Cuore e cure odontoiatriche
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Quando andiamo dal dentista: cuore e <strong>cure</strong> <strong>odontoiatriche</strong><br />
I pazienti affetti da cardiopatia, in occasione di <strong>cure</strong> <strong>odontoiatriche</strong>, sono esposti ad alcune<br />
problematiche che possono incidere sulla loro prognosi soprattutto in presenza di comorbilità<br />
(diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica). L’anestesia, il traumatismo chirurgico, il<br />
trattamento dell’ emorragia locale e la potenziale immissione di germi (batteriemia)<br />
costituiscono una speciale attenzione da parte dell’odontoiatra.Il depliant riporta alcuni<br />
consigli e indicazioni terapeutiche che il paziente affetto da cardiopatia deve osservare e<br />
conoscere in occasione delle <strong>cure</strong> dentarie.<br />
Le indicazioni, raccolte dalla più recente bibliografia e dalle Linee Guida delle società<br />
scientifiche, non rappresentano una prescrizione ma uno strumento informativo per migliorare<br />
la comunicazione tra il cardiologo il paziente e il dentista.<br />
Presso l’Accoglienza del II piano di via Luzzatti, 8 si possono ricevere informazioni e ulteriori<br />
delucidazioni. Per informazioni tel. 06 77307524.<br />
L’anestesia locale dal dentista nel paziente cardiopatico<br />
(Dr.ssa AP Cangelosi)<br />
La chirurgia odontoiatrica è considerata una chirurgia a basso rischio. Per il paziente<br />
cardiopatico che viene sottoposto ad anestesia locale occorre conoscere la sua storia clinica, la<br />
sua capacità funzionale, la terapia che assume. Cardiopatie rilevanti sono: l’angina pectoris<br />
attuale o pregressa, l’infarto miocardico pregresso o recente, lo scompenso cardiaco, le aritmie,<br />
storia di impianto di pacemaker o defibrillatore . La terapia assunta dal paziente è importante<br />
perché può avere interazioni con gli anestetici.<br />
Gli anestetici: che cosa sono e come agiscono:<br />
Gli anestetici locali (mepivacaina, lidocaina) sono farmaci che bloccano la trasmissione<br />
dell’impulso nervoso. Il tempo di latenza e la durata dell’anestesia dipendono da diversi fattori<br />
(tipo di molecola, sede di inoculazione, dosaggio utilizzato). Gli anestetici in generale<br />
inducono una inibizione del tono simpatico, con conseguente vasodilatazione e riduzione della<br />
pressione arteriosa sistemica. In particolare la vasodilatazione determina l’allontanamento del<br />
farmaco dal sito d’iniezione che può essere evitato associando un vasocostrittore (la<br />
mepivacaina non ha proprietà vasodilatatrici e non necessita del vasocostritore).<br />
I vasocostrittori (il più comune epinefrina) sono importanti in odontoiatria in quanto<br />
l’anestetico da solo in genere non assicura una durata anestetica sufficientemente lunga. La<br />
presenza del vasocostrittore aumenta la durata dell’anestesia per:<br />
- una costrizione dei vasi che limita il flusso ematico dove è stata praticata l’anestesia;<br />
- un rallentamento dell’assorbimento dell’anestetico nel flusso ematico con conseguente
diminuzione di rischio di una reazione tossica;<br />
- una concentrazioni più elevate dell’anestetico nel nervo con conseguente prolungamento<br />
della sua azione;<br />
- una minimizzazione dell’emorragia nella sede di somministrazione, rivelandosi quindi utili<br />
negli interventi che prevedono sanguinamento.<br />
Gli effetti del vasocostrittore sul sistema cardiovascolare sono un transitorio aumento dei<br />
valori pressori e tachicardia. L’anestetico può potenziare l’effetto anti-ipertensivo degli aceinibitori,<br />
(ramipril, perindopril); può interferire con i farmaci antiaritmici ( amiodarone,<br />
propafenone, verapamil). I beta-bloccanti (atenololo, bisoprololo, carvedilolo) prolungano<br />
l’effetto anestetico ma hanno un ruolo di protezione sul cuore e non andrebbero interrotti.<br />
Un’efficace anestesia riduce la reazione adrenergica scatenata dal dolore e dalla paura.<br />
In conclusione, le soluzioni anestetiche oggi in commercio sono considerate efficaci e<br />
sostanzialmente si<strong>cure</strong>, compatibilmente al quadro clinico generale del paziente.<br />
Raccomandazioni sulle <strong>cure</strong> dentarie nel paziente cardiopatico<br />
(Dr. M. Cipriani)<br />
Interventi odontoiatrici “semplici” (estrazione di uno o due elementi dentari, chirurgia<br />
endodontica <strong>cure</strong>-canalari):<br />
1) Pazienti in terapia antiaggregante piastrinica: cardioaspirina (ASA), ticlopidina (Tiklid),<br />
clopidogrel (Plavix).<br />
Non c'è alcuna necessità di sospendere la terapia.<br />
Gli studi che hanno valutato gli effetti dell'aspirina somministrata a dosi antiaggreganti sul<br />
sanguinamento in seguito ad estrazione dentaria non hanno evidenziato alcun aumento del<br />
rischio di complicanze emorragiche.<br />
