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G It Diabetol Metab 2013;33:57-60
Lavoro originale
Percorso di educazione
all’autocontrollo glicemico,
al calcolo dei carboidrati e all’uso
del microinfusore in un gruppo
di pazienti affetti da diabete mellito
di tipo 1 e di tipo 2
C. Ingegnosi 1 , L. Cucinotta 1,2 ,
C. Schifilliti 1 , V. Fedele 1 , C. Leotta 1,3
1
Movis ONLUS Giarre, Catania; 2 Dottorato di Ricerca
in Scienze Motorie, Università degli Studi di Catania;
3
Università degli Studi di Catania, Catania
Corrispondenza: dott.ssa Carmela Ingegnosi,
Movis ONLUS, corso Messina 45, 95014 Giarre (CT)
G It Diabetol Metab 2013;33:57-60
Pervenuto in Redazione il 01-03-2012
Accettato per la pubblicazione il 06-03-2013
Parole chiave: empowerment, controllo intensivo
della glicemia, microinfusore
Key words: empowerment, intensive glucose control,
pump insulin
RIASSUNTO
La terapia del diabete si avvale di quattro cardini fondamentali:
adeguato apporto alimentare, regolare attività fisica, educazione
all’autogestione, terapia farmacologica sostitutiva.
Scopo di questo studio è dimostrare come la motivazione a
prendersi cura di sé, unita a una corretta informazione nutrizionale,
mettendo il paziente nelle condizioni di decidere consapevolmente
e correttamente le strategie da utilizzare di
volta in volta, possa influenzare positivamente il controllo
metabolico della malattia e lo stato di soddisfazione per le
cure.
SUMMARY
Education for self-measuring glycemia, carbohydrate
counting and the use of the pump in patients with diabetes
mellitus type 1 and type 2
Diabetes therapy is based on four main rules: adequate nutritional
intake, regular exercise, self-education, pharmacological therapy.
The present study was designed to demonstrate how
motivation in self-care, together with correct nutritional information,
not only enable the patient to decide what strategy to use
in different situations, but can favorably influence metabolic control
and satisfaction with care.
Introduzione
Uno degli elementi caratterizzanti del diabete è la possibilità,
non solo per il medico, ma anche per il paziente, di verificare
in qualsiasi momento e in maniera molto semplice
l’andamento della glicemia. L’automonitoraggio o autocontrollo
domiciliare della glicemia, come è a volte definito per
non confonderlo con il più vasto insieme di attività che costi-

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C. Ingegnosi et al.
tuisce l’autocontrollo del diabete, rappresenta uno dei pilastri
della terapia (1,2) .
La letteratura evidenzia come la gestione di una malattia
cronica richieda una ridefinizione del rapporto medicopaziente;
la maggior parte delle cure per il controllo del diabete
viene infatti gestita dal paziente stesso, il medico ha
scarse possibilità di conoscere come il paziente si rapporti
con la malattia negli intervalli tra le visite ambulatoriali.
Focalizzare quindi l’intervento terapeutico sulla compliance
intesa come adesione passiva alle prescrizioni è destinato
all’insuccesso proprio perché il paziente inserisce la gestione
della malattia nel contesto degli altri obiettivi della sua
vita quotidiana e ha quindi il diritto di scegliere da sé la priorità
degli obiettivi e come collocarli nel suo contesto esistenziale
(3) .
Perché la cura del diabete abbia successo i pazienti devono
essere messi in condizione di prendere decisioni autonome
attraverso un’informazione accurata e un addestramento
all’empowerment. Se i pazienti vengono visti come collaboratori
che stabiliscono essi stessi gli obiettivi, il concetto di
compliance diventa irrilevante. Inoltre, quando i pazienti lavorano
al raggiungimento di obiettivi da essi stessi stabiliti la
loro motivazione è intrinseca; e poiché le motivazioni più
durevoli vengono dal di dentro, usando questo approccio i
pazienti sono in grado di determinare e sostenere i cambiamenti
del loro comportamento (4) .
Scopo dello studio è dimostrare che un intervento educativo
strutturato e articolato, non solo sulla capacità del paziente
a prendersi cura di sé, unito a una corretta informazione
nutrizionale, all’uso di strumenti che facilitano l’autocontrollo
e la terapia insulinica (come il microinfusore) mette il paziente
in condizione di decidere consapevolmente e correttamente
le strategie da utilizzare per gestire la malattia al
meglio migliorando la qualità della vita e il controllo metabolico.
