N. De Manzini - Società Triveneta di Chirurgia
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Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Trieste<br />
UCO <strong>di</strong> <strong>Chirurgia</strong> Generale<br />
Direttore Prof. Nicolò de <strong>Manzini</strong><br />
Foto TRIESTE<br />
Ittero ostruttivo da causa iatrogena<br />
La strategia terapeutica:<br />
evidenze e controversie<br />
N. de <strong>Manzini</strong><br />
S. Palmisano
Un po’ <strong>di</strong> storia…..<br />
• Prima colecistectomia nel<br />
mondo: Langenbuch 1882<br />
• Prima riparazione <strong>di</strong><br />
lesione iatrogena della VB:<br />
coledocoduodenostomia<br />
Sprengel 1891<br />
Campo <strong>di</strong> grano con corvi (1890, Van Gogh Museum, Amsterdam)
Eziopatologia<br />
• Il 95% delle stenosi benigne delle VB sono dovute a<br />
lesioni iatrogene<br />
• La causa più frequente è la colecistectomia<br />
• laparoscopica (0.6 – 1.1%)<br />
• open ( 0.18 – 0.7%)<br />
• Altre cause sono:
Misawa ert al. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006) 13: 427-434<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio: il chirurgo<br />
• In open: eccessiva <strong>di</strong>ssezione dei margini della VB<br />
– Lesioni <strong>di</strong>stali secondarie a danni arterie assiali (10-15%)<br />
– Lesioni prossimali secondarie a danni branche dell’art epatica (40-60%)<br />
Flum DR et JAMA 2003; 290: 2168-2173;Schmidt SC et al, Surgery 2004; 135: 613-618;Koffron A et al,<br />
Surgery 2001; 130: 722-728;Buell JF et al, Arch Surg 2002; 137: 703-708;Jabłońska B. Pol J Surg<br />
2008; 80: 336-342<br />
• In laparoscopia: scarsa esperienza chirurgica<br />
Correlazione tra<br />
esperienza chirurgica<br />
e lesione della VB
Fattori <strong>di</strong> rischio: il paziente<br />
• Infiammazione acuta e cronica<br />
– Numerosi episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> coliche biliari, colecistiti e<br />
colangiti prima della colecistectomia<br />
• Obesità<br />
• Anomalie anatomiche
Classificazione<br />
Bismuth 1980
Classificazione<br />
<strong>di</strong> Strasberg<br />
1995
Stewart-Way Classification<br />
Lesioni VB in corso <strong>di</strong> laparoscopia
Evidenza intraoperatoria della lesione<br />
Meccanismo del danno in<br />
corso <strong>di</strong> colecistectomia
Evidenza intraoperatoria della lesione<br />
Sospetto intraoperatorio<br />
<strong>di</strong> danno VB<br />
Colangiografia i.o. +/-<br />
conversione tecnica open<br />
Chirurgo epatobiliare<br />
esperto<br />
Dotto epatico lesionato<br />
< 2-3 mm senza<br />
comunicazione con<br />
l’albero biliare principale<br />
Legatura del dotto<br />
Dotto epatico lesionato<br />
>3-4 mm<br />
Riparazione del dotto<br />
(rischio <strong>di</strong> ischemia <strong>di</strong><br />
una regione epatica<br />
maggiore)<br />
Interruzione del dotto<br />
epatico comune o del<br />
coledoco<br />
Ricostruzione<br />
bilio<strong>di</strong>gestiva o<br />
anastomosi biliare<br />
termino-terminale
Caso clinico
Stenosi della VBP<br />
• Post colecistectomia<br />
• Post derivazione bilio-<strong>di</strong>gestiva<br />
• Post anastomosi biliare <strong>di</strong>retta T-T<br />
Ittero, colangiti reci<strong>di</strong>vanti<br />
Cirrosi biliare<br />
Insufficienza epatica
Diagnosi<br />
• Clinica<br />
• Laboratorio<br />
• Esami ra<strong>di</strong>ologici<br />
– TC<br />
– ColangioRMN<br />
– ERCP<br />
– colangio transepatica
