C.A. Sartori - Società Triveneta di Chirurgia
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RUOLO DELLA CHIRURGIA<br />
MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
Dott. Carlo A. <strong>Sartori</strong><br />
U.O. <strong>di</strong> <strong>Chirurgia</strong> Generale - Ospedale <strong>di</strong> Castelfranco Veneto
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
Ad iniziare dagli anni 90 la<br />
laparoscopia esplorativa, sino ad<br />
allora riservata alle sole affezioni<br />
ginecologiche, ha assunto sempre<br />
maggiore rilevanza nella <strong>di</strong>agnosi e<br />
nel trattamento delle sindromi<br />
addominali acute.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
• STRUMENTO DIAGNOSTICO<br />
• STRUMENTO TERAPEUTICO
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
URGENZE ADDOMINALI<br />
• Dolore addominale acuto<br />
• Peritoniti<br />
• Occlusioni intestinali<br />
• Traumi addominali aperti e chiusi<br />
• Reinterventi
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
DOLORE ADDOMINALE ACUTO<br />
• Appen<strong>di</strong>cite acuta<br />
• Diverticolite acuta<br />
• Ischemia intestinale<br />
• Dolore addominale <strong>di</strong> n.d.d.<br />
• Torsione dell’omento<br />
• Ileiti terminali<br />
• Linfoadenopatie<br />
• Affezioni ginecologiche
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
DOLORE ADDOMINALE ACUTO<br />
Appen<strong>di</strong>cite acuta<br />
La laparoscopia consente:<br />
• <strong>di</strong> esplorare tutto l’addome permettendo una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale ed il<br />
trattamento <strong>di</strong> altre lesioni<br />
• <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare e mobilizzare l’appen<strong>di</strong>ce più facilmente<br />
• <strong>di</strong> ottenere una migliore toilette della cavità addominale riducendo i rischi<br />
<strong>di</strong> infezione<br />
• <strong>di</strong>missione precoce<br />
• <strong>di</strong> ridurre la percentuale <strong>di</strong> appen<strong>di</strong>cectomie negative.<br />
In<strong>di</strong>cazione alla laparoscopia <strong>di</strong>agnostica e terapeutica<br />
anche nei casi <strong>di</strong> ascesso e peritonite<br />
GoR A<br />
Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29
Surg Laparos Endosc Percutan Tech 2007; 17(4): 245-255<br />
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
APPENDICITE ACUTA<br />
META-ANALISI SU 22 STUDI<br />
(2845 pz)<br />
TEMPO OPERATORIO<br />
DEGENZA<br />
RIPRESA ATTIVITA’<br />
COMPLICANZE<br />
COSTI<br />
LAPS me<strong>di</strong>amente più lunga <strong>di</strong> 15 min (p
Dis Colon Rectum 2001; 44: 1700-1705<br />
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
APPENDICITI COMPLICATE<br />
% DI COMPLICANZE IN 1106 PAZIENTI SOTTOPOSTI<br />
AD APPENDICECTOMIA<br />
299 (27%) APPENDICITE COMPLICATA<br />
82 OPEN 217 LAPS<br />
46 CONVERSIONI<br />
(21,2%)
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
APPENDICITI COMPLICATE<br />
Fattori associati alla conversione<br />
705 PAZIENTI<br />
‣ ETA’ : ≥ o < <strong>di</strong> 65 anni p = 0.002<br />
‣ SESSO<br />
‣ BODY MASS INDEX : ≥ o < <strong>di</strong> 30<br />
‣ PRECEDENTI INTERVENTI CHIRURGICI<br />
‣ PRECEDENTI RICOVERI PER DOLORE ADDOMINALE ACUTO<br />
‣ ENTITA’ DEL DOLORE AL RICOVERO<br />
‣ NAUSEA<br />
‣ VOMITO<br />
‣ T PRE-OPERATORIA: > 37.5 °C<br />
‣ DURATA DEI SINTOMI: ≥ o < <strong>di</strong> 5 gg<br />
‣ REAZIONE DI DIFESA: locale o <strong>di</strong>ffusa p = 0.004<br />
