7° Congresso Internazionale SOI

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7° Congresso Internazionale SOI

Fabiano Group srl - via Cesare Battisti, 19 - 12058 S. Stefano Belbo (CN) - Bimestrale - Anno XII - 02/2009


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THEA


ISSN - 1973-9427

REDAZIONE

Fabiano Editore

Reg. San Giovanni, 40

14053 Canelli (AT)

Pierpaola Eraldi

Tel. 0141 8278236 - Fax 0141 8278300

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DIRETTORE RESPONSABILE

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COMITATO TECNICO SCIENTIFICO

Costantino Bianchi

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Umberto Merlin

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RESPONSABILE SCIENTIFICO

Costantino Bianchi

PUBBLICITÀ

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gratuita, a tutti gli oculisti italiani

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Publiredazionale ¤ 1.700

Veicolazione I.P. ¤ 5.000

sommario

Inserzionisti:

Alfa Instruments 15

Alfa Intes 6, 24, 41

Allergan III Cover

CSO 21

Farmigea 23, 55, 60-61, IV Cover

Frastema 16

Oftagen 42-43-44, 46, 48, 50

Optikon 18

Thèa II Cover, 8, 32-33, 53, 56, 59

Vision Service 4

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02/2009

Editoriale

89° Congresso Nazionale SOI

5

Milano 25-28 Novembre 2009 9

Soi incontra il Ministro della Salute

Avastin: sempre off label per le iniezioni

10

intravitreali 11

Chirurgia ambulatoriale: il punto SOI 14

Avastin: un vademecum per l’uso off label

Glaucoma: AIFA ha avviato la revisione della

17

Nota 78 19

Avastin: rimborsabile dal SSN 20

In breve 22

SOI Subspecialty Days Napoli 2008 25

Terapia delle cheratiti interstiziali 26

Come e perché effettuare un prelievo di cornea 30

Guida pratica alla diagnosi di Ectasia e

pseudo-ectasia

Congresso Internazionale SOI

37

Roma, 20-23 Maggio 2009 45

Calendario congressi SOI 54

Come iscriversi alla SOI 57

Perché conviene essere socio SOI 58

Il contenuto delle rubriche e degli articoli pubblicati è di esclusiva responsabilità

degli autori. La riproduzione parziale o totale di articoli è subordinata al consenso

scritto dell’editore.

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editoriale

In questi ultimi mesi, la Società Oftalmologica Italiana si è attivata per sensibilizzare gli interlocutori istituzionali

di riferimento sulle problematiche che interessano il nostro settore.

È di questi giorni la notizia che AIFA - dopo la campagna di SOI e PVFV - ha sospeso la Nota 78. Come

tutti voi sapete la nostra Associazione da oltre 5 anni è impegnata a superare le discriminazioni tra le

categorie degli oculisti, come sancito dalla prima formulazione della Nota, poi modificata a seguito delle

successive pressioni di SOI. È noto che a nome della Società, inoltre, sono stati intrapresi e sono tuttora

in essere, numerosi ricorsi nelle regioni italiane affinché le amministrazioni locali recepiscano la Nota

78 così come pubblicata sulla GU del 14 marzo 2007.

Senza contare i numerosi incontri con i rappresentanti delle istituzioni competenti, non ultimo il colloquio

svolto presso il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, durante il quale si sono messe

a punto importanti convergenze, di cui è già possibile valutare i primi risultati.

Nonostante le complesse vicissitudini interne, SOI continua ad operare a beneficio di tutti gli oftalmologi,

italiani e non che, esercitano nel nostro Paese.

In particolare, nel primo semestre del 2009, SOI ha deciso di profondere le proprie forze su alcune specifiche

tematiche che coinvolgono l’oftalmologia nazionale e richiedono da parte delle istituzioni

governative soluzioni urgenti, a salvaguardia del diritto primario alla salute che interessa l’intera popolazione.

In Italia si effettuano ogni anno oltre 500.000 interventi di cataratta che rappresentano l’83% dei DRG in

ambito oculistico. Inoltre, sempre più persone over 70 anni sono colpite da maculopatia, affezione che

limita la capacità visiva con progressivi rischi per il paziente.

Negli ultimi anni, in campo sanitario, prevale la tendenza a standardizzare i servizi sulla base del costo,

a prescindere dalla qualità. Basti considerare che la chirurgia ambulatoriale della cataratta, ormai universalmente

effettuata in tutto il mondo in strutture non protette, ha comportato una riduzione di spesa

a carico del SSN per singolo intervento di circa il 50% (nella Regione Sicilia nel 2001, quando l’intervento

si effettuava esclusivamente negli ospedali o casa di cura, l’intervento costava euro 1.680,00, oggi

costa euro 900,00).

Solo pochi dati di scenario per comprendere le iniziative e le richieste che SOI, a nome della categoria

che rappresenta, ha avviato e continua a sostenere nei confronti delle autorità competenti in merito alle

seguenti problematiche del settore oculistico.

CHIRURGIA AMBULATORIALE

Oggi la chirurgia oculistica si pratica prevalentemente in sede ambulatoriale in strutture non protette,

come peraltro accade nel resto del mondo.

L’aggiornamento dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) prevede che la chirurgia ambulatoriale sia

effettuata in strutture protette e si muove in senso opposto alla recente sentenza della Cassazione

(11004 del 12 marzo 2009) che stabilisce la non obbligatorietà della presenza dell’anestesista per gli

interventi in anestesia locale.

Tale ipotesi rischierebbe di riportare indietro di 30 anni l’intero settore oculistico:

• si allungherebbero i tempi delle liste di attesa (argomento alquanto spinoso e controverso della sanità

italiana)

• chiuderebbero decine di ambulatori chirurgici, con perdita di centinaia di posti di lavoro.

• l’utente finale non potrebbe esercitare il diritto sacrosanto di libera scelta.

SOI chiede che vengano mantenute le disposizioni normative attualmente vigenti e che quindi la

chirurgia ambulatoriale venga effettuata in strutture non protette pur con la cautelare presenza

del medico anestesista.

5


OTTICO OPTOMETRISTA

La Commissione istituita presso il Consiglio Superiore di Sanità (CSS) ha il compito di individuare

e definire una nuova figura sanitaria, ovvero quella di ottico optometrista. In molti Paesi

Europei e negli Stati Uniti, gli optometristi sono gli specialisti che misurano la vista e prescrivono

lenti correttive. In Italia tale figura non è riconosciuta legalmente pur essendo stati istituiti

corsi di laurea breve per ottico-optometrista.

SOI è favorevole all’istituzione della figura sanitaria dell’optometrista purché si renda

obbligatorio un adeguato ciclo di studi e l‘attività di prescrizione propria dell’optometrista

sia rigidamente separata dalla vendita, competenza esclusiva dell’ottico.

Il rischio nella determinazione del profilo è che unificando le voci “ottico optometrista”, si sancisca

il riconoscimento di esercitare una professione sanitaria ai 28.000 ottici italiani che, di

fatto, otterrebbero l’equipollenza con i tecnici optometristi. Sarebbe come concedere una laurea

per sanatoria, perché solo 300/400 ottici dell’intera categoria avrebbero i requisiti professionali

per praticare la professione di optometrista. Con un conseguente e grave conflitto di

interessi: non solo potrebbero misurare e prescrivere occhiali ma addirittura venderli!

DRG INERENTI LA CHIRURGIA DELLA CATARATTA

E LE INIEZIONI PER VIA INTRAVITREALE

Attualmente i DRG relativi agli interventi della cataratta e alle iniezioni intravitreali prevedono il

rimborso a carico del SSN. I costi di tali DRG variano da regione a regione con oscillazioni significative

da 600 euro a 1.600 per la cataratta e da 800 a 1.100 per ogni iniezione intravitreale.

In questa situazione l’operatore sanitario, a suo arbitrio, sceglie la tipologia del cristallino nel

primo caso o del farmaco, nel secondo. La scelta potrà ricadere sul prodotto che ha un costo

minore, così che parte del rimborso sia utilizzato a beneficio della struttura sanitaria.

È evidente che esiste il pericolo reale che a rimetterci sia il paziente, privato delle soluzioni

più adeguate e innovative. Non solo ma in tal modo si scoraggiano gli investimenti nella ricerca

e si corre il rischio che le Aziende decidano di non introdurre le nuove tecnologie nel

nostro Paese se non quando siano divenute obsolete.

SOI propone che i DRG per la chirurgia della cataratta e le iniezioni intravitreali definiscano

il costo fisso del solo intervento chirurgico, tenendo differenziato il costo del

cristallino (a seconda del tipo) e del medicinale.

In tal modo il paziente sarà consapevole delle differenti soluzioni presenti sul mercato e avrà

la possibilità di accedere alle tecnologie più innovative e all’avanguardia.

Eventualmente è plausibile considerare l’opportunità di una compartecipazione alla spesa

sanitaria da parte dell’utente.

ABILITAZIONI ALLA PATENTE DI GUIDA ED ALTRE LICENZE

A tutela della sicurezza nella circolazione stradale, SOI propone che nel rilascio delle abilitazioni

alla guida e in sede di loro revisioni, siano considerate valide le attestazioni/certificazioni

dei medici oculisti. Lo stesso dovrebbe valere per il rilascio di altre licenze

che richiedano una attestazione della capacità visiva come ad esempio il porto d’armi.

È logico considerare che proprio a salvaguardia della incolumità dei cittadini si ritenga fondamentale

la misurazione delle capacità visive e delle eventuali connesse patologie da parte

di un medico oculista.

MATTEO PIOVELLA

Segretario SOI-AMOI

7


Roma, 8 aprile 2009 – È disponibile sul sito www.sedesoi.com, il Primo Annuncio

dell’89° Congresso Nazionale SOI che si terrà a Milano, dal 25 al 28 novembre 2009,

presso Milano Convention Centre (Fiera Milano City - Via Gattamelata, 5).

La Relazione Ufficiale SOI 2009 - Indagini strumentali ed Oftalmologia pratica - sarà

incentrata sulla semeiotica oftalmica. L'evoluzione delle apparecchiature per studiare

anatomia e fisiologia oculare e le ripercussioni sulla funzione visiva delle loro variazioni

è stata considerevole negli ultimi anni.

La Relazione Ufficiale SOI 2009 fa il punto della situazione sulle indagini strumentali

più attuali, sulle informazioni che possono fornire e sulla loro utilità nella pratica clinica

in modo da raggiungere una sempre più adeguata appropriatezza diagnostica.

Si ricorda che il termine di scadenza per la presentazione dei lavori è fissato al 15

maggio 2009. È disponibile il collegamento ai moduli da compilare on-line.

• Modulo per la presentazione dei corsi monotematici

• Modulo abstract per comunicazioni orali e poster

news

89° Congresso Nazionale SOI - Milano 25-28 novembre 2009

Semeiotica Oftalmica è il tema della Relazione Ufficiale 2009

Entro il 15 maggio la presentazione dei lavori

9


10

SOI incontra il Ministro della Salute

news

Roma, 7 aprile 2009 – SOI ha chiesto al Ministro della Salute un approfondimento per

proporre soluzioni volte a risolvere alcune criticità riguardanti l’oftalmologia, oggi in

ulteriore fase di accelerazione.

L’incontro è avvenuto il 25 marzo 2009 presso la sede del Ministero.

Matteo Piovella, segretario SOI, ha illustrato il ruolo unico ed ineguagliato della chirurgia

oculistica a sostegno del modello organizzativo ambulatoriale e l’inconsistenza

di motivazioni per la ghettizzazione di 500.000 interventi annui nei cosiddetti “ambulatori

protetti”, come previsto dai LEA in discussione alla Conferenza Stato Regioni.

Il Ministero ha dato palese riscontro al fatto che la proposta per la modifica della regolamentazione

vigente sia stata inficiata da un approfondimento inadeguato. Inoltre tale

nuova indicazione risulta incompatibile con il progetto, fortemente sostenuto dal

Ministro, circa l’opportunità di una progressiva de-ospedalizzazione, in armonia con la

sicurezza e la tutela della salute del paziente.

Per quanto riguarda la Nota 78 vi è stata convergenza sull’inopportunità di continuare

un percorso che allo stato attuale appare privo di qualunque vantaggio per il controllo

della spesa sanitaria ed allo stesso tempo è estremamente penalizzante per tutti i

cittadini colpiti da una malattia subdola ed insidiosa, giustamente qualificata come

malattia sociale.

Naturalmente vi è stato un ampio approfondimento circa l’utilizzo dei farmaci off label

nella terapia intravitreale in riferimento all’impatto economico, alle difficoltà di accesso

terapeutico e alla tutela dei medici oculisti che si assumono un’ulteriore responsabilità

a beneficio dei pazienti.

