Linee guida SISET in Ostetricia e Ginecologia - Terapia compressiva

More documents

Recommendations

Info

10 ne (ipertensione gestazionale, preeclampsia, parto pretermine secondario a rottura prematura delle membrane, osteoporosi); effetti evidenti anche utilizzando dosi ridotte di prednisone. Per questo motivo, probabilmente l’uso dei corticosteroidi dovrebbe essere riservato ai casi di APS secondaria a LES od altre connettivopatie. 122 Alcuni studi prospettici controllati, 123-125 sebbene di piccole dimensioni, hanno dimostrato che il trattamento con ENF s.c. più ASA a basse dosi aumenta il tasso di sopravvivenza fetale dal 50 all’80%, in donne con almeno 2 aborti pregressi e positività degli anticorpi antifosfolipidi rispetto alla terapia con la sola aspirina (Tabella 4). In tutti gli studi, il trattamento è stato incominciato subito dopo la conferma della gravidanza e continuato fino a poco prima del parto. Non esistono studi clinici controllati sull’utilizzo delle EBPM nella prevenzione delle complicanze fetali in donne con APS. Uno studio clinico non randomizzato condotto da Granger 126 ha valutato 387 gravidanze consecutive con precedenti RPL; in 16 è stata associata all'ASA dalteparina 5000 UI s.c./die, dall’inizio della gravidanza e fino a 6 settimane dal parto. Delle 53 gravidanze descritte, 37 hanno avuto un esito favorevole, in termini di feti nati vivi e di peso adeguato all'epoca gestazionale. Nel gruppo trattato con sola aspirina 28/37 gravidanze (76%) hanno avuto esito favorevole, mentre, in quello trattato con ASA più EBPM, solo 9/16 pazienti (56%) hanno portato a termine la gravidanza. Nessun caso di osteoporosi è stato descritto nelle pazienti trattate con EBPM. Uno studio prospettico italiano 126bis ha valutato 25 gravidanze in donne con trombofilia congenita o acquisita; nel caso di pazienti con solo alterazioni di laboratorio indicanti trombofilia acquisita il trattamento è stato condotto unicamente con ASA, nelle pazienti con APS si è associata all’ASA nadroparina 3800-5700 UI/die s.c. mentre nelle pazienti con trombofilia congenita e precedenti eventi clinici si è utilizzata nadroparina 3800-5700 UI/die s.c. come monoterapia. Il trattamento è stato iniziato dopo il rilievo di Gravindex positivo e, per nadroparina, proseguito per tutto il puerperio. Solamente 2 donne del gruppo ASA hanno avuto aborto spontaneo precoce mentre negli altri casi la gravidanza è stata portata a termine con successo (2 parti prematuri di cui uno
Raccomandazioni Presenza (pregressa o intermittente) di anticorpi antifosfolipidi, in donne con anamnesi negativa per aborti o trombosi: nessuna terapia o ASA a basse dosi (50-100 mg). Raccomandata una stretta e ravvicinata sorveglianza ostetrica soprattutto dopo le 20 settimane di gestazione (grado C). Presenza di anticorpi antifosfolipidi e pregressa trombosi (in corso di gravidanza e no): ENF s.c. (PTT ratio 1.5-2.0) o EBPM durante tutta la gravidanza e fino a 4-6 settimane dal parto (in questo periodo è possibile anche usare la terapia anticoagulante orale). E' ragionevole ritenere che se un precedente episodio si è verificato in gravidanza la profilassi in una successiva gravidanza vada iniziata qualche settimana prima dell'epoca nella quale si è verificato l’evento (grado C). In donne con pregresso TEV non in gravidanza, va raccomandata la profilassi in puerperio e, a seconda della presenza o assenza di altri fattori di rischio, anche nel corso della gravidanza. E' sempre consigliabile associare l'uso di calze elastiche a compressione graduata nel corso di tutta la gestazione (grado C). Presenza di anticorpi antifosfolipidi e pregressi aborti precoci (almeno 2) o tardivi (>15 settimane di gestazione) o di almeno 1 morte endouterina fetale (> 24 settimane di gestazione) in assenza di altre cause note di aborti o morte endouterina: ASA a basse dosi dal I trimestre + ENF s.c. (5000 UI ogni 12 h) o EBPM (3800-4000 UI/die) (grado B). Presenza di anticorpi antifosfolipidi e pregressa patologia ostetrica (preeclampsia e ritardo di crescita fetale): ASA a basse dosi (grado C). A differenza dei dati sulla prevenzione dell’aborto ricorrente in donne con APS, i