‣ CONTA LEUCOCITARIA: ≥ o < <strong>di</strong> 20000/mm 3<br />
‣ ESPERIENZA CHIRURGICA: ≥ o < <strong>di</strong> 10 LA p < 0.001<br />
‣ CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE ALLA TC p < 0.001<br />
Am Coll Surg 2002; 194: 298-305
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
PATOLOGIA INTESTINALE<br />
Malattia <strong>di</strong>verticolare complicata<br />
L’approccio laparoscopico (esplorazione, lavaggio e drenaggio della cavità<br />
addominale):<br />
• è in<strong>di</strong>cato negli sta<strong>di</strong> II, III e IV <strong>di</strong> Hinchey ( tuttavia dati ancora limitati)<br />
• è vantaggioso nei pazienti ad alto rischio che non tollererebbero un<br />
intervento <strong>di</strong> Hartmann<br />
• richiede esperienza in chirurgia laparoscopica<br />
• presenta una percentuale <strong>di</strong> rischi operatori generici sovrapponibili alla<br />
chirurgia tra<strong>di</strong>zionale<br />
In<strong>di</strong>cazione alla laparoscopia in casi selezionati<br />
ed in centri ad elevata specializzazione<br />
GoR B-C<br />
World Journal of Emergency Surgery 2006; I:24-33<br />
Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29<br />
Diseases of the Colon & Rectum 2000; 43(3): 289-296
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
DOLORE ADDOMINALE ACUTO<br />
Ischemia intestinale<br />
• Rappresenta circa l’1% dei casi <strong>di</strong> addome acuto<br />
• Nel 50% dei casi è secondaria ad occlusioni arteriose, nel 15 % dei casi a<br />
trombosi venose, nel 35% ad altre cause.<br />
• Generalmente la TC o l’angiografia selettiva sono sufficienti per la <strong>di</strong>agnosi.<br />
• Il trattamento <strong>di</strong>pende dalla durata e dall’estensione del danno e varia<br />
dall’embolectomia alla laparotomia esplorativa con resezione del tratto<br />
intestinale coinvolto dall’ischemia.<br />
Vi è in<strong>di</strong>cazione alla laparoscopia <strong>di</strong>agnostica se<br />
indagini preoperatorie non conclusive.<br />
World Journal of Emergency Surgery 2006,1:24-32<br />
Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
DOLORE ADDOMINALE ACUTO<br />
Dolore addominale acuto <strong>di</strong> n.d.d.<br />
• Rappresenta dal 13 al 40% dei ricoveri in urgenza.<br />
• Osservazione Clinica vs Esplorazione Chirurgica<br />
• Stu<strong>di</strong> randomizzati hanno <strong>di</strong>mostrato che la laparoscopia esplorativa consente:<br />
- una migliore visualizzazione della cavità addominale<br />
- ospedalizzazione più breve<br />
- morbi<strong>di</strong>tà e mortalità sovrapponibili<br />
In<strong>di</strong>cazione alla laparoscopia <strong>di</strong>agnostica se<br />
indagini preoperatorie non conclusive<br />
GoR A<br />
Ann Surg 2006;244:881-888<br />
World J Em Surg 2006;1:24-32
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO<br />
NSAP<br />
D<br />
I<br />
A<br />
G<br />
N<br />
O<br />
S<br />
I<br />
Es. Clinico<br />
Es. Ematochimici<br />
Rx <strong>di</strong>retta addome<br />
Eco addome<br />
TC / RMN<br />
DIAGNOSI<br />
LAPS<br />
ESPLORATIVA<br />
NO LPTM !<br />
Ann Surg 2006;244:881-888<br />
Surg Endosc 2005; 19: 882-885
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
DOLORE ADDOMINALE ACUTO<br />
Patologia ginecologica<br />
• Le cause che più frequentemente determinano dolore addominale acuto sono<br />
gravidanze ectopiche (20%), annessiti (20%), aderenze (20%), endometriosi<br />
(15%) e cisti ovariche (15%).<br />
