasce dalla necessità di trovare e offrire risposte alla loro
gestione, la cui alta complessità investe sia la sfera fisica e psico-sociale dell’assistito, sia quella emozionale
dell’operatore. La revisione bibliografica degli ultimi dieci anni ci ha permesso di analizzare la definizione,
l’eziologia, l’epidemiologia, fino al trattamento dei sintomi maggiormente disturbanti, quali il cattivo
odore, l’iperessudazione, il dolore, il sanguinamento e, in misura minore, il prurito. Implementando i risultati
della ricerca all’interno della nostra pratica clinica abbiamo rilevato che le conoscenze a disposizione
non offrono ancora risposte certe ai bisogni dei nostri assistiti, sicuramente per la complessità, la specificità
dell’argomento e la sporadicità della frequenza con cui si presentano tali lesioni. Perciò è necessario un approccio
globale e interprofessionale. Le lesioni oncologiche vegetanti, anche se rare, ci obbligano a ulteriori
approfondimenti nell’ambito della ricerca, in quanto la maggior parte della letteratura comprende opinioni
di esperti, casi di studio ed esperienze empiriche.
Parole chiave: lesioni oncologiche vegetanti, sintomi disturbanti, ricerca
Summary
The decision to deal with malignant fungating wounds stems from the need to find and provide answers to their
management, as such lesions are highly complex and involve both the physical and psyco-social world of the patient,
as well as the emotional ambit of the operator. During the past 10 years, the bibliographic revision has made
it possible to analyse the definition, the aetiology, the epidemiology up to the treatment of the most upsetting symptoms
such as malodour, exudate, pain, bleeding, and – in a minor proportion – itching. The implementation of
the results deriving from our research in clinical practice has shown that the material at our disposal doesn’t offer
reliable answers to the needs of our patients yet. This is mainly because of the complex and specific subject and
the sporadic frequency of such lesions. Therefore, they need to be addressed with a global and interprofessional approach.
Whilst such lesions are rare, the subject deserves further exploration in the research area as the majority
of literature includes expert opinions, case studies and empirical evidence regarding experiences.
Key words: malignant fungating wounds, disturbing symptoms, research data
Introduzione
Le lesioni oncologiche vegetanti sono una condizione
di ulcerazione e proliferazione che si presenta quando
le cellule tumorali infiltrano la cute erodendola; 1 possono
interessare la superficie della mucosa e/o quella
cutanea come conseguenza alla crescita neoplastica,
presentarsi con uno spessore parziale (fino al derma),
totale (fino al muscolo) o profondo (con danno muscolare
e osseo). Tali lesioni possono essere il risultato di: 2
• tumore primario della cute;
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• diretta infiltrazione della cute di un tumore primario;
• diffusione metastatica di tumori attraverso tessuti,
vasi ematici e linfatici;
• diffusione cellulare a seguito di manovre chirurgiche;
• trasformazione cellulare maligna di lesioni cutanee
croniche (Marjolin’s ulcer).
Le lesioni vegetanti sono una complicanza devastante
del cancro e solitamente rappresentano l’avanzamento
e l’incurabilità della malattia con opzioni terapeutiche
limitate e prognosi grave. Si manifestano
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raramente ma sono sempre causa di angoscia sia per
il paziente sia per il familiare nonché per l’operatore
sanitario che affronta questa sfida attraverso il trattamento
dei sintomi disturbanti quali il cattivo odore,
l’iperessudazione, il dolore, la compromissione dell’immagine
corporea, l’isolamento psico-sociale, 3 il sanguinamento
e il prurito. Molti autori riportano che la
prognosi per i pazienti con lesioni oncologiche vegetanti
è grave e l’aspettativa di vita può essere inferiore
a sei mesi. 4 Altre ricerche riportano le diverse problematicità
assistenziali correlate alla complessità di
tali lesioni, soprattutto per la loro singolarità, come la
rapidità con cui manifestano un cambiamento. 5
Se le cellule maligne non vengono controllate attraverso
terapie come la chemioterapia, radioterapia o
ormonoterapia, la crescita vegetante può diffondersi
e danneggiare ulteriormente la lesione attraverso la
combinazione di: perdita di vascolarizzazione, crescita
proliferativa, ulcerazione. 6 Queste sono lesioni
cutanee croniche in cui la malattia tumorale avanzata
rende impossibile la ricostruzione dell’integrità della
cute in quanto sono profondamente alterati i meccanismi
di riparazione tessutale (fase infiammatoria essudativa,
fase proliferativa con angiogenesi e produzione
di tessuto di granulazione, fase di cicatrizzazione
e riepitelizzazione). E’ stato calcolato che, di
tutti i pazienti affetti da cancro con metastasi, circa
il 5-10% può sviluppare una lesione oncologica ve-
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getante. 2 L’esatta incidenza è sconosciuta perché le
lesioni sono complicanze che non vengono segnalate
nel registro dei tumori pur essendo a essi associate e,
nei nostri diagnosis-related group (DRG), non esiste
una voce a esse correlata. Relativamente alla nostra
esperienza abbiamo rilevato che, su una popolazione
di 797 pazienti osservata nel biennio 2009-2010, 14
(1,75%) presentavano lesioni oncologiche vegetanti
(Tab. 1). L’epidemiologia, la documentazione dell’eziologia
e la registrazione dell’evoluzione della lesione
in risposta ai trattamenti effettuati forniscono
informazioni preziose ai fini della ricerca. Anche fotografare
la lesione diventa uno strumento di documentazione.