Trattamento<br />
• I trattamenti “non invasivi” sono raccomandati<br />
come trattamento iniziale<br />
– ERCP + stent<br />
– Drenaggio percutaneo ecoguidato<br />
– Stent transepatico percutaneo<br />
• La chirurgia in caso <strong>di</strong> fallimento
Trattamento “non invasivo”<br />
Procedura Successo Complicanze<br />
vs chirurgia<br />
vs chirurgia<br />
ERCP + STENT 72%<br />
STENT e/o DILATAZIONE<br />
TRANSEPATICO<br />
35%<br />
52% 89% 35%<br />
26%
Tecniche chirurgiche<br />
• Anastomosi biliare termino-terminale<br />
– Stenosi corte<br />
• Epatico-<strong>di</strong>giunoanastomosi sec Roux<br />
• Epaticoduodenostomia con interposizione <strong>di</strong>giunale<br />
• Anastomosi bilioenterica sec. Blumgart<br />
• “Mucosal graft techinique” sec. Rodney Smith<br />
• ……
HJ vs EE<br />
Vantaggi<br />
Svantaggi<br />
Vantaggi<br />
Svantaggi<br />
Successo 70-90%<br />
Non fisiologico<br />
passaggio <strong>di</strong> bile<br />
• ulcere duodenali<br />
Fisiologico<br />
passaggio <strong>di</strong><br />
bile in duodeno<br />
incidenza<br />
stenosi<br />
• alterato metab. grassi<br />
• <strong>di</strong>magrimento per<br />
esclusione duodenale<br />
Controllo<br />
endoscopico<br />
anastomosi<br />
Mobilizzazione<br />
duodenale<br />
incidenza <strong>di</strong> stenosi<br />
Difficile controllo<br />
endoscopico<br />
dell’anastomosi
Tutori<br />
Maggior rischio <strong>di</strong> stenosi con l’uso <strong>di</strong><br />
tutori nelle EE (25% vs 11%) nei<br />
trapianti <strong>di</strong> fegato<br />
Thethy S, Clin Transplant 2004; 18: 647-653
Risultati a lungo termine<br />
• Successo della chirurgia:<br />
70-90% in centri <strong>di</strong> riferimento<br />
• Stenosi reci<strong>di</strong>ve della VB:<br />
in genere entro i 2 -4 anni<br />
World J Gastroenterol 2009 September 7; 15(33): 4097-4104
Trattamento delle stenosi tar<strong>di</strong>ve<br />
Post colecistectomia<br />
Post derivazione<br />
bilio-<strong>di</strong>gestiva<br />
Post anastomosi<br />
biliare <strong>di</strong>retta<br />
Intervento chirurgico<br />
Successo: >90%<br />
Lillemoe et al. Ann Surg 2000;232:430–441<br />
Trattamento endoscopico: ERCP +<br />
<strong>di</strong>latazione + stent<br />
Successo: 65-80%<br />
Weber et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 24 (2009) 762–769<br />
Draganov et al. Gastrointest. Endosc. 2002; 55: 680–6.<br />
Trattamento ra<strong>di</strong>ologico: <strong>di</strong>latazione<br />
e/o stent<br />
Successo: 55-60%<br />
Misra et al. J Am Coll Surg 2004;198:218–226
Strategia<br />
Momento <strong>di</strong><br />
insorgenza<br />
dell’ittero<br />
Tipo e sede<br />
della lesione<br />
Paziente<br />
PTBD<br />
<strong>Chirurgia</strong><br />
ERCP
….Grazie per l’attenzione
Conclusioni<br />
• Importanza <strong>di</strong> un precoce riconoscimento del<br />
danno alla VB<br />
• Scoperta intraoperatoria EE o derivazione<br />
bilio-enterica<br />
• Scoperta post-operatoria e stenosi tar<strong>di</strong>ve<br />
trattamenti “non invasivi”<br />
+++ ERCP con stent<br />
• collaborazione gastroenterologi e ra<strong>di</strong>ologi<br />
CHIRURGO EPATOBILIARE ESPERTO
Algoritmo decisionale <strong>di</strong> una fistola biliare<br />
<strong>De</strong>partment of Hepatobiliary and Laparoscopic Surgery, Leicester Royal Infirmary, Leicester, UK<br />
Ahmad et al. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 51–56
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