Adeguato spazio è stato dedicato alla problematica della possibile nuova figura sanitaria

dell’optometrista. SOI ha ribadito la necessità di un’adeguata formazione universitaria

contro il pericolo di poter ricorrere a qualsiasi tipo di sanatoria per equipollenza.

L’Associazione ha auspicato, infine, che possa essere presa in considerazione

il solo ampliamento del ruolo dell’ortottista al fine di evitare inutili doppioni professionali.

Da ultimo è stata considerata l’opportunità di poter prevedere, per le protesi di ultima

generazione (lenti intraoculari), la compartecipazione della spesa sanitaria da parte

del paziente, modello già consolidato in alcune regioni nell’ambito odontoiatrico.

Sono state trovate convergenze importanti di cui si dovrebbero poter valutare i risultati

prima dell’estate. SOI ha rinnovato la propria disponibilità ad offrire il proprio supporto

tecnico al Ministero della Salute.


AVASTIN: sempre off label per le iniezioni intravitreali

Roma, 6 aprile 2009 – Per la cura di tutte le forme di maculopatia essudativa e per il glaucoma

neovascolare, Avastin è il farmaco più utilizzato, in Italia e nel mondo.

Si tratta sempre di un uso off label del medicinale, ovvero di un utilizzo al di fuori delle indicazioni

terapeutiche autorizzate.

Come noto, Avastin è usato in oftalmologia anche nel trattamento di diverse maculopatie essudative

correlate a patologie sistemiche - come ad esempio il diabete – e a patologie oculari –

come ad esempio la miopia e le occlusioni venose retiniche. Il termine maculopatia essudativa

viene ampiamente utilizzato in letteratura (PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez )

per comprendere tutte quelle forme di maculopatia correlabili a neovascolarizzazione coroideale.

La Tabella 1 riporta le condizioni cliniche in cui è stata descritta la comparsa di neovascolarizzazione

coroideale.

La Tabella 2 elenca i sinonimi di maculopatia essudativa di più frequente riscontro.

news

Avastin è anche rimborsabile nelle strutture del SSN (ai sensi della L. 649/96)

tranne che per la Maculopatia Essudativa legata all’età

É bene sottolineare che l’impiego off-label di Avastin è sotto la diretta responsabilità del medico

specialista che è garante della prescrizione effettuata.

In merito all’uso dei medicinali off label intravitreali, il socio SOI che ha sottoscritto la polizza RC

professionale di 1° rischio SOI, usufruisce della copertura assicurativa a patto che venga firmato

dal paziente il consenso informato redatto da SOI e siano rispettate le linee guida per l’iniezione

intravitreali (IVT). Queste linee guida, redatte dal Comitato tecnico Scientifico SOI, individuano

e definiscono le procedure di sicurezza per ridurre il rischio di complicanze possibili nell’intervento

chirurgico.

Inoltre, SOI, ha individuato nella farmacia Fiorentini di Brescia, una farmacia in grado di fornire

siringhe sterili monouso preriempite con Avastin 1.0 e Avastin 2.0 sigillate e con scadenza

a 2 mesi.

Si ricorda, infine, che in base alla determinazione AIFA (pubblicata sulla GU del 16 marzo 2009),

Avastin, come medicinale a carico del SSN ai sensi della l. 648/96, è anche rimborsabile nelle

strutture pubbliche del sistema sanitario italiano, solo per il trattamento delle maculopatie

essudative non legate all’età, per quelle collegate all’età già in trattamento con bevacizumab e

per il glaucoma neovascolare.

É una determinazione specifica per la rimborsabilità del farmaco e non per le indicazioni

clinico-terapeutiche.

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Tabella 1 - Condizioni in cui può comparire neovascolarizzazione coroideale

Amartoma dell’epitelio pigmentato retinico extrapapillare

Coloboma della retina

Coloboma della testa del nervo ottico

Coloboma retinocoroideale

Coroideremia

Coroidite serpiginosa o geografica

Coroidopatia puntata

Corpo estraneo intraoculare metallico

Criotraumatismo retinico

Degenerazione maculare senile

Diabete mellito

Distacco di retina cronico

Drenaggio di fluido sottoretinico

Drusen

Emangioma coroideale

Endocardite batterica

Endoftalmite endogena da Candida

Fondo flavimaculato

Foro maculare

Fotocoagulazione

Fototraumatismo da microscopio operatorio

Glioma ottico

Glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo II

Idiopatica

Tabella 2 - Sinonimi di maculopatia essudativa di più frequente riscontro

Maculopatia umida

Maculopatia neovascolare

Neovascolarizzazione coroideale

Neovascolarizzazione sottoretinica

news

Malattia di Best

Melanoma maligno

Miopia

Neovascolarizzazione dell’ora serrata

Neuropatia ottica ischemica anteriore

Nevo coroideale

Non perfusione coroideale

Occlusioni venose retiniche

Osteoma coroideale

Retinite pigmentosa

Retinocoroidite da toxoplasma

Retinocoroidopatia tipo “birdshot”

Retinopatia radiazionale

Rottura coroideale

Rubella

Sarcoidosi

Sindrome “morning glory”

Sindrome “multiple evanescent white-dot” (MEWDS)

Sindrome della istoplasmosi oculare presunta

Sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada

Strie angioidi

Tilted disc

Tubercolosi


Linee guida

Iniezione di Farmaci per via Intravitreale (IVT)

Approvato dalla Società Oftalmologica Italiana - Marzo 2007

L’iniezione intravitreale di farmaci è un atto chirurgico

maggiore poiché prevede la perforazione del bulbo oculare

e può essere accompagnata da importanti complicanze

sia a carico degli elementi anatomici interni

al bulbo oculare (cristallino, corpo ciliare, vitreo, retina)

sia a carico di tutto il bulbo oculare (infezioni).

Per queste ragioni, questa procedura chirurgica deve

essere eseguita in una sala operatoria completamente

attrezzata per la chirurgia oftalmica e con assistenza

anestesiologica.

Dando per scontata la adeguata preparazione di tutto

il personale di sala operatoria, è necessario seguire

rigide procedure nella preparazione del paziente, nella

esecuzione della chirurgia e nei controlli postoperatori.

Prima della chirurgia

Il paziente deve essere sottoposto ad accertamenti prechirurgici

comprensivi delle indagini sistemiche di

routine (ECG, esami ematochimici), della compilazione

della cartella clinica oftalmica con le opportune

indagini strumentali specializzate (FAG, ICG, HRT,

OCT), segnalazione di eventuali condizioni di ipersensibilità

alle sostanze necessarie alla preparazione

del paziente ed erogazione delle informazioni necessarie

al rilascio dell’atto di consenso al trattamento (vedi

Linee Guida per l’Informazione ed il Consenso in Oftalmologia).

Il giorno dell’intervento

1. rilascio dell’atto di consenso debitamente compilato

2. verifica che il paziente abbia assunto l’eventuale terapia

sistemica con cui è abitualmente in trattamento

3. verifica che l’occhio da sottoporre a trattamento

non abbia in corso eventuali processi infiammatori

od infettivi

4. somministrazione dei colliri midriatici ed anestetici

adatti alle caratteristiche sistemiche e locali del

paziente fino all’ottenimento di una adeguata midriasi

e di una adeguata anestesia

5. terminata la somministrazione dei colliri, disinfezione

della cute perioculare e palpebrale con soluzione

news

di iodopovidone 10% lasciata agire per almeno 3

minuti

6. accesso alla sala operatoria in condizioni di minimo

rischio di contaminazione dell’ambiente chirurgico

da parte del paziente (cappellino, sovrascarpe

e vestaglia monouso)

7. preparazione del paziente sul lettino operatorio

con accesso venoso, monitoraggio cardiocircolatorio

ed assistenza anestesiologica

8. se necessario, preparazione del farmaco da iniettare

in siringa sterile monouso in condizioni di

massima sterilità

9. preparazione dell’occhio da trattare mediante accurata

disinfezione della cute perioculare e palpebrale

con soluzione di iodopovidone 10% ed instillazione

di soluzione di iodopovidone 5%

10. apposizione di telo monouso sterile con accesso adesivo

al bulbo oculare

11. apposizione di blefarostato

12. collocazione del microscopio operatorio

13. nuova instillazione di soluzione di iodopovidone

5%

14. marcatura del punto di iniezione

15. se necessario, esecuzione preventiva di paracentesi

corneale con bisturi monouso

16. esecuzione dell’iniezione intravitreale

17. tamponamento del punto di iniezione con asciughino

monouso imbevuto di soluzione di iodopovidone 5%

18. instillazione di soluzione di iodopovidone 5%

19. medicazione del paziente con collirio antibioticosteroideo

e bendaggio dell’occhio

20. trasporto del paziente in sala degenza

21. visita del paziente prima della dimissione e medicazione

con pomata antibiotica-steroidea e bendaggio

Il giorno dopo l’intervento

Il giorno successivo all’intervento il paziente giungerà

alla visita di controllo con ancora l’occhio bendato e

verrà sottoposto a visita oculistica completa di misurazione

della pressione intraoculare e di esame del fondo

oculare. Sarà prescritta terapia (collirio antibioticosteroideo

+ eventuale terapia ipotonizzante) e rinviato

allo specialista curante per una visita di controllo entro

7 giorni salvo complicazioni.

13


14

Chirurgia ambulatoriale

SOI vuole scongiurare il pericolo di un ritorno al passato

Roma, 12 marzo 2009. È in corso l’aggiornamento dei

LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). L’adeguamento previsto

stabilisce che la chirurgia ambulatoriale sia effettuata

solo in strutture protette (Ospedali e Case di Cura

Convenzionate).

Ricordiamo che la chirurgia ambulatoriale della cataratta

è un’attività standardizzata da 30 anni in tutto il mondo

ed è applicata con sicurezza ogni anno in Italia su

500,000 cittadini. Ad oggi non esistono report di eventi

avversi per la chirurgia della cataratta riferibili ad utilizzo

di ambulatori non protetti.

Con la Commissione Ministeriale del 4 Agosto 2000, cui

SOI ha attivamente partecipato, si sono definite le linee

Chirurgia ambulatoriale: il punto SOI

news

Roma, 26 marzo 2009 – La chirurgia ambulatoriale della cataratta, ormai universalmente effettuata

in tutto il mondo in strutture non protette, ha comportato una riduzione di spesa a carico

del SSN per singolo intervento di circa il 50% (nella Regione Sicilia nel 2001, quando l’intervento

si effettuava esclusivamente negli ospedali o casa di cura, l’intervento costava euro 1.680,00,

oggi costa euro 900,00).

Gran parte delle regioni italiane tra le quali Sicilia, Toscana, Lazio hanno ormai passato i drg chirurgici

oculistici a livello ambulatoriale.

La Commissione Ministeriale sulla chirurgia ambulatoriale oculistica, istituita con decreto ministeriale

04/08/2000, e successivamente i vari pronunciamenti dell’Istituto Superiore di Sanità, evidenziano,

in accordo con la letteratura mondiale, che non esiste alcuna differenza statisticamente

significativa fra l’incidenza di complicanze subite in ambulatorio protetto rispetto all’ambulatorio

non protetto.

SOI ha inviato all’On. Ministro Sacconi e all’On. Ministro Fitto il 9 Marzo 2009 una nota prot. n° 058/S/2009

che ribadisce con forza i punti precedenti, PER IMPEDIRE CHE SI VERIFICHI UNA SITUAZIONE SUR-

REALE CHE RIPORTI INDIETRO DI 30 ANNI L’OCULISTICA ITALIANA.

Ritornare ad effettuare l’intervento di cataratta esclusivamente in ambulatori protetti comporterebbe

inoltre un immediato allungamento delle liste d’attesa, nonché la chiusura di decine di ambulatori

chirurgici già operanti da anni sul territorio nazionale, con perdita di centinaia di posti

di lavoro. Non ultimo, una simile ipotesi risulterebbe contraria al diritto di libera scelta da parte

dell’utente.

guida per la chirurgia della cataratta che da allora rappresentano

il punto di riferimento degli oculisti italiani.

SOI promuove quotidianamente la tutela e la difesa della

salute e del benessere visivo del cittadino. SOI ha predisposto

un sistema di certificazione ISO 9000 (CER-

SOI) che garantisce il percorso clinico dei pazienti e ha

messo a punto specifici consensi informati continuamente

aggiornati dal Comitato Tecnico Scientifico SOI.

SOI si sta attivando a livello istituzionale presso i Ministeri

di competenza, affinché si scongiuri il pericolo, più

che sospetto, di un ritorno al passato di 30 anni.

È in gioco il ruolo riconosciuto di leadership che da oltre

10 anni l’oculistica Italiana ricopre in tutto il mondo.