E’ doveroso riportare che la gestione di
un paziente con lesione vegetante, quindi ad alta
complessità assistenziale, ha un costo elevato in termini
di numero di operatori, tempo assistenziale dedicato
e materiali impiegati.
Obiettivi
• Accrescere la consapevolezza degli operatori sanitari
che gli interventi mirati sulle lesioni oncologiche
vegetanti migliorano la qualità di vita del
paziente e dei suoi familiari.
• Offrire agli operatori sanitari una metodologia di
cura globale condivisa su base internazionale per
la gestione delle lesioni oncologiche vegetanti attraverso
la revisione della letteratura più recente.
Tabella 1. Epidemiologia delle lesioni oncologiche vegetanti nell’Unità di cure palliative di Firenze zona Sudest nel biennio
2009-2010
Contesto assistenziali: domiciliare, day hospice, hospice
Popolazione osservata: 797 pazienti di cui 14 (1,75%) con lesioni oncologiche vegetanti
Tumore primitivo Numero casi Metastasi Lesione oncologica vegetante
Vulva 3 Utero e annessi Vulvare
Ossee, polmonari Vulvare e addominale
Utero e annessi, polmonari Vulvare
Mammella 2 Polmonari, ossee, epatiche Toracica e addominale
Epatiche Mammaria
Melanoma 2 Epatiche, cerebrali, polmonari Addome e torace
Linfonodali, polmonari, mediastiniche Inguinale e vulvare
Polmone 1 Cavo ascellare, toraciche Cavo ascellare destro
Istiocitoma alla schiena 1 Cerebrali, polmonari Toracica
Prostata 1 Polmonari, linfonodali Scrotale
Spinocellulare alla mano 1 Cuoio capelluto, naso Toracica
Ano-retto 1 Inguinali Inguinale destro
Cavo orale 1 Linfonodali loco-regionali Collo
Lingua 1 Locali estese al massiccio facciale Testa e collo
Su 888 pazienti presi in carico nel biennio 2009-2010, 91 sono stati seguiti su più setting assistenziali e quindi contati una sola volta
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Gestione dei sintomi invalidanti
Vista la complessità delle lesioni oncologiche vegetanti,
la gestione delle condizioni del paziente non può prescindere,
oltre alla valutazione dei sintomi legati alla
lesione, dalla considerazione della sua sfera più intima
e personale: modificazione dell’immagine corporea,
depressione, ansia, senso di colpa, vergogna, alterazione
dell’appetito, alterazione del sonno, isolamento
sociale e familiare, eccetera. Una comunicazione
efficace e aperta faciliterà quindi il coinvolgimento del
paziente nella pianificazione e partecipazione lungo il
percorso terapeutico. 3 Di seguito vengono esaminati
i sintomi disturbanti legati alla lesione.
Cattivo odore
Tra tutti i sintomi associati alle lesioni vegetanti, il cattivo
odore è spesso descritto come la prima causa di
angoscia del paziente, dei familiari e degli operatori.
L’odore spesso trapassa gli abiti e può essere sentito
sia all’interno sia all’esterno dell’abitazione del paziente,
7 con un effetto deleterio sulla qualità di vita.
Tali condizioni portano il paziente a vivere sentimenti
negativi quali: imbarazzo, vergogna, demoralizzazione
con il proprio partner, senso di colpa e altre problematiche
altamente disturbanti. Inoltre il cattivo odore
può causare anche nausea e diminuzione dell’appetito
in un momento in cui i piccoli pasti sono importanti.