• Attualmente, dopo le meto<strong>di</strong>che <strong>di</strong>agnostiche convenzionali, la laparoscopia<br />
rappresenta il gold standard nel dolore addominale acuto da causa ginecologica:<br />
- <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
- adeguato trattamento nella quasi totalità dei casi<br />
- ospedalizzazione più breve<br />
- migliore risultato estetico<br />
In<strong>di</strong>cazione alla laparoscopia <strong>di</strong>agnostica e terapeutica.<br />
GoR A<br />
Surg Endosc 2006;20:14-29<br />
World J Em Surg 2006;1:24-32
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
PERITONITI<br />
• Ulcere gastriche e duodenali perforate<br />
• Patologie del tenue<br />
• Diverticoliti acute (Hinchey II,III e IV)<br />
• Neoplasie perforate del colon<br />
• Volvolo del sigma<br />
• Rottura <strong>di</strong> cisti epatiche infette<br />
• Pancreatite acuta necrotico-emorragica<br />
emorragica<br />
• Colecistiti<br />
• Appen<strong>di</strong>citi<br />
• Ascessi retroperitoneali<br />
• Patologia ginecologica
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
PERITONITI<br />
Ulcere gastriche e duodenali perforate<br />
• Rappresentano circa il 5% delle urgenze addominali.<br />
• Il trattamento laparoscopico è stato proposto per la prima volta nel 1990.<br />
• Attualmente esistono due importanti stu<strong>di</strong> randomizzati che propongono un<br />
ruolo terapeutico per la laparoscopia.<br />
• Benefici: minore dolore postoperatorio, ospedalizzazione più breve, minore<br />
mortalità, percentuale <strong>di</strong> complicanze sovrapponibile.<br />
• Conversione in lptm nel 10-20% dei casi: lesioni multiple, gran<strong>di</strong>, posteriori.<br />
In<strong>di</strong>cazione alla laparoscopia <strong>di</strong>agnostica e terapeutica<br />
GoR A<br />
Surg Endosc 2006;20:14-29<br />
Ann Surg 2006;244:881-888<br />
World J Em Surg 2006;1:24-32
Ann Surg 2002; 3: 313-319<br />
Surg Endosc 2004; 18: 1013-1021<br />
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
ULCERE GASTRO-DUODENALI PERFORATE<br />
STUDIO RANDOMIZZATO<br />
130 PAZIENTI<br />
TEMPO OPERATORIO<br />
META-ANALISI SU 15 STUDI<br />
658 PAZIENTI<br />
In me<strong>di</strong>a, l’intervento laparoscopico è stato significativamente<br />
più breve <strong>di</strong> quello open. (p=0.025)<br />
DOLORE POST-OP.<br />
DEGENZA<br />
RIPRESA ATTIVITA’<br />
COMPLICANZE<br />
MORTALITA’<br />
Dolore e conseguente utilizzo <strong>di</strong> analgesici, significativamente<br />
minore nei pazienti trattati in laparoscopia. (p=0.001)<br />
Più breve nella laparoscopia. (p=0.004)<br />
Più rapida nella laparoscopia. (p=0.001)<br />
Nei pazienti trattati con approccio LAPS è stato evidenziato<br />
un minor numero <strong>di</strong> infezioni respiratorie (p=0.005) e della<br />
ferita chirurgica. Conversione nel 20% dei casi.<br />
Sovrapponibili tra le due tecniche, anche se comunque<br />
inferiore nella laparoscopia.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
PERITONITI<br />
Colecistiti<br />
• Attualmente la laparoscopia rappresenta il gold standard.<br />
• Numerosi stu<strong>di</strong> hanno <strong>di</strong>mostrato che l’intervento chirurgico laparoscopico<br />
effettuato entro 48-72 h dal ricovero consente <strong>di</strong> ridurre la percentuale <strong>di</strong><br />
complicanze, <strong>di</strong> conversione e la durata del ricovero, in particolare nei casi <strong>di</strong><br />
colecistite gangrenosa.<br />
