7° Congresso Internazionale SOI
7° Congresso Internazionale SOI
7° Congresso Internazionale SOI
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Fabiano Group srl - via Cesare Battisti, 19 - 12058 S. Stefano Belbo (CN) - Bimestrale - Anno XII - 02/2009
PUBBLICITA<br />
THEA
ISSN - 1973-9427<br />
REDAZIONE<br />
Fabiano Editore<br />
Reg. San Giovanni, 40<br />
14053 Canelli (AT)<br />
Pierpaola Eraldi<br />
Tel. 0141 8278236 - Fax 0141 8278300<br />
e-mail: p.eraldi@fabianogroup.com<br />
DIRETTORE RESPONSABILE<br />
Monica Assanta<br />
COMITATO TECNICO SCIENTIFICO<br />
Costantino Bianchi<br />
Pier Enrico Gallenga<br />
Umberto Merlin<br />
Antonio Mocellin<br />
Alberto Montericcio<br />
RESPONSABILE SCIENTIFICO<br />
Costantino Bianchi<br />
PUBBLICITÀ<br />
Fabiano Group srl<br />
Reg. San Giovanni, 40<br />
14053 Canelli (AT)<br />
Tel. 0141 8278211 - Fax 0141 8278300<br />
e-mail: commerciale@fabianogroup.com<br />
STAMPA<br />
Fabiano Group srl - Canelli (AT)<br />
Tiratura copie: 9.000<br />
Formato: 21x29,7 cm<br />
Diffusione: spedizione postale,<br />
gratuita, a tutti gli oculisti italiani<br />
TARIFFE PUBBLICITARIE<br />
Pag. intera quadricromia ¤ 2.000<br />
Pag. intera b/n ¤ 1.400<br />
1/2 pagina quadricromia ¤ 1.300<br />
2°/3° copertina ¤ 2.500<br />
4° copertina ¤ 3.000<br />
I.P. b/v interno mista ¤ 3.500<br />
Publiredazionale ¤ 1.700<br />
Veicolazione I.P. ¤ 5.000<br />
sommario<br />
Inserzionisti:<br />
Alfa Instruments 15<br />
Alfa Intes 6, 24, 41<br />
Allergan III Cover<br />
CSO 21<br />
Farmigea 23, 55, 60-61, IV Cover<br />
Frastema 16<br />
Oftagen 42-43-44, 46, 48, 50<br />
Optikon 18<br />
Thèa II Cover, 8, 32-33, 53, 56, 59<br />
Vision Service 4<br />
Sede della S.O.I.: via dei Mille, 35 - 00185 Roma<br />
tel 06 4464514 - fax 06 4468403<br />
e-mail: sedesoi@soiweb.com - www.soiweb.com<br />
02/2009<br />
Editoriale<br />
89° <strong>Congresso</strong> Nazionale <strong>SOI</strong><br />
5<br />
Milano 25-28 Novembre 2009 9<br />
Soi incontra il Ministro della Salute<br />
Avastin: sempre off label per le iniezioni<br />
10<br />
intravitreali 11<br />
Chirurgia ambulatoriale: il punto <strong>SOI</strong> 14<br />
Avastin: un vademecum per l’uso off label<br />
Glaucoma: AIFA ha avviato la revisione della<br />
17<br />
Nota 78 19<br />
Avastin: rimborsabile dal SSN 20<br />
In breve 22<br />
<strong>SOI</strong> Subspecialty Days Napoli 2008 25<br />
Terapia delle cheratiti interstiziali 26<br />
Come e perché effettuare un prelievo di cornea 30<br />
Guida pratica alla diagnosi di Ectasia e<br />
pseudo-ectasia<br />
<strong>7°</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Internazionale</strong> <strong>SOI</strong><br />
37<br />
Roma, 20-23 Maggio 2009 45<br />
Calendario congressi <strong>SOI</strong> 54<br />
Come iscriversi alla <strong>SOI</strong> 57<br />
Perché conviene essere socio <strong>SOI</strong> 58<br />
Il contenuto delle rubriche e degli articoli pubblicati è di esclusiva responsabilità<br />
degli autori. La riproduzione parziale o totale di articoli è subordinata al consenso<br />
scritto dell’editore.<br />
Fabiano Group srl - Reg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 8278236 - Fax 0141 8278300<br />
E-mail: editore@fabianogroup.com - www.fabianogroup.com
editoriale<br />
In questi ultimi mesi, la Società Oftalmologica Italiana si è attivata per sensibilizzare gli interlocutori istituzionali<br />
di riferimento sulle problematiche che interessano il nostro settore.<br />
È di questi giorni la notizia che AIFA - dopo la campagna di <strong>SOI</strong> e PVFV - ha sospeso la Nota 78. Come<br />
tutti voi sapete la nostra Associazione da oltre 5 anni è impegnata a superare le discriminazioni tra le<br />
categorie degli oculisti, come sancito dalla prima formulazione della Nota, poi modificata a seguito delle<br />
successive pressioni di <strong>SOI</strong>. È noto che a nome della Società, inoltre, sono stati intrapresi e sono tuttora<br />
in essere, numerosi ricorsi nelle regioni italiane affinché le amministrazioni locali recepiscano la Nota<br />
78 così come pubblicata sulla GU del 14 marzo 2007.<br />
Senza contare i numerosi incontri con i rappresentanti delle istituzioni competenti, non ultimo il colloquio<br />
svolto presso il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, durante il quale si sono messe<br />
a punto importanti convergenze, di cui è già possibile valutare i primi risultati.<br />
Nonostante le complesse vicissitudini interne, <strong>SOI</strong> continua ad operare a beneficio di tutti gli oftalmologi,<br />
italiani e non che, esercitano nel nostro Paese.<br />
In particolare, nel primo semestre del 2009, <strong>SOI</strong> ha deciso di profondere le proprie forze su alcune specifiche<br />
tematiche che coinvolgono l’oftalmologia nazionale e richiedono da parte delle istituzioni<br />
governative soluzioni urgenti, a salvaguardia del diritto primario alla salute che interessa l’intera popolazione.<br />
In Italia si effettuano ogni anno oltre 500.000 interventi di cataratta che rappresentano l’83% dei DRG in<br />
ambito oculistico. Inoltre, sempre più persone over 70 anni sono colpite da maculopatia, affezione che<br />
limita la capacità visiva con progressivi rischi per il paziente.<br />
Negli ultimi anni, in campo sanitario, prevale la tendenza a standardizzare i servizi sulla base del costo,<br />
a prescindere dalla qualità. Basti considerare che la chirurgia ambulatoriale della cataratta, ormai universalmente<br />
effettuata in tutto il mondo in strutture non protette, ha comportato una riduzione di spesa<br />
a carico del SSN per singolo intervento di circa il 50% (nella Regione Sicilia nel 2001, quando l’intervento<br />
si effettuava esclusivamente negli ospedali o casa di cura, l’intervento costava euro 1.680,00, oggi<br />
costa euro 900,00).<br />
Solo pochi dati di scenario per comprendere le iniziative e le richieste che <strong>SOI</strong>, a nome della categoria<br />
che rappresenta, ha avviato e continua a sostenere nei confronti delle autorità competenti in merito alle<br />
seguenti problematiche del settore oculistico.<br />
CHIRURGIA AMBULATORIALE<br />
Oggi la chirurgia oculistica si pratica prevalentemente in sede ambulatoriale in strutture non protette,<br />
come peraltro accade nel resto del mondo.<br />
L’aggiornamento dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) prevede che la chirurgia ambulatoriale sia<br />
effettuata in strutture protette e si muove in senso opposto alla recente sentenza della Cassazione<br />
(11004 del 12 marzo 2009) che stabilisce la non obbligatorietà della presenza dell’anestesista per gli<br />
interventi in anestesia locale.<br />
Tale ipotesi rischierebbe di riportare indietro di 30 anni l’intero settore oculistico:<br />
• si allungherebbero i tempi delle liste di attesa (argomento alquanto spinoso e controverso della sanità<br />
italiana)<br />
• chiuderebbero decine di ambulatori chirurgici, con perdita di centinaia di posti di lavoro.<br />
• l’utente finale non potrebbe esercitare il diritto sacrosanto di libera scelta.<br />
<strong>SOI</strong> chiede che vengano mantenute le disposizioni normative attualmente vigenti e che quindi la<br />
chirurgia ambulatoriale venga effettuata in strutture non protette pur con la cautelare presenza<br />
del medico anestesista.<br />
5
OTTICO OPTOMETRISTA<br />
La Commissione istituita presso il Consiglio Superiore di Sanità (CSS) ha il compito di individuare<br />
e definire una nuova figura sanitaria, ovvero quella di ottico optometrista. In molti Paesi<br />
Europei e negli Stati Uniti, gli optometristi sono gli specialisti che misurano la vista e prescrivono<br />
lenti correttive. In Italia tale figura non è riconosciuta legalmente pur essendo stati istituiti<br />
corsi di laurea breve per ottico-optometrista.<br />
<strong>SOI</strong> è favorevole all’istituzione della figura sanitaria dell’optometrista purché si renda<br />
obbligatorio un adeguato ciclo di studi e l‘attività di prescrizione propria dell’optometrista<br />
sia rigidamente separata dalla vendita, competenza esclusiva dell’ottico.<br />
Il rischio nella determinazione del profilo è che unificando le voci “ottico optometrista”, si sancisca<br />
il riconoscimento di esercitare una professione sanitaria ai 28.000 ottici italiani che, di<br />
fatto, otterrebbero l’equipollenza con i tecnici optometristi. Sarebbe come concedere una laurea<br />
per sanatoria, perché solo 300/400 ottici dell’intera categoria avrebbero i requisiti professionali<br />
per praticare la professione di optometrista. Con un conseguente e grave conflitto di<br />
interessi: non solo potrebbero misurare e prescrivere occhiali ma addirittura venderli!<br />
DRG INERENTI LA CHIRURGIA DELLA CATARATTA<br />
E LE INIEZIONI PER VIA INTRAVITREALE<br />
Attualmente i DRG relativi agli interventi della cataratta e alle iniezioni intravitreali prevedono il<br />
rimborso a carico del SSN. I costi di tali DRG variano da regione a regione con oscillazioni significative<br />
da 600 euro a 1.600 per la cataratta e da 800 a 1.100 per ogni iniezione intravitreale.<br />
In questa situazione l’operatore sanitario, a suo arbitrio, sceglie la tipologia del cristallino nel<br />
primo caso o del farmaco, nel secondo. La scelta potrà ricadere sul prodotto che ha un costo<br />
minore, così che parte del rimborso sia utilizzato a beneficio della struttura sanitaria.<br />
È evidente che esiste il pericolo reale che a rimetterci sia il paziente, privato delle soluzioni<br />
più adeguate e innovative. Non solo ma in tal modo si scoraggiano gli investimenti nella ricerca<br />
e si corre il rischio che le Aziende decidano di non introdurre le nuove tecnologie nel<br />
nostro Paese se non quando siano divenute obsolete.<br />
<strong>SOI</strong> propone che i DRG per la chirurgia della cataratta e le iniezioni intravitreali definiscano<br />
il costo fisso del solo intervento chirurgico, tenendo differenziato il costo del<br />
cristallino (a seconda del tipo) e del medicinale.<br />
In tal modo il paziente sarà consapevole delle differenti soluzioni presenti sul mercato e avrà<br />
la possibilità di accedere alle tecnologie più innovative e all’avanguardia.<br />
Eventualmente è plausibile considerare l’opportunità di una compartecipazione alla spesa<br />
sanitaria da parte dell’utente.<br />
ABILITAZIONI ALLA PATENTE DI GUIDA ED ALTRE LICENZE<br />
A tutela della sicurezza nella circolazione stradale, <strong>SOI</strong> propone che nel rilascio delle abilitazioni<br />
alla guida e in sede di loro revisioni, siano considerate valide le attestazioni/certificazioni<br />
dei medici oculisti. Lo stesso dovrebbe valere per il rilascio di altre licenze<br />
che richiedano una attestazione della capacità visiva come ad esempio il porto d’armi.<br />
È logico considerare che proprio a salvaguardia della incolumità dei cittadini si ritenga fondamentale<br />
la misurazione delle capacità visive e delle eventuali connesse patologie da parte<br />
di un medico oculista.<br />
MATTEO PIOVELLA<br />
Segretario <strong>SOI</strong>-AMOI<br />
7
Roma, 8 aprile 2009 – È disponibile sul sito www.sedesoi.com, il Primo Annuncio<br />
dell’89° <strong>Congresso</strong> Nazionale <strong>SOI</strong> che si terrà a Milano, dal 25 al 28 novembre 2009,<br />
presso Milano Convention Centre (Fiera Milano City - Via Gattamelata, 5).<br />
La Relazione Ufficiale <strong>SOI</strong> 2009 - Indagini strumentali ed Oftalmologia pratica - sarà<br />
incentrata sulla semeiotica oftalmica. L'evoluzione delle apparecchiature per studiare<br />
anatomia e fisiologia oculare e le ripercussioni sulla funzione visiva delle loro variazioni<br />
è stata considerevole negli ultimi anni.<br />
La Relazione Ufficiale <strong>SOI</strong> 2009 fa il punto della situazione sulle indagini strumentali<br />
più attuali, sulle informazioni che possono fornire e sulla loro utilità nella pratica clinica<br />
in modo da raggiungere una sempre più adeguata appropriatezza diagnostica.<br />
Si ricorda che il termine di scadenza per la presentazione dei lavori è fissato al 15<br />
maggio 2009. È disponibile il collegamento ai moduli da compilare on-line.<br />
• Modulo per la presentazione dei corsi monotematici<br />
• Modulo abstract per comunicazioni orali e poster<br />
news<br />
89° <strong>Congresso</strong> Nazionale <strong>SOI</strong> - Milano 25-28 novembre 2009<br />
Semeiotica Oftalmica è il tema della Relazione Ufficiale 2009<br />
Entro il 15 maggio la presentazione dei lavori<br />
9
10<br />
<strong>SOI</strong> incontra il Ministro della Salute<br />
news<br />
Roma, 7 aprile 2009 – <strong>SOI</strong> ha chiesto al Ministro della Salute un approfondimento per<br />
proporre soluzioni volte a risolvere alcune criticità riguardanti l’oftalmologia, oggi in<br />
ulteriore fase di accelerazione.<br />
L’incontro è avvenuto il 25 marzo 2009 presso la sede del Ministero.<br />
Matteo Piovella, segretario <strong>SOI</strong>, ha illustrato il ruolo unico ed ineguagliato della chirurgia<br />
oculistica a sostegno del modello organizzativo ambulatoriale e l’inconsistenza<br />
di motivazioni per la ghettizzazione di 500.000 interventi annui nei cosiddetti “ambulatori<br />
protetti”, come previsto dai LEA in discussione alla Conferenza Stato Regioni.<br />
Il Ministero ha dato palese riscontro al fatto che la proposta per la modifica della regolamentazione<br />
vigente sia stata inficiata da un approfondimento inadeguato. Inoltre tale<br />
nuova indicazione risulta incompatibile con il progetto, fortemente sostenuto dal<br />
Ministro, circa l’opportunità di una progressiva de-ospedalizzazione, in armonia con la<br />
sicurezza e la tutela della salute del paziente.<br />
Per quanto riguarda la Nota 78 vi è stata convergenza sull’inopportunità di continuare<br />
un percorso che allo stato attuale appare privo di qualunque vantaggio per il controllo<br />
della spesa sanitaria ed allo stesso tempo è estremamente penalizzante per tutti i<br />
cittadini colpiti da una malattia subdola ed insidiosa, giustamente qualificata come<br />
malattia sociale.<br />
Naturalmente vi è stato un ampio approfondimento circa l’utilizzo dei farmaci off label<br />
nella terapia intravitreale in riferimento all’impatto economico, alle difficoltà di accesso<br />
terapeutico e alla tutela dei medici oculisti che si assumono un’ulteriore responsabilità<br />
a beneficio dei pazienti.<br />
Adeguato spazio è stato dedicato alla problematica della possibile nuova figura sanitaria<br />
dell’optometrista. <strong>SOI</strong> ha ribadito la necessità di un’adeguata formazione universitaria<br />
contro il pericolo di poter ricorrere a qualsiasi tipo di sanatoria per equipollenza.<br />
L’Associazione ha auspicato, infine, che possa essere presa in considerazione<br />
il solo ampliamento del ruolo dell’ortottista al fine di evitare inutili doppioni professionali.<br />
Da ultimo è stata considerata l’opportunità di poter prevedere, per le protesi di ultima<br />
generazione (lenti intraoculari), la compartecipazione della spesa sanitaria da parte<br />
del paziente, modello già consolidato in alcune regioni nell’ambito odontoiatrico.<br />
Sono state trovate convergenze importanti di cui si dovrebbero poter valutare i risultati<br />
prima dell’estate. <strong>SOI</strong> ha rinnovato la propria disponibilità ad offrire il proprio supporto<br />
tecnico al Ministero della Salute.