Materiale e metodi
Lo studio ha coinvolto una popolazione di soggetti affetti da
diabete mellito di tipo 1 (DMT1) e di tipo 2 (DMT2) sottoposta
a colloqui di informazione nutrizionale, educazione
all’autocontrollo e all’uso del microinfusore. Si è voluto, inoltre,
valutare l’impatto a distanza sul controllo glicometabolico
della malattia e sulla qualità di vita. I criteri adottati per
l’arruolamento sono stati l’inizio della malattia da almeno un
anno, l’utilizzo del microinfusore (per il DMT1) e l’età (non
inferiore ai 20 anni e non superiore ai 40 anni). Abbiamo
reclutato 40 pazienti affetti da DMT1 e 10 pazienti affetti da
DMT2, di entrambi i sessi (M 22, F 28), di età compresa tra
20 e 40 anni (età media 38,23 ± 1,7) seguiti dall’associazione
MOVIS. I pazienti affetti da DMT1 erano tutti in terapia
con microinfusore, i pazienti con DMT2 seguivano un corretto
stile di vita (alimentazione controllata e attività sportiva
regolare) ed erano tutti in terapia con metformina. È stata
selezionata una popolazione così eterogenea poiché si
vuole dimostrare che un intervento educativo strutturato
può migliorare il compenso glicometabolico e la qualità di
vita sia di pazienti diabetici insulino-trattati sia di quelli non
insulino-dipendenti.
All’inizio dello studio (tempo 0) abbiamo esaminato la frequenza
mensile delle ipoglicemie tramite Accu-Chek Smart
Pix, l’emoglobina glicata (HbA 1c
), il colesterolo totale e frazionato
(HDL, LDL), i trigliceridi, le transaminasi (GOT, GPT), gli
elettroliti e somministrato questionari a risposta multipla sulle
conoscenze nutrizionali, sull’autocontrollo, sulla terapia insulinica,
sul livello motivazionale e sulla qualità della vita (5,6) .
Il questionario di apprendimento nutrizionale era strutturato
da undici domande a risposta multipla, che aveva lo scopo
di evidenziare le conoscenze sulla gestione del DMT1 e sull’alimentazione,
validato dal GISED. Il questionario sull’autocontrollo
era costituito da otto domande a risposta multipla
validato dal GISED. Il questionario sulla motivazione era una
domanda a risposta multipla sulle aspettative della sperimentazione
(7) , mentre il questionario sulla qualità della vita
era il WHO-DTSQ validato per la popolazione italiana e disegnato
per misurare la soddisfazione nei confronti dei trattamenti
per il diabete e può essere utilizzato sia nei pazienti
con diabete di tipo 1 sia in quelli con diabete di tipo 2. Il questionario
include otto domande, 6 delle quali sono state
sommate in un unico punteggio che varia fra 0 (molto insoddisfatto)
e 36 (molto soddisfatto). Le due domande restanti
sono state utilizzate singolarmente ed esplorano la frequenza
percepita di episodi di ipo- e iperglicemia (8,9) . Si parla di
ipoglicemia quando la concentrazione ematica di glucosio è
inferiore a 70 mg/dl ed è la complicanza acuta più frequente
nei soggetti affetti da DMT1 e DMT2 in terapia farmacolo -
gica.
I pazienti arruolati sono stati sottoposti a un training di
apprendimento sul calcolo dei carboidrati (CHO), hanno ricevuto
informazioni nutrizionali e interviste motivazionali, lavorando
mediante incontri di gruppo. Gli incontri, tenuti da
medico diabetologo e dietista, sono stati strutturati nel
seguente modo:
– primo incontro: somministrazione dei questionari e informazioni
sulla terapia insulinica;
– secondo incontro: informazioni sul riconoscimento dei
carboidrati (CHO) e dove si trovano; riconoscimento della
porzione e spiegazione degli strumenti (unità di misura
casalinghe, misure per volumi, valutazioni visive);
– terzo incontro: formulazione di un diario alimentare con
glicemie pre- e postprandiali, descrizione del pasto, identificazione
delle porzioni e annotazione dei CHO per singola
porzione;
– quarto incontro: rapporto insulina/CHO;
– quinto incontro: individuazione del rapporto insulina/CHO
per ciascun soggetto; informazioni sull’autocontrollo;
somministrazione dei questionari.
Dopo 6 e 12 mesi sono stati svolti esami di tipo clinico-metabolico
e verifica del quadro lipidico: frequenze mensili delle
ipoglicemie, HbA 1c
, colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi,
GOT, GPT, elettroliti.
Sono stati somministrati questionari a risposta multipla sulle
conoscenze nutrizionali, sull’autocontrollo, sulla terapia insulinica,
sul livello motivazionale e sulla qualità della vita.

Percorso di educazione all’autocontrollo glicemico, al calcolo dei carboidrati e all’uso del microinfusore
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Statistica
I risultati relativi alle variabili quantitative sono presentati
come media ± deviazione standard (DS). Il confronto delle
variabili quantitative è stato effettuato con il test del t di
Student. Un valore di p < 0,01 è stato considerato statisticamente
significativo.