I responsabili del cattivo odore sono batteri
anaerobi, che si moltiplicano nei tessuti devitalizzati
presenti sulla ferita. 8,9
Talvolta il cattivo odore può essere correlato alla contaminazione,
all’infezione e all’iperessudazione.
Il metronidazolo usato per via sia sistemica sia topica
è considerato il trattamento per eccellenza per ri-
a b
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durre il cattivo odore. Numerose descrizioni di casi clinici
hanno dimostrato il suo effetto, riferito dai pazienti,
spesso anche solo dopo alcuni giorni. 10,11 La via di
somministrazione è ancora molto discussa, per quella
sistemica esistono dubbi sull’efficacia della sua azione
sulla lesione in quanto la circolazione ematica è ridotta
e spesso i tessuti sono anossici. 12 In Australia,
il metronidazolo viene somministrato solo localmente
sotto forma di gel. 13 E’ importante segnalare che
le attuali prove correlano l’uso del metronidazolo alla
diminuzione del cattivo odore e al miglioramento della
qualità di vita. 14 In lesioni con abbondante essudazione
è indicato utilizzare metronidazolo in polvere
(utilizzando la polvere delle capsule o frammentando
le compresse). Altre misure efficaci per prevenire il cattivo
odore sono mantenere la lesione pulita, prevenire
l’infezione e ridurre l’essudato. 9,15,16,17 La valutazione
della lesione (estensione, ulcerazione, proliferazione,
presenza di zone necrotiche, segni di colonizzazione
o infezione locale) e le condizioni generali
del paziente (circolazione, condizione dei vasi, disponibilità
di un accesso venoso, segni di infezione sistemica)
possono indirizzare la via di somministrazione
migliore. Da qui, l’importanza della registrazione degli
interventi e dei risultati.
Le medicazioni a base di argento stanno riscuotendo
successo per la loro capacità di ridurre il cattivo
odore. Essendo molto costose devono essere utilizzate
solo dove la lesione richiede un trattamento antimicrobico
locale.
Le medicazioni al carbone attivo svolgono un’azione di
contenimento dell’odore ma devono essere utilizzate con
attenzione poiché la presenza di abbondante essudato
disattiva la proprietà del prodotto.
Figura 1. Lesione iniziale: nella maggior parte dei casi le metastasi cutanee si presentano con striature (a), noduli cutanei o sottocutanei (b), singoli
o multipli, di varie dimensioni di colore naturale o di diverse gradazioni rosso-violacee.
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a b
Figura 2. Lesione mammaria (a) e ascellare (b): superficie con tessuto fibroso e necrotico, sanguinante, cute perilesionale infiltrata di colorazione
violacea ed edema.
Anche l’aromaterapia è indicata sia per il paziente sia
per gli operatori perché la diffusione di essenze naturali
nell’ambiente diminuisce la percezione del cattivo
odore.
Iperessudato
Livelli eccessivi di essudato sono legati all’interrelazione
di diversi fattori, quali:
• perdita di liquido dal sistema vascolare del tumore;
• catabolismo di tessuto lesionale da proteasi batteriche;
• processi infiammatori e infezione.
Ci sono importanti differenze nella costituzione dell’essudato
di una lesione acuta rispetto a quella cronica
non tendente a guarigione. Quest’ultima contiene
un minor numero di fattori di crescita e un
aumento dei livelli di enzimi proteolitici e altre sostanze
erosive in grado di degradare il tessuto perilesionale.
A oggi, nessuno studio ha indagato sulla
composizione dell’essudato della lesione oncologica
vegetante, tuttavia è ragionevole ipotizzare che risulti
diverso sia dalla lesione acuta sia da quella cronica,
se non altro per la presenza di cellule tumorali. 18
Selezionare un appropriato regime di medicazione è di
primaria importanza sia per il trattamento della lesione
sia per la ricaduta significativa sulla qualità di vita
del paziente. La medicazione primaria ideale dovrebbe
prevedere capacità non aderenti, conformabilità, assorbenza
dell’umidità in eccesso e permettere una rimozione
atraumatica. La medicazione secondaria dovrebbe
essere conformabile, assorbente ed esteticamente
accettabile. Inoltre, considerando che l’iperessudazione
avviene a seguito della colonizzazione o
dell’infezione, in combinazione alla prime, possono essere
utilizzate medicazioni a base di argento. Relativamente
all’entità dell’essudato, deve essere attentamente
scelta la medicazione avanzata assorbente più
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appropriata. Tra i prodotti indicati troviamo:
• idrofibra;
• alginati, che hanno anche proprietà emostatiche;
• schiume di poliuretano;
• schiume al silicone;
• film barriera al silicone.