dati attualmente disponibili sul trattamento dell'RPL in donne con trombofilia congenita emergono principalmente da studi clinici non randomizzati e condotti su di un numero limitato di pazienti. Nadroparina 3800-5700 UI/die con o senza ASA e enoxaparina 40-80 mg/die si sono dimostrate efficaci nel ridurre i casi di aborto spontaneo nelle donne con trombofilia (grado C). Profilassi tromboembolica in gravidanza nelle donne con valvole cardiache meccaniche I pazienti portatori di valvole cardiache artificiali I farmaci anticoagulanti ed antiaggreganti in ostetricia e ginecologia 11 necessitano di una terapia anticoagulante a lungo termine per l'alto rischio di eventi tromboembolici. 130 Ciò è particolarmente vero in gravidanza, quando lo stato di ipercoagulabilità ed il sovraccarico di circolo, che si vengono a creare in questo periodo, espongono la madre ad un aumentato rischio di embolizzazione sistemica fatale. 131 L’incidenza, riportata in letteratura, di eventi tromboembolici in gravidanza nelle donne con valvole meccaniche 132-135 è estremamente variabile (7.5-23% di eventi tromboembolici maggiori). Ciò è ascrivibile soprattutto al fatto che i regimi di anticoagulazione usati sono diversi. Gli antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo e ASA) non offrono un'adeguata protezione in questi casi; 136 d'altra parte, la terapia con dicumarolici in gravidanza comporta seri rischi per il feto soprattutto se somministrati nel I trimestre (embriopatia e aborto) ed in prossimità del parto (vedi paragrafo sui farmaci anti-trombotici). Nello studio di Iturbe-Alessio, precedentemente descritto, 27 appare evidente che il trattamento con ENF a dosi fisse, non offre un'adeguata protezione contro gli eventi tromboembolici nelle donne in gravidanza, portatrici di valvole cardiache meccaniche. Sebbene la terapia a lungo termine con ENF s.c. a dosi aggiustate sia risultata sicura ed efficace nel trattamento delle TVP acute 5 non vi sono evidenze che tali dosi possano essere altrettanto efficaci nella prevenzione del tromboembolismo arterioso in pazienti con valvole cardiache di tipo meccanico. Alcuni autori 133,136 ritengono che un aPTT ratio di 1.5 possa essere considerato terapeutico nei pazienti con protesi valvolari meccaniche. Tuttavia, dosando i livelli di anti-Xa insieme all’aPTT, McGehee 137 ha riscontrato che, in presenza di aPTT ratio di 1.5, il 50% dei pazienti trattati con eparina s.c. non raggiunge concentrazioni terapeutiche minime di anti- Xa; viceversa, un aPTT ratio ≥ 2, si correla con alti livelli di anti-Xa (>0.55 IU) nel 90% dei casi esaminati. Ciò è particolarmente vero in gravidanza, soprattutto nell’ultimo trimestre, a causa di una potenziale disparità tra aPTT e concentrazione eparinica; 138 il dosaggio dell’attività anti-Xa rappresenta, pertanto, un parametro più sicuro per monitorare la terapia eparinica in gravidanza. 139 Le EBPM sembrano efficaci quanto l'ENF nel trattamento anticoagulante dopo sostituzione valvolare. 140-142 Tuttavia, sono necessari studi randomizzati per meglio definire questo approccio terapeutico. Come riportato in una recente metanalisi, 136 il regime terapeutico associato con un minor rischio di tromboembolie è quello che prevede l’uso di anti- haematologica vol. 87(supplement to n. 12):2002
Page 1 and 2: Mensile - Sped. Abb. Post. - 45% ar
Page 3 and 4: haematologica h official organ of A
Page 5 and 6: Linee guida sull’uso dei farmaci
Page 7 and 8: denza complessiva di embriopatie è
Page 9 and 10: —Patologia concomitante (es. sind
Page 11 and 12: to dopo taglio cesareo (grado C);
Page 13: in donne ad alto rischio di preecla
Page 17 and 18: gestodene, rispettivamente, rispett
Page 19 and 20: donne a maggior rischio sembrano es
Page 21 and 22: 1992;68:119-29. 25. Chan WS, Anand
Page 23 and 24: nen AJ, Knight GJ. Lack of an assoc
Page 25 and 26: Linee guida sulla profilassi della
Page 27 and 28: La profilassi della trombosi venosa
Page 29 and 30: La profilassi della trombosi venosa
Page 31: haematologica h Direttore responsab

Linee guida SISET in Ostetricia e Ginecologia - Terapia compressiva

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?