2) Pazienti in terapia anticoagulante orale TAO (coumadin,sintrom).<br />
Non è necessario interrompere la terapia.<br />
Tale indicazione è estesa anche ai nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban) che non<br />
necessitano di monitoraggio INR (Internazional Normalized Ratio). Si consiglia che l‘INR<br />
(Misura internazionale del grado di coagulazione del sangue) in caso di TAO, venga verificato<br />
il giorno prima della procedura e sia inferiore a 3 e che vengano adottati gli accorgimenti<br />
consigliati (acido tranexamico locale, punti di sutura, ecc.); è inoltre prudente che, in questi<br />
casi, gli interventi vengano eseguiti in mattinata e si eviti la seduta del “fine settimana”. Può<br />
essere utile, dopo l’estrazione, effettuare compressione locale con garze imbevute di acido<br />
tranexamico e sciacqui con lo stesso farmaco.<br />
Consigli utili dopo la procedura per la gestione "domiciliare" della ferita.<br />
Per aiutare la formazione di un coagulo stabile e ridurre il rischio di risanguinamento nel
postoperatorio, è consigliabile:<br />
- non sciacquare la bocca nelle prime 24 ore e non "tormentare" il coagulo con la lingua;<br />
- non bere liquidi caldi (bevande o brodo) né masticare cibi solidi per il resto della giornata;<br />
- nei giorni successivi evitare di masticare dalla parte della ferita.<br />
Inoltre: se il sanguinamento non dovesse arrestarsi o dovesse, nonostan- te tutto, riprendere, il<br />
paziente dovrà applicare una compressione sulla ferita con un tampone di garza o un fazzoletto<br />
pulito, tenendolo premuto per almeno 20 minuti. Se il provvedimento dovesse risultare<br />
inefficace, si raccomanda di ricontattare l'ambulatorio per una visita urgente.<br />
- il paracetamolo, non interferendo con l'aggregazione piastrinica, può essere considerato<br />
l'analgesico di scelta da impiegare in caso di dolore postoperatorio.<br />
I pazienti in doppia antiaggregazione (ASA + clopidogrel, ASA + ticlopidina, ASA +<br />
prasugrel) prevista dopo una procedura di angioplastica ed impianto di STENT, sono di regola<br />
ad elevato rischio aterotrombotico (trombosi intrastent) e la sospensione di uno o di entrambi i<br />
farmaci è fortemente sconsigliata nei primi 6 -12 mesi. La chirurgia minore, la pulizia dentaria<br />
e l’estrazione dentaria possono essere condotte senza nessuno o con minimo rischio di<br />
incorrere in sanguinamenti o possono essere post-datate al termine del periodo di trattamento<br />
antipiastrinico. Se l'odontoiatra valuta che il rischio emorragico sia tale da non consentire il<br />
mantenimento della TAO, l'eventuale sospensione del farmaco dovrebbe essere concordata con<br />
il medico di riferimento del paziente. Per i pazienti portatori di protesi valvolari cardiache è<br />
consigliabile la consulenza/ parere del cardiologo curante. Uno degli elementi che favorisce il<br />
sanguinamento è rappresentato dalla flogosi parodontale. E' consigliabile pertanto, in<br />
particolare nei pazienti anticoagulati o anti-aggregati, adottare provvedimenti atti a ridurre la<br />
flogosi nei giorni che precedono l’intervento.<br />
Profilassi antibiotica dell’endocardite batterica<br />
(Dr. F. Catalano Rossi Danielli)<br />
Le patologie cardiovascolari (cardiopatie congenite, valvulopatie conseguenti a reumatismo<br />
articolare acuto) possono favorire l’insorgenza di endocardite batterica (infiammazione e sepsi<br />
delle strutture cardiache e valvolari) in corso di batteriemia (diffusione di germi nel sangue).Le<br />
patologie cardiache a maggior rischio per le quali è raccomandata la profilassi antibiotica in<br />
occasioni di procedure <strong>odontoiatriche</strong> sono:<br />
- pazienti affetti da cardiopatia congenita (cianotica, senza riparazione chirurgica o con difetti<br />
residui, shunt o condotti palliativi) ;<br />
- pazienti affetti da cardiopatia congenita con riparazione chirurgica completa con materiale<br />
protesico posizionato tramite intervento o tecnica per cutanea (fino a 6 mesi dopo la<br />
procedura);<br />
- pazienti affetti da cardiopatia congenita: persistenza di un difetto residuo al punto d’impianto<br />
di un device protesico;
- pazienti portatori di protesi valvolari o con materiale protesico endocardico;<br />
- pazienti con pregressa endocardite.<br />
(linee guida ESC - Società Europea di Cardiologia 2009)<br />
Nelle procedure <strong>odontoiatriche</strong> la profilassi antibiotica dovrebbe essere considerata per quelle<br />
procedure che richiedono manipolazioni della gengiva o della regione periapicale dei denti o la<br />
perforazione della mucosa orale. Non è raccomandata per iniezioni anestetiche locali in tessuto<br />
non infetto, rimozione di suture, rx denti, posizionamento o aggiustamento di apparecchi<br />
dentali ortodontici. Non è raccomandata nella perdita di denti decidui o nel trauma delle labbra<br />
e della mucosa orale.