Un essudato eccessivo è spesso causa di cattivo odore
e può provocare la macerazione della cute perilesionale,
provocando un’ulteriore estensione della lesione.
La nostra esperienza ci ha consentito di verificare l’efficacia
della radioterapia per la riduzione di un essudato
abbondante. Sfortunatamente, nonostante i progressi
nel trattamento delle lesioni cutanee, non esistono
ancora prodotti-medicazioni ideali per trattare
le lesioni oncologiche vegetanti. Inoltre, i prodotti più
moderni sono progettati secondo la teoria della guarigione
in ambiente umido, sviluppata per la guarigione
di ferite acute, non ben trasferibile alle lesioni oncologiche
vegetanti che non tendono a guarigione e il cui
letto è fin troppo umido. 19,20 Recentemente, le prove
suggeriscono un equilibrio idrico ottimale per facilitare
la gestione di tali lesioni attraverso il mantenimento
di un livello di umidità adeguato per ogni specifica
lesione. 16,19,21 A causa della mancanza di specifici
prodotti di medicazione e della complessità delle
lesioni, l’esperienza clinica quotidiana, orientata dalla
letteratura e da una formazione specialistica sulla
cura delle lesioni, diventa spesso il fattore principale
di successo delle medicazioni.
Dolore
La risposta al paziente con dolore nel tumore avanzato
e con lesione vegetante deve essere data solo dopo
avere attentamente indagato quale sia la sua origine.
Più fattori possono causare e/o acuire il dolore e sono
legati sia alla lesione stessa sia allo stato di gravità di
malattia, oltre che alla sfera psico-sociale.
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Il dolore causato dalla lesione può essere di vario tipo:
• somatico, associato alla massa del tumore sottostante;
• neuropatico, dovuto all’interessamento dei nervi
e/o secchezza degli stessi (danno dei nervi da tumore
avanzato ed esposizione delle terminazioni
nervose); 22,23
• incident (DEI - dolore episodico intenso), dovuto a
manovre legate alla medicazione.
L’intervento iniziale sulla lesione deve essere mirato
a evitare:
• medicazioni occlusive, perché favoriscono l’aumento
del dolore;
• lesione secca, perché crea la sensibilizzazione della
componente nervosa;
• trattamento traumatico della lesione (debridement
chirurgico, meccanico, cambi di medicazioni
asciutte);
• infezioni ricorrenti. 20
Una volta escluse le cause sopra indicate, se il paziente
ha ancora dolore durante la medicazione bisogna
valutare, dopo una rilevazione quali-quantitativa
del dolore, la necessità di:
• una premedicazione locale o sistemica; in quella locale
con morfina occorre tener conto che, nelle ulcerazioni
di ampia superficie, vi può essere assorbimento
sistemico del farmaco; 32
• aumento della terapia sistemica in atto;
• co-trattamento del dolore psicologico.
Sanguinamento
La protezione del fragile tessuto che circonda i vasi
sanguigni è di vitale importanza nella gestione delle
lesioni oncologiche vegetanti; è necessario quindi approcciarsi
alla medicazione con estrema delicatezza
per prevenire ogni forma di trauma. Se la medicazione
è adesa alla lesione, bisogna procedere all’irrigazione
moderata prima della sua rimozione. 24
• In caso di sanguinamento modesto:
- controllo pressione locale;
- utilizzo di ghiaccio;
- utilizzo di alginato di calcio;
- utilizzo di sucralfato pasta (1 g dispersi in 5 ml di
gel solubile in acqua); 12,25,26,27
- utilizzo di acido tranexamico (uso locale).
• In caso di sanguinamento moderato:
- molti studi raccomandano l’utilizzo di alginati per
le loro proprietà emostatiche, mentre altri lo sconsigliano
perché le fibre del prodotto possono irritare
il tessuto delicato della lesione. E’ indicato
piuttosto l’utilizzo di spugne emostatiche costituite
da una gelatina naturale in grado di assorbire,
in quantità comunque modesta, il sangui-
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Figura 3. Lesione al collo: queste lesioni possono essere caratterizzate
da bordi proliferanti e profondi crateri anche fistolizzati.
namento moderato. La spugna viene poi naturalmente
assorbita o rimane sul letto della lesione
come una morbida gelatina che verrà rimossa alla
medicazione successiva. Tali spugne possono essere
lasciate quindi sulla sede della lesione e poi
coperte con una medicazione secondaria quando
il sanguinamento è sotto controllo. Tali presidi
possono venire gestiti direttamente dal paziente o
dal familiare, anche a domicilio, riducendo le ansie
degli assistiti e i ricoveri in pronto soccorso; 28
- utilizzo di acido tranexamico (uso locale e/o sistemico);
- utilizzo di spugne emostatiche assorbibili.
