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28 Tabella 3. Cheratiti interstiziale nella si. di Cogan Tabella 4. Pigmentazione e depositi corneali rio e impone una terapia con corticosteroidi locali associati a cicloplegici e midriatici. Se nonostante la terapia permangono delle opacità invalidanti o comunque tali da interferire con la funzione visiva, la cheratoplastica rappresenta la soluzione. Per quanto riguarda la terapie sistemica per il parassita si basa sull’impiego per tempi lunghi di ivermectin per os. Cheratite interstiziale da microsporidium L’associazione frequente con una infezione da HIV naturalmente impone come primo approccio la malattia di base, i casi descritti in letteratura sono sporadici e in alcuni è stata provata la cheratoplastica come approccio fin dall’inizio in altri una terapia con agenti antiprotozoari quali l’itroconazolo. Cheratite interstiziale da leishmania La forma corneale interstiziale può rappresentare la complicazione della forma ulcerativa superficiale che talcolta vira verso la forma, più temibile, forma necrotizzante. La Leishmania può essere isolata direttamente dalla localizzazione corneale questo impone, anche per le forme corneali il trattamento per via sistemica con stibogluconato, sali di antimonio, usati anche localmente in associazione ai corticosteroidi. In alternativa, per via generale può essere utilizzata amfotericina B, chatoconazolo o paromicina. Cheratite interstiziale nella sindrome di Cogan Per quanto riguarda le manifestazioni corneali il trattamento si basa sull’utilizzo di steroidi localmente e di atropina come midriatico e cicloplegico, se vi sono delle controindicazioni come ad esempio un ipertono si può utilizzare la ciclosporina come collirio che ha dato dei buoni risultati, la cheratite interstiziale si può accompagnare a delle ulcerazioni, per melting di tipo autoimmune, la creazione di una soluzione di continuo sull’epitelio espone la cornea a delle complicazioni di tipo settico e quindi una copertura con antibiotici locali si rende necessaria. Più complesso è il trattamento per via sistemica condizionato ad entità delle complicazioni, se sono presenti manifestazioni a carico del sistema audio vestibolare è indispensabile utilizzare steroidi per via generale, prednisone 0.5-2 mg \Kg die, dopo 2 settimane con questi Figura 1 e 2. Depositi corneali da ribafutina, localizzati a livello dello stroma che risparmiano l’endotelio, evidenziato con microscopia confocale (800x)
dosaggi si riduce progressivamente di 5-10 mg ogni 2 settimane in base alla risposta clinica. Generalmente il trattamento deve essere prolungato per 4-6 mesi, la consulenza dell’otorino e gli esami specialistici, ad esempio quello audiometrico consentono di modulare in modo ottimale la terapia. Altri farmaci sono stati proposti con risposte non sempre positive, tra questi la ciclofosfamide, l’azatioprina, il metotrexate (25\mg settimana), la mercaptopurina e il clorambucil (Tabella 3), questi farmaci immunodepressori trovano la loro indicazione nel momento in cui si associ una vasculite generalizzata, il loro uso non può prescindere da un accurato monitoraggio della crasi ematica. L’esiguità dei casi riportati in letteratura non consente di stilare protocolli di terapia Più recentemente sono stati propostigli inibitori del TNFα (tumor necrosis factor α) Cheratiti interstiziali da farmaci Le terapie sistemiche con numerosi farmaci sono state ritenute responsabili di provocare dei depositi a livello dello stroma con opacità più o meno rilevanti e quindi talvolta, se centrali capaci di interferire con il visus, nella maggior parte dei casi però non vi è alcuna interferenza con il visus e la sospensione del farmaco porta alla regressione dei depositi (Tabella 4). L’entità dei depositi e la sede può essere determinata con la microscopia confocale coma ad esempio per la rifabutina (Figure 1 e 2). Bibliografia 1. Wilhelmus K.R.: Syphilitic interstitial keratitis, in Cornea 1133- 1155, 2006 2. Whitcup M.M., Smith J.A.: Non syphilitic interstitial keratitis, in Cornea 1161-1167, 2006 3. Mazlumzadeh M, Matteson E.L.: Cogan’s Syndrome: an audiovestibular., ocular, and systemic disease. Rehum. Dis. Clin. N. Am.,855-875,2007 29
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