La trombosi venosa profonda (TVP) fa parte di un più esteso ...

La trombosi venosa profonda (TVP) fa parte di un più esteso processo, oggi, denominato
tromboembolismo venoso che comprende anche la trombosi superficiale e le principali complicanze
della TVP come l’embolia polmonare (complicanza acuta, molto pericolosa e ,talora, mortale) e la
sindrome post-trombotica (complicanza tardiva, presente, a cinque anni, nell’85% circa dei pazienti
con pregressa TVP).
Per la formazione del trombo venoso hanno importanza tre fattori:
- la stasi venosa
- le alterazioni della coagulazione
- le alterazioni dell’endotelio
Stasi ed alterazioni della coagulazione giuocano un ruolo ritenuto più importante.
In effetti la stasi, attraverso il rallentamento del ritorno venoso facilita l’accumulo nei recessi
valvolari delle vene profonde dei fattori della coagulazione che sono, pertanto, maggiormente
disposti a determinare l’innesco della cascata coagulativa.
La formazione del trombo è determinata dalla trasformazione della protormbina in trombina che, a
sua volta, agisce sul fibrinogeno trasformandolo in fibrina. La fibrina costituisce il reticolo
trombotico.
Per determinare la trasformazione della protrombina in trombina è necessaria, a sua volta l’azione
dedl complesso protrombinasi, costituito da fattore Xa, fattore Va e fosfolipidi; la attivazione del
Fattore X è determinata dal complesso Fattore Tissutale/VII attivato.
La stessa trombina formata potenzia la formazione trombotica perché è capace, a sua volta, di
determinare un incremento della concentrazione di X attivato, di VIII attivato e di IX attivato (l’VII
e il IX attivati insieme ai fosfolipidi costituiscono la tenasi capace, a sua volta, di potenziare
l’attivazione del X.
Come si vede il X rappresenta, insieme al V, il fattore centrale del processo coagulativo, tanto che
veniva considerato la fonte della cosiddetta Via comune del processo coagulativo.
Naturalmente, se il processo, non avesse contemporaneamente dei Fattori di controllo
innescherebbe una trombogenesi incontrollata con conseguenze mortali.
Alla via trombotica si oppongono, dunque, dei fattori antitrombotici. I principali sono:
- La AT, antitrombina, che agisce direttamente sulla trombina, inibendola; agisce anche sul
fattore IX, sul Fattore X, inibendone l’attivazione, e sul complesso Fattore tissutale/VII
- Il sistema della proteina C, proteina S che, attivato dal complesso trombinatrombomodulina,
agisce sul V bloccandone l’attivazione
- Il TFPI, Tissue Factor pathway inhibytor, che inibisce l’azione del fattore Tissutale/VII
Da queste premesse si capisce bene come tutti i fattori che scatenano la stasi venosa o favoriscono
l’innesco del processo coagulativo possono favorire la insorgenza della trombosi venosa profonda.
Le condizioni che favoriscono la trombosi possono essere distinte in congenite ed acquisite:
La condizioni congenite sono:
- mutazioni del gene 20210° delle protormbina che induce un eccesso di produzione di
trombina
- la presenza del fattore V Leiden, cioè una mutazione genetica che favorisce la sintresi di un
Fattore V resistente alla inibizione dl sistema proteina c ed S e, quindi, costantemente attivo.
- Disfibrinogenemie con induzione di prolungata fibrinogenesi
- La mutazione del MTHFR che induce iperomocistinemia con conseguenti alterazioni
endoteliali.
Le condizioni acquisite sono:

- la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, in cui la presenza di tali anticorpi induce lesioni
endoteliali con aumento della produzione di fattore Tissutale, blocco del complesso
trombina-modulina, attivazione delle piastrine
- la gravidanza in cui è stato dimostrato un incremento della concentrazione ematica di fattori
della coagulazione finalizzata al controllo della eventuale emorragia post-partum che può,
comunque, in certe condizioni (ad esempio insieme ad altre condizioni trombogene) favorire
l’insorgenza della trombosi
- la assunzione di pillole anticoncezionali, specie quelle di ultima generazione, essendo stato
dimostrato che gli estrogeni possono indurre un incremento della concentrazione di fattori
trombotici ed una diminuzione di fattori fibrinolitici
- il puerperio, anch’esso in grado di indurre un incremento della concentrazione ematica di
fattori coagulativi
- le neoplasie con diversi meccanismi che coinvolgono incrementi di fattori coagulativi con
fibrinogenesi, decremento dell’attività fibrinolitica, produzione di fattori di crescita ed
enzimi.
A questi si aggiungono fattori personali come età, interventi chirurgici, presenza di varici,
eventuale presenza di policitemia vera o di trombocitosi, broncopneumopatia cronica ostruttiva
etc.