• In caso di sanguinamento importante è necessario
procedere urgentemente con:
- acido tranexamico (uso sistemico);
- farmaci vasocostrittori (adrenalina a uso locale, il
cui utilizzo deve essere ponderato per non incorrere
in una necrosi tessutale);
- radioterapia;
- emostasi tramite legatura;
- cauterizzazione. 29
Nella nostra esperienza ventennale, nei pazienti con
cancro in fase avanzata di malattia, non è stata mai
riscontrata l’indicazione degli ultimi due punti.
• In caso di sanguinamento massivo:
essendo un evento drammatico per il paziente e i
suoi familiari, non solo per la copiosa quantità di
sangue perduto, quanto per la percezione della
morte imminente, è fondamentale, se l’evento è
prevedibile, pianificare anticipatamente con i caregiver
le azioni da intraprendere. Esse includono
l’utilizzo di asciugamani scuri, in modo da mascherare
la quantità di sangue perduta e l’educazione
alla somministrazione di farmaci per la sedazione
terminale/palliativa del paziente.
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Prurito
Anche se non strettamente classificato come doloroso,
il prurito è in grado di causare così tanto disagio
che alcuni autori raccomandano lo stesso grado di
attenzione che si presta al dolore. 30 Il prurito è un
sintomo poco frequente che può presentarsi sia sul
letto della lesione sia sulla cute perilesionale. Esistono
pochi studi sull’eziopatogenesi e sugli interventi
farmacologici. La sensazione di prurito intenso è attribuita
all’attività tumorale, specialmente nel cancro
della mammella con infiltrazioni cutanee. 31 Il prurito
di solito non risponde alla somministrazione di antistaminici.
I seguenti interventi sono riportati in letteratura
come case report: idrogel raffreddato, mentolo in crema
acquosa (per la cute integra), stimolazione nervosa
elettrica transcutanea (TENS), paroxetina, calamina,
capsaicina, anestetici locali, corticosteroidi sistemici,
antagonisti del recettore H, anticonvulsivanti, antidepressivi,
terapia a ultravioletti B, bloccanti dei recettori
dell’istamina, idrossizina, ondansetron. Nella
nostra esperienza abbiamo trovato beneficio dall’utilizzo
dei primi due provvedimenti.
Conclusioni
La letteratura sulla gestione delle lesioni oncologiche
vegetanti è in costante aumento anche se molto frammentata
e prevalentemente basata su casi clinici, opinioni
di esperti e racconti aneddotici. Per tale motivo
non esistono ancora prove robuste e linee guida formalizzate
su cui basare la pratica clinica. Il materiale
consultato per la stesura di quest’articolo è stato prodotto
da autori stranieri. In Italia le pubblicazioni sono
ancora in quantità esigua, anche se autorevoli società
scientifiche specializzate nel trattamento delle lesioni
(AISLeC e AIUC) hanno da tempo inserito nei loro
programmi di studio la gestione delle lesioni oncologiche
vegetanti. Come esperti in cure palliative e membri
di una società scientifica, abbiamo quindi il dovere
di documentare e pubblicare la casistica per un
autorevole confronto affinché l’esperienza del singolo
diventi patrimonio della comunità professionale.
Sulla base dei risultati ottenuti dalla revisione della
letteratura e dall’analisi dei casi clinici da noi seguiti
negli ultimi 10 anni, presentiamo nella sezione
“Come si fa” (pag. 45) le linee di intervento per la gestione
delle lesioni oncologiche vegetanti.
Conflitti di interesse dichiarati: gli autori dichiarano la non sussistenza di conflitti
di interesse.
Ringraziamenti: grazie alla gentile signora Marinella Censi della biblioteca
della Fondazione Floriani per aver contribuito alla ricerca bibliografica. Gra-
Contributi
zie a tutta la nostra équipe per il suo contributo e averci permesso di dedicare
il nostro tempo alla stesura dell’articolo.
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