• Solo nei pazienti anziani o con importanti fattori <strong>di</strong> rischio è in<strong>di</strong>cato un<br />
iniziale trattamento conservativo e l’intervento chirurgico in un secondo tempo.<br />
In<strong>di</strong>cazione alla laparoscopia terapeutica<br />
GoR A<br />
Surg Endosc 2006;20:14-29<br />
Ann Surg 2006;244:881-888<br />
World J Em Surg 2006;1:24-32
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
PERITONITI<br />
Pancreatite acuta necrotico-emorragica<br />
• Rappresenta una con<strong>di</strong>zione ad elevato rischio <strong>di</strong> insufficienza multiorgano e<br />
mortalità, che pertanto controin<strong>di</strong>ca il trattamento chirurgico in urgenza.<br />
• Nei casi in cui questo sia necessario, la laparoscopia, in centri specializzati, può<br />
essere utilizzata per l’esplorazione della cavità addominale, il lavaggio, la<br />
necrosectomia ed il drenaggio <strong>di</strong> pseudocisti.<br />
• Nei casi <strong>di</strong> pancreatiti biliari <strong>di</strong> me<strong>di</strong>a entità è in<strong>di</strong>cato l’intervento chirurgico<br />
laparoscopico <strong>di</strong> colecistectomia ed esplorazione della via biliare in urgenza.<br />
In<strong>di</strong>cazione alla laparoscopia solo in casi selezionati ed<br />
in centri altamente specializzati<br />
GoR C<br />
Surg Endosc 2006;20:14-29<br />
Ann Surg 2006;244:881-888<br />
World J Em Surg 2006;1:24-32
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
PATOLOGIA INTESTINALE<br />
Occlusioni intestinali<br />
• Briglie aderenziali<br />
• Volvolo<br />
• Ostruzione del lume (ascari<strong>di</strong>, bezoario, ileo biliare)<br />
• Invaginazione<br />
• Stenosi (infiammatoria, neoplastica)<br />
• Compressione (tumori, carcinosi)<br />
• Ileo meccanico postoperatorio<br />
• Ernie strozzate
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
PATOLOGIA INTESTINALE<br />
Occlusioni intestinali<br />
• Il vantaggio del trattamento laparoscopico consiste in una minore ospedalizzazione, in<br />
una più rapida ripresa della peristalsi ed in una minore morbi<strong>di</strong>tà.<br />
• Conversione nel 40% dei casi, generalmente per la presenza <strong>di</strong> carcinosi peritoneale,<br />
lesioni viscerali o impossibilità <strong>di</strong> reperire la causa dell’occlusione (ostruzioni multiple).<br />
• Relazione inversa tra accurata selezione dei pazienti e percentuale <strong>di</strong> conversione<br />
Vanno esclusi i pz con <strong>di</strong>stensione massiva del tenue ( Ø delle anse > <strong>di</strong> 4 cm), peritonite,<br />
anamnesi positiva per più <strong>di</strong> 2 interventi <strong>di</strong> chirurgia maggiore.<br />
In<strong>di</strong>cazione alla laparoscopia <strong>di</strong>agnostica ed eventuale intervento solo in casi<br />
selezionati e con accesso sotto controllo della vista (open laparoscopy)<br />
GoR C<br />
Surgical Endoscopy 2004; 18: 686-690<br />
Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI<br />
META-ANALISI SU 11 STUDI<br />
(2006)<br />
STUDIO RETROSPETTIVO IN 35 CENTRI<br />
(1988-1996)<br />
In pazienti attentamente selezionati e trattati<br />
entro 24-48 h dalla comparsa dei sintomi, la<br />
LAPS presenta una percentuale <strong>di</strong> successo del<br />
57-92%, riducendo le complicanze e la degenza.<br />
RICHIEDONO ESPERIENZA IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA<br />
ANZ J Surg 2001; 71: 641-646<br />
World J Surg 2006; 30: 535-540
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI<br />