AVASTIN: sempre off label per le iniezioni intravitreali<br />
Roma, 6 aprile 2009 – Per la cura di tutte le forme di maculopatia essudativa e per il glaucoma<br />
neovascolare, Avastin è il farmaco più utilizzato, in Italia e nel mondo.<br />
Si tratta sempre di un uso off label del medicinale, ovvero di un utilizzo al di fuori delle indicazioni<br />
terapeutiche autorizzate.<br />
Come noto, Avastin è usato in oftalmologia anche nel trattamento di diverse maculopatie essudative<br />
correlate a patologie sistemiche - come ad esempio il diabete – e a patologie oculari –<br />
come ad esempio la miopia e le occlusioni venose retiniche. Il termine maculopatia essudativa<br />
viene ampiamente utilizzato in letteratura (PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez )<br />
per comprendere tutte quelle forme di maculopatia correlabili a neovascolarizzazione coroideale.<br />
La Tabella 1 riporta le condizioni cliniche in cui è stata descritta la comparsa di neovascolarizzazione<br />
coroideale.<br />
La Tabella 2 elenca i sinonimi di maculopatia essudativa di più frequente riscontro.<br />
news<br />
Avastin è anche rimborsabile nelle strutture del SSN (ai sensi della L. 649/96)<br />
tranne che per la Maculopatia Essudativa legata all’età<br />
É bene sottolineare che l’impiego off-label di Avastin è sotto la diretta responsabilità del medico<br />
specialista che è garante della prescrizione effettuata.<br />
In merito all’uso dei medicinali off label intravitreali, il socio <strong>SOI</strong> che ha sottoscritto la polizza RC<br />
professionale di 1° rischio <strong>SOI</strong>, usufruisce della copertura assicurativa a patto che venga firmato<br />
dal paziente il consenso informato redatto da <strong>SOI</strong> e siano rispettate le linee guida per l’iniezione<br />
intravitreali (IVT). Queste linee guida, redatte dal Comitato tecnico Scientifico <strong>SOI</strong>, individuano<br />
e definiscono le procedure di sicurezza per ridurre il rischio di complicanze possibili nell’intervento<br />
chirurgico.<br />
Inoltre, <strong>SOI</strong>, ha individuato nella farmacia Fiorentini di Brescia, una farmacia in grado di fornire<br />
siringhe sterili monouso preriempite con Avastin 1.0 e Avastin 2.0 sigillate e con scadenza<br />
a 2 mesi.<br />
Si ricorda, infine, che in base alla determinazione AIFA (pubblicata sulla GU del 16 marzo 2009),<br />
Avastin, come medicinale a carico del SSN ai sensi della l. 648/96, è anche rimborsabile nelle<br />
strutture pubbliche del sistema sanitario italiano, solo per il trattamento delle maculopatie<br />
essudative non legate all’età, per quelle collegate all’età già in trattamento con bevacizumab e<br />
per il glaucoma neovascolare.<br />
É una determinazione specifica per la rimborsabilità del farmaco e non per le indicazioni<br />
clinico-terapeutiche.<br />
11
12<br />
Tabella 1 - Condizioni in cui può comparire neovascolarizzazione coroideale<br />
Amartoma dell’epitelio pigmentato retinico extrapapillare<br />
Coloboma della retina<br />
Coloboma della testa del nervo ottico<br />
Coloboma retinocoroideale<br />
Coroideremia<br />
Coroidite serpiginosa o geografica<br />
Coroidopatia puntata<br />
Corpo estraneo intraoculare metallico<br />
Criotraumatismo retinico<br />
Degenerazione maculare senile<br />
Diabete mellito<br />
Distacco di retina cronico<br />
Drenaggio di fluido sottoretinico<br />
Drusen<br />
Emangioma coroideale<br />
Endocardite batterica<br />
Endoftalmite endogena da Candida<br />
Fondo flavimaculato<br />
Foro maculare<br />
Fotocoagulazione<br />
Fototraumatismo da microscopio operatorio<br />
Glioma ottico<br />
Glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo II<br />
Idiopatica<br />
Tabella 2 - Sinonimi di maculopatia essudativa di più frequente riscontro<br />
Maculopatia umida<br />
Maculopatia neovascolare<br />
Neovascolarizzazione coroideale<br />
Neovascolarizzazione sottoretinica<br />
news<br />
Malattia di Best<br />
Melanoma maligno<br />
Miopia<br />
Neovascolarizzazione dell’ora serrata<br />
Neuropatia ottica ischemica anteriore<br />
Nevo coroideale<br />
Non perfusione coroideale<br />
Occlusioni venose retiniche<br />
Osteoma coroideale<br />
Retinite pigmentosa<br />
Retinocoroidite da toxoplasma<br />
Retinocoroidopatia tipo “birdshot”<br />
Retinopatia radiazionale<br />
Rottura coroideale<br />
Rubella<br />
Sarcoidosi<br />
Sindrome “morning glory”<br />
Sindrome “multiple evanescent white-dot” (MEWDS)<br />
Sindrome della istoplasmosi oculare presunta<br />
Sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada<br />
Strie angioidi<br />
Tilted disc<br />
Tubercolosi
Linee guida<br />
Iniezione di Farmaci per via Intravitreale (IVT)<br />
Approvato dalla Società Oftalmologica Italiana - Marzo 2007<br />
L’iniezione intravitreale di farmaci è un atto chirurgico<br />
maggiore poiché prevede la perforazione del bulbo oculare<br />
e può essere accompagnata da importanti complicanze<br />
sia a carico degli elementi anatomici interni<br />
al bulbo oculare (cristallino, corpo ciliare, vitreo, retina)<br />
sia a carico di tutto il bulbo oculare (infezioni).<br />
Per queste ragioni, questa procedura chirurgica deve<br />
essere eseguita in una sala operatoria completamente<br />
attrezzata per la chirurgia oftalmica e con assistenza<br />
anestesiologica.<br />
Dando per scontata la adeguata preparazione di tutto<br />
il personale di sala operatoria, è necessario seguire<br />
rigide procedure nella preparazione del paziente, nella<br />
esecuzione della chirurgia e nei controlli postoperatori.<br />
Prima della chirurgia<br />
Il paziente deve essere sottoposto ad accertamenti prechirurgici<br />
comprensivi delle indagini sistemiche di<br />
routine (ECG, esami ematochimici), della compilazione<br />
della cartella clinica oftalmica con le opportune<br />
indagini strumentali specializzate (FAG, ICG, HRT,<br />
OCT), segnalazione di eventuali condizioni di ipersensibilità<br />
alle sostanze necessarie alla preparazione<br />
del paziente ed erogazione delle informazioni necessarie<br />
al rilascio dell’atto di consenso al trattamento (vedi<br />
Linee Guida per l’Informazione ed il Consenso in Oftalmologia).<br />
Il giorno dell’intervento<br />
1. rilascio dell’atto di consenso debitamente compilato<br />
2. verifica che il paziente abbia assunto l’eventuale terapia<br />
sistemica con cui è abitualmente in trattamento<br />
3. verifica che l’occhio da sottoporre a trattamento<br />
non abbia in corso eventuali processi infiammatori<br />
od infettivi<br />
4. somministrazione dei colliri midriatici ed anestetici<br />
adatti alle caratteristiche sistemiche e locali del<br />
paziente fino all’ottenimento di una adeguata midriasi<br />
e di una adeguata anestesia<br />
5. terminata la somministrazione dei colliri, disinfezione<br />
della cute perioculare e palpebrale con soluzione<br />
news<br />
di iodopovidone 10% lasciata agire per almeno 3<br />
minuti<br />
6. accesso alla sala operatoria in condizioni di minimo<br />
rischio di contaminazione dell’ambiente chirurgico<br />
da parte del paziente (cappellino, sovrascarpe<br />
e vestaglia monouso)<br />
7. preparazione del paziente sul lettino operatorio<br />
con accesso venoso, monitoraggio cardiocircolatorio<br />
ed assistenza anestesiologica<br />
8. se necessario, preparazione del farmaco da iniettare<br />
in siringa sterile monouso in condizioni di<br />
massima sterilità<br />
9. preparazione dell’occhio da trattare mediante accurata<br />
disinfezione della cute perioculare e palpebrale<br />
con soluzione di iodopovidone 10% ed instillazione<br />
di soluzione di iodopovidone 5%<br />
10. apposizione di telo monouso sterile con accesso adesivo<br />
al bulbo oculare<br />
11. apposizione di blefarostato<br />
12. collocazione del microscopio operatorio<br />
13. nuova instillazione di soluzione di iodopovidone<br />
5%<br />
14. marcatura del punto di iniezione<br />
15. se necessario, esecuzione preventiva di paracentesi<br />
corneale con bisturi monouso<br />
16. esecuzione dell’iniezione intravitreale<br />
17. tamponamento del punto di iniezione con asciughino<br />
monouso imbevuto di soluzione di iodopovidone 5%<br />
18. instillazione di soluzione di iodopovidone 5%<br />
19. medicazione del paziente con collirio antibioticosteroideo<br />
e bendaggio dell’occhio<br />
20. trasporto del paziente in sala degenza<br />
21. visita del paziente prima della dimissione e medicazione<br />
con pomata antibiotica-steroidea e bendaggio<br />
Il giorno dopo l’intervento<br />
Il giorno successivo all’intervento il paziente giungerà<br />
alla visita di controllo con ancora l’occhio bendato e<br />
verrà sottoposto a visita oculistica completa di misurazione<br />
della pressione intraoculare e di esame del fondo<br />
oculare. Sarà prescritta terapia (collirio antibioticosteroideo<br />
+ eventuale terapia ipotonizzante) e rinviato<br />
allo specialista curante per una visita di controllo entro<br />
7 giorni salvo complicazioni.<br />
13
14<br />
Chirurgia ambulatoriale<br />
<strong>SOI</strong> vuole scongiurare il pericolo di un ritorno al passato<br />
Roma, 12 marzo 2009. È in corso l’aggiornamento dei<br />
LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). L’adeguamento previsto<br />
stabilisce che la chirurgia ambulatoriale sia effettuata<br />
solo in strutture protette (Ospedali e Case di Cura<br />
Convenzionate).<br />
Ricordiamo che la chirurgia ambulatoriale della cataratta<br />
è un’attività standardizzata da 30 anni in tutto il mondo<br />
ed è applicata con sicurezza ogni anno in Italia su<br />
500,000 cittadini. Ad oggi non esistono report di eventi<br />
avversi per la chirurgia della cataratta riferibili ad utilizzo<br />
di ambulatori non protetti.<br />
Con la Commissione Ministeriale del 4 Agosto 2000, cui<br />
<strong>SOI</strong> ha attivamente partecipato, si sono definite le linee<br />
Chirurgia ambulatoriale: il punto <strong>SOI</strong><br />
news<br />
Roma, 26 marzo 2009 – La chirurgia ambulatoriale della cataratta, ormai universalmente effettuata<br />
in tutto il mondo in strutture non protette, ha comportato una riduzione di spesa a carico<br />
del SSN per singolo intervento di circa il 50% (nella Regione Sicilia nel 2001, quando l’intervento<br />
si effettuava esclusivamente negli ospedali o casa di cura, l’intervento costava euro 1.680,00,<br />
oggi costa euro 900,00).<br />
Gran parte delle regioni italiane tra le quali Sicilia, Toscana, Lazio hanno ormai passato i drg chirurgici<br />
oculistici a livello ambulatoriale.<br />
La Commissione Ministeriale sulla chirurgia ambulatoriale oculistica, istituita con decreto ministeriale<br />
04/08/2000, e successivamente i vari pronunciamenti dell’Istituto Superiore di Sanità, evidenziano,<br />
in accordo con la letteratura mondiale, che non esiste alcuna differenza statisticamente<br />
significativa fra l’incidenza di complicanze subite in ambulatorio protetto rispetto all’ambulatorio<br />
non protetto.<br />
<strong>SOI</strong> ha inviato all’On. Ministro Sacconi e all’On. Ministro Fitto il 9 Marzo 2009 una nota prot. n° 058/S/2009<br />
che ribadisce con forza i punti precedenti, PER IMPEDIRE CHE SI VERIFICHI UNA SITUAZIONE SUR-<br />
REALE CHE RIPORTI INDIETRO DI 30 ANNI L’OCULISTICA ITALIANA.<br />
Ritornare ad effettuare l’intervento di cataratta esclusivamente in ambulatori protetti comporterebbe<br />
inoltre un immediato allungamento delle liste d’attesa, nonché la chiusura di decine di ambulatori<br />
chirurgici già operanti da anni sul territorio nazionale, con perdita di centinaia di posti<br />
di lavoro. Non ultimo, una simile ipotesi risulterebbe contraria al diritto di libera scelta da parte<br />
dell’utente.<br />
guida per la chirurgia della cataratta che da allora rappresentano<br />
il punto di riferimento degli oculisti italiani.<br />
<strong>SOI</strong> promuove quotidianamente la tutela e la difesa della<br />
salute e del benessere visivo del cittadino. <strong>SOI</strong> ha predisposto<br />
un sistema di certificazione ISO 9000 (CER-<br />
<strong>SOI</strong>) che garantisce il percorso clinico dei pazienti e ha<br />
messo a punto specifici consensi informati continuamente<br />
aggiornati dal Comitato Tecnico Scientifico <strong>SOI</strong>.<br />
<strong>SOI</strong> si sta attivando a livello istituzionale presso i Ministeri<br />
di competenza, affinché si scongiuri il pericolo, più<br />
che sospetto, di un ritorno al passato di 30 anni.<br />
È in gioco il ruolo riconosciuto di leadership che da oltre<br />
10 anni l’oculistica Italiana ricopre in tutto il mondo.
