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RT/122 Modello della C.C.I.A.A. di Perugia DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO Il sottoscritto _________________________________ _____________________________________________ cod. fisc. _________________________________nato a ___________________________________________ il _______________________ cittadinanza ______________________________________________________ residente a ________________________________ via _____________________________ n. _______ in qualità di responsabile tecnico* DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ - A NORMA DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445 – E NELLA CONSAPEVOLEZZA CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI E LA FALSITA’ IN ATTI SONO PUNITE AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA (ART. 76 D.P.R. 445/2000): di essere in possesso dei requisiti personali di cui all'art. 7 (lett. A e B) della legge 122/92 (1) ● di accettare la carica di responsabile tecnico per la sola officina ubicata in_______________________________ ____________________________________________________________________________________ ● di esplicare tale incarico in modo stabile e continuativo mantenendo un rapporto diretto con la struttura operativa dell’impresa in qualità di: titolare o legale rappresentante dipendente familiare coadiuvante socio di società di persone associato in partecipazione procuratore institore altro (specificare) __________________________________ 2
RT/122 Modello della C.C.I.A.A. di Perugia ● di essere in possesso di uno dei requisiti professionali di cui all'art. 7 della legge 122/92 come sotto specificati: Laurea in___________________________________________________________________________________ conseguita presso l’Università ___________________________________ con sede in __________________________ nell’anno _________________con specializzazione in ____________________________________________________ oppure Diploma universitario in materia tecnica (laurea breve) _______________________________________________ conseguito presso l’Università _______________________________ con sede in ______________________________ nell’anno ______________ con specializzazione________________________________________________________ oppure Diploma di istruzione secondaria di secondo grado in materia attinente l’attività rilasciato dall’istituto____________ ___________________ con sede in __________________ nell’anno ______________ con specializzazione in _______ ________________________________________________________________________________________________ oppure Diploma di maturità tecnica o di qualifica di __________________________________________________________ conseguito presso ___________________________________________________________ nell’anno_____________ oltre ad inserimento per la durata di un anno nell’ultimo quinquennio in qualità di dipendente (operaio qualificato) titolare amministratore socio prestatore d’opera collaboratore familiare altro (specificare) della ditta _______________________________ con sede in ___________________________________________ _________________rea______________________ dal ___________________al _____________________________ posizione INAIL n. ________________________________________________________________________________ 3
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