Avastin: un vademecum per l’uso off label

Rimborsare Avastin è possibile ma solo nelle strutture pubbliche

Roma, 25 marzo 2009 – La determinazione AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) del 4 marzo 2009, pubblicata

sulla GU del 16 marzo 2009, dà precise indicazioni per la rimborsabilità di Avastin, esclusivamente nelle strutture

pubbliche del sistema sanitario italiano, come medicinale a carico del SSN ai sensi della legge 648/96.

Come noto Avastin è un farmaco off label, il più utilizzato in assoluto, per la cura di tutte le forme di

maculopatia essudativa e per il glaucoma neovascolare, sotto la responsabilità del medico.

Il socio SOI che ha sottoscritto la polizza RC professionale di 1° rischio SOI, usufruisce della copertura

assicurativa, nell’ambito dell’utilizzo dei medicinali off label iniettati per via intravitreale, purché venga

firmato dal paziente il consenso informato e siano scrupolosamente rispettate le linee guida per l’iniezione

intravitreali (IVT). Redatte dal Comitato tecnico Scientifico SOI, queste linee guida hanno l’obiettivo

di definire delle rigide procedure di sicurezza per ridurre il rischio di complicanze possibili nell’intervento chirurgico.

SOI, inoltre, considerando che uno dei fattori di rischio di endoftalmite nelle iniziazioni intravitreali è rappresentato

dalla preparazione della siringa per l’iniezione, ha individuato nella Farmacia Fiorentini di Brescia, un farmacia

in grado di fornire in tutta Italia siringhe sterili monouso preriempite con Avastin 0.1 ml o con Avastin 0.2

ml, sigillate con apposito impacchettamento, in trasporto refrigerato e con una scadenza a 2 mesi.

DETERMINAZIONE 4 marzo 2009

Modifica della determinazione 23 maggio 2007, relativa all'inserimento

del medicinale «Bevacizumab (Avastin (r))» nell'elenco

dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale.

(GU n. 62 del 16-3-2009)

IL DIRETTORE GENERALE

Vista la determinazione 23 maggio 2007 pubblicata nella Gazzetta

Ufficiale - serie generale - n. 122 del 28 maggio 2007, concernente

l'inserimento del medicinale «bevacizumab (Avastin

(r))» nell'elenco dei medicinali erogabili a totale carico del

Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'art. 1, comma 4, del decreto

legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23

dicembre 1996, n. 648, nel trattamento delle maculopatie essudative

e del glaucoma neovascolare;

Atteso che alle specialita' medicinali Lucentis (r) e Macugen

(r), gia' utilizzate in classe C per il «trattamento della degenerazione

maculare neovascolare (essudativa) correlata all'eta' (AMD)»,

con determinazioni del 4 dicembre 2008, pubblicate in Gazzetta

Ufficiale il 18 dicembre 2008, e' stata attribuita la classe

di rimborsabilità«H»;

Considerato che in base alla norma il farmaco non possa piu'

essere inserito nella lista per le indicazioni per le quali esistono

farmaci approvati e che vada quindi regolarizzata la posizione

del «bevacizumab (Avastin (r))» rispetto ai due nuovi farmaci

rimborsati per tale indicazione;

Agenzia Italiana del Farmaco

Ritenuto pertanto di dover provvedere alla modifica della determinazione

23 maggio 2007 sopra citata;

Tenuto conto della decisione assunta dalla Commissione consultiva

tecnico-scientifica (CTS) nella riunione del 10 e 11 febbraio

2009 - Stralcio verbale n. 65;

Determina:

Art. 1. Il medicinale «bevacizumab (Avastin (r))», già inserito nell'elenco

dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio

sanitario nazionale ai sensi dell'art. 1, comma 4, del decretolegge

21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre

1996, n. 648, per il trattamento delle maculopatie essudative

e del glaucoma neovascolare, e' ora erogabile per la seguente

indicazione terapeutica:

• trattamento delle maculopatie essudative non correlate all'età;

• rattamento delle maculopatie essudative correlate all'età già

in trattamento con bevacizumab;

• trattamento del glaucoma neovascolare;

nel rispetto delle condizioni per esso indicate nell'allegato 1

che fa parte integrante della presente determinazione e che

sostituisce l'allegato 1 alla determinazione 23 maggio 2007.

La presente determinazione ha effetto dal giorno successivo

alla sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica

italiana.

Roma, 4 marzo 2009

news

Il direttore generale: Rasi

17


Glaucoma: AIFA ha avviato la revisione della nota 78

news

Un risultato dovuto anche alla recente campagna di

sensibilizzazione promossa da Per Vedere Fatti Vedere Onlus

in collaborazione con SOI

Roma, 24 marzo 2009 – L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha deciso di procedere al riesame

della Nota 78 relativa al glaucoma.

In una informativa stampa dell’Agenzia, il direttore generale Guido Rasi, conferma che al fine

di “semplificare, in tempi brevi, le procedure di accesso alle nuove opportunità terapeutiche disponibili

per quelle patologie a sviluppo progressivo, come il glaucoma, in grado di incidere gravemente

sulla qualità di vita dei malati”, ha affidato prioritariamente alla Commissione tecnicoscientifica

l’analisi dell’iter di accesso per il rimborso dei farmaci antiglaucoma.

“È un risultato significativo che premia l’impegno costante e continuo di SOI a difesa della salute

del cittadino. La nostra Associazione, sin dall’inizio, si è battuta perché l’applicazione della

Nota 78, garantisse equità di accesso ai farmaci disponibili sul mercato. Non ultimo, il sostegno

dato alla campagna di sensibilizzazione promossa in collaborazione con Per Vedere Fatti Vedere

onlus, contro l’abolizione di un assurdo iter burocratico a cui, loro malgrado, sono sottoposti

i pazienti per ottenere il rimborso dal SSN sui farmaci antiglaucomatosi” – dichiara Matteo Piovella,

segretario SOI.

La campagna a favore degli 800.000 pazienti colpiti dal glaucoma, costretti a presentare una volta

l’anno e per tutta la vita, il piano terapeutico prescritto dal proprio medico oculista per ottenere

la copertura del SSN dei farmaci “arresta glaucoma”, è stata lanciata il 12 marzo scorso, in

occasione della Giornata Mondiale del Glaucoma.

In pochi giorni migliaia di fax e e-mail di protesta, inviati da ogni parte di Italia da pazienti, familiari

e oculisti, hanno letteralmente sommerso l’AIFA e il Ministero della Salute, per chiedere l’abolizione

dell’attuale prassi (Nota 78).

La campagna “ Aboliamo il piano terapeutico per i farmaci contro il glaucoma!” sarà sospesa per

45 giorni.

“Si tratta di un periodo ragionevole di approfondimento per consentire ad AIFA di completare il

processo di semplificazione annunciato per la Nota 78. Se così non dovesse essere, Per Vedere

Fatti Vedere onlus e SOI riprenderanno l’azione di protesta” - conclude Matteo Piovella.

19


20

AVASTIN: rimborsabile dal SSN

news

Per le iniziezioni intravitreali, Avastin è il farmaco off label più utilizzato

Roma, 23 marzo 2009 - L’AIFA, dopo la positiva esperienza degli ultimi anni grazie all’azione di SOI,

riconferma Avastin come farmaco a carico del Servizio Sanitario Nazionale (e quindi erogabile

nelle strutture proprie del SSN).

Come pubblicato nella GU del 16 marzo 2009, Avastin è risarcito dal SSN per la cura delle seguenti

patologie:

• trattamento delle maculopatie essudative non correlate all’età

• trattamento delle maculopatie essudative correlate all’età già in trattamento con bevacizumab

• glaucoma neovascolare.

Come noto, la determinazione di AIFA ha valore economico e non clinico, ovvero definisce esclusivamente

la rimborsabilità o meno di Avastin solo nelle strutture del SSN.

È invece possibile utilizzare Avastin, al di fuori delle strutture del SSN, per la cura di tutte

le forme di maculopatia essudativa e per il glaucoma neovascolare, sotto la responsabilità del

medico.

La rimborsabilità o meno del prodotto non è vincolante per la scelta clinica del farmaco. Avastin, infatti,

pur essendo un farmaco off-label, è il farmaco più utilizzato nel trattamento con iniezione intravitreale.

Rimane invariata da parte delle farmacie l’erogazione di Avastin che, si ricorda, non è sottoposto alla

stesura del modello di accesso alla terapia invece previsto per Lucentis e Macugen.

Nella tabella di seguito riportata sono sintetizzate le caratteristiche di indicazione clinica e di rimborsabilità

di Avastin, Lucentis e Macugen.

PATOLOGIA ON LABEL OFF LABEL RIMBORSABILE SSN NON RIMBORSABILE SSN

Maculopatia Essudativa

Non Correlata a Età

Avastin

Lucentis

Macugen

Avastin Lucentis

Macugen

Maculopatia Essudativa

Correlata a Età

Lucentis

Macugen

Avastin Lucentis

Macugen

Avastin

Maculopatia Essudativa Avastin Avastin Lucentis

Correlata a Età

già trattata con Avastin Macugen

Glaucoma Neovascolare Avastin

Lucentis

Macugen

Avastin Lucentis

Macugen

Ad esempio, se si ritiene di dover utilizzare Lucentis nel glaucoma neovascolare si sceglie un prodotto

che sarà a totale carico del paziente ed il cui uso avviene sotto la diretta responsabilità del medico

in quanto off-label. Se invece si sceglie Avastin l’uso sarà sempre sotto la diretta responsabilità del

medico in quanto off-label ma il prodotto sarà a totale carico del SSN. Allo stesso modo se si decide

di utilizzare Macugen nella degenerazione maculare senile essudativa, si sceglie un prodotto che

è indicato per questa patologia e totalmente a carico del SSN. Se invece si preferisce usare Avastin

questo sarà totalmente a carico del paziente e sotto la diretta responsabilità del medico.

A tutti i soci SOI si rammenta che il Sistema Assicurativo dell’Associazione garantisce la copertura per

l’utilizzo off-label dei farmaci, consentendo di poter scegliere, in scienza e coscienza, tra i farmaci disponibili

sul mercato.


22

Sandro Vergani

nominato Consigliere SOI

A seguito delle dimissioni di Claudio Carbonara, il

Consiglio Direttivo SOI al fine di garantire sicurezza,

stabilità e continuità alla Società, ha nominato

Sandro Vergani consigliere SOI.

Oculista manager della Lombardia, è stato eletto

per due mandati consecutivi, sindaco di Capiago

Intimiano, comune della provincia di Como.

Politico di lungo corso ha collaborato con la regione

Lombardia come presidente del costituendo

Parco Regionale della Brughiera che, coinvolge 22

comuni tra le province di Como e Milano.

Ha inoltre operato intensamente con la regione

Lombardia per il miglioramento del sistema sanitario

regionale.

Vanta perciò un’approfondita conoscenza del

mondo amministrativo pubblico sia di quello sanitario.

Assegnato

il Premio Mario Gelsomino

È stata assegnato a Sonia De Francesco, il premio

Mario Gelsomino 2009 per la migliore comunicazione

presentata in occasione dell’88° Congresso

SOI. Il premio sarà conferito in occasione del

Congresso SOI sabato 23 maggio p.v. - Sala

Cavalieri.

L’autrice esprime vivo ringraziamento al

Segretario SOI Matteo Piovella e all’intero

Consiglio Direttivo:

“Sono profondamente lusingata, vi ringrazio tantissimo,

non me l'aspettavo! È un premio che arriva

all'improvviso a sostenere un lungo lavoro fatto

di passione e sacrificio ma nello stesso tempo

costante e silenzioso... Grazie infinitamente”.

in breve

Audizione SOI

alla Regione Lombardia

Si è svolta di recente l’audizione di SOI presso la III

Commissione Sanità del Consiglio Regionale

Lombardo. Oggetto dell’incontro la richiesta della

Società Oftalmologica Italiana di poter riferire un

chiarimento in merito alla nota informativa diffusa

da AIFA e relativa agli eventi avversi accaduti in

Canada a seguito dell’utilizzo di AVASTIN per iniezione

intravitreale.

“Sin dal 2007, SOI ha elaborato un protocollo di

sicurezza per ovviare alla possibile contaminazione

dovuta al frazionamento delle fiale di AVASTIN.

Sono delle linee guida a beneficio di quanti utilizzano

il medicinale OFF LABEL” ha dichiarato

Matteo Piovella, segretario SOI. “In Italia, la farmacia

Fiorentini di Brescia ha messo a punto una

procedura di preparazione e sterilizzazione delle

fiale, regolarmente autorizzata e certificata dagli

organismi competenti” continua il segretario.

Il colloquio è inoltre stata l’occasione per approfondire

in generale le problematiche riguardanti l'utilizzo

dei farmaci antiVEGF a disposizione, rimborsati

dal SSN. SOI ha proposto di modificare il DRG

per la terapia intravitreale portandolo a 300 euro.

L’Associazione ha, infine, ribadito la totale disponibilità

per una proficua collaborazione con la Re -

gione Lombardia sulle tematiche dell'oftalmologia.