Avastin: un vademecum per l’uso off label<br />
Rimborsare Avastin è possibile ma solo nelle strutture pubbliche<br />
Roma, 25 marzo 2009 – La determinazione AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) del 4 marzo 2009, pubblicata<br />
sulla GU del 16 marzo 2009, dà precise indicazioni per la rimborsabilità di Avastin, esclusivamente nelle strutture<br />
pubbliche del sistema sanitario italiano, come medicinale a carico del SSN ai sensi della legge 648/96.<br />
Come noto Avastin è un farmaco off label, il più utilizzato in assoluto, per la cura di tutte le forme di<br />
maculopatia essudativa e per il glaucoma neovascolare, sotto la responsabilità del medico.<br />
Il socio <strong>SOI</strong> che ha sottoscritto la polizza RC professionale di 1° rischio <strong>SOI</strong>, usufruisce della copertura<br />
assicurativa, nell’ambito dell’utilizzo dei medicinali off label iniettati per via intravitreale, purché venga<br />
firmato dal paziente il consenso informato e siano scrupolosamente rispettate le linee guida per l’iniezione<br />
intravitreali (IVT). Redatte dal Comitato tecnico Scientifico <strong>SOI</strong>, queste linee guida hanno l’obiettivo<br />
di definire delle rigide procedure di sicurezza per ridurre il rischio di complicanze possibili nell’intervento chirurgico.<br />
<strong>SOI</strong>, inoltre, considerando che uno dei fattori di rischio di endoftalmite nelle iniziazioni intravitreali è rappresentato<br />
dalla preparazione della siringa per l’iniezione, ha individuato nella Farmacia Fiorentini di Brescia, un farmacia<br />
in grado di fornire in tutta Italia siringhe sterili monouso preriempite con Avastin 0.1 ml o con Avastin 0.2<br />
ml, sigillate con apposito impacchettamento, in trasporto refrigerato e con una scadenza a 2 mesi.<br />
DETERMINAZIONE 4 marzo 2009<br />
Modifica della determinazione 23 maggio 2007, relativa all'inserimento<br />
del medicinale «Bevacizumab (Avastin (r))» nell'elenco<br />
dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale.<br />
(GU n. 62 del 16-3-2009)<br />
IL DIRETTORE GENERALE<br />
Vista la determinazione 23 maggio 2007 pubblicata nella Gazzetta<br />
Ufficiale - serie generale - n. 122 del 28 maggio 2007, concernente<br />
l'inserimento del medicinale «bevacizumab (Avastin<br />
(r))» nell'elenco dei medicinali erogabili a totale carico del<br />
Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'art. 1, comma 4, del decreto<br />
legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23<br />
dicembre 1996, n. 648, nel trattamento delle maculopatie essudative<br />
e del glaucoma neovascolare;<br />
Atteso che alle specialita' medicinali Lucentis (r) e Macugen<br />
(r), gia' utilizzate in classe C per il «trattamento della degenerazione<br />
maculare neovascolare (essudativa) correlata all'eta' (AMD)»,<br />
con determinazioni del 4 dicembre 2008, pubblicate in Gazzetta<br />
Ufficiale il 18 dicembre 2008, e' stata attribuita la classe<br />
di rimborsabilità«H»;<br />
Considerato che in base alla norma il farmaco non possa piu'<br />
essere inserito nella lista per le indicazioni per le quali esistono<br />
farmaci approvati e che vada quindi regolarizzata la posizione<br />
del «bevacizumab (Avastin (r))» rispetto ai due nuovi farmaci<br />
rimborsati per tale indicazione;<br />
Agenzia Italiana del Farmaco<br />
Ritenuto pertanto di dover provvedere alla modifica della determinazione<br />
23 maggio 2007 sopra citata;<br />
Tenuto conto della decisione assunta dalla Commissione consultiva<br />
tecnico-scientifica (CTS) nella riunione del 10 e 11 febbraio<br />
2009 - Stralcio verbale n. 65;<br />
Determina:<br />
Art. 1. Il medicinale «bevacizumab (Avastin (r))», già inserito nell'elenco<br />
dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio<br />
sanitario nazionale ai sensi dell'art. 1, comma 4, del decretolegge<br />
21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre<br />
1996, n. 648, per il trattamento delle maculopatie essudative<br />
e del glaucoma neovascolare, e' ora erogabile per la seguente<br />
indicazione terapeutica:<br />
• trattamento delle maculopatie essudative non correlate all'età;<br />
• rattamento delle maculopatie essudative correlate all'età già<br />
in trattamento con bevacizumab;<br />
• trattamento del glaucoma neovascolare;<br />
nel rispetto delle condizioni per esso indicate nell'allegato 1<br />
che fa parte integrante della presente determinazione e che<br />
sostituisce l'allegato 1 alla determinazione 23 maggio 2007.<br />
La presente determinazione ha effetto dal giorno successivo<br />
alla sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica<br />
italiana.<br />
Roma, 4 marzo 2009<br />
news<br />
Il direttore generale: Rasi<br />
17
Glaucoma: AIFA ha avviato la revisione della nota 78<br />
news<br />
Un risultato dovuto anche alla recente campagna di<br />
sensibilizzazione promossa da Per Vedere Fatti Vedere Onlus<br />
in collaborazione con <strong>SOI</strong><br />
Roma, 24 marzo 2009 – L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha deciso di procedere al riesame<br />
della Nota 78 relativa al glaucoma.<br />
In una informativa stampa dell’Agenzia, il direttore generale Guido Rasi, conferma che al fine<br />
di “semplificare, in tempi brevi, le procedure di accesso alle nuove opportunità terapeutiche disponibili<br />
per quelle patologie a sviluppo progressivo, come il glaucoma, in grado di incidere gravemente<br />
sulla qualità di vita dei malati”, ha affidato prioritariamente alla Commissione tecnicoscientifica<br />
l’analisi dell’iter di accesso per il rimborso dei farmaci antiglaucoma.<br />
“È un risultato significativo che premia l’impegno costante e continuo di <strong>SOI</strong> a difesa della salute<br />
del cittadino. La nostra Associazione, sin dall’inizio, si è battuta perché l’applicazione della<br />
Nota 78, garantisse equità di accesso ai farmaci disponibili sul mercato. Non ultimo, il sostegno<br />
dato alla campagna di sensibilizzazione promossa in collaborazione con Per Vedere Fatti Vedere<br />
onlus, contro l’abolizione di un assurdo iter burocratico a cui, loro malgrado, sono sottoposti<br />
i pazienti per ottenere il rimborso dal SSN sui farmaci antiglaucomatosi” – dichiara Matteo Piovella,<br />
segretario <strong>SOI</strong>.<br />
La campagna a favore degli 800.000 pazienti colpiti dal glaucoma, costretti a presentare una volta<br />
l’anno e per tutta la vita, il piano terapeutico prescritto dal proprio medico oculista per ottenere<br />
la copertura del SSN dei farmaci “arresta glaucoma”, è stata lanciata il 12 marzo scorso, in<br />
occasione della Giornata Mondiale del Glaucoma.<br />
In pochi giorni migliaia di fax e e-mail di protesta, inviati da ogni parte di Italia da pazienti, familiari<br />
e oculisti, hanno letteralmente sommerso l’AIFA e il Ministero della Salute, per chiedere l’abolizione<br />
dell’attuale prassi (Nota 78).<br />
La campagna “ Aboliamo il piano terapeutico per i farmaci contro il glaucoma!” sarà sospesa per<br />
45 giorni.<br />
“Si tratta di un periodo ragionevole di approfondimento per consentire ad AIFA di completare il<br />
processo di semplificazione annunciato per la Nota 78. Se così non dovesse essere, Per Vedere<br />
Fatti Vedere onlus e <strong>SOI</strong> riprenderanno l’azione di protesta” - conclude Matteo Piovella.<br />
19
20<br />
AVASTIN: rimborsabile dal SSN<br />
news<br />
Per le iniziezioni intravitreali, Avastin è il farmaco off label più utilizzato<br />
Roma, 23 marzo 2009 - L’AIFA, dopo la positiva esperienza degli ultimi anni grazie all’azione di <strong>SOI</strong>,<br />
riconferma Avastin come farmaco a carico del Servizio Sanitario Nazionale (e quindi erogabile<br />
nelle strutture proprie del SSN).<br />
Come pubblicato nella GU del 16 marzo 2009, Avastin è risarcito dal SSN per la cura delle seguenti<br />
patologie:<br />
• trattamento delle maculopatie essudative non correlate all’età<br />
• trattamento delle maculopatie essudative correlate all’età già in trattamento con bevacizumab<br />
• glaucoma neovascolare.<br />
Come noto, la determinazione di AIFA ha valore economico e non clinico, ovvero definisce esclusivamente<br />
la rimborsabilità o meno di Avastin solo nelle strutture del SSN.<br />
È invece possibile utilizzare Avastin, al di fuori delle strutture del SSN, per la cura di tutte<br />
le forme di maculopatia essudativa e per il glaucoma neovascolare, sotto la responsabilità del<br />
medico.<br />
La rimborsabilità o meno del prodotto non è vincolante per la scelta clinica del farmaco. Avastin, infatti,<br />
pur essendo un farmaco off-label, è il farmaco più utilizzato nel trattamento con iniezione intravitreale.<br />
Rimane invariata da parte delle farmacie l’erogazione di Avastin che, si ricorda, non è sottoposto alla<br />
stesura del modello di accesso alla terapia invece previsto per Lucentis e Macugen.<br />
Nella tabella di seguito riportata sono sintetizzate le caratteristiche di indicazione clinica e di rimborsabilità<br />
di Avastin, Lucentis e Macugen.<br />
PATOLOGIA ON LABEL OFF LABEL RIMBORSABILE SSN NON RIMBORSABILE SSN<br />
Maculopatia Essudativa<br />
Non Correlata a Età<br />
Avastin<br />
Lucentis<br />
Macugen<br />
Avastin Lucentis<br />
Macugen<br />
Maculopatia Essudativa<br />
Correlata a Età<br />
Lucentis<br />
Macugen<br />
Avastin Lucentis<br />
Macugen<br />
Avastin<br />
Maculopatia Essudativa Avastin Avastin Lucentis<br />
Correlata a Età<br />
già trattata con Avastin Macugen<br />
Glaucoma Neovascolare Avastin<br />
Lucentis<br />
Macugen<br />
Avastin Lucentis<br />
Macugen<br />
Ad esempio, se si ritiene di dover utilizzare Lucentis nel glaucoma neovascolare si sceglie un prodotto<br />
che sarà a totale carico del paziente ed il cui uso avviene sotto la diretta responsabilità del medico<br />
in quanto off-label. Se invece si sceglie Avastin l’uso sarà sempre sotto la diretta responsabilità del<br />
medico in quanto off-label ma il prodotto sarà a totale carico del SSN. Allo stesso modo se si decide<br />
di utilizzare Macugen nella degenerazione maculare senile essudativa, si sceglie un prodotto che<br />
è indicato per questa patologia e totalmente a carico del SSN. Se invece si preferisce usare Avastin<br />
questo sarà totalmente a carico del paziente e sotto la diretta responsabilità del medico.<br />
A tutti i soci <strong>SOI</strong> si rammenta che il Sistema Assicurativo dell’Associazione garantisce la copertura per<br />
l’utilizzo off-label dei farmaci, consentendo di poter scegliere, in scienza e coscienza, tra i farmaci disponibili<br />
sul mercato.
22<br />
Sandro Vergani<br />
nominato Consigliere <strong>SOI</strong><br />
A seguito delle dimissioni di Claudio Carbonara, il<br />
Consiglio Direttivo <strong>SOI</strong> al fine di garantire sicurezza,<br />
stabilità e continuità alla Società, ha nominato<br />
Sandro Vergani consigliere <strong>SOI</strong>.<br />
Oculista manager della Lombardia, è stato eletto<br />
per due mandati consecutivi, sindaco di Capiago<br />
Intimiano, comune della provincia di Como.<br />
Politico di lungo corso ha collaborato con la regione<br />
Lombardia come presidente del costituendo<br />
Parco Regionale della Brughiera che, coinvolge 22<br />
comuni tra le province di Como e Milano.<br />
Ha inoltre operato intensamente con la regione<br />
Lombardia per il miglioramento del sistema sanitario<br />
regionale.<br />
Vanta perciò un’approfondita conoscenza del<br />
mondo amministrativo pubblico sia di quello sanitario.<br />
Assegnato<br />
il Premio Mario Gelsomino<br />
È stata assegnato a Sonia De Francesco, il premio<br />
Mario Gelsomino 2009 per la migliore comunicazione<br />
presentata in occasione dell’88° <strong>Congresso</strong><br />
<strong>SOI</strong>. Il premio sarà conferito in occasione del <strong>7°</strong><br />
<strong>Congresso</strong> <strong>SOI</strong> sabato 23 maggio p.v. - Sala<br />
Cavalieri.<br />
L’autrice esprime vivo ringraziamento al<br />
Segretario <strong>SOI</strong> Matteo Piovella e all’intero<br />
Consiglio Direttivo:<br />
“Sono profondamente lusingata, vi ringrazio tantissimo,<br />
non me l'aspettavo! È un premio che arriva<br />
all'improvviso a sostenere un lungo lavoro fatto<br />
di passione e sacrificio ma nello stesso tempo<br />
costante e silenzioso... Grazie infinitamente”.<br />
in breve<br />
Audizione <strong>SOI</strong><br />
alla Regione Lombardia<br />
Si è svolta di recente l’audizione di <strong>SOI</strong> presso la III<br />
Commissione Sanità del Consiglio Regionale<br />
Lombardo. Oggetto dell’incontro la richiesta della<br />
Società Oftalmologica Italiana di poter riferire un<br />
chiarimento in merito alla nota informativa diffusa<br />
da AIFA e relativa agli eventi avversi accaduti in<br />
Canada a seguito dell’utilizzo di AVASTIN per iniezione<br />
intravitreale.<br />
“Sin dal 2007, <strong>SOI</strong> ha elaborato un protocollo di<br />
sicurezza per ovviare alla possibile contaminazione<br />
dovuta al frazionamento delle fiale di AVASTIN.<br />
Sono delle linee guida a beneficio di quanti utilizzano<br />
il medicinale OFF LABEL” ha dichiarato<br />
Matteo Piovella, segretario <strong>SOI</strong>. “In Italia, la farmacia<br />
Fiorentini di Brescia ha messo a punto una<br />
procedura di preparazione e sterilizzazione delle<br />
fiale, regolarmente autorizzata e certificata dagli<br />
organismi competenti” continua il segretario.<br />
Il colloquio è inoltre stata l’occasione per approfondire<br />
in generale le problematiche riguardanti l'utilizzo<br />
dei farmaci antiVEGF a disposizione, rimborsati<br />
dal SSN. <strong>SOI</strong> ha proposto di modificare il DRG<br />
per la terapia intravitreale portandolo a 300 euro.<br />
L’Associazione ha, infine, ribadito la totale disponibilità<br />
per una proficua collaborazione con la Re -<br />
gione Lombardia sulle tematiche dell'oftalmologia.<br />
Patrocinio <strong>SOI</strong><br />
• <strong>Congresso</strong> “Refr@ctive.on-line 2009” pressso il<br />
Centro Congressi Humanitas a Milano dal 17 al<br />
19 settembre 2009.<br />
• 2° Meeting <strong>Internazionale</strong> AIERV “Novità nel campo<br />
di abilitazione/riabilitazione visiva e oftalmologica<br />
pediatrica” a Roma dal 24 al 25 aprile 2009.
