Linee guida SISET in Ostetricia e Ginecologia - Terapia compressiva

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puerperio, dunque dopo la dimissione dall'ospedale.
38 Più dei tre quarti delle morti postpartum per
TEV avviene dopo taglio cesareo. 37
Per quanto riguarda l'incidenza di TVP e di EP non
fatale, i dati a nostra disposizione sono discordanti,
soprattutto per l'inadeguatezza della diagnosi clinica
di TVP. 39 In passato, studi basati sulla diagnosi
clinica di TVP stimavano l'incidenza di TVP in gravidanza
tra lo 0.05% e l'1.8%, 40-42 con una stima di
0.08-1.2% dopo parto spontaneo 43,44 e di 2.2-3.0%
dopo taglio cesareo. 40 Tuttavia, uno studio condotto
con fibrinogeno marcato da Friend e Kakkar nel
1970, 45 riportava un'incidenza di TVP, dopo parto
vaginale, del 2.6%, sottolineando la sottostima degli
eventi con la sola diagnosi clinica. Più recentemente
Macklon 46 ha riportato un'incidenza di TVP in gravidanza
di 0.615 per 1000 in donne con età inferiore
a 35 anni e di 1.216 per 1000 in donne con età
superiore a 35 anni. Dati recenti ottenuti in Scozia
47 hanno riportato un'incidenza di eventi trombotici
di 0.97/1000 donne-anno-gravidanza e di
7.19/1000 donne-anno-puerperio. Rispetto alle
donne non gravide della stessa età, questa incidenza
corrisponde ad un rischio di eventi trombotici
aumentato, rispettivamente, di 2.5 volte in gravidanza
e di 20 volte nel puerperio.
Negli Stati Uniti l'incidenza di TVP in gravidanza
è stata recentemente stimata tra 0.5 e 0.7 eventi
ogni 1000 parti, mentre per l'EP l'incidenza stimata
è compresa tra 1:2500 e 1:10000 parti. 48 Inoltre,
l'incidenza di sindrome post-trombotica è maggiore
per le TVP in gravidanza rispetto a quelle in donne
non gravide. 49
Circa il 90% delle TVP in corso di gravidanza interessa
l'arto inferiore sinistro, rispetto al 55% nelle
donne non gravide. Questa differenza riflette il
diverso decorso delle arterie ovariche che, a sinistra,
incrociano la vena iliaca interna e giustifica il fatto
che, in gravidanza, la maggior parte delle TVP è ileofemorale
piuttosto che femoro-poplitea (72% vs.
9%). 47,49
E’ noto che in gravidanza si assiste ad un aumento
di alcuni fattori della coagulazione (fattore di von
Willebrand, fattore VIII, fattore V e fibrinogeno), una
riduzione della proteina S e una resistenza acquisita
alla proteina C attivata. 50 L’origine dell’aumento
dei fattori della coagulazione in gravidanza è verosimilmente
multifattoriale, ma in gran parte ancora
poco nota. Parallelamente, inoltre, si assiste ad un
incremento di PAI-1 e PAI-2; 1 quest'ultimo è prodotto
dalla placenta.
La stasi venosa, inoltre, si manifesta già dalla fine
del primo trimestre di gestazione e raggiunge il pic-
haematologica vol. 87(supplement to n. 12):2002
E. Grandone et al.
Tabella 1. Modalità di espletamento del parto e Rischio
tromboembolico (ref. n. 54).
Modalità del parto No. di eventi tromboembolici/ Rischio per mille
No. di gravidanze gravidanze (95% intervallo
di confidenza)
Parto vaginale 125 / 556040 0.22 (0.19-0.96)
Taglio cesareo elettivo 23 / 33779 0.68 (0.4-0.96)
Taglio cesareo in urgenza 47 / 55839 0.84 (0.6-1.01)
Tutti i tagli cesarei 70 / 89618 0.78 (0.6-0.96)
co alla 36ª settimana. 2
La malattia tromboembolica in gravidanza è una
delle più importanti cause di morbosità e mortalità
nei Paesi industrializzati. 51-54 Il numero di morti per
milione di gravidanze non è cambiato nel corso degli
ultimi 20 anni. I fattori di rischio di mortalità per TEV
sono: storia personale di TEV, parto operativo, obesità,
immobilizzazione, e l' incremento dell'età
materna.
Il parto operativo rappresenta un importante fattore
di rischio per lo sviluppo di TEV nel post-partum.
L'incidenza di TEV successivo al parto è mostrata
in Tabella 1. Complessivamente, il rischio legato
al taglio cesareo è circa 3 volte maggiore di quello
legato al parto spontaneo (95% CI 2.4-4.2) anche se,
in ogni caso, il rischio assoluto è basso (meno di 1
su 1000 gravidanze).
Allo scopo di individuare le donne da sottoporre a
profilassi antitrombotica, occorre innanzitutto definire
il rischio trombotico in gravidanza.
Il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
54 ha recentemente definito le seguenti categorie
di rischio tromboembolico in donne sottoposte a
taglio cesareo. Tali categorie sono utilizzabili anche
da un punto di vista generale:
Basso rischio
—Età < 35 anni
—Anamnesi familiare e personale negativa
—Taglio cesareo elettivo in gravidanza non complicata
e in assenza di altri fattori di rischio
Rischio moderato
—Varicosità di grado severo
—Età > 35 anni
—Obesità (> 80 kg)
—Parità ≥ 4
—Infezione concomitante
—Preeclampsia
—Immobilità pre-intervento (> 4 giorni)