CONVERSIONE<br />
In letteratura sono riportate quattro in<strong>di</strong>cazioni<br />
assolute alla conversione in laparotomia:<br />
‣ IMPOSSIBILITA’ DI TRATTARE LA CAUSA DELL’OCCLUSIONE<br />
(causa non identificabile o non completamente risolvibile)<br />
‣ PRESENZA DI ADERENZE DIFFUSE<br />
‣ LESIONI ALLE ANSE DURANTE L’INTERVENTOL<br />
‣ ISCHEMIA/NECROSI INTESTINALE<br />
ANZ J Surg 2001; 71: 641-646<br />
World J Surg 2006; 30: 535-540
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI<br />
E’ evidente che esiste una relazione inversa tra accurata<br />
selezione dei pazienti e tasso <strong>di</strong> conversione.<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
1. Anamnesi positiva per più <strong>di</strong> 2 interventi <strong>di</strong> chirurgia maggiore<br />
2. Distensione massiva del tenue ( Ø delle anse > <strong>di</strong> 4 cm)<br />
3. Quadro peritonitico<br />
4. Pazienti emo<strong>di</strong>namicamente instabili<br />
5. Pazienti con gravi patologie preesistenti<br />
6. Ridotta esperienza del chirurgo<br />
L’attenta valutazione <strong>di</strong> tali parametri riduce<br />
la percentuale <strong>di</strong> conversione al 7-10%.<br />
Surg Endosc 2000; 14: 154-156<br />
World J Surg 2006; 30: 535-540
Surg Endosc 2000; 14: 154-156<br />
ANZ J Surg 2001; 71: 641-646<br />
World J Surg 2006; 30: 535-540<br />
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI<br />
VANTAGGI<br />
• Riduzione del dolore post-operatorio<br />
operatorio<br />
• Più rapida ripresa della peristalsi<br />
• Degenza più breve e più rapida ripresa delle normali<br />
attività<br />
• Riduzione delle complicanze polmonari<br />
• Minor numero <strong>di</strong> infezioni della ferita e <strong>di</strong> laparoceli
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
• Traumi chiusi:<br />
TRAUMI ADDOMINALI<br />
• lesioni <strong>di</strong>aframmatiche<br />
• lesione dei visceri cavi<br />
• lesione da scoppio<br />
• lesione da contraccolpo<br />
• lesioni parenchimatose<br />
• lesioni retroperitoneali<br />
• Traumi aperti penetranti e non penetranti<br />
• lesioni da arma bianca<br />
• lesioni da arma da fuoco
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
Traumi chiusi – Lesioni d’organo<br />
Incidenza<br />
•Milza 26% •Rene 24%<br />
•Aorta 20%<br />
•Fegato 15%<br />
•Diaframma 1-3%<br />
•Mesentere 1-3%<br />
•Piccolo intestino 16%<br />
•Grosso intestino 15%<br />
•Pancreas 1-3%<br />
•Cava 0,3-2%
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
Traumi penetranti – Lesioni d’organo<br />
Incidenza<br />
• Fegato 37%<br />
• Stomaco 19%<br />
• Omento 10%<br />
• Rene 3-5%<br />
• Duodeno 3-5%<br />
•Piccolo intestino 26%<br />
•Colon 14%<br />
•Milza 7%<br />
•Pancreas 3-5%<br />
•Diaframma 3-5%
TRAUMI ADDOMINALI<br />
• Negli USA rappresentano la prima causa <strong>di</strong> morte<br />
nei pazienti con meno <strong>di</strong> 45 anni.<br />
• Il 10% <strong>di</strong> questi decessi è attribuibile a lesioni<br />
addominali.<br />
• Prima dell’introduzione delle moderne tecniche<br />
<strong>di</strong>agnostiche più del 17% dei pazienti con trauma<br />
addominale moriva per un sanguinamento non<br />
riconosciuto.<br />
• La <strong>di</strong>agnostica standard ( FAST, TC, lavaggio<br />
peritoneale) ha una percentuale <strong>di</strong> falsi negativi fino al<br />
20%.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NEI TRAUMI ADDOMINALI<br />
INDICAZIONI<br />
LAPS<br />
Diagnostica<br />