<strong>SOI</strong><br />
S ubspecialty d ays<br />
6° <strong>Congresso</strong> <strong>Internazionale</strong> – Napoli 2008<br />
Articoli<br />
25
<strong>SOI</strong> Subspecialty dayS<br />
26<br />
Terapia delle<br />
cheratiti interstiziali<br />
La terapia delle cheratiti interstiziali ha, naturalmente,<br />
come prima tappa il corretto inquadramento diagnostico,<br />
reso in queste forme più complesso per quadri clinici<br />
oculari sostanzialmente sovrapponibili dal punto di<br />
vista morfologico e quindi con la necessità di arrivare<br />
alla diagnosi con l’anamnesi, gli esami sierologici e<br />
l’aiuto di specialisti di altre branche, primi fra tutti gli<br />
infettivologi. Nella maggior parte dei casi le forme<br />
interstiziali non sono altro che manifestazioni di tipo<br />
immunologico e quindi per molte forme la terapia locale<br />
si basa sull’utilizzo dei corticosteroidi locali<br />
Cheratite interstiziale luetica<br />
È stata la prima forma interstiziale ad essere descritta e<br />
per essa è stata coniato il termine interstiziale, fa parte<br />
della classica triade, per la forma congenita di<br />
Hutchinson (1858) costituita oltre che dalla forma corneale<br />
anche da sordità e alterazioni dentarie.<br />
Prima della introduzione della penicillina la forma corneale<br />
rappresentava lo 0.5% del totale dei problemi<br />
oculari riferibili alla sifilide, il 3% delle cause di cecità<br />
e il 15% delle indicazioni al trapianto.<br />
Con il 1940 c’è stato un crollo di queste percentuali per<br />
l’introduzione della penicillina nella pratica clinica che<br />
ha consentito una efficace lotta al batterio, altro<br />
momento fondamentale, che ha cambiato la prognosi di<br />
queste manifestazioni è l’introduzione, nel 1950, degli<br />
steroidi nella pratica clinica che ha consentito di risolvere<br />
le manifestazioni corneali.<br />
La cheratite interstiziale comincia a manifestarsi con<br />
l’infiltrazione di linfociti dalla periferia al centro sia<br />
nella parte superficiale che in quella profonda (keratitis<br />
profunda).<br />
Nelle forme congenite, nelle fasi di riacutizzazione<br />
delle forme corneali la penicillina per via sistemica<br />
riduce la flogosi corneale, mentre invece il trattamento<br />
con antibiotici locali non porta ad alcun risultato.<br />
L’uso di corticosteroidi locali, Desametasone soprattut-<br />
Dott. Claudio Traversi<br />
Dipartimento di Scienze Oftalmologiche<br />
Università degli Studi di Siena<br />
to, consente di ridurre le opacità corneali e di interferire<br />
provocando una riduzione sulla neovascolarizzazione,<br />
la posologia e la durata del trattamento devono essere<br />
modulati sulla risposta clinica. Senza l’uso di corticosteroidi<br />
la flogosi può rimanere lieve o evolvere verso<br />
una cheratouveite con edema corneale con infiltrati<br />
stromali, o verso forme ancora più severe caratterizzate<br />
da infiltrati diffusi da neovascolarizzazione, da sfiancamento<br />
stromale con quadri che simulano un cheratocono<br />
o un cheratoglobo. Nel 5-15% dei casi, soprattutto non<br />
trattati si ha la tendenza ad avere delle recidive spesso<br />
monolaterali che si possono complicare con episcleriti o<br />
scleriti, talvolta, dopo il trattamento delle forme stromali<br />
si può avere la comparsa di uveiti posteriori<br />
Agli steroidi sono da associare cicloplegici - midriatici,<br />
mentre non hanno alcuna indicazioni ed utilità gli steroidi<br />
per via generale a meno che non si associ alla<br />
forma corneale e avviene piuttosto frequentemente<br />
anche le manifestazioni corio retiniche che possono esitare<br />
in atrofia ottica.<br />
Riguardo i dosaggi della penicillina da utilizzare cambiano<br />
a seconda dell’età del paziente e delle manifestazioni<br />
cliniche (Tabella 1).<br />
Nelle madri affette da lue la penicillina somministrata<br />
durante la gravidanza può prevenire la comparsa, nei<br />
figli, di cheratite interstiziale, talvolta con la terapia<br />
Tabella 1. Cheratiti interstiziale sifilitica
con penicillina si assiste alla reazione di Herxheimer che<br />
è una risposta di ipersensibilità che compare poche ore<br />
dopo l’inizio della terapia con l’antibiotico ed è caratterizzata<br />
da un peggioramento della sintomatologia, l’uso<br />
di corticosteroidi per via generale può contribuire a<br />
interrompere la sintomatologia generale.<br />
Se permangono opacità che interferiscono con il visus, la<br />
cheratoplastica diventa l’unica soluzione che permette<br />
di ripristinare un buon visus, la presenza di neovascolarizzazione<br />
esporrà questi pazienti a maggiori rischi di<br />
rigetto.<br />
Cheratite interstiziale da tubercolosi<br />
È anch’essa con l’avvento degli antibiotici diventata una<br />
forma rara che, negli ultimi anni si è ripresentata per i<br />
flussi migratori dai paesi del terzo mondo che hanno<br />
coinvolto anche l’Italia portando alla ricomparsa delle<br />
infezioni da TBC e per la possibilità di manifestazioni<br />
in pazienti immunodepressi.<br />
La terapia locale si basa sull’utilizzo di steroidi, desametasone<br />
ad esempio, perché anche in questo caso il<br />
meccanismo patogenetico più verosimile è rappresentato<br />
da quello immunitario.<br />
La terapia generale è quella classica da tubercolosi con<br />
farmaci come Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide,<br />
Streptomicina ed Etambutolo. Tutti questi farmaci presentano<br />
una serie di effetti collaterali che possono essere<br />
molto invalidanti anche perché spesso irreversibili.<br />
La streptomicina è ototossica e per questo si tende a evitare<br />
l’uso al di sopra dei 55 aa, di solito compare sordità<br />
se il trattamento al dosaggio di g al giorno è prolungato<br />
per 60 giorni, particolarmente a rischio sono i<br />
pazienti con insufficienza renale in cui il farmaco si può<br />
accumulare con più facilità a carico del sistema vestibolare,<br />
l’Etambutolo può provocare atrofia ottica ad esempio,<br />
i dosaggi e i tempi di somministrazione devono<br />
essere non prolungate comunque prevedere dei controlli<br />
frequenti delle condizioni dei vari organi possibili<br />
bersagli per evitare dei danni irreversibili.<br />
In letteratura è riportato un caso di cheratite interstiziale<br />
da tubercolosi in un giovane di 21 anni, che veniva<br />
trattato con retinoidi aromatici e acitreina per una<br />
psoriasi in cui si è osservato un miglioramento del quadro<br />
corneale.<br />
Cheratite interstiziale da mycobatterium<br />
leprae<br />
Anche in questo caso il meccanismo immunitario è<br />
quello ritenuto la causa della cheratite, in alcuni casi il<br />
batterio è stato isolato direttamente nel tessuto cornea-<br />
Tabella 2. Cheratite interstiziale - Malattia di Lyme<br />
le, a livello dell’epitelio, l’uso di steroidi locali in associazione<br />
a midriatici e cicloplegici di conseguenza è la<br />
terapia principale che non può prescindere dalla terapia<br />
generale specifica.<br />
Purtroppo il coinvolgimento corneale non è solo a livello<br />
dello stroma ma anche a livello della componente<br />
innervativa, con la comparsa di forme neurotrofiche, che<br />
si caratterizzano da una ipoestesia ad una anestesia completa.<br />
L’Organizzazione Mondiale della Sanità consiglia in<br />
questi casi di utilizzare una terapia con più farmaci,<br />
dapsone, clofamizina e rifampicina.<br />
Cheratite interstiziale nella malattia di<br />
Lyme<br />
Anche in questo caso la manifestazione corneale si presenta<br />
con caratteristiche cliniche aspecifiche e con una<br />
origine verosimilmente di tipo autoimmunitario.<br />
Nelle rare complicazioni oculari corneali è quindi indicato<br />
il trattamento con corticosteroidi locali per prevenire<br />
la progressione della flogosi, della vascolarizzazione<br />
e della cicatrice associandoli a midriatici e cicloplegici.<br />
Se sono presenti manifestazioni generali naturalmente<br />
alla terapia locale deve essere associata una terapia con<br />
ceftriazone e tetracicline (Tabella 2).<br />
Cheratite interstiziale da oncocercosi<br />
La patogenesi della manifestazione corneale è legata al<br />
processo di reazione immunitaria che porta alla distruzione<br />
della micro filaria e alla liberazione di antigeni<br />
verso i quali l’organismo produce una reazione immunitaria<br />
che coinvolge più interleuchine e cha a livello della<br />
cornea porta alla formazione di opacità.<br />
Anche in questo caso la patogenesi è di tipo immunita-<br />
27
28<br />
Tabella 3. Cheratiti interstiziale nella si. di Cogan Tabella 4. Pigmentazione e depositi corneali<br />
rio e impone una terapia con corticosteroidi locali associati<br />
a cicloplegici e midriatici.<br />
Se nonostante la terapia permangono delle opacità invalidanti<br />
o comunque tali da interferire con la funzione<br />
visiva, la cheratoplastica rappresenta la soluzione.<br />
Per quanto riguarda la terapie sistemica per il parassita si<br />
basa sull’impiego per tempi lunghi di ivermectin per os.<br />
Cheratite interstiziale da microsporidium<br />
L’associazione frequente con una infezione da HIV naturalmente<br />
impone come primo approccio la malattia di<br />
base, i casi descritti in letteratura sono sporadici e in<br />
alcuni è stata provata la cheratoplastica come approccio<br />
fin dall’inizio in altri una terapia con agenti antiprotozoari<br />
quali l’itroconazolo.<br />
Cheratite interstiziale da leishmania<br />
La forma corneale interstiziale può rappresentare la<br />
complicazione della forma ulcerativa superficiale che<br />
talcolta vira verso la forma, più temibile, forma necrotizzante.<br />
La Leishmania può essere isolata direttamente<br />
dalla localizzazione corneale questo impone, anche per<br />
le forme corneali il trattamento per via sistemica con<br />
stibogluconato, sali di antimonio, usati anche localmente<br />
in associazione ai corticosteroidi. In alternativa, per<br />
via generale può essere utilizzata amfotericina B, chatoconazolo<br />
o paromicina.<br />
Cheratite interstiziale nella sindrome di<br />
Cogan<br />
Per quanto riguarda le manifestazioni corneali il trattamento<br />
si basa sull’utilizzo di steroidi localmente e di<br />
atropina come midriatico e cicloplegico, se vi sono delle<br />
controindicazioni come ad esempio un ipertono si può<br />
utilizzare la ciclosporina come collirio che ha dato dei<br />
buoni risultati, la cheratite interstiziale si può accompagnare<br />
a delle ulcerazioni, per melting di tipo autoimmune,<br />
la creazione di una soluzione di continuo sull’epitelio<br />
espone la cornea a delle complicazioni di tipo<br />
settico e quindi una copertura con antibiotici locali si<br />
rende necessaria.<br />
Più complesso è il trattamento per via sistemica condizionato<br />
ad entità delle complicazioni, se sono presenti<br />
manifestazioni a carico del sistema audio vestibolare è<br />
indispensabile utilizzare steroidi per via generale, prednisone<br />
0.5-2 mg \Kg die, dopo 2 settimane con questi<br />
Figura 1 e 2. Depositi corneali da ribafutina, localizzati a livello dello stroma che risparmiano l’endotelio, evidenziato con microscopia confocale (800x)
dosaggi si riduce progressivamente di 5-10 mg ogni 2<br />
settimane in base alla risposta clinica.<br />
Generalmente il trattamento deve essere prolungato per<br />
4-6 mesi, la consulenza dell’otorino e gli esami specialistici,<br />
ad esempio quello audiometrico consentono di<br />
modulare in modo ottimale la terapia.<br />
Altri farmaci sono stati proposti con risposte non sempre<br />
positive, tra questi la ciclofosfamide, l’azatioprina,<br />
il metotrexate (25\mg settimana), la mercaptopurina e<br />
il clorambucil (Tabella 3), questi farmaci immunodepressori<br />
trovano la loro indicazione nel momento in cui<br />
si associ una vasculite generalizzata, il loro uso non può<br />
prescindere da un accurato monitoraggio della crasi<br />
ematica.<br />
L’esiguità dei casi riportati in letteratura non consente<br />
di stilare protocolli di terapia<br />
Più recentemente sono stati propostigli inibitori del<br />
TNFα (tumor necrosis factor α)<br />
Cheratiti interstiziali da farmaci<br />
Le terapie sistemiche con numerosi farmaci sono state ritenute<br />
responsabili di provocare dei depositi a livello dello<br />
stroma con opacità più o meno rilevanti e quindi talvolta,<br />
se centrali capaci di interferire con il visus, nella maggior<br />
parte dei casi però non vi è alcuna interferenza con il visus<br />
e la sospensione del farmaco porta alla regressione dei<br />
depositi (Tabella 4). L’entità dei depositi e la sede può<br />
essere determinata con la microscopia confocale coma ad<br />
esempio per la rifabutina (Figure 1 e 2).<br />
Bibliografia<br />
1. Wilhelmus K.R.: Syphilitic interstitial keratitis, in Cornea 1133-<br />
1155, 2006<br />
2. Whitcup M.M., Smith J.A.: Non syphilitic interstitial keratitis,<br />
in Cornea 1161-1167, 2006<br />
3. Mazlumzadeh M, Matteson E.L.: Cogan’s Syndrome: an audiovestibular.,<br />
ocular, and systemic disease. Rehum. Dis. Clin. N.<br />
Am.,855-875,2007<br />
29
<strong>SOI</strong> Subspecialty dayS<br />
30<br />
Come e perché effettuare<br />
un prelievo di cornea Dott.ssa Gabriella Parente<br />
Strategie diagnostico-terapeutiche<br />
per il tra tamento<br />
delle cheratiti microbiche<br />
Introduzione<br />
Le cheratiti microbiche sono causate dalla penetrazione e proliferazione<br />
di microrganismi (batteri, funghi e parassiti) nella cornea con<br />
conseguente reazione infiammatoria destruente all’interno del tessuto<br />
corneale. Le infezioni microbiche si verificano raramente in<br />
assenza di fattori predisponenti 1,2 . Il principale di questi è rappresentato<br />
dall’uso di lenti a contatto 3 (Figura 1), soprattutto l’uso<br />
prolungato notturno4, ma possono essere causate anche da traumi,<br />
o manifestarsi come complicanza di patologie che compromettano<br />
l’integrità della superficie oculare (per esempio nelle cheratopatie<br />
da herpes, da esposizione, nelle cheratopatie tossiche da abuso di<br />
anestetici locali, nella cheratopatia bollosa, etc.).<br />
In presenza di un’infezione suppurativa corneale non esistono segni<br />
clinici distintivi che consentano di determinare con certezza l’agente<br />
causale. Ne risulta che la diagnosi debba essere completata<br />
dal rilievo anamnestico dei principali fattori di rischio e dai risultati<br />
delle procedure diagnostiche atte ad individuare l’agente<br />
microbico causale. Possono fare eccezione a questa regola infiltrati<br />
corneali multipli o infiltrati marginali in assenza di un difetto epiteliale<br />
sovrastante, causati di solito da una reazione immunologica<br />
sterile determinata dalla presenza di antigeni batterici. Tali reazioni<br />
si verificano solitamente nei portatori di lenti a contatto o in<br />
caso di colonizzazione batterica dei margini palpebrali (blefariti<br />
marginali) 5,6 (Figura 2).<br />
In tutti i casi in cui vi è un sospetto di cheratite microbica, l’ap-<br />
Figura 1. Cheratite batterica in portatore di lenti a contatto. Agente microbico<br />
causale Pseudomonas Aeruginosa<br />
Dott. Luigi Fontana<br />
Dott. Giorgio Tassinari<br />
Unità operativa di Oculistica, Ospedale Maggiore, Bologna<br />
proccio più corretto da seguire consiste nell’eseguire un esame diagnostico<br />
colturale e quindi iniziare una terapia antibiotica topica<br />
ad ampio spettro 7 .<br />
Questo capitolo descrive un algoritmo diagnostico-terapeutico di<br />
facile applicazione che riassume le attuali strategie diagnostico<br />
terapeutiche utili a consentire un efficace trattamento della maggior<br />
parte dei casi di cheratite microbica.<br />
Esami preliminari<br />
- Registrazione dell’aspetto clinico<br />
- Scraping (prelievo) corneale<br />
È molto utile sin dall’inizio registrare nella cartella del paziente i<br />
seguenti parametri che descrivono la gravità del processo patologico<br />
(Figura 3):<br />
1) dimensioni della lesione, si misura sia l’estensione del difetto<br />
epiteliale che dell’infiltrato stromale. Solitamente vengono<br />
registrati in millimetri la massima lunghezza e larghezza su<br />
due assi ortogonali, con l’indicazione del loro orientamento.<br />
2) massimo assottigliamento corneale, può essere espresso come<br />
percentuale rispetto allo spessore corneale normale, insieme<br />
all’indicazione della localizzazione del punto di massimo assottigliamento<br />
della lesione.<br />
3) altezza dell’ipopion in millimetri.<br />
4) estensione del deposito di fibrina e presenza di cellule in camera<br />
anteriore.<br />
Figura 2. Infiltrato stromale paralimbare sterile in portatore di lenti a contatto.<br />
È evidente la dilatazione dei vasi limbari.