Risultati
Si è osservata una riduzione significativa dei valori di HbA 1c
,
della frequenza mensile delle ipoglicemie, dei livelli di colesterolo
totale e dei livelli di trigliceridi (Tab. 1). Si è notato un
miglioramento nella percezione riguardo allo stato di soddisfazione
per il trattamento del diabete e nelle aspettative
riguardo alle capacità di autogestione della malattia (Tab. 2)
e un miglioramento sulle conoscenze nutrizionali (Tab. 3).
I questionari sull’autocontrollo hanno evidenziato buone
conoscenze sin dall’inizio (Tab. 4).
Discussione
È ormai “evidenza” che un percorso di educazione mirato
all’empowerment influisca positivamente sui parametri metabolici
e sulla qualità di vita dei pazienti con diabete mellito di
tipo 1 e di tipo 2.
I mezzi per facilitare il paziente nella gestione della terapia
insulinica sono molti, ma per utilizzarli il paziente necessita
di un adeguato addestramento. Solo così egli potrà
godere in pieno dei vantaggi della terapia insulinica intensiva.
Il nostro studio dimostra che un intervento educativo strutturato
permette al paziente di migliorare non solo il
controllo metabolico, ma anche la qualità della vita. Come
si evince dai risultati si assiste a un miglioramento non solo
del controllo glicometabolico con una riduzione signifi -
cativa dei valori dell’HbA 1c
e di tutti i parametri emato -
chimici esaminati, ma anche della qualità della vita percepita.
I pazienti affetti da DM1, reclutati, utilizzando il microinfusore
hanno il vantaggio di poter programmare differenti velocità
di infusione basale di insulina nelle varie frazioni della
giornata, a seconda delle proprie esigenze e laddove esistano
bisogni diversificati; inoltre esso consente, di solito,
di utilizzare meno insulina rispetto alla terapia multiniettiva.
Questa capacità di adattarsi alle esigenze del paziente
rende il microinfusore molto utile e particolarmente indicato
per migliorare non solo il compenso glicemico ma anche
la qualità della vita. Riuscire a modificare i profili basali a
seconda delle proprie esigenze (effetto alba, sport, gravidanza,
viaggi ecc.) è uno straordinario passo in avanti nella
gestione del diabete. Inoltre un’adeguata conoscenza del
calcolo dei carboidrati facilita la gestione dei boli e sicuramente
riduce la frequenza delle ipoglicemie come dimostrato
nei risultati. I pazienti affetti da DM2 che hanno partecipato
al percorso educativo migliorando le loro conoscenze
nutrizionali e sull’autocontrollo hanno migliorato la
gestione del diabete con una conseguente riduzione di tutti
i parametri metabolici valutati e principalmente hanno
migliorato la loro qualità di vita come dimostrato dai questionari
alla fine dello studio.
Pertanto, l’efficacia della terapia intensiva dipende non solo
dalla qualità dell’educazione, ma anche dalla motivazione del
paziente. Gli educatori dovrebbero essere in grado di trasmettere
ai pazienti le conoscenze e le competenze necessarie
per gestire la terapia farmacologica e anche la motivazione
e l’entusiasmo per continuare a farlo nel tempo. Se
motivato il paziente cercherà di collaborare al meglio. Per rinforzare
la motivazione del paziente ed evitarne l’insicurezza è
necessario che il messaggio educativo arrivi al paziente non
solo chiaro, ma anche uguale da parte di tutti i membri di una
stessa équipe.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Tabella 1 Dati metabolici.
T0 T6 T12 Significatività statistica
HbA 1c 7,6 ± 0,9 7,0 ± 0,5 6,8 ± 0,5 p < 0,01
Frequenza mensile ipoglicemie 3,6 ± 2,2 0,75 ± 0,8 0,68 ± 0,8 p < 0,01
Colesterolo 179,1 ± 36,8 153,1 ± 22,7 142 ± 20,8 p < 0,01
Trigliceridi 112,3 ± 51,4 80 ± 38 72 ± 36 p < 0,01
Tabella 2 WHO (stato di soddisfazione per il trattamento del diabete).
T0 T6 T12 Significatività statistica
Item positivi 20,18 ± 4,3 28,30 ± 2,4 39,30 ± 2,4 p < 0,01
Item negativi 7,2 ± 2,1 3,4 ± 1,1 2,4 ± 1,1 p < 0,01
Livello motivazionale 60 ± 8 95 ± 5 98 ± 5 p < 0,01

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C. Ingegnosi et al.
Tabella 3 Questionario conoscenze nutrizionali.
T0 T6 T12 Significatività statistica
Risposte corrette 15,6 ± 4,9 27,4 ± 1,7 28,4 ± 1,7 p < 0,01
Tabella 4 Questionario autocontrollo.
T0 T6 T12 Significatività statistica
Risposte corrette 24 ± 3,7 28 ± 1,2 28 ± 1,2 p < 0,01
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