Patrocinio SOI

Congresso “Refr@ctive.on-line 2009” pressso il

Centro Congressi Humanitas a Milano dal 17 al

19 settembre 2009.

• 2° Meeting Internazionale AIERV “Novità nel campo

di abilitazione/riabilitazione visiva e oftalmologica

pediatrica” a Roma dal 24 al 25 aprile 2009.


SOI

S ubspecialty d ays

Congresso Internazionale – Napoli 2008

Articoli

25


SOI Subspecialty dayS

26

Terapia delle

cheratiti interstiziali

La terapia delle cheratiti interstiziali ha, naturalmente,

come prima tappa il corretto inquadramento diagnostico,

reso in queste forme più complesso per quadri clinici

oculari sostanzialmente sovrapponibili dal punto di

vista morfologico e quindi con la necessità di arrivare

alla diagnosi con l’anamnesi, gli esami sierologici e

l’aiuto di specialisti di altre branche, primi fra tutti gli

infettivologi. Nella maggior parte dei casi le forme

interstiziali non sono altro che manifestazioni di tipo

immunologico e quindi per molte forme la terapia locale

si basa sull’utilizzo dei corticosteroidi locali

Cheratite interstiziale luetica

È stata la prima forma interstiziale ad essere descritta e

per essa è stata coniato il termine interstiziale, fa parte

della classica triade, per la forma congenita di

Hutchinson (1858) costituita oltre che dalla forma corneale

anche da sordità e alterazioni dentarie.

Prima della introduzione della penicillina la forma corneale

rappresentava lo 0.5% del totale dei problemi

oculari riferibili alla sifilide, il 3% delle cause di cecità

e il 15% delle indicazioni al trapianto.

Con il 1940 c’è stato un crollo di queste percentuali per

l’introduzione della penicillina nella pratica clinica che

ha consentito una efficace lotta al batterio, altro

momento fondamentale, che ha cambiato la prognosi di

queste manifestazioni è l’introduzione, nel 1950, degli

steroidi nella pratica clinica che ha consentito di risolvere

le manifestazioni corneali.

La cheratite interstiziale comincia a manifestarsi con

l’infiltrazione di linfociti dalla periferia al centro sia

nella parte superficiale che in quella profonda (keratitis

profunda).

Nelle forme congenite, nelle fasi di riacutizzazione

delle forme corneali la penicillina per via sistemica

riduce la flogosi corneale, mentre invece il trattamento

con antibiotici locali non porta ad alcun risultato.

L’uso di corticosteroidi locali, Desametasone soprattut-

Dott. Claudio Traversi

Dipartimento di Scienze Oftalmologiche

Università degli Studi di Siena

to, consente di ridurre le opacità corneali e di interferire

provocando una riduzione sulla neovascolarizzazione,

la posologia e la durata del trattamento devono essere

modulati sulla risposta clinica. Senza l’uso di corticosteroidi

la flogosi può rimanere lieve o evolvere verso

una cheratouveite con edema corneale con infiltrati

stromali, o verso forme ancora più severe caratterizzate

da infiltrati diffusi da neovascolarizzazione, da sfiancamento

stromale con quadri che simulano un cheratocono

o un cheratoglobo. Nel 5-15% dei casi, soprattutto non

trattati si ha la tendenza ad avere delle recidive spesso

monolaterali che si possono complicare con episcleriti o

scleriti, talvolta, dopo il trattamento delle forme stromali

si può avere la comparsa di uveiti posteriori

Agli steroidi sono da associare cicloplegici - midriatici,

mentre non hanno alcuna indicazioni ed utilità gli steroidi

per via generale a meno che non si associ alla

forma corneale e avviene piuttosto frequentemente

anche le manifestazioni corio retiniche che possono esitare

in atrofia ottica.

Riguardo i dosaggi della penicillina da utilizzare cambiano

a seconda dell’età del paziente e delle manifestazioni

cliniche (Tabella 1).

Nelle madri affette da lue la penicillina somministrata

durante la gravidanza può prevenire la comparsa, nei

figli, di cheratite interstiziale, talvolta con la terapia

Tabella 1. Cheratiti interstiziale sifilitica


con penicillina si assiste alla reazione di Herxheimer che

è una risposta di ipersensibilità che compare poche ore

dopo l’inizio della terapia con l’antibiotico ed è caratterizzata

da un peggioramento della sintomatologia, l’uso

di corticosteroidi per via generale può contribuire a

interrompere la sintomatologia generale.

Se permangono opacità che interferiscono con il visus, la

cheratoplastica diventa l’unica soluzione che permette

di ripristinare un buon visus, la presenza di neovascolarizzazione

esporrà questi pazienti a maggiori rischi di

rigetto.

Cheratite interstiziale da tubercolosi

È anch’essa con l’avvento degli antibiotici diventata una

forma rara che, negli ultimi anni si è ripresentata per i

flussi migratori dai paesi del terzo mondo che hanno

coinvolto anche l’Italia portando alla ricomparsa delle

infezioni da TBC e per la possibilità di manifestazioni

in pazienti immunodepressi.

La terapia locale si basa sull’utilizzo di steroidi, desametasone

ad esempio, perché anche in questo caso il

meccanismo patogenetico più verosimile è rappresentato

da quello immunitario.

La terapia generale è quella classica da tubercolosi con

farmaci come Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide,

Streptomicina ed Etambutolo. Tutti questi farmaci presentano

una serie di effetti collaterali che possono essere

molto invalidanti anche perché spesso irreversibili.

La streptomicina è ototossica e per questo si tende a evitare

l’uso al di sopra dei 55 aa, di solito compare sordità

se il trattamento al dosaggio di g al giorno è prolungato

per 60 giorni, particolarmente a rischio sono i

pazienti con insufficienza renale in cui il farmaco si può

accumulare con più facilità a carico del sistema vestibolare,

l’Etambutolo può provocare atrofia ottica ad esempio,

i dosaggi e i tempi di somministrazione devono

essere non prolungate comunque prevedere dei controlli

frequenti delle condizioni dei vari organi possibili

bersagli per evitare dei danni irreversibili.

In letteratura è riportato un caso di cheratite interstiziale

da tubercolosi in un giovane di 21 anni, che veniva

trattato con retinoidi aromatici e acitreina per una

psoriasi in cui si è osservato un miglioramento del quadro

corneale.

Cheratite interstiziale da mycobatterium

leprae

Anche in questo caso il meccanismo immunitario è

quello ritenuto la causa della cheratite, in alcuni casi il

batterio è stato isolato direttamente nel tessuto cornea-

Tabella 2. Cheratite interstiziale - Malattia di Lyme

le, a livello dell’epitelio, l’uso di steroidi locali in associazione

a midriatici e cicloplegici di conseguenza è la

terapia principale che non può prescindere dalla terapia

generale specifica.

Purtroppo il coinvolgimento corneale non è solo a livello

dello stroma ma anche a livello della componente

innervativa, con la comparsa di forme neurotrofiche, che

si caratterizzano da una ipoestesia ad una anestesia completa.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità consiglia in

questi casi di utilizzare una terapia con più farmaci,

dapsone, clofamizina e rifampicina.

Cheratite interstiziale nella malattia di

Lyme

Anche in questo caso la manifestazione corneale si presenta

con caratteristiche cliniche aspecifiche e con una

origine verosimilmente di tipo autoimmunitario.

Nelle rare complicazioni oculari corneali è quindi indicato

il trattamento con corticosteroidi locali per prevenire

la progressione della flogosi, della vascolarizzazione

e della cicatrice associandoli a midriatici e cicloplegici.

Se sono presenti manifestazioni generali naturalmente

alla terapia locale deve essere associata una terapia con

ceftriazone e tetracicline (Tabella 2).

Cheratite interstiziale da oncocercosi

La patogenesi della manifestazione corneale è legata al

processo di reazione immunitaria che porta alla distruzione

della micro filaria e alla liberazione di antigeni

verso i quali l’organismo produce una reazione immunitaria

che coinvolge più interleuchine e cha a livello della

cornea porta alla formazione di opacità.

Anche in questo caso la patogenesi è di tipo immunita-

27


28

Tabella 3. Cheratiti interstiziale nella si. di Cogan Tabella 4. Pigmentazione e depositi corneali

rio e impone una terapia con corticosteroidi locali associati

a cicloplegici e midriatici.

Se nonostante la terapia permangono delle opacità invalidanti

o comunque tali da interferire con la funzione

visiva, la cheratoplastica rappresenta la soluzione.

Per quanto riguarda la terapie sistemica per il parassita si

basa sull’impiego per tempi lunghi di ivermectin per os.

Cheratite interstiziale da microsporidium

L’associazione frequente con una infezione da HIV naturalmente

impone come primo approccio la malattia di

base, i casi descritti in letteratura sono sporadici e in

alcuni è stata provata la cheratoplastica come approccio

fin dall’inizio in altri una terapia con agenti antiprotozoari

quali l’itroconazolo.

Cheratite interstiziale da leishmania

La forma corneale interstiziale può rappresentare la

complicazione della forma ulcerativa superficiale che

talcolta vira verso la forma, più temibile, forma necrotizzante.

La Leishmania può essere isolata direttamente

dalla localizzazione corneale questo impone, anche per

le forme corneali il trattamento per via sistemica con

stibogluconato, sali di antimonio, usati anche localmente

in associazione ai corticosteroidi. In alternativa, per

via generale può essere utilizzata amfotericina B, chatoconazolo

o paromicina.

Cheratite interstiziale nella sindrome di

Cogan

Per quanto riguarda le manifestazioni corneali il trattamento

si basa sull’utilizzo di steroidi localmente e di

atropina come midriatico e cicloplegico, se vi sono delle

controindicazioni come ad esempio un ipertono si può

utilizzare la ciclosporina come collirio che ha dato dei

buoni risultati, la cheratite interstiziale si può accompagnare

a delle ulcerazioni, per melting di tipo autoimmune,

la creazione di una soluzione di continuo sull’epitelio

espone la cornea a delle complicazioni di tipo

settico e quindi una copertura con antibiotici locali si

rende necessaria.

Più complesso è il trattamento per via sistemica condizionato

ad entità delle complicazioni, se sono presenti

manifestazioni a carico del sistema audio vestibolare è

indispensabile utilizzare steroidi per via generale, prednisone

0.5-2 mg \Kg die, dopo 2 settimane con questi

Figura 1 e 2. Depositi corneali da ribafutina, localizzati a livello dello stroma che risparmiano l’endotelio, evidenziato con microscopia confocale (800x)


dosaggi si riduce progressivamente di 5-10 mg ogni 2

settimane in base alla risposta clinica.

Generalmente il trattamento deve essere prolungato per

4-6 mesi, la consulenza dell’otorino e gli esami specialistici,

ad esempio quello audiometrico consentono di

modulare in modo ottimale la terapia.

Altri farmaci sono stati proposti con risposte non sempre

positive, tra questi la ciclofosfamide, l’azatioprina,

il metotrexate (25\mg settimana), la mercaptopurina e

il clorambucil (Tabella 3), questi farmaci immunodepressori

trovano la loro indicazione nel momento in cui

si associ una vasculite generalizzata, il loro uso non può

prescindere da un accurato monitoraggio della crasi

ematica.

L’esiguità dei casi riportati in letteratura non consente

di stilare protocolli di terapia

Più recentemente sono stati propostigli inibitori del

TNFα (tumor necrosis factor α)

Cheratiti interstiziali da farmaci

Le terapie sistemiche con numerosi farmaci sono state ritenute

responsabili di provocare dei depositi a livello dello

stroma con opacità più o meno rilevanti e quindi talvolta,

se centrali capaci di interferire con il visus, nella maggior

parte dei casi però non vi è alcuna interferenza con il visus

e la sospensione del farmaco porta alla regressione dei

depositi (Tabella 4). L’entità dei depositi e la sede può

essere determinata con la microscopia confocale coma ad

esempio per la rifabutina (Figure 1 e 2).

Bibliografia

1. Wilhelmus K.R.: Syphilitic interstitial keratitis, in Cornea 1133-

1155, 2006

2. Whitcup M.M., Smith J.A.: Non syphilitic interstitial keratitis,

in Cornea 1161-1167, 2006

3. Mazlumzadeh M, Matteson E.L.: Cogan’s Syndrome: an audiovestibular.,

ocular, and systemic disease. Rehum. Dis. Clin. N.