Figura 3. Rappresentazione schematica della registrazione dei principali indici di<br />
severità nelle cheratiti microbiche.<br />
Ogni volta che vi sia il sospetto di una cheratite microbica, uno<br />
scraping corneale, oltre a servire allo scopo diagnostico, incoraggia<br />
la guarigione dell’ulcera rimuovendo il materiale necrotico presente,<br />
favorendo la penetrazione degli antibiotici e riducendo la carica<br />
batterica per asportazione meccanica. Gli indici di severità della<br />
malattia andrebbero registrati preferibilmente dopo l’esecuzione<br />
dello scraping per non correre rischi di ingenerare confusione nei<br />
susseguenti rilievi della progressione della malattia.<br />
Nelle cheratiti batteriche non sono riportati casi di endoftalmite in<br />
assenza di perforazione corneale; l’ipopion associato alle ulcere batteriche<br />
con membrana di Descemet integra è generalmente sterile<br />
e pertanto prelievi di acqueo e di vitreo non sono indicati per il<br />
rischio di introdurre dei germi all’interno dell’occhio.<br />
L’esame obiettivo dovrebbe anche includere una valutazione completa<br />
della superficie oculare con particolare attenzione a fattori<br />
quali la funzione palpebrale, il film lacrimale e la sensibilità corneale.<br />
Esecuzione del prelievo<br />
Il prelievo va eseguito dall’oculista alla lampada a fessura, consentendo<br />
di visualizzare ad elevato ingrandimento i diversi elementi<br />
che caratterizzano il processo patologico (difetto epiteliale, infiltrato<br />
stromale, area ulcerativa) e di prelevare dall’ulcera sufficienti<br />
quantità di materiale per la coltura. Le indagini microbiologiche<br />
oculari sono spesso limitate dal fatto che la quantità di materiale<br />
ottenibile è quantitativamente scarsa; per questa ragione è molto<br />
importante inoculare direttamente i campioni prelevati nel terreno<br />
di coltura prescelto per evitare dispersioni e contaminazioni.<br />
Nell’esecuzione del prelievo microbiologico occorre essere meticolosi<br />
e attenti in ogni passo della procedura ed obbedire a tutte le<br />
norme di sterilità per evitare che microrganismi estranei contaminino<br />
il reperto (lavarsi le mani, usare guanti sterili e lavare e sterilizzare<br />
l’attrezzatura impiegata). È opportuno ricordare che il materiale<br />
prelevato può essere infettivo e perfino pericoloso, per cui è<br />
necessario osservare le comuni norme di precauzione per evitare dispersioni<br />
microbiche nell’ambiente e trasmissioni ad altri pazienti<br />
(pulizia della lampada a fessura e corretto smaltimento dei materiali<br />
contaminati).<br />
I colliri antibiotici limitano il numero di microrganismi disponibi-<br />
li per la coltura, per cui, qualora la terapia antibiotica si già stata<br />
intrapresa, è bene se possibile sospendere l’antibiotico almeno uno<br />
o due giorni prima del prelievo. Anche gli anestetici locali hanno<br />
azione batteriostatica e riducono il numero di microrganismi reperibili,<br />
per tale ragione si consiglia l’uso di poche gocce di ossibuprocaina<br />
cloridrato 0.4% per il suo minimo effetto inibente sulla<br />
proliferazione batterica.<br />
Tamponicini sterili di cotone (cotton fioc) sono impiegati per raccogliere<br />
materiale (secrezioni) accumulato ai fornici congiuntivali o<br />
sui bordi palpebrali. Per la raccolta di materiale proveniente dall’ulcera<br />
corneale è consigliato utilizzare invece una spatola sottile<br />
sterile (esempio: spatola di platino di Kimura) o in alternativa un<br />
ago 22G sterile con la punta ripiegata ad uncino.<br />
Congiuntiva. La congiuntiva palpebrale inferiore è il sito usuale<br />
per il prelievo di campioni congiuntivali. Si rovescia la palpebra<br />
inferiore tirandola in basso e lontana dal bulbo. Si fa rotolare delicatamente<br />
il cotton fioc sterile inumidito con soluzione fisiologica<br />
sterile lungo l’intera congiuntiva della palpebra inferiore, è opportuno<br />
farlo passare più volte, per assorbire più materiale possibile,<br />
evitando di lesionare la congiuntiva e toccare ciglia e margini palpebrali<br />
del paziente. Si inocula subito il materiale su un terreno di<br />
coltura liquido o solido, generalmente su piastra agar. Il materiale<br />
viene strisciato nella metà superiore della piastra; se viene effettuato<br />
un prelievo da entrambi gli occhi, il materiale proveniente dalla<br />
congiuntiva destra è indicato da un disegno a zig-zag o elicoidale<br />
verticale, il prelievo dalla congiuntiva sinistra è simboleggiato da<br />
un disegno a zig-zag orizzontale.<br />
Cornea. Per un prelievo corneale si instilla una goccia di anestetico<br />
in entrambi gli occhi e si spiega al paziente in cosa consiste la<br />
procedura. Alla lampada a fessura, dopo aver fornito al paziente un<br />
adeguato punto da fissare, si focalizza sull’ulcera e si pone la spatola<br />
(o ago) temporalmente e tangenzialmente alla lesione. Si utilizza<br />
il margine della spatola per asportare tutti i tessuti necrotici ed<br />
i detriti che ricoprono il margine e la base dell’ulcera. Questo materiale,<br />
lassamente adeso, formato da polimorfonucleati e tessuto in<br />
degradazione (Figura 4), generalmente contiene una scarsa quantità<br />
di batteri, ma per la sua abbondanza può venire disteso su un<br />
vetrino porta-oggetti per l’esame batterioscopico con colorazione di<br />
Gram e Gimsa. È importante prima di eseguire il prelievo vero e<br />
proprio per l’esame colturale eliminare il materiale necrotico e<br />
purulento che ricopre l’ulcera e cercare di individuare la transizione<br />
tra il tessuto visibilmente interessato e lo stroma normale che<br />
più probabilmente conterrà germi attivi.<br />
Per il prelievo da inoculare nel terreno di coltura si raschia delicatamente<br />
prima il bordo sporgente dell’ulcera e quindi il fondo<br />
(Figura 4). Dal margine e dal fondo devono provenire più campioni,<br />
ciascuno da inoculare separatamente nel mezzo di coltura, sterilizzando<br />
la spatola dopo ogni prelievo. Esistono diversi pattern di<br />
inoculazione. La modalità standard di inoculazione consiste nel<br />
seminare il prelievo in forma di colonne di 5-6 linee curvilinee,<br />
dove ciascuna colonna rappresenta un diverso campione. (Figura 5).<br />
Segue a pag. 36<br />
31
34<br />
Figura 4. A sinistra cheratite microbica batterica con accumulo di muco e materiale necrotico sul fondo dell’ulcera. A destra cheratite microbica batterica dopo asportazione<br />
del materiale necrotico. Esecuzione di un prelievo dal fondo dell’ulcera con spatola per prelevare materiale in corrispondenza dell’area di infiltrazione stromale.<br />
Durante il prelievo la spatola va sempre manovrata dall’alto in<br />
basso ed allontanandola dall’occhio, al fine di evitare traumatismi<br />
o perforazioni nel caso che il paziente si muovesse. Bisogna cercare<br />
di provocare il minor trauma possibile, specie nell’eseguire dei<br />
raschiamenti corneali perché una cornea infetta è indebolita è può<br />
essere incline a perforarsi con pressioni eccessive. È consigliabile<br />
ridurre il numero di campioni da ulcere corneali gravi estesamente<br />
assottigliate con pericolo di perforazione.<br />
A causa del ridotto quantitativo di prelievo è preferibile non utilizzare<br />
mezzi di trasporto ma inoculare il prelievo direttamente nel<br />
mezzo di coltura. Dopo il prelievo le piastre agar e gli eventuali terreni<br />
liquidi, vanno posti in incubatore a 35-3<strong>7°</strong>C o a temperatura<br />
ambiente (mai in frigorifero) fino all’arrivo in laboratorio.<br />
Nelle infezioni da lenti a contatto, se disponibili si devono inviare<br />
al laboratorio di microbiologia le lenti a contatto assieme al contenitore<br />
ed il flacone di soluzione per la pulizia delle lenti. Le lenti a<br />
contatto possono essere appoggiate su una piastra agar per favorire<br />
la crescita microbica.<br />
Palpebre. Nei casi in cui si sospetti che l’infezione corneale origini<br />
dal margine palpebrale è utile eseguire un prelievo anche dai<br />
margini palpebrali. Prima di effettuare una coltura bisogna pulire<br />
i margini palpebrali asportando tutte le croste e i detriti eventualmente<br />
presenti, con un cotton fioc sterile inumidito con soluzione<br />
salina. Si allontana la palpebra dal bulbo e si passa con l’applicatore<br />
lungo il margine palpebrale.<br />
Il tampone viene rotolato sul margine palpebrale 2-3 volte in modo<br />
che assorba più materiale possibile e quindi strisciato immediatamente<br />
su di una piastra di agar.<br />
Per convenzione il prelievo dalla palpebra viene posto nella parte<br />
inferiore della piastra, quello di origine congiuntivale in quella<br />
superiore. Si può disegnare una “D” per identificare il materiale<br />
proveniente dal margine palpebrale destro e una “S” per indicare il<br />
materiale proveniente dalla palpebra sinistra. Anche campioni provenienti<br />
dal sacco lacrimale o dalle ghiandole di Meibomio possono<br />
venire posti sulle piastre di coltura come descritto per i prelievi<br />
effettuati dalle palpebre.<br />
Figura 5. Schematizzazione di un pattern di inoculazione di un terreno solido. Le colonne da A a C rappresentano campioni successivi prelevati da una ulcera corneale.<br />
Le righe da 1 a 5 rappresentano successive applicazioni dello stesso materiale. Il materiale va depositato sulla superficie della piastra, evitando che l’applicatore scavi<br />
nel mezzo di coltura e ne rompa la superficie.
