Valutazione della risposta pupillare - Occhioweb.It
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F.Casalboni<br />
<strong>Valutazione</strong> <strong>della</strong> <strong>risposta</strong> <strong>pupillare</strong><br />
- La motilità dalla pupilla è assicurata da un duplice sistema muscolare e nervoso<br />
a) La costrizione <strong>pupillare</strong> è operata dal<br />
muscolo sfintere dell’iride. Esso e<br />
innervato da fibre parasimpatiche che<br />
originano nel mesencefalo, seguono il<br />
decorso del III nervo cranico e di una<br />
delle sue branche, la radice breve del<br />
ganglio ciliare, a livello del quale le fibre<br />
sinaptano con i nervi ciliari brevi<br />
b) La dilatazione attiva <strong>della</strong> pupilla è<br />
assicurata dal muscolo dilatatore. Esso è<br />
innervato da fibre simpatiche che originano<br />
nel centro ipotalamico di Karplus e Kreidl<br />
discendono lungo il neurasse e, a livello<br />
del midollo cervicale, fuoriescono per<br />
portarsi nel ganglio cervicale inferiore,<br />
quindi seguono la catena cervicale e<br />
La via parasimpatica<br />
penetrano nuovamente nel cranio<br />
decorrendo attorno alla carotide interna,<br />
dopo di che raggiungono il bulbo<br />
La via simpatica<br />
attraverso i nervi ciliari lunghi.<br />
- <strong>Valutazione</strong> statica <strong>della</strong> pupilla: misura del diametro <strong>pupillare</strong> in condizioni di stimolo<br />
costante. Si misura in entrambi gli occhi facendo attenzione ad un’eventuale anisocoria<br />
(differenza di diametro <strong>pupillare</strong>). Si utilizzano vari tipi di righello (per iridi scure meglio<br />
utilizzare la lampada di Burton).<br />
- La valutazione <strong>della</strong> dinamica <strong>pupillare</strong> consiste nell’analisi <strong>della</strong> variazioni del diametro<br />
<strong>pupillare</strong> evocate dalla stimolazione luminosa (riflesso fotomotore) o accomodativa.<br />
Quest’esame permette di valutare:<br />
a) L’integrità <strong>della</strong> via afferente – Essa comprende le cellule gangliari retiniche, il nervo ottico,<br />
i tratto ottico (bandelletta) fino al collicolo superiore. Una lesione a questo livello si associa<br />
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F.Casalboni<br />
ad un ridotto invio di segnale quindi ad una ridotto <strong>risposta</strong> <strong>pupillare</strong>; sono in genere<br />
unilaterali e non inducono anisocoria.<br />
b) L’integrità <strong>della</strong> via efferente – Essa comprende il sistema di motoneuroni che hanno il<br />
compito di portare il segnale dal sistema nervoso centrale ai muscoli dell’iride (la via<br />
simpatica e parasimpatica). Una lesione <strong>della</strong> via efferente si associa di solito ad anisocoria.<br />
- Esame del riflesso <strong>pupillare</strong> diretto: serve a valutare la variazione <strong>pupillare</strong> evocata<br />
illuminando l’occhio esaminato, sia in termini quantitativi che qualitativi. Il “sensore”<br />
principale per questo riflesso è il sistema fotopico (sistema dei coni) quindi l’illuminazione<br />
dell’area foveale induce una <strong>risposta</strong> maggiore<br />
1) Si esegue ad illuminazione ambiente sufficiente a vedere la pupilla<br />
2) Mentre il soggetto esaminato guarda una mira lontana, si osserva il diametro <strong>pupillare</strong> di un<br />
occhio.<br />
3) Si posiziona una penna luminosa vicina all’asse visivo del soggetto, lo si invita a continuare<br />
a fissare la mira, quindi si accende la penna luminosa.<br />
4) Si osserva la variazione <strong>pupillare</strong> in termini quantitativi (variazione del diametro) e<br />
qualitativi (velocità).<br />
5) Indichiamo al quantità di variazione indotta utilizzando la seguente scala di punteggio: 0<br />
(nessuna variazione); 1 = (variazione minima); 2 = (variazione media); 3 = (variazione<br />
ampia).<br />
6) Registriamo la qualità <strong>della</strong> <strong>risposta</strong> evocata indicando con segno (-) una <strong>risposta</strong> lenta e con<br />
segno (+) una <strong>risposta</strong> veloce.<br />
7) Ripetiamo l’esame nell’occhio controlaterale<br />