Am.,855-875,2007

29


SOI Subspecialty dayS

30

Come e perché effettuare

un prelievo di cornea Dott.ssa Gabriella Parente

Strategie diagnostico-terapeutiche

per il tra tamento

delle cheratiti microbiche

Introduzione

Le cheratiti microbiche sono causate dalla penetrazione e proliferazione

di microrganismi (batteri, funghi e parassiti) nella cornea con

conseguente reazione infiammatoria destruente all’interno del tessuto

corneale. Le infezioni microbiche si verificano raramente in

assenza di fattori predisponenti 1,2 . Il principale di questi è rappresentato

dall’uso di lenti a contatto 3 (Figura 1), soprattutto l’uso

prolungato notturno4, ma possono essere causate anche da traumi,

o manifestarsi come complicanza di patologie che compromettano

l’integrità della superficie oculare (per esempio nelle cheratopatie

da herpes, da esposizione, nelle cheratopatie tossiche da abuso di

anestetici locali, nella cheratopatia bollosa, etc.).

In presenza di un’infezione suppurativa corneale non esistono segni

clinici distintivi che consentano di determinare con certezza l’agente

causale. Ne risulta che la diagnosi debba essere completata

dal rilievo anamnestico dei principali fattori di rischio e dai risultati

delle procedure diagnostiche atte ad individuare l’agente

microbico causale. Possono fare eccezione a questa regola infiltrati

corneali multipli o infiltrati marginali in assenza di un difetto epiteliale

sovrastante, causati di solito da una reazione immunologica

sterile determinata dalla presenza di antigeni batterici. Tali reazioni

si verificano solitamente nei portatori di lenti a contatto o in

caso di colonizzazione batterica dei margini palpebrali (blefariti

marginali) 5,6 (Figura 2).

In tutti i casi in cui vi è un sospetto di cheratite microbica, l’ap-

Figura 1. Cheratite batterica in portatore di lenti a contatto. Agente microbico

causale Pseudomonas Aeruginosa

Dott. Luigi Fontana

Dott. Giorgio Tassinari

Unità operativa di Oculistica, Ospedale Maggiore, Bologna

proccio più corretto da seguire consiste nell’eseguire un esame diagnostico

colturale e quindi iniziare una terapia antibiotica topica

ad ampio spettro 7 .

Questo capitolo descrive un algoritmo diagnostico-terapeutico di

facile applicazione che riassume le attuali strategie diagnostico

terapeutiche utili a consentire un efficace trattamento della maggior

parte dei casi di cheratite microbica.

Esami preliminari

- Registrazione dell’aspetto clinico

- Scraping (prelievo) corneale

È molto utile sin dall’inizio registrare nella cartella del paziente i

seguenti parametri che descrivono la gravità del processo patologico

(Figura 3):

1) dimensioni della lesione, si misura sia l’estensione del difetto

epiteliale che dell’infiltrato stromale. Solitamente vengono

registrati in millimetri la massima lunghezza e larghezza su

due assi ortogonali, con l’indicazione del loro orientamento.

2) massimo assottigliamento corneale, può essere espresso come

percentuale rispetto allo spessore corneale normale, insieme

all’indicazione della localizzazione del punto di massimo assottigliamento

della lesione.

3) altezza dell’ipopion in millimetri.

4) estensione del deposito di fibrina e presenza di cellule in camera

anteriore.

Figura 2. Infiltrato stromale paralimbare sterile in portatore di lenti a contatto.

È evidente la dilatazione dei vasi limbari.


Figura 3. Rappresentazione schematica della registrazione dei principali indici di

severità nelle cheratiti microbiche.

Ogni volta che vi sia il sospetto di una cheratite microbica, uno

scraping corneale, oltre a servire allo scopo diagnostico, incoraggia

la guarigione dell’ulcera rimuovendo il materiale necrotico presente,

favorendo la penetrazione degli antibiotici e riducendo la carica

batterica per asportazione meccanica. Gli indici di severità della

malattia andrebbero registrati preferibilmente dopo l’esecuzione

dello scraping per non correre rischi di ingenerare confusione nei

susseguenti rilievi della progressione della malattia.

Nelle cheratiti batteriche non sono riportati casi di endoftalmite in

assenza di perforazione corneale; l’ipopion associato alle ulcere batteriche

con membrana di Descemet integra è generalmente sterile

e pertanto prelievi di acqueo e di vitreo non sono indicati per il

rischio di introdurre dei germi all’interno dell’occhio.

L’esame obiettivo dovrebbe anche includere una valutazione completa

della superficie oculare con particolare attenzione a fattori

quali la funzione palpebrale, il film lacrimale e la sensibilità corneale.

Esecuzione del prelievo

Il prelievo va eseguito dall’oculista alla lampada a fessura, consentendo

di visualizzare ad elevato ingrandimento i diversi elementi

che caratterizzano il processo patologico (difetto epiteliale, infiltrato

stromale, area ulcerativa) e di prelevare dall’ulcera sufficienti

quantità di materiale per la coltura. Le indagini microbiologiche

oculari sono spesso limitate dal fatto che la quantità di materiale

ottenibile è quantitativamente scarsa; per questa ragione è molto

importante inoculare direttamente i campioni prelevati nel terreno

di coltura prescelto per evitare dispersioni e contaminazioni.

Nell’esecuzione del prelievo microbiologico occorre essere meticolosi

e attenti in ogni passo della procedura ed obbedire a tutte le

norme di sterilità per evitare che microrganismi estranei contaminino

il reperto (lavarsi le mani, usare guanti sterili e lavare e sterilizzare

l’attrezzatura impiegata). È opportuno ricordare che il materiale

prelevato può essere infettivo e perfino pericoloso, per cui è

necessario osservare le comuni norme di precauzione per evitare dispersioni

microbiche nell’ambiente e trasmissioni ad altri pazienti

(pulizia della lampada a fessura e corretto smaltimento dei materiali

contaminati).

I colliri antibiotici limitano il numero di microrganismi disponibi-

li per la coltura, per cui, qualora la terapia antibiotica si già stata

intrapresa, è bene se possibile sospendere l’antibiotico almeno uno

o due giorni prima del prelievo. Anche gli anestetici locali hanno

azione batteriostatica e riducono il numero di microrganismi reperibili,

per tale ragione si consiglia l’uso di poche gocce di ossibuprocaina

cloridrato 0.4% per il suo minimo effetto inibente sulla

proliferazione batterica.

Tamponicini sterili di cotone (cotton fioc) sono impiegati per raccogliere

materiale (secrezioni) accumulato ai fornici congiuntivali o

sui bordi palpebrali. Per la raccolta di materiale proveniente dall’ulcera

corneale è consigliato utilizzare invece una spatola sottile

sterile (esempio: spatola di platino di Kimura) o in alternativa un

ago 22G sterile con la punta ripiegata ad uncino.

Congiuntiva. La congiuntiva palpebrale inferiore è il sito usuale

per il prelievo di campioni congiuntivali. Si rovescia la palpebra

inferiore tirandola in basso e lontana dal bulbo. Si fa rotolare delicatamente

il cotton fioc sterile inumidito con soluzione fisiologica

sterile lungo l’intera congiuntiva della palpebra inferiore, è opportuno

farlo passare più volte, per assorbire più materiale possibile,

evitando di lesionare la congiuntiva e toccare ciglia e margini palpebrali

del paziente. Si inocula subito il materiale su un terreno di

coltura liquido o solido, generalmente su piastra agar. Il materiale

viene strisciato nella metà superiore della piastra; se viene effettuato

un prelievo da entrambi gli occhi, il materiale proveniente dalla

congiuntiva destra è indicato da un disegno a zig-zag o elicoidale

verticale, il prelievo dalla congiuntiva sinistra è simboleggiato da

un disegno a zig-zag orizzontale.

Cornea. Per un prelievo corneale si instilla una goccia di anestetico

in entrambi gli occhi e si spiega al paziente in cosa consiste la

procedura. Alla lampada a fessura, dopo aver fornito al paziente un

adeguato punto da fissare, si focalizza sull’ulcera e si pone la spatola

(o ago) temporalmente e tangenzialmente alla lesione. Si utilizza

il margine della spatola per asportare tutti i tessuti necrotici ed

i detriti che ricoprono il margine e la base dell’ulcera. Questo materiale,

lassamente adeso, formato da polimorfonucleati e tessuto in

degradazione (Figura 4), generalmente contiene una scarsa quantità

di batteri, ma per la sua abbondanza può venire disteso su un

vetrino porta-oggetti per l’esame batterioscopico con colorazione di

Gram e Gimsa. È importante prima di eseguire il prelievo vero e

proprio per l’esame colturale eliminare il materiale necrotico e

purulento che ricopre l’ulcera e cercare di individuare la transizione

tra il tessuto visibilmente interessato e lo stroma normale che

più probabilmente conterrà germi attivi.

Per il prelievo da inoculare nel terreno di coltura si raschia delicatamente

prima il bordo sporgente dell’ulcera e quindi il fondo

(Figura 4). Dal margine e dal fondo devono provenire più campioni,

ciascuno da inoculare separatamente nel mezzo di coltura, sterilizzando

la spatola dopo ogni prelievo. Esistono diversi pattern di

inoculazione. La modalità standard di inoculazione consiste nel

seminare il prelievo in forma di colonne di 5-6 linee curvilinee,

dove ciascuna colonna rappresenta un diverso campione. (Figura 5).

Segue a pag. 36

31


34

Figura 4. A sinistra cheratite microbica batterica con accumulo di muco e materiale necrotico sul fondo dell’ulcera. A destra cheratite microbica batterica dopo asportazione

del materiale necrotico. Esecuzione di un prelievo dal fondo dell’ulcera con spatola per prelevare materiale in corrispondenza dell’area di infiltrazione stromale.

Durante il prelievo la spatola va sempre manovrata dall’alto in

basso ed allontanandola dall’occhio, al fine di evitare traumatismi

o perforazioni nel caso che il paziente si muovesse. Bisogna cercare

di provocare il minor trauma possibile, specie nell’eseguire dei

raschiamenti corneali perché una cornea infetta è indebolita è può

essere incline a perforarsi con pressioni eccessive. È consigliabile

ridurre il numero di campioni da ulcere corneali gravi estesamente

assottigliate con pericolo di perforazione.

A causa del ridotto quantitativo di prelievo è preferibile non utilizzare

mezzi di trasporto ma inoculare il prelievo direttamente nel

mezzo di coltura. Dopo il prelievo le piastre agar e gli eventuali terreni

liquidi, vanno posti in incubatore a 35-3C o a temperatura

ambiente (mai in frigorifero) fino all’arrivo in laboratorio.

Nelle infezioni da lenti a contatto, se disponibili si devono inviare

al laboratorio di microbiologia le lenti a contatto assieme al contenitore

ed il flacone di soluzione per la pulizia delle lenti. Le lenti a

contatto possono essere appoggiate su una piastra agar per favorire

la crescita microbica.

Palpebre. Nei casi in cui si sospetti che l’infezione corneale origini

dal margine palpebrale è utile eseguire un prelievo anche dai

margini palpebrali. Prima di effettuare una coltura bisogna pulire

i margini palpebrali asportando tutte le croste e i detriti eventualmente

presenti, con un cotton fioc sterile inumidito con soluzione

salina. Si allontana la palpebra dal bulbo e si passa con l’applicatore

lungo il margine palpebrale.

Il tampone viene rotolato sul margine palpebrale 2-3 volte in modo

che assorba più materiale possibile e quindi strisciato immediatamente

su di una piastra di agar.

Per convenzione il prelievo dalla palpebra viene posto nella parte

inferiore della piastra, quello di origine congiuntivale in quella

superiore. Si può disegnare una “D” per identificare il materiale

proveniente dal margine palpebrale destro e una “S” per indicare il

materiale proveniente dalla palpebra sinistra. Anche campioni provenienti

dal sacco lacrimale o dalle ghiandole di Meibomio possono

venire posti sulle piastre di coltura come descritto per i prelievi

effettuati dalle palpebre.

Figura 5. Schematizzazione di un pattern di inoculazione di un terreno solido. Le colonne da A a C rappresentano campioni successivi prelevati da una ulcera corneale.

Le righe da 1 a 5 rappresentano successive applicazioni dello stesso materiale. Il materiale va depositato sulla superficie della piastra, evitando che l’applicatore scavi

nel mezzo di coltura e ne rompa la superficie.


Semina e trasporto del prelievo

Dopo aver eseguito il prelievo è bene inoculare subito il materiale

in un mezzo solido. Inoculare d’abitudine sia in agar sangue che in

agar-cioccolato così come in ogni altro mezzo di coltura indicato.

Si rotola l’applicatore (spatola o cotton fioc) sulla superficie della

piastra, evitando di rompere la superficie del terreno ed inoculare

profondamente. Per evitare l’affollamento delle proliferazioni e

quindi le difficoltà interpretative è bene usare una piastra di agar

per ogni occhio in caso di infezioni bilaterali. Quando le piastre non

sono disponibili, si può usare un terreno di trasporto. Il mezzo di

trasporto più comunemente utilizzato è una provetta di vetro con

tappo a vite contenente un brodo di coltura (tioglicollato, triptosio).