Semina e trasporto del prelievo<br />
Dopo aver eseguito il prelievo è bene inoculare subito il materiale<br />
in un mezzo solido. Inoculare d’abitudine sia in agar sangue che in<br />
agar-cioccolato così come in ogni altro mezzo di coltura indicato.<br />
Si rotola l’applicatore (spatola o cotton fioc) sulla superficie della<br />
piastra, evitando di rompere la superficie del terreno ed inoculare<br />
profondamente. Per evitare l’affollamento delle proliferazioni e<br />
quindi le difficoltà interpretative è bene usare una piastra di agar<br />
per ogni occhio in caso di infezioni bilaterali. Quando le piastre non<br />
sono disponibili, si può usare un terreno di trasporto. Il mezzo di<br />
trasporto più comunemente utilizzato è una provetta di vetro con<br />
tappo a vite contenente un brodo di coltura (tioglicollato, triptosio).<br />
In questo caso si toglie il tappo, si pone la punta dell’applicatore<br />
nella provetta di brodo fino a immergerla nel terreno, quindi<br />
si richiude chiude il tappo strettamente. Esistono kit per il trasporto<br />
di prelievi per colture preparati commercialmente (Amies,<br />
Stuard o altri). Sono facilmente disponibili e consistono di un cotton<br />
fioc sterile confezionato con un contenitore cilindrico contenente<br />
il terreno di trasporto che evita il disseccamento e deterioramento<br />
del campione (Figura 6). Si usa il cotton fioc per il prelievo<br />
che viene poi fatto scivolare indietro nel contenitore in modo che<br />
la sua estremità arrivi a livello del terreno contenuto sul fondo della<br />
provetta costituito da una colonnina di agar gel o da un mezzo<br />
liquido, che consente il mantenimento di organismi aerobi o anaerobi<br />
facoltativi. Il tampone viene inserito sterilmente in una colonna<br />
di agar gel oppure si spreme la fiala sul fondo della provetta<br />
rompendo il sigillo e permettendo al mezzo liquido di circondare<br />
la punta dell’applicatore. Si richiude il contenitore e si invia al laboratorio.<br />
Qualsiasi terreno utilizzato (piastre o terreni liquidi) deve essere<br />
conservato a temperatura ambiente fino all’invio in laboratorio e in<br />
nessun caso refrigerato.<br />
È bene etichettare il campione con il nome del paziente e del medico<br />
che ha effettuato il prelievo, data ed ora del prelievo, occhio<br />
destro o sinistro, farmaci antibiotici usati e se sono stati interrotti 8 .<br />
Interpretazione degli esami microbiologici<br />
Gli studi di laboratorio fanno perno su due esami principali: esame<br />
batterioscopico ed esame microbiologico.<br />
Mentre gli studi batterioscopici consentono l’identificazione di bat-<br />
teri, funghi e protozoi per visualizzazione diretta mediante colorazioni<br />
specifiche, le tecniche di coltura microbiologica sono utilizzate<br />
per la crescita e l’isolamento di batteri e funghi. Gli studi colturali<br />
sono quelli più comunemente eseguiti e consistono nella<br />
semina su terreni di coltura di materiale proveniente dall’occhio<br />
interessato dall’infezione. Dopo il prelievo, prima della semina in<br />
un terreno solido, il materiale può essere posto per alcuni giorni in<br />
un terreno liquido di trasporto liquido (brodo) per favorire la prolifera<br />
microbica. Una piccola quantità di liquido viene stesa su piastre<br />
che vengono riposte in incubatori a 35-3<strong>7°</strong>C. Dopo alcuni<br />
giorni le piastre vengono controllate per verificare la proliferazione<br />
batterica. La formazione di colonie multiple o confluenti lungo le<br />
linee di inoculazione su una piastra di agar indicano con molta probabilità<br />
l’isolamento di un agente patogeno, soprattutto se i<br />
microrganismi isolati presentano le stesse caratteristiche dei germi<br />
osservati in batterioscopia. Qualsiasi sviluppo al di fuori delle striature<br />
è considerato una contaminazione. Le caratteristiche di sviluppo<br />
sono specifiche per ciascun microrganismo. Quando vengono<br />
utilizzati dei mezzi liquidi le contaminazioni non possono essere<br />
distinte dai patogeni. Per questo la crescita di batteri in un<br />
brodo, in assenza di una conferma di crescita su un mezzo solido o<br />
di una microscopia positiva, deve essere interpretato con cautela.<br />
Dopo lo sviluppo e l’isolamento di ciascun microrganismo, vengono<br />
descritte le caratteristiche di ciascun patogeno e studiata la sensibilità<br />
dei microrganismi a specifici antibiotici per ricercare eventuali<br />
antibiotico-resistenze (antibiogramma). È importante considerare<br />
che i dischi di diffusione per testare la sensibilità all’antibiotico<br />
contengono l’antibiotico in una concentrazione simile alla<br />
concentrazione plasmatica considerata terapeutica per l’antibiotico<br />
in esame, che risulta spesso molto inferiore alla concentrazione che<br />
l’antibiotico raggiunge durante un trattamento topico intensivo 9 .<br />
Occorrono da 48 a 72 ore prima che i risultati della coltura siano<br />
pronti, tuttavia i risultati preliminari possono essere disponibili<br />
entro 24 ore o prima se è stato eseguito un vetrino per la batterioscopia.<br />
Terreni di coltura<br />
Il kit per lo scraping corneale a disposizione nell’ambulatorio<br />
di pronto soccorso, dovrebbe prevedere al minimo un vetrino<br />
per la batterioscopia e una piastra di agar sangue o un brodo<br />
Figura 6. Terreni di coltura solidi piastre agar e agar sangue (sinistra), terreni di coltura liquidi tioglicollato (centro), mezzo di trasporto con terreno di Amies (destra).<br />
35
36<br />
Tabella 1. Nella tabella sono indicati alcuni dei microrganismi coinvolti nei casi di cheratiti microbiche indolenti o progressive. Di fianco sono indicate la le tecniche<br />
istologiche di scelta e i mezzi di coltura più idonei. I microbatteri e gli anaerobi sono gli agenti più frequentemente coinvolti in caso di cheratiti microbiche progressive,<br />
sebbene suscettibili di una terapia iniziale con ofloxacina.<br />
per la coltura. Questi strumenti sono generalmente sufficienti,<br />
essendo la maggior parte dei microrganismi isolati nelle cheratiti<br />
microbiche che si sviluppano nei paesi a clima temperato di<br />
tipo aerobio.<br />
La maggior parte di questi germi e la gran parte dei funghi possono<br />
essere coltivati con successo su piastre di agar sangue 9 .<br />
Tuttavia esistono una varietà di terreni solidi e liquidi o di vetrini,<br />
idonei ad identificare altri patogeni meno comuni 10 , ma il<br />
loro utilizzo di routine in assenza di un sospetto clinico (anamnesi<br />
e aspetto clinico) specifico di infezione da funghi 11 o da<br />
acantameba 12 è probabilmente inutile, specie se il materiale prelevabile<br />
per l’inoculazione è limitato come nelle ulcere piccole o<br />
in quelle con imminente perforazione.<br />
Le piastre di agar sono il mezzo solido più usato per la coltura,<br />
l’isolamento e l’identificazione dei microrganismi.<br />
La piastra più comunemente usata è quella di agar sangue, che è<br />
un mezzo polivalente che permette la crescita di moltissimi<br />
microrganismi. Batteri quali Neisseria ed Haemophilus non crescono<br />
bene su agar sangue, per cui si utilizza una piastra agar<br />
cioccolato (un agar polipeptone arricchito con emoglobina).<br />
Altri mezzi di coltura come l’agar Sabourad (isolamento di funghi)<br />
e l’agar Thayer Martin (identificazione di Gonococco e<br />
Neissaria) dovrebbero venire richiesti a seconda della presentazione<br />
del caso (Tabella 1).<br />
Fino al momento dell’utilizzo le piastre vanno conservate in frigorifero<br />
e portate a temperatura ambiente solo prima dell’inoculazione.<br />
Il brodo tioglicollato, un mezzo liquido, è utile come<br />
mezzo di trasporto, oltre a consentire lo sviluppo di anaerobi<br />
facoltativi. Altri mezzi di trasporto quali quello di Amies,<br />
Stuart, Cary-Blair, Transgrow, usati per mantenere vitali i batte-<br />
ri finché il campione non viene inseminato su piastra in laboratorio.<br />
Il laboratorio di riferimento fornirà le proprie preferenze sui<br />
mezzi di trasporto e di crescita con indicazioni specifiche.<br />
Bibliografia<br />
1. Coster DJ, Badenoch PR. Host, microbial, and phamacological factor<br />
affecting the outcome of suppurative keratitis. Br J Ophthalmol<br />
1987; 71:96-101.<br />
2. Gudmundsson OS, Ormerod LD. Factor influencing predilection<br />
and outcome in bacterial keratitis. Cornea 1989; 115-21.<br />
3. Dart JKG, Stapleton F, Minassian D. Contact lenses and other risk<br />
factors in microbial keratitis. Lancet 1991; 338: 650-3.<br />
4. Schein OD, Buehler PO. The impact of overnight wear on the risk<br />
of contact lens associated ulcerative keratitis. Arch Ophthalmol 1994;<br />
112: 186-90.<br />
5. Bates AK, Morris RJ. Sterile corneal infiltrates in contact lens wearers.<br />
Eye 1989; 3: 803-10.<br />
6. Stein RM, Clinch TE. Infected versus sterile corneal infiltrates in<br />
contact lens wearers. Am J Ophthalmol 1988: 105: 632-6.<br />
7. Jones DB. Decision making in the management of microbial<br />
Keratitis. OphthalmologY 1981; 88: 814-20.<br />
8. Fingeret M, Casser L, Woodcome T. Atlante di tecniche fondamentali<br />
di diagnosi e di terapia oculare. Medical Books.<br />
9. Brinser JH, Burd EM. Principles of diagnostic ocular microbiology.<br />
In Tabbara KF, Hyndiuk RA, eds. Infections of the eye.<br />
Boston/Toronto: Little Brown, 1986: 73-92.<br />
10. Fliker LA Kirkness CM. Microbial keratitis- the false negative. Eye<br />
1991; 5: 549-59.<br />
11. Rosa RH, Miller D, Alfonso EC. The changing spectrum of funga<br />
keratitis in south Florida. Ophthalmology 1994; 101: 1005-13.<br />
12. Bacon AS, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis: the value of early diagnosis.<br />
Ophthalmology 1993; 100: 1238-43.
<strong>SOI</strong> Subspecialty dayS<br />
Guida pratica alla diagnosi<br />
di Ectasia e pseudo-ectasia<br />
1. Introduzione<br />
Le patologie ectasiche sono fra le malattie più frequentemente<br />
diagnosticate fra i candidati alla chirurgia refrattiva<br />
e a volte è proprio difficile fare la diagnosi differenziale fra<br />
l’ectasia e la pseudo-ectasia. Con questo manuale cercheremmo<br />
di stabilire delle basi pratiche per condurvi a una<br />
corretta diagnosi dell’ectasia con la strumentazione<br />
Pentacam, anche nei casi borderline.<br />
Iniziamo ad analizzare quali sono le caratteristiche di una<br />
cornea normale e poi vedremmo come si discostano i parametri<br />
nei casi patologici o sospetti.<br />
2. La Cornea Normale<br />
La cornea fisiologica, considerata normale, presenta il punto<br />
più sottile localizzato centralmente, è più spessa nasalmente<br />
e superiormente con un appiattimento nel settore nasale.<br />
Il gradiente di curvatura di una cornea normale è prevedibile:<br />
più sottile al centro della cornea con un progressivo<br />
aumento della pachimetria verso il limbus.<br />
Figura 1.<br />
Dott. Paolo Vinciguerra<br />
Dott. Torres Munoz<br />
Istituto Clinico Humanitas, University of Milano<br />
- Curvatura corneale in mappa tangenziale di 41.7D<br />
- Punto più sottile di 570µ, centrale<br />
- Valori d’elevazione anteriori e posteriori normali<br />
Il Pentacam ha un valido strumento diagnostico, il grafico<br />
di gradiente di curvatura, che mostra come dovrebbe essere<br />
la variazione dello spessore di una cornea normale (disegnata<br />
con una linea tratteggiata) con +/- 2 la SD (disegnate<br />
con le linee tratteggiate sopra e sotto). Una cornea normale<br />
dovrebbe avere un gradiente di curvatura con un andamento<br />
parallelo e compreso fra queste linee.<br />
Nel caso clinico sottoesposto notate come l’andamento del<br />
gradiente pachimetrico della cornea in studio (linea rossa) è<br />
patologico perche mostra una perdita di tessuto verso la<br />
periferia rispetto a quello che dovrebbe essere un gradiente<br />
pachimetrico normale per lo spessore di questa cornea (linea<br />
tratteggiata).<br />
3. Ectasia: chiave per la diagnosi<br />
Innanzitutto dobbiamo chiederci: quali sono i parametri<br />
- Curvatura corneale in mappa<br />
tangenziale di 41.7D<br />
- Punto più sottile di<br />
570μ, centrale<br />
- Valori d’elevazione anteriori e<br />
posteriori normali<br />
37
38<br />
Figura 2.<br />
che ci portano fuori strada nella diagnosi dell’ectasia?<br />
Sicuramente fare la diagnosi di questa patologia basandoci<br />
su un solo parametro come la curvatura in mappa assiale (per<br />
esempio curvatura >48D), o lo spessore in mappa pachimetrica<br />
(per esempio
Figura 3.<br />
B. Analisi dei punti più elevati della faccia<br />
anteriore e posteriore<br />
Lo studio delle mappe d’elevazione anteriore e posteriore ci<br />
porta a considerare fattori di rischio dei patologia ectasica i<br />
seguenti punti:<br />
- Coincidenza fra il punto più elevato anteriore e posteriore<br />
- Posizione eccentrica del punto più elevato, sia anteriore che<br />
posteriore<br />
- Valori d’elevazione anteriore > 12-15 µ *<br />
- Valori d’elevazione posteriore > 20 µ* (* Valori Pentacam)<br />
Vediamo questo interessante caso clinico di un paziente affetto<br />
da ectasia post-lasik: potrebbe essere diagnosticato erronea-<br />