- Esame del riflesso <strong>pupillare</strong> indiretto (o consensuale): serve a valutare la variazione <strong>pupillare</strong><br />
evocata in un occhio mentre si illumina il controlaterale, sia in termini quantitativi che<br />
qualitativi. L’esame si svolge con le stesse modalità viste per l’esame del riflesso diretto dal<br />
quale si differenzia solamente perché illuminiamo un occhio ed osserviamo la <strong>risposta</strong> indotta<br />
nel controlaterale.<br />
- Esame del riflesso <strong>pupillare</strong> con stimolazione accomodativa: serve a valutare la variazione<br />
<strong>pupillare</strong> evocata dalla sincinesia tra accomodazione e diametro <strong>pupillare</strong>.<br />
1) Si esegue ad illuminazione ambiente sufficiente a vedere la pupilla<br />
2) Mentre il soggetto esaminato guarda una mira lontana, si osserva il diametro <strong>pupillare</strong><br />
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F.Casalboni<br />
3) Si posiziona una mira accomodativa a circa 25 cm dal soggetto tenendola davanti ad un<br />
occhio (per evitare la convergenza all’occhio esaminato) e leggermente più bassa dell’asse<br />
visivo.<br />
4) Si chiede al soggetto di fissare la mira per vicino e si osservano le variazioni pupillari sia in<br />
termini quantitativi che qualitativi con le stesse modalità descritte in precedenza.<br />
- Alterazioni del diametro (valori medi 2-4 mm alla luce, 4-8 mm al buio) e <strong>della</strong> dinamica,<br />
possono indicare la presenza di una lesione alla via afferente o a quella efferente. La valutazione<br />
<strong>pupillare</strong> si può ritenere normale quando:<br />
a) Si verifica una normale costrizione <strong>pupillare</strong> - Ciò indica un’integrità <strong>della</strong> via afferente e di<br />
quella efferente oculoparasimpatica<br />
b) Si verifica una normale dilatazione <strong>pupillare</strong> al buio - Ciò indica l’integrità <strong>della</strong> via<br />
oculosimpatica.<br />
c) È presente un’anisocoria fisiologica (di circa 0,5 mm)<br />
- Una pupilla eccessivamente midriatica si può associare ad altre alterazioni di origine<br />
neurologica quali la ptosi, una riduzione del potere accomodativo, deviazioni di tipo exo.<br />
- Pupille miotiche sono comuni nel periodo infantile e nei soggetti anziani, negli ipermetropi non<br />
corretti. Una miosi eccessiva si riscontra nei soggetti diabetici di vecchia data, in conseguenza a<br />
lesioni del tronco encefalico (ma risponde alla luce), ad iriti, secondaria ad uso di miotici per il<br />
trattamento di glaucoma.<br />
- Analisi e significato dell’anisocoria<br />
a) Un’alterazione del parasimpatico si caratterizza con un’anisocoria che aumenta alla luce, in<br />
particolare illuminando l’occhio interessato: il suo diametro <strong>pupillare</strong> si stringerà meno del<br />
controlaterale a causa di una paralisi del muscolo sfintere dell’iride (innervato dal<br />
parasimpatico). Quindi risulterà affetto l’occhio con il maggior diametro <strong>pupillare</strong>.<br />
b) Un’alterazione del simpatico si caratterizza con un’anisocoria che aumenta al buio, in quanto il<br />
muscolo dilatatore risulterà ipofuzionante. In questo caso l’occhio affetto sarà quello che in un<br />
ambiente scarsamente illuminato mostrerà la pupilla più piccola.<br />
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F.Casalboni<br />
- Alterazioni del riflesso fotomotore<br />
a) Una lesione a carico <strong>della</strong> via afferente è caratterizzata da una perdita del riflesso fotomotore<br />
diretto e dalla conservazione di quello consensuale. Questa <strong>risposta</strong> è causata da una lesione<br />
<strong>della</strong> retina o del nervo ottico (neuriti, tumori che lo comprimono)<br />
b) Una lesione a carico <strong>della</strong> via efferente si manifesta con la perdita sia del riflesso fotomotore<br />
diretto che di quello indiretto.<br />
c) Una ridotta velocità del riflesso fotomotore diretto si riscontra negli occhi ambliopi. In tali<br />
occhi il riflesso consensuale risulta normale.<br />
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