In questo caso si toglie il tappo, si pone la punta dell’applicatore

nella provetta di brodo fino a immergerla nel terreno, quindi

si richiude chiude il tappo strettamente. Esistono kit per il trasporto

di prelievi per colture preparati commercialmente (Amies,

Stuard o altri). Sono facilmente disponibili e consistono di un cotton

fioc sterile confezionato con un contenitore cilindrico contenente

il terreno di trasporto che evita il disseccamento e deterioramento

del campione (Figura 6). Si usa il cotton fioc per il prelievo

che viene poi fatto scivolare indietro nel contenitore in modo che

la sua estremità arrivi a livello del terreno contenuto sul fondo della

provetta costituito da una colonnina di agar gel o da un mezzo

liquido, che consente il mantenimento di organismi aerobi o anaerobi

facoltativi. Il tampone viene inserito sterilmente in una colonna

di agar gel oppure si spreme la fiala sul fondo della provetta

rompendo il sigillo e permettendo al mezzo liquido di circondare

la punta dell’applicatore. Si richiude il contenitore e si invia al laboratorio.

Qualsiasi terreno utilizzato (piastre o terreni liquidi) deve essere

conservato a temperatura ambiente fino all’invio in laboratorio e in

nessun caso refrigerato.

È bene etichettare il campione con il nome del paziente e del medico

che ha effettuato il prelievo, data ed ora del prelievo, occhio

destro o sinistro, farmaci antibiotici usati e se sono stati interrotti 8 .

Interpretazione degli esami microbiologici

Gli studi di laboratorio fanno perno su due esami principali: esame

batterioscopico ed esame microbiologico.

Mentre gli studi batterioscopici consentono l’identificazione di bat-

teri, funghi e protozoi per visualizzazione diretta mediante colorazioni

specifiche, le tecniche di coltura microbiologica sono utilizzate

per la crescita e l’isolamento di batteri e funghi. Gli studi colturali

sono quelli più comunemente eseguiti e consistono nella

semina su terreni di coltura di materiale proveniente dall’occhio

interessato dall’infezione. Dopo il prelievo, prima della semina in

un terreno solido, il materiale può essere posto per alcuni giorni in

un terreno liquido di trasporto liquido (brodo) per favorire la prolifera

microbica. Una piccola quantità di liquido viene stesa su piastre

che vengono riposte in incubatori a 35-3C. Dopo alcuni

giorni le piastre vengono controllate per verificare la proliferazione

batterica. La formazione di colonie multiple o confluenti lungo le

linee di inoculazione su una piastra di agar indicano con molta probabilità

l’isolamento di un agente patogeno, soprattutto se i

microrganismi isolati presentano le stesse caratteristiche dei germi

osservati in batterioscopia. Qualsiasi sviluppo al di fuori delle striature

è considerato una contaminazione. Le caratteristiche di sviluppo

sono specifiche per ciascun microrganismo. Quando vengono

utilizzati dei mezzi liquidi le contaminazioni non possono essere

distinte dai patogeni. Per questo la crescita di batteri in un

brodo, in assenza di una conferma di crescita su un mezzo solido o

di una microscopia positiva, deve essere interpretato con cautela.

Dopo lo sviluppo e l’isolamento di ciascun microrganismo, vengono

descritte le caratteristiche di ciascun patogeno e studiata la sensibilità

dei microrganismi a specifici antibiotici per ricercare eventuali

antibiotico-resistenze (antibiogramma). È importante considerare

che i dischi di diffusione per testare la sensibilità all’antibiotico

contengono l’antibiotico in una concentrazione simile alla

concentrazione plasmatica considerata terapeutica per l’antibiotico

in esame, che risulta spesso molto inferiore alla concentrazione che

l’antibiotico raggiunge durante un trattamento topico intensivo 9 .

Occorrono da 48 a 72 ore prima che i risultati della coltura siano

pronti, tuttavia i risultati preliminari possono essere disponibili

entro 24 ore o prima se è stato eseguito un vetrino per la batterioscopia.

Terreni di coltura

Il kit per lo scraping corneale a disposizione nell’ambulatorio

di pronto soccorso, dovrebbe prevedere al minimo un vetrino

per la batterioscopia e una piastra di agar sangue o un brodo

Figura 6. Terreni di coltura solidi piastre agar e agar sangue (sinistra), terreni di coltura liquidi tioglicollato (centro), mezzo di trasporto con terreno di Amies (destra).

35


36

Tabella 1. Nella tabella sono indicati alcuni dei microrganismi coinvolti nei casi di cheratiti microbiche indolenti o progressive. Di fianco sono indicate la le tecniche

istologiche di scelta e i mezzi di coltura più idonei. I microbatteri e gli anaerobi sono gli agenti più frequentemente coinvolti in caso di cheratiti microbiche progressive,

sebbene suscettibili di una terapia iniziale con ofloxacina.

per la coltura. Questi strumenti sono generalmente sufficienti,

essendo la maggior parte dei microrganismi isolati nelle cheratiti

microbiche che si sviluppano nei paesi a clima temperato di

tipo aerobio.

La maggior parte di questi germi e la gran parte dei funghi possono

essere coltivati con successo su piastre di agar sangue 9 .

Tuttavia esistono una varietà di terreni solidi e liquidi o di vetrini,

idonei ad identificare altri patogeni meno comuni 10 , ma il

loro utilizzo di routine in assenza di un sospetto clinico (anamnesi

e aspetto clinico) specifico di infezione da funghi 11 o da

acantameba 12 è probabilmente inutile, specie se il materiale prelevabile

per l’inoculazione è limitato come nelle ulcere piccole o

in quelle con imminente perforazione.

Le piastre di agar sono il mezzo solido più usato per la coltura,

l’isolamento e l’identificazione dei microrganismi.

La piastra più comunemente usata è quella di agar sangue, che è

un mezzo polivalente che permette la crescita di moltissimi

microrganismi. Batteri quali Neisseria ed Haemophilus non crescono

bene su agar sangue, per cui si utilizza una piastra agar

cioccolato (un agar polipeptone arricchito con emoglobina).

Altri mezzi di coltura come l’agar Sabourad (isolamento di funghi)

e l’agar Thayer Martin (identificazione di Gonococco e

Neissaria) dovrebbero venire richiesti a seconda della presentazione

del caso (Tabella 1).

Fino al momento dell’utilizzo le piastre vanno conservate in frigorifero

e portate a temperatura ambiente solo prima dell’inoculazione.

Il brodo tioglicollato, un mezzo liquido, è utile come

mezzo di trasporto, oltre a consentire lo sviluppo di anaerobi

facoltativi. Altri mezzi di trasporto quali quello di Amies,

Stuart, Cary-Blair, Transgrow, usati per mantenere vitali i batte-

ri finché il campione non viene inseminato su piastra in laboratorio.

Il laboratorio di riferimento fornirà le proprie preferenze sui

mezzi di trasporto e di crescita con indicazioni specifiche.

Bibliografia

1. Coster DJ, Badenoch PR. Host, microbial, and phamacological factor

affecting the outcome of suppurative keratitis. Br J Ophthalmol

1987; 71:96-101.

2. Gudmundsson OS, Ormerod LD. Factor influencing predilection

and outcome in bacterial keratitis. Cornea 1989; 115-21.

3. Dart JKG, Stapleton F, Minassian D. Contact lenses and other risk

factors in microbial keratitis. Lancet 1991; 338: 650-3.

4. Schein OD, Buehler PO. The impact of overnight wear on the risk

of contact lens associated ulcerative keratitis. Arch Ophthalmol 1994;

112: 186-90.

5. Bates AK, Morris RJ. Sterile corneal infiltrates in contact lens wearers.

Eye 1989; 3: 803-10.

6. Stein RM, Clinch TE. Infected versus sterile corneal infiltrates in

contact lens wearers. Am J Ophthalmol 1988: 105: 632-6.

7. Jones DB. Decision making in the management of microbial

Keratitis. OphthalmologY 1981; 88: 814-20.

8. Fingeret M, Casser L, Woodcome T. Atlante di tecniche fondamentali

di diagnosi e di terapia oculare. Medical Books.

9. Brinser JH, Burd EM. Principles of diagnostic ocular microbiology.

In Tabbara KF, Hyndiuk RA, eds. Infections of the eye.

Boston/Toronto: Little Brown, 1986: 73-92.

10. Fliker LA Kirkness CM. Microbial keratitis- the false negative. Eye

1991; 5: 549-59.

11. Rosa RH, Miller D, Alfonso EC. The changing spectrum of funga

keratitis in south Florida. Ophthalmology 1994; 101: 1005-13.

12. Bacon AS, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis: the value of early diagnosis.

Ophthalmology 1993; 100: 1238-43.


SOI Subspecialty dayS

Guida pratica alla diagnosi

di Ectasia e pseudo-ectasia

1. Introduzione

Le patologie ectasiche sono fra le malattie più frequentemente

diagnosticate fra i candidati alla chirurgia refrattiva

e a volte è proprio difficile fare la diagnosi differenziale fra

l’ectasia e la pseudo-ectasia. Con questo manuale cercheremmo

di stabilire delle basi pratiche per condurvi a una

corretta diagnosi dell’ectasia con la strumentazione

Pentacam, anche nei casi borderline.

Iniziamo ad analizzare quali sono le caratteristiche di una

cornea normale e poi vedremmo come si discostano i parametri

nei casi patologici o sospetti.

2. La Cornea Normale

La cornea fisiologica, considerata normale, presenta il punto

più sottile localizzato centralmente, è più spessa nasalmente

e superiormente con un appiattimento nel settore nasale.

Il gradiente di curvatura di una cornea normale è prevedibile:

più sottile al centro della cornea con un progressivo

aumento della pachimetria verso il limbus.

Figura 1.

Dott. Paolo Vinciguerra

Dott. Torres Munoz

Istituto Clinico Humanitas, University of Milano

- Curvatura corneale in mappa tangenziale di 41.7D

- Punto più sottile di 570µ, centrale

- Valori d’elevazione anteriori e posteriori normali

Il Pentacam ha un valido strumento diagnostico, il grafico

di gradiente di curvatura, che mostra come dovrebbe essere

la variazione dello spessore di una cornea normale (disegnata

con una linea tratteggiata) con +/- 2 la SD (disegnate

con le linee tratteggiate sopra e sotto). Una cornea normale

dovrebbe avere un gradiente di curvatura con un andamento

parallelo e compreso fra queste linee.

Nel caso clinico sottoesposto notate come l’andamento del

gradiente pachimetrico della cornea in studio (linea rossa) è

patologico perche mostra una perdita di tessuto verso la

periferia rispetto a quello che dovrebbe essere un gradiente

pachimetrico normale per lo spessore di questa cornea (linea

tratteggiata).

3. Ectasia: chiave per la diagnosi

Innanzitutto dobbiamo chiederci: quali sono i parametri

- Curvatura corneale in mappa

tangenziale di 41.7D

- Punto più sottile di

570μ, centrale

- Valori d’elevazione anteriori e

posteriori normali

37


38

Figura 2.

che ci portano fuori strada nella diagnosi dell’ectasia?

Sicuramente fare la diagnosi di questa patologia basandoci

su un solo parametro come la curvatura in mappa assiale (per

esempio curvatura >48D), o lo spessore in mappa pachimetrica

(per esempio


Figura 3.

B. Analisi dei punti più elevati della faccia

anteriore e posteriore

Lo studio delle mappe d’elevazione anteriore e posteriore ci

porta a considerare fattori di rischio dei patologia ectasica i

seguenti punti:

- Coincidenza fra il punto più elevato anteriore e posteriore

- Posizione eccentrica del punto più elevato, sia anteriore che

posteriore

- Valori d’elevazione anteriore > 12-15 µ *

- Valori d’elevazione posteriore > 20 µ* (* Valori Pentacam)

Vediamo questo interessante caso clinico di un paziente affetto

da ectasia post-lasik: potrebbe essere diagnosticato erronea-

Figura 4.

mente per un caso di decentramento se

analizziamo solo le mappe tangenziali

e refrattive, ma la valutazione di tutti

i parametri interfacciati e la chiave

della corretta diagnosi; notiamo che i

punti più elevati anteriore e posteriore

coincidono e allo stesso tempo sono

posizionati a lo stesso livello del punto

più sottile e più curvo (effetto Red on

Red), se si trattasi di un caso di decentramento

il punto più curvo non coinciderebbe

con il punto più elevato

della faccia posteriore ne con il punto

più sottile.

Vediamo un altro esempio molto

didattico per fare diagnosi differenziale

con il paziente precedente. In questa

mappa Pentacam mostriamo un’ablazione

refrattiva la quale non presenta

ectasia. Notiamo che il punto più sottile (RED)

non coincide con il punto più curvo ma con il punto più piatto

(BLU), come ci si dovrebbe aspettare in un’ablazione miopica.

