terapia omotossicologica dell'ematoma subdurale cronico - case ...

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LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2009 che gravi con compressione encefalica. La naturale evoluzione della patologia prevede un graduale incapsulamento per proliferazione di una membrana fibrosa e vascolare dalla dura e dall’aracnoide. Successivamente, per osmosi, l’ematoma si arricchisce di liquido ed aumenta ancor più in volume provocando danni variabili da una semplice compressione all’erniazione, alla decerebrazione e morte. Possono presentarsi, soprattutto in pazienti anziani in terapia con Coumadin e alcolisti, cicli di sanguinamento ricorrente coagulazione fibrinolisi. Nel 5% dei casi l’E.S.C. appare multiloculato con livelli stratificati di densità fluido-sangue. – L’esito è infausto se lo spessore dell’ematoma o lo spostamento della linea mediana supera i 20 mm e quando il volume totale dell’ematoma è superiore all’8-10% del volume intracranico. I sintomi si possono manifestare a distanza di tempo ed essere aspecifici; sono rappresentati soprattutto da stupor, emiparesi, nausea, vertigini e conati di vomito. – La diagnosi si precisa con TAC cerebrale (TC) senza somministrazione e.v. di mezzo di contrasto (m.d.c.). Si effettuano sezioni TC di 5 mm parallele al piano orbito-meatale. La raccolta dell’ematoma subdurale appare ipodensa (a bassi coefficienti densitometrici: approssimativamente, la densità diminuisce di 1,5 H.U. al giorno). Altri segni sono rappresentati dalla compressione dei solchi da parte della raccolta laminare a forma semilunare. Differentemente dall’E.S.C., l’igroma subdurale – pur essendo a coefficienti densitometrici liquorali bassi – non presenta membrane esterne. SINTOMATOLOGIA Quando presenti, i sintomi sono aspecifici. L’ipertensione endocranica, quando instaurata, determina: – cefalea che spesso s’intensifica nelle ore notturne, nausea, vomito (a volte solo conati) 38 – diminuita vigilanza, vertigini, disequilibrio – confusione mentale, a volte diagnosticata come demenza iniziale, insolita sonnolenza – lieve afasia (se l’ematoma è localizzato a Sn) – lieve disattenzione spaziale (se l’ematoma è localizzato a Dx) – omolateralmente, può essere elicitato il Segno di Babinski e paresi del III nervo cranico (oculo-motore comune) da compressione sul mesencefalo. I sintomi sono classificati in: • NEURO-SOMATICI nausea, cefalea, emicrania, vomito (anche solo conati), vertigine-disequilibrio, insonnia/insolita sonnolenza. • EMOTIVO-COMPORTAMENTALI disagio aspecifico accompagnato da facile irritabilità, depressione, labilità emotiva. • COGNITIVI disattenzione o anche solo difficoltà di concentrazione; amnesia per dati recenti. Per alcuni individui maggiormente predisposti a tale patologia, come quelli sottoposti a terapia anticoagulante, alcolisti ed anziani, la maggioranza dei sintomi sopraindicati possono far parte dell’abituale corredo sintomatologico e, quindi, passare inosservati ad una valutazione iniziale. PAZIENTE E METODO CASO CLINICO Una donna di 78 anni viene accettata al Pronto Soccorso dell’Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza (San Giovanni Rotondo – FG) perché da più di 15 giorni accusa vertigine, cefalea, nausea, vomito. Non vengono riferiti traumi recenti, né febbre. In un primo momento, la sintomatologia è stata ricondotta, dal medico curante, a sindrome influenzale. – La paziente è diabetica (non in terapia insulinica), presenta ulcere fagedeniche in sede perimalleolare Sn, in trattamen- to con Coumadin per protesi valvolare meccanica della mitrale. Già sottoposta a by-pass coronarico, mostra segni modesti di insufficienza renale, epatica e calcolosi della colecisti. La TC evidenzia ematoma subdurale cronico di 10 mm in sede parieto-temporale Sn. (FIG. 1) DIAGNOSI L’esame principale per la diagnosi di ematoma subdurale cronico è la TC, anche senza m.d.c. In tal modo è possibile valutare l’integrità del parenchima cerebrale, l’anatomia dei venticoli e la presenza di “raccolte”. Le raccolte, eventualmente, sono caratterizzate da bassi coefficienti densitometrici (la densità diminuisce, in genere, di 1,5 H.U. al giorno) mentre, in corso di sanguinamento, appaiono iperdense. Eventuali iperdensità nel contesto ipodenso indicano sanguinamenti ripetuti che possono determinare concamerazioni. Una membrana avvolge la raccolta e mostra enhancement se viene somministrato mezzo di contrasto jodato e.v. (l’igroma subdurale non è provvisto di membrane capsulari). Nell’eventualità di un risanguinamento su di un ematoma subdurale cronico, può evidenziarsi un’area iperdensa ad alti coefficienti densitometrici in un’area ipodensa. L'ematoma è bilaterale nel 20% circa dei casi: nel caso di bilateralità, le strutture mediane sono in asse o solo parzialmente dislocate, mentre le circonvoluzioni cerebrali ed i ventricoli sono compressi. Nel paziente traumatizzato, l’esecuzione di una Risonanza Magnetica (R.M.) è di utilità ridotta per diverse ragioni: 1) il tempo di esecuzione dell’indagine è maggiore (3); 2) gli eventuali corpi estranei ferromagnetici potrebbero mobilizzarsi; 3) l’agitazione psico-motoria e la necessità di attenta sorveglianza del paziente con mezzi di rianimazione rappresentano un forte ostacolo. – La R.M. potrebbe evidenziare microemorragie, lesioni della sostanza bianca del corpo calloso e del tronco cerebrale non visibili alla TC.
