Il parto: il grande miracolo della vita

A cura di Giovanni Ventura *
PRIMO PIANO
Il parto:
il grande miracolo
della vita
l Parto, evento terminale di
una gravidanza, è un
complesso di fenomeni
mediante i quali feto e annessi
fetali vengono espulsi spontaneamente
(parto fisiologico) oppure estratti con
manovre manuali o strumentali (parto
operativo) dall’utero. Nella gravidanza
normale il Parto avviene allo scadere del
nono mese, ma può anche verificarsi in
qualsiasi epoca della gravidanza e pertanto
si dirà:
a) abortivo se avviene prima del 180°
giorno di gravidanza
b) prematuro se avviene tra il 180°
e il 275° giorno di gravidanza
c) a termine tra il 275° e il 295°
giorno di gravidanza (fine 9° mese)
d) tardivo se si verifica dopo il 295°
giorno (42esima settimana di gestazione)
Nel caso venga partorito un solo feto
si avrà il parto semplice, oppure bigemino
(o gemellare), trigemino, quadrigemino,
etc., nel caso i feti siano 2, 3 , 4 etc..
Si definisce eutocico il parto a decorso
del tutto normale; distocico quando per
cause patologiche oppure per ostacoli
dinamici e/o meccanici l’evoluzione
normale ne viene turbata.
Cause del parto
La maggior parte degli Autori ritiene
che l’inizio del travaglio di parto dipenda
da un insieme di fattori materni e fetali,
tra cui il fattore ormonale ha importanza
decisiva. A fine gravidanza l’aumentata
sensibilità della muscolatura uterina
(miometrio) è da attribuire alla diminuita
attività del Progesterone e alla
contemporanea attività degli Estrogeni.
Fig. 1 - Diametri dello stretto superiore:
CV) coniugata vera. OD) diametro obliquo
destro OS) diametro obliquo sinistro. TT)
diametro trasvesso N.B: si fa presente che
al diametro obliquo destro sta alla sinistra
dell'operatore ed il diametro obliquo sinistro
alla sua destra. (da: Olivieri L., Tratto di
anatomia umana descrittiva e funzionale,
Vol. I, S.E.U., Roma, 1973).
Fig. 2 - Stretto iferiore: TT, diametro
trasverso; AP, diametro antero posteriore
(da Pescetto, De Cecco, Pecorari: Manuale
di clinica ostetrica e ginecologica, Sev,
Roma, 1980).
Fig. 3 - Sezione del canale da parto: schema
dei diametri anteroposteriori della pelvi
femminile normale (da Pescetto, De Cecco,
Pecorari: Manuale di clinica ostetrica e
ginecologica, Sev, Roma, 1980).
Inoltre l’Ipofisi materna e quella fetale
producono ossitocina (un ormone) che
stimola la contrazione del miometrio.
Fattori del parto
Causa del parto è la contrazione
dell’utero alla quale nel corso del travaglio
si sommano le forze attive dei muscoli
addominali e del diaframma (forze
ausiliarie). La contrazione uterina, dolorosa
e involontaria, ha un ritmo particolare
(graduale ascesa di intensità che raggiunto
un apice lentamente poi decresce). Ad ogni
contrazione uterina (durata max 60
secondi) subentra un periodo di pausa che
ad inizio travaglio è di 10-15 minuti e con
l’avanzare del travaglio si riduce a 2-3
minuti. La pausa non ha durata inferiore
al minuto perché l’utero, contraendosi,
provoca chiusura dei vasi sanguigni utili
agli scambi materno-fetali con riduzione
della ossigenazione fetale che verrà
compensata proprio dal ripristino di un
flusso regolare di sangue nell’intervallo
tra una contrazione e l’altra.
Il canale da parto è formato dal bacino
femminile che da un punto di vista ostetrico
viene diviso in grande e piccolo bacino.
Un piano ideale che dal margine superiore
dell’osso pubico va posteriormente verso
l’osso sacro ne costituisce il confine e si
dice stretto superiore: è in pratica la porta
di ingresso del canale da parto (Fig. 1).
La pelvi segue il piano dello stretto
superiore ed è un canale idealmente
cilindrico i cui vari diametri misurano
all’incirca 12 cm, terminando in un piano
(stretto inferiore) che dal margine
inferiore dell’osso pubico va
posteriormente a raggiungere l’apice del
coccige (Fig.2). Il feto avanza nel canale
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Fig. 4 - Le varie presentazioni delle foto. A, presentazione di vertice. B, presentazione di
bregma. C, presentazione di fronte. D, presentazione di faccia. E, presentazione podalica.
F, presentazione di spalla.
da parto confrontando i propri diametri (soprattutto quelli
della testa) con quelli del bacino e adattandoli a questo per
raggiungere l’espulsione dal canale da parto stesso. Il canale
da parto ha decorso curvilineo, con cavità anteriore (Fig.3)
e oltre che da strutture ossee è costituito anche da parti
molli (utero,collo dell’utero,vagina,muscoli perineali, anello
vulvare).