Allo stesso tempo il punto più piatto e sottile corrisponde

con un punto di minor elevazione in mappa altimetrica

anteriore (rappresentato con colori freddi, BLU). Questo pattern

lo abbiamo chiamato “effetto RED on BLU” e, nella maggior

parte dei casi, esclude la diagnosi di ectasia.

C. Eccentricità del punto più sottile

Un altro fattore interessante d’analizzare e la posizione del

punto più sottile che normalmente è decentrato in cornee ectasiche

(KC, Pellucid) e si presenta in posizione centrale in cornee

sottoposte alla chirurgia refrattiva,

per esempio ectasia post–lasik (ovviamente,

sempre che il trattamento si

stato correttamente centrato)

D. Patterns delle Mappe

Per ultimo un altro fattore molto

importante d’analizzare è la morfologia

di distribuzione dei diversi parametri:

curvatura, spessore ed elevazione.

Possiamo considerare a rischio di

patologia ectasica i seguenti patterns:

Curvatura: distribuzione eccentrica e

asimmetrica, con una cornea curva

(>48D) circondata di una area di

appiattimento relativo

Pachimetria: distribuzione asimmetrica

o ad isola eccentrica con valori

inferiori alla norma

39


40

Figura 5.

Figura 6.

Elevazione: distribuzione ad isola

eccentrica abbinato a valori superiori

alla norma

Notiamo in questo esempio di questo

paziente affetto da cheratocono come le

mappe Pentacam presentano le morfologie

che abbiamo sopraelencato.

6. Conclusioni e punti di

rilievo

Noi consideriamo che lo strumento più

sicuro e sensibile per la diagnosi dell’ectasia

e analizzare insieme e interfacciare

i parametri ottenuti con ogni singola

mappa.

Possiamo definire una cornea ectasica o

ad elevato rischio di ectasia quando

presenta l’aspetto che abbiamo denominato

effetto “RED on RED”:

- le aree di maggior curvatura (RED)

sovrapposte al punto più sottile (RED)

- oppure le aree di maggior curvatura

(RED) sovrapposte ai punti più elevati

in altimetria anteriore e posteriore(RED)

Allo stesso modo, possiamo escludere

con buona probabilità l’ectasia quando

la cornea analizzata presenta una morfologia

all’esame Pentacam che abbiamo

denominato effetto “RED on

BLUE”, vale a dire

- Le aree sospette, di maggior curvature

(RED) si sovrappongono alle aree

con le aree di minor elevazione in

mappa altimetrica (BLUE)

- Le aree sospette, di maggior curvature

(RED) non si sovrappongono al

punto di minor spessore


È nata Oftagen

Dal 1946 Farmigea si prende cura della salute e del benessere degli

occhi con prodotti di alta qualità, frutto di una ricerca continua e di tecnologie

allʼavanguardia. Le competenze maturate e lʼimpegno costante

hanno portato lʼazienda a diventare un modello di riferimento nel

campo dei preparati oftalmici, essendo in grado di gestire tutte le fasi

del processo di realizzazione: dalla ricerca alla produzione, dallʼinformazione

alla classe medica alla distribuzione.

È da questa esperienza che origina Oftagen, una nuova realtà nel settore

dellʼoftalmologia che vuole valorizzare le competenze e lʼesperienza

di Farmigea nel campo del glaucoma e della superficie oculare.

Un settore, quello del glaucoma, che sta andando incontro a trasformazione

per la crescente esigenza di prodotti che per la cronicità di

questo tipo di terapia riducano lʼimpatto sulla superficie oculare,

migliorandone la tollerabilità e riducendone la tossicità sullʼepitelio.

In tale ambito vuole operare Oftagen, che propone prodotti di consolidata

efficacia specifici per il trattamento del glaucoma, mantenendo

gli elevati standard di sicurezza e qualità che contraddistinguono da

sempre Farmigea. In questo contesto nasce Oftagen, in un momento

in cui il farmaco generico è fatto oggetto di crescente attenzione da

parte dei pazienti e dei governi in termini economici, ma anche della

comunità scientifica, che è più attenta che in passato a valutare lʼeffettiva

equivalenza di tali prodotti in termini di efficacia e sicurezza.

In Oftagen, inoltre, Farmigea consolida lʼattenzione alla salute della

superficie oculare offrendo preparati oftalmici senza conservante, che

impiegano tecnologiche avanzate ed affiancando i farmaci per il glaucoma

e in un prossimo futuro altri prodotti pensati per il benessere e

la terapia della superficie oculare.

Con Oftagen il Gruppo Farmigea “raddoppia” il suo impegno in oftalmologia,

con lʼobiettivo di migliorare ancora lʼofferta dei propri prodotti

e la qualità di vita dei pazienti.


Congresso Internazionale SOI

GIOVEDÌ 21 MAGGIO

09.30-13.15 Salone Cavalieri

R o m a - 20/ 2 3 M aggio 2009

Sessione 6 - Simposio SOI Italo-Brasiliano

Symposium based on Brazilian and Italian Scientific Cooperation

Traduzione simultanea italiano/inglese/portoghese

Simultaneous translation Italian/English/Portuguese

Chairmen: C. Balacco Gabrieli (Italy), M.A. Padilha (Rio de Janeiro, Brasil)

Moderators: A. Crema (Rio de Janeiro, Brasil), M. Piovella (Italy)

09.30 Italian/Brazilian scientific cooperation: why and how

M. Motta, President of the SBO

09.35 Introduction to the Symposium

C. Balacco Gabrieli (Italy)

09.40 Artisan and Artiflex for correction of high ametropias

J.R. Rehder (São Paulo, Brasil)

09.51 PRL implantation for myopia correction

D. Dementiev (Italy/Russian)

09.59 The role of cornea surface in refractive surgery

P. Troiano (Italy)

10.07 Refractive Lens Exchange: personal considerations

M.Â. Padilha (Rio de Janeiro, Brasil)

10.18 Shallow Anterior Chamber as Indications for Refractive Lens Exchange

M. Piovella (Italy)

10.26 Presbyopia treatment with radiofrequency: personal experience and results

J.R. Rehder (São Paulo, Brasil)

10.37 Corneal Cross Linking: 2 years follow-up

P. Vinciguerra (Italy)

10.45 Refractive Surgery and Orthokeratology

R. Dossi (Italy)

10.53 Discussion

Panelists: U. Merlin (Italy), G. Perone (Italy), G. Tassinari (Italy), V. De Molfetta (Italy)

11.10 Quality results with refractive lens implant

M. Piovella (Italy)

11.18 Multifocal IOLs : why bad results?

A. Crema (Rio de Janeiro, Brasil)

11.29 SOI Award “A life spent serving Ophthalmology” 2009

G. Benanti

11.37 Mix and Match

S. Rossi (Italy)

11.45 Surgical Management of Congenital Cataract

A. Rapisarda (Italy)

11.53 Phacoemulsification in special situations

M.Â. Padilha (Rio de Janeiro, Brasil)

12.04 Microincisions Technique in Cataract Surgery

G. Lofoco (Italy)

45


12.12 Capsular morphological modifications with Trypan Blue

L.C. Porte (Rio de Janeiro, Brasil)

12.23 Management of subluxated lenses

A. Crema (Rio de Janeiro, Brasil)

12.34 Important aspects of retinal evaluation at the pre and pos cataract surgery

M. Motta (Rio de Janeiro, Brasil)

12.45 Management of anterior segment surgery complications: retinal surgery

T. Rossi (Italy)

12.53 Discussion

Panelists: G. Beltrame (Italy), A. Caporossi (Italy), G. Caramello (Italy), V. Picardo (Italy)

13.15 End of the Session

VENERDÌ 22 MAGGIO

08.00-13.00 Salone Cavalieri

Sessione 12 – 14 th Annual Joint Meeting of SOI, OSN & AICCER

Congresso Internazionale SOI

Roma 20/23 Maggio 2009

Live Surgery from the Ophthalmic Department “Ospedale Britannico” of the San Giovanni Addolorata Hospital, in Rome

Traduzione simultanea italiano/inglese - Simultaneous translation Italian/English

Chairman: C.M. Villani

Live Surgery Program Directors: M. Piovella, G. Tassinari

Vitreoretinal Surgery Consultants: N. De Casa, S. Rizzo

Part One

Auditorium Chairpersons: F.I. Camesasca, A. Mocellin, G. Panzardi

Surgical Theatre Chairperson: M.A. Pileri, M. Schiavone

08.00 Live cataract surgery

Surgeons: A. Marino (Alcon), S. Rizzuto (B&L), R. Colabelli Gisoldi (Alcon)

08.40 Current Concepts in the Diagnosis and Treatment of CME

K. Warren

08.46 Comparison of the NSAIDs for CME Prevention Based on OCT Measurements

R.Toyos

08.52 How to Increase Your OR Efficiency in a Large Cataract Practice

D.A. Katsev

08.58 Live cataract surgery in complex cases

Surgeons: P. F. Fiorini (Optikon), M. Piovella (Amo)

09.25 Optimizing Outcomes in Refractive Cataract Surgery Through New Phacoemulsification Technology

Y.R. Chu

09.31 Every Pupil Should be Viewed as an Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS)

I.H. Fine

09.37 Live cataract surgery in complex cases

Auditorium Chairpersons: C. Balacco Gabrieli, H.I. Fine, R.L. Lindstrom, F.I. Camesasca

Surgeons: A. Bartolino (Acrysof ReSTOR IQ +3D), A. Scialdone (Acrysof ToRIC)

10.04 Introducing Benedetto Strampelli Medal Lecture 2009

R.L. Lindstrom

47


10.07 Benedetto Strampelli Medal Lecture 2009

The Pursuit of Implants to Correct Presbyopia

R.F. Steinert

10.27 Live surgery in complex cases

Auditorium Chairpersons: G. Caramello, C. Carbonara, R. Dossi

Surgeons: G. Orefice (Zeiss), L. Cappuccini (SIFI), M. Sbordone (AMO)

11.00 Comparison of Vision with Accommodating IOLs

G. Beiko

11.06 Comparing the 4.0 and 3.0 Add ReStor Lenses in Clinical Practice

S.F. Brint

11.12 IOLs: Lighting, Aging and Circadian Physiology

M. Mainster

11.18 Live surgery in complex cases

Auditorium Chairpersons: C. Balacco Gabrieli, M. Stirpe, R.L. Lindstrom, F.I. Camesasca

Surgeons: S. Solarino (Optikon), L. Zeppa (OII), F. Fiormonte (Hoya CIO)

11.57 Introducing Gianbattista Bietti Medal Lecture 2009

M. Stirpe

12.00 Gianbattista Bietti Medal Lecture 2009

Optic Nerve Anomalies and Retinal Detachment

S. Chang

12.14 SOI “Outstanding Humanitarian Service Award 2009”

12.16 Live surgery in complex cases

Surgeons: G. Grieco (Zeiss), A. Bedei (Hoya), P. Caruso (AMO)

13.00 End of the Session

14.00-18.00 Salone Cavalieri

Sessione 13 – 14th Annual Joint Meeting of SOI, OSN & AICCER

Live Surgery from the Ophthalmic Department “Ospedale Britannico” of the San Giovanni Addolorata Hospital, in Rome

Traduzione simultanea italiano/inglese - Simultaneous translation Italian/English

Chairman: C.M. Villani

Live Surgery Program Directors: M. Piovella, G. Tassinari

Vitreoretinal Surgery Consultants: N. De Casa, S. Rizzo

Part Two

Auditorium Chairpersons: A. Caporossi, L. Mastropasqua, P. Vinciguerra

Surgical Theatre Chairpersons: M.A. Pileri, M. Schiavone

Congresso Internazionale SOI

Roma 20/23 Maggio 2009

14.00 Cataract surgery in complex cases

Surgeons: G. Gigante (AMO), C. Carlevale (Optikon Physiol), R. Bellucci (B&L Crystalens HD500)

14.40 Achieving Excellent and Predictable Outcomes with the Crystalens HD500 Accommodating Intraocular

Lens Implant

J.A. Davies

14.46 Comparison of Crystalens HD to Other Presbyopia-Correcting IOL and Pseudophakic Monovision

J.E. Stahl

14.52 Update on the Crystalens HD

R.L. Lindstrom

49


14.58 Cataract surgery in complex cases

Surgeons: S. Rossi (B&L Crystalens HD500), M. Ortolani (AMO), M. Rossi (Zeiss)