Figura 4.<br />
mente per un caso di decentramento se<br />
analizziamo solo le mappe tangenziali<br />
e refrattive, ma la valutazione di tutti<br />
i parametri interfacciati e la chiave<br />
della corretta diagnosi; notiamo che i<br />
punti più elevati anteriore e posteriore<br />
coincidono e allo stesso tempo sono<br />
posizionati a lo stesso livello del punto<br />
più sottile e più curvo (effetto Red on<br />
Red), se si trattasi di un caso di decentramento<br />
il punto più curvo non coinciderebbe<br />
con il punto più elevato<br />
della faccia posteriore ne con il punto<br />
più sottile.<br />
Vediamo un altro esempio molto<br />
didattico per fare diagnosi differenziale<br />
con il paziente precedente. In questa<br />
mappa Pentacam mostriamo un’ablazione<br />
refrattiva la quale non presenta<br />
ectasia. Notiamo che il punto più sottile (RED)<br />
non coincide con il punto più curvo ma con il punto più piatto<br />
(BLU), come ci si dovrebbe aspettare in un’ablazione miopica.<br />
Allo stesso tempo il punto più piatto e sottile corrisponde<br />
con un punto di minor elevazione in mappa altimetrica<br />
anteriore (rappresentato con colori freddi, BLU). Questo pattern<br />
lo abbiamo chiamato “effetto RED on BLU” e, nella maggior<br />
parte dei casi, esclude la diagnosi di ectasia.<br />
C. Eccentricità del punto più sottile<br />
Un altro fattore interessante d’analizzare e la posizione del<br />
punto più sottile che normalmente è decentrato in cornee ectasiche<br />
(KC, Pellucid) e si presenta in posizione centrale in cornee<br />
sottoposte alla chirurgia refrattiva,<br />
per esempio ectasia post–lasik (ovviamente,<br />
sempre che il trattamento si<br />
stato correttamente centrato)<br />
D. Patterns delle Mappe<br />
Per ultimo un altro fattore molto<br />
importante d’analizzare è la morfologia<br />
di distribuzione dei diversi parametri:<br />
curvatura, spessore ed elevazione.<br />
Possiamo considerare a rischio di<br />
patologia ectasica i seguenti patterns:<br />
Curvatura: distribuzione eccentrica e<br />
asimmetrica, con una cornea curva<br />
(>48D) circondata di una area di<br />
appiattimento relativo<br />
Pachimetria: distribuzione asimmetrica<br />
o ad isola eccentrica con valori<br />
inferiori alla norma<br />
39
40<br />
Figura 5.<br />
Figura 6.<br />
Elevazione: distribuzione ad isola<br />
eccentrica abbinato a valori superiori<br />
alla norma<br />
Notiamo in questo esempio di questo<br />
paziente affetto da cheratocono come le<br />
mappe Pentacam presentano le morfologie<br />
che abbiamo sopraelencato.<br />
6. Conclusioni e punti di<br />
rilievo<br />
Noi consideriamo che lo strumento più<br />
sicuro e sensibile per la diagnosi dell’ectasia<br />
e analizzare insieme e interfacciare<br />
i parametri ottenuti con ogni singola<br />
mappa.<br />
Possiamo definire una cornea ectasica o<br />
ad elevato rischio di ectasia quando<br />
presenta l’aspetto che abbiamo denominato<br />
effetto “RED on RED”:<br />
- le aree di maggior curvatura (RED)<br />
sovrapposte al punto più sottile (RED)<br />
- oppure le aree di maggior curvatura<br />
(RED) sovrapposte ai punti più elevati<br />
in altimetria anteriore e posteriore(RED)<br />
Allo stesso modo, possiamo escludere<br />
con buona probabilità l’ectasia quando<br />
la cornea analizzata presenta una morfologia<br />
all’esame Pentacam che abbiamo<br />
denominato effetto “RED on<br />
BLUE”, vale a dire<br />
- Le aree sospette, di maggior curvature<br />
(RED) si sovrappongono alle aree<br />
con le aree di minor elevazione in<br />
mappa altimetrica (BLUE)<br />
- Le aree sospette, di maggior curvature<br />
(RED) non si sovrappongono al<br />
punto di minor spessore
È nata Oftagen<br />
Dal 1946 Farmigea si prende cura della salute e del benessere degli<br />
occhi con prodotti di alta qualità, frutto di una ricerca continua e di tecnologie<br />
allʼavanguardia. Le competenze maturate e lʼimpegno costante<br />
hanno portato lʼazienda a diventare un modello di riferimento nel<br />
campo dei preparati oftalmici, essendo in grado di gestire tutte le fasi<br />
del processo di realizzazione: dalla ricerca alla produzione, dallʼinformazione<br />
alla classe medica alla distribuzione.<br />
È da questa esperienza che origina Oftagen, una nuova realtà nel settore<br />
dellʼoftalmologia che vuole valorizzare le competenze e lʼesperienza<br />
di Farmigea nel campo del glaucoma e della superficie oculare.<br />
Un settore, quello del glaucoma, che sta andando incontro a trasformazione<br />
per la crescente esigenza di prodotti che per la cronicità di<br />
questo tipo di terapia riducano lʼimpatto sulla superficie oculare,<br />
migliorandone la tollerabilità e riducendone la tossicità sullʼepitelio.<br />
In tale ambito vuole operare Oftagen, che propone prodotti di consolidata<br />
efficacia specifici per il trattamento del glaucoma, mantenendo<br />
gli elevati standard di sicurezza e qualità che contraddistinguono da<br />
sempre Farmigea. In questo contesto nasce Oftagen, in un momento<br />
in cui il farmaco generico è fatto oggetto di crescente attenzione da<br />
parte dei pazienti e dei governi in termini economici, ma anche della<br />
comunità scientifica, che è più attenta che in passato a valutare lʼeffettiva<br />
equivalenza di tali prodotti in termini di efficacia e sicurezza.<br />
In Oftagen, inoltre, Farmigea consolida lʼattenzione alla salute della<br />
superficie oculare offrendo preparati oftalmici senza conservante, che<br />
impiegano tecnologiche avanzate ed affiancando i farmaci per il glaucoma<br />
e in un prossimo futuro altri prodotti pensati per il benessere e<br />
la terapia della superficie oculare.<br />
Con Oftagen il Gruppo Farmigea “raddoppia” il suo impegno in oftalmologia,<br />
con lʼobiettivo di migliorare ancora lʼofferta dei propri prodotti<br />
e la qualità di vita dei pazienti.
<strong>7°</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Internazionale</strong> <strong>SOI</strong><br />
GIOVEDÌ 21 MAGGIO<br />
09.30-13.15 Salone Cavalieri<br />
R o m a - 20/ 2 3 M aggio 2009<br />
Sessione 6 - Simposio <strong>SOI</strong> Italo-Brasiliano<br />
Symposium based on Brazilian and Italian Scientific Cooperation<br />
Traduzione simultanea italiano/inglese/portoghese<br />
Simultaneous translation Italian/English/Portuguese<br />
Chairmen: C. Balacco Gabrieli (Italy), M.A. Padilha (Rio de Janeiro, Brasil)<br />
Moderators: A. Crema (Rio de Janeiro, Brasil), M. Piovella (Italy)<br />
09.30 Italian/Brazilian scientific cooperation: why and how<br />
M. Motta, President of the SBO<br />
09.35 Introduction to the Symposium<br />
C. Balacco Gabrieli (Italy)<br />
09.40 Artisan and Artiflex for correction of high ametropias<br />
J.R. Rehder (São Paulo, Brasil)<br />
09.51 PRL implantation for myopia correction<br />
D. Dementiev (Italy/Russian)<br />
09.59 The role of cornea surface in refractive surgery<br />
P. Troiano (Italy)<br />
10.07 Refractive Lens Exchange: personal considerations<br />
M.Â. Padilha (Rio de Janeiro, Brasil)<br />
10.18 Shallow Anterior Chamber as Indications for Refractive Lens Exchange<br />
M. Piovella (Italy)<br />
10.26 Presbyopia treatment with radiofrequency: personal experience and results<br />
J.R. Rehder (São Paulo, Brasil)<br />
10.37 Corneal Cross Linking: 2 years follow-up<br />
P. Vinciguerra (Italy)<br />
10.45 Refractive Surgery and Orthokeratology<br />
R. Dossi (Italy)<br />
10.53 Discussion<br />
Panelists: U. Merlin (Italy), G. Perone (Italy), G. Tassinari (Italy), V. De Molfetta (Italy)<br />
11.10 Quality results with refractive lens implant<br />
M. Piovella (Italy)<br />
11.18 Multifocal IOLs : why bad results?<br />
A. Crema (Rio de Janeiro, Brasil)<br />
11.29 <strong>SOI</strong> Award “A life spent serving Ophthalmology” 2009<br />
G. Benanti<br />
11.37 Mix and Match<br />
S. Rossi (Italy)<br />
11.45 Surgical Management of Congenital Cataract<br />
A. Rapisarda (Italy)<br />
11.53 Phacoemulsification in special situations<br />
M.Â. Padilha (Rio de Janeiro, Brasil)<br />
12.04 Microincisions Technique in Cataract Surgery<br />
G. Lofoco (Italy)<br />
45
12.12 Capsular morphological modifications with Trypan Blue<br />
L.C. Porte (Rio de Janeiro, Brasil)<br />
12.23 Management of subluxated lenses<br />
A. Crema (Rio de Janeiro, Brasil)<br />
12.34 Important aspects of retinal evaluation at the pre and pos cataract surgery<br />
M. Motta (Rio de Janeiro, Brasil)<br />
12.45 Management of anterior segment surgery complications: retinal surgery<br />
T. Rossi (Italy)<br />
12.53 Discussion<br />
Panelists: G. Beltrame (Italy), A. Caporossi (Italy), G. Caramello (Italy), V. Picardo (Italy)<br />
13.15 End of the Session<br />
VENERDÌ 22 MAGGIO<br />
08.00-13.00 Salone Cavalieri<br />
Sessione 12 – 14 th Annual Joint Meeting of <strong>SOI</strong>, OSN & AICCER<br />
<strong>7°</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Internazionale</strong> <strong>SOI</strong><br />
Roma 20/23 Maggio 2009<br />
Live Surgery from the Ophthalmic Department “Ospedale Britannico” of the San Giovanni Addolorata Hospital, in Rome<br />
Traduzione simultanea italiano/inglese - Simultaneous translation Italian/English<br />
Chairman: C.M. Villani<br />
Live Surgery Program Directors: M. Piovella, G. Tassinari<br />
Vitreoretinal Surgery Consultants: N. De Casa, S. Rizzo<br />
Part One<br />
Auditorium Chairpersons: F.I. Camesasca, A. Mocellin, G. Panzardi<br />
Surgical Theatre Chairperson: M.A. Pileri, M. Schiavone<br />
08.00 Live cataract surgery<br />
Surgeons: A. Marino (Alcon), S. Rizzuto (B&L), R. Colabelli Gisoldi (Alcon)<br />
08.40 Current Concepts in the Diagnosis and Treatment of CME<br />
K. Warren<br />
08.46 Comparison of the NSAIDs for CME Prevention Based on OCT Measurements<br />
R.Toyos<br />
08.52 How to Increase Your OR Efficiency in a Large Cataract Practice<br />
D.A. Katsev<br />
08.58 Live cataract surgery in complex cases<br />
Surgeons: P. F. Fiorini (Optikon), M. Piovella (Amo)<br />
09.25 Optimizing Outcomes in Refractive Cataract Surgery Through New Phacoemulsification Technology<br />
Y.R. Chu<br />
09.31 Every Pupil Should be Viewed as an Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS)<br />
I.H. Fine<br />
09.37 Live cataract surgery in complex cases<br />
Auditorium Chairpersons: C. Balacco Gabrieli, H.I. Fine, R.L. Lindstrom, F.I. Camesasca<br />
Surgeons: A. Bartolino (Acrysof ReSTOR IQ +3D), A. Scialdone (Acrysof ToRIC)<br />
10.04 Introducing Benedetto Strampelli Medal Lecture 2009<br />
R.L. Lindstrom<br />
47
10.07 Benedetto Strampelli Medal Lecture 2009<br />
The Pursuit of Implants to Correct Presbyopia<br />
R.F. Steinert<br />
10.27 Live surgery in complex cases<br />
Auditorium Chairpersons: G. Caramello, C. Carbonara, R. Dossi<br />
Surgeons: G. Orefice (Zeiss), L. Cappuccini (SIFI), M. Sbordone (AMO)<br />
11.00 Comparison of Vision with Accommodating IOLs<br />
G. Beiko<br />
11.06 Comparing the 4.0 and 3.0 Add ReStor Lenses in Clinical Practice<br />
S.F. Brint<br />
11.12 IOLs: Lighting, Aging and Circadian Physiology<br />
M. Mainster<br />
11.18 Live surgery in complex cases<br />
Auditorium Chairpersons: C. Balacco Gabrieli, M. Stirpe, R.L. Lindstrom, F.I. Camesasca<br />
Surgeons: S. Solarino (Optikon), L. Zeppa (OII), F. Fiormonte (Hoya CIO)<br />
11.57 Introducing Gianbattista Bietti Medal Lecture 2009<br />
M. Stirpe<br />
12.00 Gianbattista Bietti Medal Lecture 2009<br />
Optic Nerve Anomalies and Retinal Detachment<br />
S. Chang<br />
12.14 <strong>SOI</strong> “Outstanding Humanitarian Service Award 2009”<br />
12.16 Live surgery in complex cases<br />
Surgeons: G. Grieco (Zeiss), A. Bedei (Hoya), P. Caruso (AMO)<br />
13.00 End of the Session<br />
14.00-18.00 Salone Cavalieri<br />
Sessione 13 – 14th Annual Joint Meeting of <strong>SOI</strong>, OSN & AICCER<br />
Live Surgery from the Ophthalmic Department “Ospedale Britannico” of the San Giovanni Addolorata Hospital, in Rome<br />
Traduzione simultanea italiano/inglese - Simultaneous translation Italian/English<br />
Chairman: C.M. Villani<br />
Live Surgery Program Directors: M. Piovella, G. Tassinari<br />
Vitreoretinal Surgery Consultants: N. De Casa, S. Rizzo<br />
Part Two<br />
Auditorium Chairpersons: A. Caporossi, L. Mastropasqua, P. Vinciguerra<br />
Surgical Theatre Chairpersons: M.A. Pileri, M. Schiavone<br />
<strong>7°</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Internazionale</strong> <strong>SOI</strong><br />
Roma 20/23 Maggio 2009<br />
14.00 Cataract surgery in complex cases<br />
Surgeons: G. Gigante (AMO), C. Carlevale (Optikon Physiol), R. Bellucci (B&L Crystalens HD500)<br />
14.40 Achieving Excellent and Predictable Outcomes with the Crystalens HD500 Accommodating Intraocular<br />
Lens Implant<br />
J.A. Davies<br />
14.46 Comparison of Crystalens HD to Other Presbyopia-Correcting IOL and Pseudophakic Monovision<br />
J.E. Stahl<br />
14.52 Update on the Crystalens HD<br />
R.L. Lindstrom<br />
49
14.58 Cataract surgery in complex cases<br />
Surgeons: S. Rossi (B&L Crystalens HD500), M. Ortolani (AMO), M. Rossi (Zeiss)<br />
15.38 Crystalens HD: personal experience<br />
E. Ligabue<br />
15.44 Miss the Target? Options for Refractive Surprises with the Crystalens HD Implant<br />