Inoltre, lo studio della cerniera atlo-occipitale e del rachide cervicale risulterebbe più completo. Anche gli eventuali postumi possono risultare meglio definiti alla R.M. In genere, vengono utilizzate almeno tre sequenze T1 –T2 e T2*. – Nel caso considerato, la presenza di una protesi valvolare meccanica ha impedito la R.M., per cui all’ammissione è stata effettuata la TC (FIG. 1). Inoltre, lesioni ossee del cranio, del massiccio facciale e della mandibola sono meglio diagnosticabili mediante TC. TERAPIA L’ematoma subdurale cronico consegue a traumi di lieve entità ed ha incidenza di circa 1-2 abitanti su 100.000. Il trattamento è chirurgico con 1 o più fori di trapano. Viene solitamente lasciato in situ un drenaggio subdurale temporaneo. B L’E.S.C. è fatale se non si interviene chirurgicamente; l’esito è in genere fausto se l’intervento è precoce. Non sono, tuttavia, rari i postumi permanenti come paresi e decadimento delle capacità cognitive causati dalla compressione cerebrale protratta. Dopo l’esito della TC, è stata ulteriormente approfondita l’anamnesi: la figlia ricorda che tre settimane prima dell’ammissione al Pronto Soccorso, uscendo dall’auto, la madre ha impattato debolmente la regione temporale Sn contro la portiera della vettura. – Presso la Divisione di Neurochirurgia dell’Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza (FG), se l’ematoma è inferiore al cm si somministra cortisone. In caso contrario, si effettua intervento con drenaggio. Nel caso qui considerato, entrambe le possibilità terapeutiche sono a rischio (diabete e terapia con Coumadin). Inoltre, secondo il parere del cardiologo e del cardiochirurgo, la A FIG. 1 LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2009 sostituzione di Coumadin con eparina avrebbe potuto aver luogo per non più di 5 giorni. DISCUSSIONE La sostituzione di Coumadin con eparina comporta svariati effetti collaterali, tra cui la temibile trombocitopenia indotta da eparina. – Dopo terapia con eparina può insorgere una trombocitopenia (4) provocata dalla sostanza, clinicamente grave di tipo immunomediato, che generalmente non si sviluppa prima di 5-10 giorni dall’assunzione. Il conteggio delle piastrine va effettuato subito prima della terapia con eparina e ripetuto regolarmente se la somministrazione si protrae per più di 4 giorni. I segni di trombocitopenia indotta da eparina comprendono riduzione del 50% del conteggio piastrinico, trombo- A 12 Gennaio 2004 - Paziente L. DC. – Sezione assiale di una TC eseguita d’urgenza senza m.d.c. e.v. Si evidenzia una falce ipodensa sulla convessità frontale e parietale (frecce gialle) Sn di circa 11 mm di spessore massimo, cui si associa compressione parziale sul corno frontale ed occipitale del ventricolo laterale Sn (frecce bianche); anche la scissura di Silvio Sn appare poco evidente per fenomeni compressivi. Le strutture della linea mediana permangono in asse. B Paziente L. DC – Copia del referto relativo all’esame TC illustrato in cui viene descritta la presenza di ematoma subdurale cronico centimetrico a Sn. N.d.R. – L’immagine TC è invertita rispetto all’antimero della paziente (in A vedi a Sn, la R di Right = Dx). 39
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