Traumi Penetranti<br />
1.Valutazione dell’integrit<br />
integrità del<br />
peritoneo parietale.<br />
2.Valutazione dell’integrit<br />
integrità del<br />
<strong>di</strong>aframma.<br />
3.Identificazione <strong>di</strong> lesioni viscerali.<br />
4.Identificazione <strong>di</strong> lesioni vascolari.<br />
Traumi Chiusi<br />
1.Identificazione <strong>di</strong> rotture<br />
<strong>di</strong>aframmatiche.<br />
2.Identificazione <strong>di</strong> lesioni<br />
occulte.<br />
3.Valutazione del liquido<br />
libero in addome.<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
1. Pazienti emo<strong>di</strong>namicamente istabili.<br />
2. Pazienti con lesioni <strong>di</strong>aframmatiche note.<br />
3. Pazienti con trauma cranico.<br />
4. Pazienti con gravi alterazioni della funzione respiratoria.<br />
5. Lesioni retroperitoneali.<br />
6. Quadro peritonitico.
J Trauma 2002;53:297-302<br />
J Trauma 2003;55:636-645<br />
World J Em Surg 2006;1:24-32<br />
J Am Coll Surg 1999;189:11-20<br />
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NEI TRAUMI ADDOMINALI<br />
USI TERAPEUTICI DELLA LAPAROSCOPIA<br />
• Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell’emoperitoneo<br />
• Sezione o sutura del tratto <strong>di</strong> intestino leso<br />
• Riparazione <strong>di</strong> lesioni gastriche o <strong>di</strong>aframmatiche<br />
• Trattamento <strong>di</strong> lesioni spleniche o epatiche<br />
• Riduzione <strong>di</strong> omento erniato<br />
• Identificazione e controllo <strong>di</strong> sanguinamenti<br />
• Colecistectomie<br />
• Toilette e drenaggio della cavità addominale
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NEI TRAUMI ADDOMINALI<br />
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO<br />
TRAUMI APERTI<br />
Stabile<br />
Esplorazione della ferita<br />
Integrità del peritoneo parietale<br />
+ -<br />
Instabile<br />
LPTM<br />
Osservazione<br />
LAPS<br />
DIAGNOSTICA<br />
Valutazione delle lesioni<br />
LAPS<br />
TERAPEUTICA<br />
CONVERSIONE<br />
IN LPTM
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NEI TRAUMI ADDOMINALI<br />
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO<br />
TRAUMI CHIUSI<br />
Osservazione<br />
Stabile<br />
Ecografia<br />
TC<br />
- +<br />
Valutazione delle lesioni<br />
LAPS<br />
DIAGNOSTICA<br />
LPTM<br />
LPTM<br />
Instabile<br />
Ecografia<br />
TC<br />
Lavaggio Peritoneale<br />
+ -<br />
Osservazione<br />
LAPS<br />
DIAGNOSTICA<br />
CONVERSIONE<br />
IN LPTM
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NEI TRAUMI ADDOMINALI<br />
L<br />
A<br />
P<br />
S<br />
Vantaggi<br />
1. Può localizzare la sede della lesione<br />
2. Può <strong>di</strong>mostrare un sanguinamento attivo<br />
3. Permette il trattamento <strong>di</strong> lesioni minori con<br />
riduzione della degenza (1,4 vs 5,1 gg)<br />
4. Ottima per identificare le lesioni<br />
<strong>di</strong>aframmatiche<br />
5. È possibile trasformare la procedura da<br />
<strong>di</strong>agnostica in terapeutica<br />
6. Riduce le laparotomie negative (5-40%)<br />
7. Riduce la morbilità (3% vs 22%)<br />
Svantaggi<br />
1. Può non vedere lesioni<br />
retroperitoneali<br />
2. Rischio <strong>di</strong> embolia gassosa se<br />
c’è lesione vascolare o viscerale<br />
3. Rischio <strong>di</strong> PNX iperteso in<br />
presenza <strong>di</strong> lesione<br />
<strong>di</strong>aframmatica<br />
La conversione in laparotomia si rende<br />
necessaria nel 19% dei casi.