J.A. Davies<br />
15.50 Making Crystalens work for you and your Patients - Two successful Approaches<br />
J. Mc Donald<br />
15.56 Choosing the Right Lens for the Right Patient: Incorporating Presbyopia Correcting IOLs Into Your Profile<br />
Y. Ralph Chu<br />
16.02 Dealing with the Unhappy Premium IOL Recipient<br />
J.D. Horn<br />
16.08 How to Manage the Refractive Error Post Multifocal Lens Implantation<br />
D.A. Katsev<br />
16.14 Optimizing IOL Optic Material Performance<br />
M. Mainster<br />
16.20 Early Clinical Results with the Alcon ReStor 3-0<br />
J.D. Horn<br />
16.26 Implants: Refractive Surgery and Patients’ Profile – Which are the Surgeon’s Options<br />
E. Leite<br />
16.32 Refractive Corneal Surgery in Presbiopia<br />
K. Ditzen<br />
16.38 Comparative Study: Artisan vs. Artiflex for the Correction of Myopia<br />
C.J. Budo<br />
16.44 State of the Art in Phakic IOLs: The Alcon Acrysof AC Phakic<br />
M.C. Knorz<br />
16.50 Irisfixated Phakic IOLs in Children<br />
C.J. Budo<br />
16.56 The Future Phakic IOL: Which are Today Waive Guidelines to Patients’ Profile<br />
E. Leite<br />
17.02 Femtosecond Laser Surgery: Flaps, Transplants and Intrastromal Corrections<br />
M.C. Knorz<br />
17.08 Comparison of Intraoperative Subtraction Pachymetry and Postoperative OCT of Mechanical and<br />
Femtosecond LASIK Flaps<br />
E.E. Manche<br />
17.14 Customizing Femtosecond Laser Flaps with Intralase IFS for Optimal Visual and Biomechanical Outcomes<br />
J.E. Stahl<br />
17.20 Improving Accuracy and Reducing Enhancements with the Wavelight EyeQ Laser<br />
S.F. Brint<br />
17.26 Fine Tuning Enhancement After Corneal Refractive Surgery<br />
K. Ditzen<br />
17.32 Wavefront-guided PRK Following Previous LASIK, PRK and RK<br />
E.E. Manche<br />
17.38 Discussion<br />
18.00 End of Session<br />
<strong>7°</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Internazionale</strong> <strong>SOI</strong><br />
Roma 20/23 Maggio 2009<br />
51
SABATO 23 MAGGIO<br />
08.00-13.00 Salone Cavalieri<br />
Sessione 17 – 14 th Annual Joint Meeting of <strong>SOI</strong>, OSN & AICCER<br />
Live Surgery from the Ophthalmic Department “Ospedale Britannico” of the San Giovanni Addolorata Hospital, in Rome<br />
Traduzione simultanea italiano/inglese - Simultaneous translation Italian/English<br />
Chairman: C.M. Villani<br />
Live Surgery Program Directors: M. Piovella, G. Tassinari<br />
Vitreoretinal Surgery Consultants: N. De Casa, S. Rizzo<br />
<strong>7°</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Internazionale</strong> <strong>SOI</strong><br />
Roma 20/23 Maggio 2009<br />
08.00<br />
Part Three<br />
Auditorium Chairpersons: C. Bianchi, F. Dossi, D.J. Rhee, M. Schiavone<br />
Surgical Theatre Chairperson: V. Picardo, M.A. Pileri<br />
Live Cataract and Amniotic Membrane Surgery<br />
Surgeons: S. Scalia (Alcon), K.R. Kenyon (Amniotic Membrane), P. Gatta (AMO)<br />
08.42 Review of Aqueous Outflow Basic Science – What You Need to Know About Drugs in the Pipeline<br />
D.J. Rhee<br />
08.48 Corneal Thickness: Why it Matters<br />
B. Flowers<br />
08.54 Microincision Trabeculectomy<br />
H. Fukasaku<br />
09.00 Live glaucoma surgery in complex cases<br />
Surgeons: L. Zeppa (Ahmed Valve), S. Zuccarini (Express Optonol)<br />
09.30 Cataract Surgery in the Glaucoma Patient<br />
R.L. Lindstrom<br />
09.36 Canaloplasty: 24 Month Follow-Up Data<br />
B. Flowers<br />
09.42 Evidence-Based View of New Surgical Procedures: Trabectome. Canaloplasty<br />
D.J. Rhee<br />
09.48 Live glaucoma surgery in complex cases<br />
Auditorium Chairpersons: M. Borgioli, F. D’Arrigo, R. Dossi<br />
Surgeons: A. Rapisarda (Gold Shunt), G. Caramello (Canaloplasty), M. Marullo (SIFI)<br />
10.35 Principle and Pearls of Anterior Vitrectomy for Complicated Cataract Surgery<br />
K. Warren<br />
10.41 Simple Solutions for Complex Problems in Cataract Surgery<br />
I.H. Fine<br />
10.46 Mario Gelsomino Award 2009<br />
S. De Francesco<br />
10.50 Live cataract surgery in complex cases<br />
Surgeons: M.A. Pileri (Optikon Physiol), S. Rizzo (Cataract and Macular Pucker - Alcon Acrysof IQ),<br />
M. Piovella (OII)<br />
11.35 Intense Pulse Light for Dry Eye Syndrome 5 Year Data<br />
R. Toyos<br />
11.41 Amnion Membrane Extract (AME) for Treatment of Persistent Corneal Epithelial Defects<br />
K.R. Kenyon<br />
11.47 Live surgery in complex cases<br />
Surgeons: S. Morselli (Hoya CIO iMix Y-60H), A. Montericcio (Scleral Fixation IOL), M. Prantera (SIFI)<br />
12.27 Topical Cyclosporine Management of Dry Eye in Laser Vision Correction<br />
K.R. Kenyon<br />
12.33 Fork Tip in Cataract Phaco Surgery<br />
H. Fukasaku<br />
12.39 Live surgery in complex cases<br />
Surgeons: G. Lofoco (B&L Akreos MI 60), G.C. Spinelli (Zeiss), G. Rubiolini (OII)<br />
13.20 End of the Session<br />
53
54<br />
CONGRESSI 2009<br />
<strong>7°</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Internazionale</strong> <strong>SOI</strong><br />
20-23 Maggio - ROMA sospensione dal 1 Maggio al 31 Maggio<br />
89° <strong>Congresso</strong> Nazionale <strong>SOI</strong><br />
25-28 Novembre 2009 - MILANO sospensione dal 1 Novembre al 31 Dicembre<br />
CONGRESSI 2010<br />
calendario congressi <strong>SOI</strong><br />
e periodi di sospensione<br />
congressuale<br />
Gli aggiornamenti sono disponibili sul sito <strong>SOI</strong><br />
www.soiweb.com<br />
8° <strong>Congresso</strong> <strong>Internazionale</strong> <strong>SOI</strong><br />
19-22 Maggio - ROMA sospensione dal 1 Maggio al 31 Maggio<br />
90° <strong>Congresso</strong> Nazionale <strong>SOI</strong><br />
24-27 Novembre - MILANO sospensione dal 1 Novembre al 31 Dicembre<br />
PERIODO DI SOSPENSIONE CONGRESSUALE<br />
I congressi Internazionali organizzati in Italia durante il periodo di fermo congressuale (1 maggio/31 maggio e 1 novembre/31<br />
dicembre) devono contare solo su sponsorizzazioni internazionali (non richiedere supporto finanziario ad aziende<br />
italiane).<br />
Il Ministero della Salute qualifica i congressi come internazionali solo se almeno il 20% dei partecipanti (esclusi i relatori)<br />
è straniero.
56<br />
Théa comunica che sarà disponibile da<br />
maggio un nuovo trattamento per la<br />
secchezza oculare: SICCAFLUD<br />
mono.<br />
SICCAFLUD mono affianca<br />
Siccafluid, che è oggi il trattamento<br />
standard della secchezza oculare, ed il<br />
solo trattamento rimborsato dal SSN<br />
per questa patologia.<br />
SICCAFLUD mono è la risposta di<br />
Théa per conciliare l’efficacia del trattamento<br />
ed il comfort di utilizzo.<br />
Il punto di partenza è stata la formula<br />
di Siccafluid, di cui è stato conservato<br />
il Carbomer 974 p, dalla indubbia efficacia:<br />
ad esso è stato aggiunto un<br />
secondo principio attivo, il PVA<br />
all’1,5%, con spiccata azione lubrificante.<br />
I carbomeri sono polimeri ottenuti per<br />
sintesi di acidi acrilici, sono molecole<br />
idrofile di peso molecolare elevato, gli<br />
atomi, a causa di forze elettrostatiche si<br />
dispongono a formare una matrice tridimensionale<br />
capace di contenere grandi<br />
quantità di acqua.<br />
Il Carbopol 974 p di SICCAFLUD<br />
mono è un carbomero di seconda<br />
generazione sintetizzato in presenza<br />
di solvente etilacetato con viscosità di<br />
THÉA INFORMA<br />
29400 – 39400 (millipascal/secondo).<br />
In SICCAFLUD mono la concentrazione<br />
del Carbopol 974 p è allo 0,25%.<br />
Il PVA è un derivato vinilico molto utilizzato<br />
(polimerizzazione di monomeri<br />
di alcol vinilico) con eccellenti proprietà<br />
emulsificanti, di adesione, idratanti.<br />
Il PVA presente in SICCAFLUD<br />
mono rende il prodotto estremamente<br />
confortante per la superficie oculare<br />
conferendogli la fluidità ideale.<br />
In SICCAFLUD mono ritroviamo<br />
quindi la massima efficacia (Carbopol<br />
974 p) associata al confort (PVA), con<br />
la possibilità di:<br />
■ ridurre la posologia<br />
■ ottenere una miscelazione ottimale<br />
con il liquido lacrimale<br />
■ ottenere una uniforme distribuzione<br />
sulla superficie oculare<br />
■ raggiungere un’elevata stabilizzazione<br />
del film lacrimale.<br />
L’efficacia di SICCAFLUD mono è<br />
quella che i pazienti apprezzano tutti i<br />
giorni con Siccafluid, migliorata da<br />
caratteristiche lubrificanti ed idratanti.<br />
L’efficacia di SICCAFLUD mono per<br />
la sua persistenza rende possibile una<br />
posologia ridotta: sono sufficienti da<br />
una a tre instillazioni al giorno in funzione<br />
del grado dei disturbi.<br />
SICCAFLUD mono è in monodose,<br />
pertanto senza conservanti: questo<br />
garantisce l’assenza di stati irritativi ed<br />
allergie che talvolta si verificano con<br />
l’uso di prodotti contenenti conservanti<br />
ed è compatibile con l’utilizzo delle<br />
lenti a contatto.<br />
Théa è ancora una volta attenta alle esigenze<br />
di medico e paziente e ritiene<br />
fondamentale l’utilizzo di prodotti<br />
senza conservanti nelle terapie croniche,<br />
considerata la salute della superficie<br />
oculare ed i danni alle strutture<br />
oculari provocati dai conservanti.<br />
SICCAFLUD mono è indicato in<br />
tutti i casi di discomfort correlato a<br />
secchezza oculare, bruciore, irritazione,<br />
dolore puntorio, sensazione di<br />
corpo estraneo dovuti a fattori patologici,<br />
fattori ambientali, abitudini<br />
di vita e fattori di stress per la superficie<br />
oculare.
come iscriversi a <strong>SOI</strong><br />
ISCRIZIONE 2009<br />
SOCIO Benemerito Sostenitore Euro 700,00<br />
SOCIO Ordinario (entro il 31 gennaio dell’anno in corso)* Euro 500,00<br />
SPECIALIZZANDI/MEDICI FREQUENTATORI Euro 200,00<br />
OFTALMOLOGI STRANIERI (con residenza e attività professionale all’estero) Euro 200,00<br />
* Dopo il 31 gennaio è usufruibile solo la quota di Socio Benemerito Sostenitore a 700 euro.<br />
I nuovi iscritti e chi non ha rinnovato la quota <strong>SOI</strong> da 2 anni pagheranno 500 euro.<br />
Nella quota di Socio Benemerito Sostenitore sono comprese le seguenti agevolazioni:<br />
• la polizza infortuni (limitata alla partecipazione ai due congressi annuali)<br />
• la polizza che in materia di circolazione stradale offre un contributo per i corsi di aggiornamento per il riacquisto dei punti patente<br />
• l’apposita tutela legale per i casi di incidente della circolazione stradale<br />
A tutti i Congressi <strong>SOI</strong> il ritiro del badge e della borsa potrà essere effettuato al desk dedicato ai Soci Benemeriti Sostenitori.<br />
57
58<br />
1°<br />
2°<br />
3°<br />
4°<br />
5°<br />
6°<br />
<strong>7°</strong><br />
8°<br />
9°<br />
10°<br />
11°<br />
12°<br />
13°<br />
14°<br />
perché conviene<br />
essere socio <strong>SOI</strong><br />
Perché con una quota ragionevole<br />
si ottengono tutti i seguenti vantaggi:<br />
Un'estensione sul massimale di 2.080.000 euro della propria polizza di responsabilità<br />
professionale.<br />
Polizza di tutela legale<br />
Sistema di tutela professionale del medico oftalmologo<br />
Il volume annuale della Relazione ufficiale e i Quaderni di Oftalmologia annuali<br />
L'abbonamento annuale all'European Journal of Ophthalmology<br />
Il "Notiziario <strong>SOI</strong>" - sei numeri annuali<br />
L'ingresso gratuito ai Congressi <strong>SOI</strong><br />
La possibilità di aderire alla convenzione assicurativa di RC professionale 1° rischio <strong>SOI</strong><br />
La possibilità di garantirsi con una copertura postuma<br />
La possibilità di aderire al Fondo Sanitario Integrativo <strong>SOI</strong><br />
La possibilità di ottenere la CERTIFICAZIONE DI QUALITÀ "CER<strong>SOI</strong>"- norma ISO 9001:2000<br />
La possibilità di aderire ASOC - Autocertificazione Studi Oculistici in Community<br />
Sconti<br />
Convenzioni
Euro180,00<br />
La presbiopia è un fenomeno che coinvolge principalmente la visione per vicino e si associa alla senescenza di molteplici strutture<br />
oculari (dal greco « πρεσβυς » vecchio e « ωψ » occhio). La manifestazione clinica consiste nel progressivo allontanamento del<br />
punto prossimo e viene comunemente corretta con l’addizione di lenti sferiche positive alla refrazione per lontano. Se defi niamo il<br />
meccanismo accomodativo come un aggiustamento dinamico del potere diottrico oculare necessario a mettere a fuoco oggetti<br />
vicini, possiamo dedurre, in generale, che attraverso il graduale indebolimento di tale capacità si evidenziano negli anni i fastidiosi<br />
disturbi della presbiopia (Donders, 1864; Duane, 1912). Va considerato, inoltre, che mentre la maggior parte delle attività biologiche<br />
umane sembrerebbe esaurirsi, secondo alcuni calcoli, tra i 120 e i 130 anni (Weale, 1982), l’unica funzione completamente abolita<br />
molto prima di questo termine nonché delle aspettative attuali di vita è proprio l’accomodazione. Le ripercussioni pratiche e<br />
psicologiche sono non solo evidenti ma investono gli aspetti più comuni della vita quotidiana di un’ampia fascia di popolazione.<br />
Fabiano Group srl - Reg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 8278236 - Fax 0141 8278300<br />
E-mail: editore@fabianogroup.com - www.fabianogroup.com