15.38 Crystalens HD: personal experience

E. Ligabue

15.44 Miss the Target? Options for Refractive Surprises with the Crystalens HD Implant

J.A. Davies

15.50 Making Crystalens work for you and your Patients - Two successful Approaches

J. Mc Donald

15.56 Choosing the Right Lens for the Right Patient: Incorporating Presbyopia Correcting IOLs Into Your Profile

Y. Ralph Chu

16.02 Dealing with the Unhappy Premium IOL Recipient

J.D. Horn

16.08 How to Manage the Refractive Error Post Multifocal Lens Implantation

D.A. Katsev

16.14 Optimizing IOL Optic Material Performance

M. Mainster

16.20 Early Clinical Results with the Alcon ReStor 3-0

J.D. Horn

16.26 Implants: Refractive Surgery and Patients’ Profile – Which are the Surgeon’s Options

E. Leite

16.32 Refractive Corneal Surgery in Presbiopia

K. Ditzen

16.38 Comparative Study: Artisan vs. Artiflex for the Correction of Myopia

C.J. Budo

16.44 State of the Art in Phakic IOLs: The Alcon Acrysof AC Phakic

M.C. Knorz

16.50 Irisfixated Phakic IOLs in Children

C.J. Budo

16.56 The Future Phakic IOL: Which are Today Waive Guidelines to Patients’ Profile

E. Leite

17.02 Femtosecond Laser Surgery: Flaps, Transplants and Intrastromal Corrections

M.C. Knorz

17.08 Comparison of Intraoperative Subtraction Pachymetry and Postoperative OCT of Mechanical and

Femtosecond LASIK Flaps

E.E. Manche

17.14 Customizing Femtosecond Laser Flaps with Intralase IFS for Optimal Visual and Biomechanical Outcomes

J.E. Stahl

17.20 Improving Accuracy and Reducing Enhancements with the Wavelight EyeQ Laser

S.F. Brint

17.26 Fine Tuning Enhancement After Corneal Refractive Surgery

K. Ditzen

17.32 Wavefront-guided PRK Following Previous LASIK, PRK and RK

E.E. Manche

17.38 Discussion

18.00 End of Session

Congresso Internazionale SOI

Roma 20/23 Maggio 2009

51


SABATO 23 MAGGIO

08.00-13.00 Salone Cavalieri

Sessione 17 – 14 th Annual Joint Meeting of SOI, OSN & AICCER

Live Surgery from the Ophthalmic Department “Ospedale Britannico” of the San Giovanni Addolorata Hospital, in Rome

Traduzione simultanea italiano/inglese - Simultaneous translation Italian/English

Chairman: C.M. Villani

Live Surgery Program Directors: M. Piovella, G. Tassinari

Vitreoretinal Surgery Consultants: N. De Casa, S. Rizzo

Congresso Internazionale SOI

Roma 20/23 Maggio 2009

08.00

Part Three

Auditorium Chairpersons: C. Bianchi, F. Dossi, D.J. Rhee, M. Schiavone

Surgical Theatre Chairperson: V. Picardo, M.A. Pileri

Live Cataract and Amniotic Membrane Surgery

Surgeons: S. Scalia (Alcon), K.R. Kenyon (Amniotic Membrane), P. Gatta (AMO)

08.42 Review of Aqueous Outflow Basic Science – What You Need to Know About Drugs in the Pipeline

D.J. Rhee

08.48 Corneal Thickness: Why it Matters

B. Flowers

08.54 Microincision Trabeculectomy

H. Fukasaku

09.00 Live glaucoma surgery in complex cases

Surgeons: L. Zeppa (Ahmed Valve), S. Zuccarini (Express Optonol)

09.30 Cataract Surgery in the Glaucoma Patient

R.L. Lindstrom

09.36 Canaloplasty: 24 Month Follow-Up Data

B. Flowers

09.42 Evidence-Based View of New Surgical Procedures: Trabectome. Canaloplasty

D.J. Rhee

09.48 Live glaucoma surgery in complex cases

Auditorium Chairpersons: M. Borgioli, F. D’Arrigo, R. Dossi

Surgeons: A. Rapisarda (Gold Shunt), G. Caramello (Canaloplasty), M. Marullo (SIFI)

10.35 Principle and Pearls of Anterior Vitrectomy for Complicated Cataract Surgery

K. Warren

10.41 Simple Solutions for Complex Problems in Cataract Surgery

I.H. Fine

10.46 Mario Gelsomino Award 2009

S. De Francesco

10.50 Live cataract surgery in complex cases

Surgeons: M.A. Pileri (Optikon Physiol), S. Rizzo (Cataract and Macular Pucker - Alcon Acrysof IQ),

M. Piovella (OII)

11.35 Intense Pulse Light for Dry Eye Syndrome 5 Year Data

R. Toyos

11.41 Amnion Membrane Extract (AME) for Treatment of Persistent Corneal Epithelial Defects

K.R. Kenyon

11.47 Live surgery in complex cases

Surgeons: S. Morselli (Hoya CIO iMix Y-60H), A. Montericcio (Scleral Fixation IOL), M. Prantera (SIFI)

12.27 Topical Cyclosporine Management of Dry Eye in Laser Vision Correction

K.R. Kenyon

12.33 Fork Tip in Cataract Phaco Surgery

H. Fukasaku

12.39 Live surgery in complex cases

Surgeons: G. Lofoco (B&L Akreos MI 60), G.C. Spinelli (Zeiss), G. Rubiolini (OII)

13.20 End of the Session

53


54

CONGRESSI 2009

Congresso Internazionale SOI

20-23 Maggio - ROMA sospensione dal 1 Maggio al 31 Maggio

89° Congresso Nazionale SOI

25-28 Novembre 2009 - MILANO sospensione dal 1 Novembre al 31 Dicembre

CONGRESSI 2010

calendario congressi SOI

e periodi di sospensione

congressuale

Gli aggiornamenti sono disponibili sul sito SOI

www.soiweb.com

Congresso Internazionale SOI

19-22 Maggio - ROMA sospensione dal 1 Maggio al 31 Maggio

90° Congresso Nazionale SOI

24-27 Novembre - MILANO sospensione dal 1 Novembre al 31 Dicembre

PERIODO DI SOSPENSIONE CONGRESSUALE

I congressi Internazionali organizzati in Italia durante il periodo di fermo congressuale (1 maggio/31 maggio e 1 novembre/31

dicembre) devono contare solo su sponsorizzazioni internazionali (non richiedere supporto finanziario ad aziende

italiane).

Il Ministero della Salute qualifica i congressi come internazionali solo se almeno il 20% dei partecipanti (esclusi i relatori)

è straniero.


56

Théa comunica che sarà disponibile da

maggio un nuovo trattamento per la

secchezza oculare: SICCAFLUD

mono.

SICCAFLUD mono affianca

Siccafluid, che è oggi il trattamento

standard della secchezza oculare, ed il

solo trattamento rimborsato dal SSN

per questa patologia.

SICCAFLUD mono è la risposta di

Théa per conciliare l’efficacia del trattamento

ed il comfort di utilizzo.

Il punto di partenza è stata la formula

di Siccafluid, di cui è stato conservato

il Carbomer 974 p, dalla indubbia efficacia:

ad esso è stato aggiunto un

secondo principio attivo, il PVA

all’1,5%, con spiccata azione lubrificante.

I carbomeri sono polimeri ottenuti per

sintesi di acidi acrilici, sono molecole

idrofile di peso molecolare elevato, gli

atomi, a causa di forze elettrostatiche si

dispongono a formare una matrice tridimensionale

capace di contenere grandi

quantità di acqua.

Il Carbopol 974 p di SICCAFLUD

mono è un carbomero di seconda

generazione sintetizzato in presenza

di solvente etilacetato con viscosità di

THÉA INFORMA

29400 – 39400 (millipascal/secondo).

In SICCAFLUD mono la concentrazione

del Carbopol 974 p è allo 0,25%.

Il PVA è un derivato vinilico molto utilizzato

(polimerizzazione di monomeri

di alcol vinilico) con eccellenti proprietà

emulsificanti, di adesione, idratanti.

Il PVA presente in SICCAFLUD

mono rende il prodotto estremamente

confortante per la superficie oculare

conferendogli la fluidità ideale.

In SICCAFLUD mono ritroviamo

quindi la massima efficacia (Carbopol

974 p) associata al confort (PVA), con

la possibilità di:

■ ridurre la posologia

■ ottenere una miscelazione ottimale

con il liquido lacrimale

■ ottenere una uniforme distribuzione

sulla superficie oculare

■ raggiungere un’elevata stabilizzazione

del film lacrimale.

L’efficacia di SICCAFLUD mono è

quella che i pazienti apprezzano tutti i

giorni con Siccafluid, migliorata da

caratteristiche lubrificanti ed idratanti.

L’efficacia di SICCAFLUD mono per

la sua persistenza rende possibile una

posologia ridotta: sono sufficienti da

una a tre instillazioni al giorno in funzione

del grado dei disturbi.

SICCAFLUD mono è in monodose,

pertanto senza conservanti: questo

garantisce l’assenza di stati irritativi ed

allergie che talvolta si verificano con

l’uso di prodotti contenenti conservanti

ed è compatibile con l’utilizzo delle

lenti a contatto.

Théa è ancora una volta attenta alle esigenze

di medico e paziente e ritiene

fondamentale l’utilizzo di prodotti

senza conservanti nelle terapie croniche,

considerata la salute della superficie

oculare ed i danni alle strutture

oculari provocati dai conservanti.

SICCAFLUD mono è indicato in

tutti i casi di discomfort correlato a

secchezza oculare, bruciore, irritazione,

dolore puntorio, sensazione di

corpo estraneo dovuti a fattori patologici,

fattori ambientali, abitudini

di vita e fattori di stress per la superficie

oculare.


come iscriversi a SOI

ISCRIZIONE 2009

SOCIO Benemerito Sostenitore Euro 700,00

SOCIO Ordinario (entro il 31 gennaio dell’anno in corso)* Euro 500,00

SPECIALIZZANDI/MEDICI FREQUENTATORI Euro 200,00

OFTALMOLOGI STRANIERI (con residenza e attività professionale all’estero) Euro 200,00

* Dopo il 31 gennaio è usufruibile solo la quota di Socio Benemerito Sostenitore a 700 euro.

I nuovi iscritti e chi non ha rinnovato la quota SOI da 2 anni pagheranno 500 euro.

Nella quota di Socio Benemerito Sostenitore sono comprese le seguenti agevolazioni:

• la polizza infortuni (limitata alla partecipazione ai due congressi annuali)

• la polizza che in materia di circolazione stradale offre un contributo per i corsi di aggiornamento per il riacquisto dei punti patente

• l’apposita tutela legale per i casi di incidente della circolazione stradale

A tutti i Congressi SOI il ritiro del badge e della borsa potrà essere effettuato al desk dedicato ai Soci Benemeriti Sostenitori.

57


58










10°

11°

12°

13°

14°

perché conviene

essere socio SOI

Perché con una quota ragionevole

si ottengono tutti i seguenti vantaggi:

Un'estensione sul massimale di 2.080.000 euro della propria polizza di responsabilità

professionale.

Polizza di tutela legale

Sistema di tutela professionale del medico oftalmologo

Il volume annuale della Relazione ufficiale e i Quaderni di Oftalmologia annuali

L'abbonamento annuale all'European Journal of Ophthalmology

Il "Notiziario SOI" - sei numeri annuali

L'ingresso gratuito ai Congressi SOI

La possibilità di aderire alla convenzione assicurativa di RC professionale 1° rischio SOI

La possibilità di garantirsi con una copertura postuma

La possibilità di aderire al Fondo Sanitario Integrativo SOI

La possibilità di ottenere la CERTIFICAZIONE DI QUALITÀ "CERSOI"- norma ISO 9001:2000

La possibilità di aderire ASOC - Autocertificazione Studi Oculistici in Community

Sconti

Convenzioni


Euro180,00

La presbiopia è un fenomeno che coinvolge principalmente la visione per vicino e si associa alla senescenza di molteplici strutture

oculari (dal greco « πρεσβυς » vecchio e « ωψ » occhio). La manifestazione clinica consiste nel progressivo allontanamento del

punto prossimo e viene comunemente corretta con l’addizione di lenti sferiche positive alla refrazione per lontano. Se defi niamo il

meccanismo accomodativo come un aggiustamento dinamico del potere diottrico oculare necessario a mettere a fuoco oggetti

vicini, possiamo dedurre, in generale, che attraverso il graduale indebolimento di tale capacità si evidenziano negli anni i fastidiosi

disturbi della presbiopia (Donders, 1864; Duane, 1912). Va considerato, inoltre, che mentre la maggior parte delle attività biologiche

umane sembrerebbe esaurirsi, secondo alcuni calcoli, tra i 120 e i 130 anni (Weale, 1982), l’unica funzione completamente abolita

molto prima di questo termine nonché delle aspettative attuali di vita è proprio l’accomodazione. Le ripercussioni pratiche e

psicologiche sono non solo evidenti ma investono gli aspetti più comuni della vita quotidiana di un’ampia fascia di popolazione.

Fabiano Group srl - Reg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 8278236 - Fax 0141 8278300

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