J Trauma 2002;53:297-302<br />
J Trauma 2003;55:636-645<br />
World J Em Surg 2006;1:24-32<br />
J Am Coll Surg 1999;189:11-20<br />
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
Usi terapeutici della laparoscopia<br />
• Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell’emoperitoneo<br />
• Sezione o sutura del tratto <strong>di</strong> intestino leso<br />
• Riparazione <strong>di</strong> lesioni gastriche o <strong>di</strong>aframmatiche<br />
• Trattamento <strong>di</strong> lesioni spleniche o epatiche<br />
• Riduzione <strong>di</strong> omento erniato<br />
• Identificazione e controllo <strong>di</strong> sanguinamenti<br />
• Colecistectomie<br />
• Toilette e drenaggio della cavità addominale
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
Anche se il ruolo della laparoscopia nel<br />
trattamento dei pazienti con traumi addominali<br />
risulta ancora controverso, vi sono risultati<br />
promettenti su un possibile ruolo non solo<br />
<strong>di</strong>agnostico ma anche terapeutico, in pazienti<br />
emo<strong>di</strong>namicamente stabili ed in centri<br />
altamente specializzati.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
REINTERVENTI<br />
• Colecistectomia laparoscopica<br />
• Appen<strong>di</strong>cectomia laparoscopica<br />
• Plastica per laparocele laparoscopica<br />
• <strong>Chirurgia</strong> laparoscopica del colon-retto<br />
• Complicanze in corso <strong>di</strong> posizionamento <strong>di</strong> PEG<br />
• Complicanze in corso <strong>di</strong> colonscopia
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
CONCLUSIONI<br />
APPENDICITE<br />
APPENDICECTOMIA<br />
GoR A<br />
COLECISTITE<br />
ULCERE G-D<br />
PERFORATE<br />
COLECISTECTOMIA<br />
SUTURA<br />
OMENTOPLASTICA<br />
GoR A<br />
GoR A<br />
PANCREATITE<br />
LIEVE/MODERATA<br />
SEVERA<br />
COLECISTECTOMIA<br />
ESPLORAZIONE VB<br />
NECROSECTOMIA<br />
GoR B<br />
GoR C<br />
DIVERTICOLITI<br />
COMPLICATE<br />
ISCHEMIA<br />
INTESTINALE<br />
LAVAGGIO E DRENAGGIO<br />
DELLA CAVITA’ ADDOMINALE<br />
VALUTAZIONE ENTITA’<br />
RESEZIONE INTESTINALE<br />
GoR B<br />
GoR C
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
Conclusioni<br />
European Association for Endoscopic Surgery<br />
Consensus Statement<br />
June 2005<br />
GoR A<br />
GoR B<br />
• Ulcere gastroduodenali • Diverticoliti complicate<br />
• Appen<strong>di</strong>citi<br />
• Pancreatiti biliari<br />
• Colecistiti<br />
• Traumi aperti<br />
• Dolori addominali <strong>di</strong> n.d.d.<br />
• Patologia ginecologica<br />
GoR C<br />
• Pancreatite necrotico-emor.<br />
• Occlusioni intestinali<br />
• Ischemia intestinale<br />
• Traumi addominali chiusi<br />
Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA<br />
INVASIVA<br />
NELL’URGENZA ADDOMINALE<br />
Conclusioni<br />
European Association for Endoscopic Surgery<br />
Consensus Statement<br />
June 2005<br />
“ Today, it is possible to hypothesize that all<br />
patients with acute abdominal pain would<br />
benefit from laparoscopic surgery”