Fascicolo Informativo polizza Multirischi - Webank

le prestazioni previste in base ai criteri indicati nelle Condizioni di Assicurazione;
- che la Copertura Assicurativa decorre dalle ore 00.00 della data di erogazione/surroga del Mutuo a patto
che sia stato corrisposto il Premio contrattualmente previsto;
- che Beneficiario delle prestazioni assicurative previste dal presente contratto è l’Assicurato e/o gli eredi
testamentari o legittimi del medesimo;
- l’adesione di più cointestatari alla polizza in qualità di Assicurati comporta, ai fini della determinazione del
Capitale Assicurato e fermo l’importo massimo di 350.000,00 euro per singolo Assicurato, che l’Importo del
Mutuo erogato/surrogato sia ripartito proporzionalmente tra i cointestatari stessi;
- che il tasso di Premio lordo da applicarsi al Capitale Assicurato (comprensivo di imposte di assicurazione
pari al 2,50 %) è pari all’1,80%;
- il Premio unico anticipato viene addebitato sul suo c/c presso l’Istituto contestualmente all’erogazione (o
surroga).
L’ASSICURANDO DICHIARA
- di avere un’età compresa tra i 18 e i 70 anni compiuti.
Luogo e Data ………………………………………..Firma Assicurando………………………………………………..…
DICHIARAZIONE DI BUONO STATO DI SALUTE
Ai fini della validità della Copertura Assicurativa, il sottoscritto dichiara:
- di godere di un buono stato di salute;
- di non essere mai stato ricoverato negli ultimi 2 anni in ospedali o case di cura per malattie o interventi
chirurgici diversi da appendicectomia, adenotonsillectomia, infortuni senza postumi, parto, chirurgia
estetica, intervento ortopedico, ernia inguinale, colecistectomia senza postumi, varici agli arti inferiori,
meniscectomia;
- di non aver sofferto di tumori, angina pectoris, attacco ischemico transitorio, infarto miocardico, epatite,
cirrosi epatica, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, infezione da HIV e, per quanto a propria
conoscenza, di non soffrire di alcuna delle suddette patologie;
Il sottoscritto proscioglie dal segreto professionale tutti i medici, nonché gli ospedali e gli istituti in genere
che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che lo riguardino ed autorizza sin d’ora la Compagnia
stessa all’acquisizione di copia di eventuali cartelle cliniche di degenza e di copia di accertamenti medici
effettuati.
AVVERTENZE: Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le
informazioni richieste per la conclusione del presente contratto (Assicurando) possono compromettere il
diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione della presente Dichiarazione di Buono Stato di Salute lo
stesso soggetto deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate su di essa.
Mod. n. 4930
CPI Mutui Privati
Modulo di Adesione per nuove erogazioni e surroghe del Mutuo - Pagina 2 di 3