Il corpo fetale (corpo mobile) a termine di gravidanza
ha una lunghezza all’incirca di 50 cm mentre la cavità
uterina, a tale epoca, misura solo 32 cm. Ovviamente il feto
per essere contenuto nell’utero assume un “Atteggiamento”
di flessione della testa sul torace, delle cosce sull’addome,
delle gambe sulle cosce, ed incurvamento del tronco sul
davanti. Il feto si definisce in Situazione Longitudinale
quando il suo maggior asse (asse testa-podice) coincide con
il diametro maggiore della cavità uterina, quello
longitudinale; in Situazione
Trasversale, quando il maggior asse
del feto, si confronta con il diametro
traverso dell’utero. A termine di
gravidanza più frequentemente il feto
si trova in situazione longitudinale
con la testa rivolta in basso. Il rapporto
che la prima grossa parte fetale (testa,
podice, spalle) contrae con l’ingresso
della pelvi (Fig.4) si definisce
“presentazione” del feto
(presentazione cefalica,
presentazione podalica,
presentazione di spalle). La più
frequente è la presentazione cefalica
o di testa. Quando la testa è
completamente piegata in avanti,
all’ingresso pelvico comparirà per
primo l’occipite e la presentazione si
definirà “cefalica di vertice” (la più
Fig. 5 - Testa fetale: fontanelle e suture. (da:
Valle, Bottino, Meregalli, Zanini, Manuale di
sala parto, EDI-ERMES, Milano, 1991)
frequente), nella eventualità la testa è piegata
indietro, all’ingresso del bacino possono
presentarsi il bregma, la fronte, o la faccia.
Meno frequentemente si presentano all’ingresso
del bacino le natiche e i piedi che insieme
costituiscono il podice fetale. La presentazione
sarà quindi “podalica varietà natiche” e “varietà
piedi”. Se l’asse testa-podice del feto si confronta
con il diametro traverso o obliquo dell’utero,
una delle due spalle si presenterà all’ingresso
del bacino ma il parto spontaneo sarà impossibile
(nel caso di un feto a termine) per il rischio di
rottura dell’utero o di morte del feto: diventa
indispensabile il ricorso al taglio cesareo. Nella
presentazione cefalica (la più frequente) è
fondamentale, per porre diagnosi di
presentazione e posizione riconoscere le
fontanelle e le suture craniche. Le ossa del cranio
fetale a termine, non sono reciprocamente saldate
ma separate da strati fibrosi, chiamati suture;
ampi spazi denominati fontanelle si osservano
all’incontro di più ossa craniche. Le suture
principali sono due: la Sutura Sagittale (dalla
radice del naso all’osso occipitale) e la Sutura Coronaria
(divide le due ossa frontali dalle due ossa parietali).
Due sono anche le principali fontanelle: la Fontanella
Anteriore o Bregmatica o Grande Fontanella (all’incrocio
della sutura sagittale con la sutura coronaria) e la Fontanella
Posteriore o Triangolare o Occipitale o Piccola Fontanella
situata all’incontro tra sutura sagittale e le due suture parietooccipitali
(Fig.5).
Quando la testa si impegna nello stretto superiore
completamente flessa è riconoscibile alla visita ostetrica la
piccola fontanella (presentazione di vertice), quando la testa
si impegna in iniziale deflessione è riconoscibile la grande
fontanella (presentazione di bregma) (Fig.6, Fig.7).
Con l’aumento dell’atteggiamento di flessione della
testa sul tronco si parla di presentazione di fronte o di faccia
se con la visita si riconosce la radice del naso o il mento.
Fig. 6 - Varietà della presentazione di vertice:
a = occipito iliaca. Sinistra anteriore (OISA)
b = occipito iliaca. Destra anteriore (OIDA)
c = occipito iliaca. Destra posteriore (OIDP)
d = occipito iliaca. Sinistra posteriore (OISP)
(da: Valle, Bottino, Meregalli, Zanini, Manuale di
sala parto, EDI- ERMES, Milano)
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Fig. 7 - Determinazione della posizione della testa fetale. Spostando due dita su senso anteroposteriore si incrocia da sutura sagittale (a). Seguendo
la sutura lateralmente, alle due estremità si individuano la piccola fontanella (b) e la grande fontanella (c). Le fontanelle, oltre che parte diverse dimensioni
e configurazioni, si differenziano perchè dalla piccola fontanella si diramano 3 suture mentre dalla grande fontanella se ne diramano 4. (da: Valle, Bottino,
Meregalli, Zanini, Manuale di sala parto, EDI- ERMES, Milano)
Fig. 8 - Le varie fasi di raccorciamento del collo uterino fino alla formazione della bocca uterina (c) e sua progressiva dilatazione. (da: Clayton S.
C., Frassed, Lewis. T.L.T.: Obstetrics, Arnold, London, 1972),
Decorso del parto fisiologico per il vertice
Normalmente la gestante avverte nei giorni precedenti
il travaglio dolori alla regione lombo-sacrale e al basso
ventre associati a fugaci, lievi contrazioni uterine. È questo
il periodo (periodo prodromico) in cui avvengono la
distensione del tratto uterino inferiore e il processo di
appianamento del collo uterino (Fig.8). Dopo l’appianamento
il collo uterino, lentamente e progressivamente va incontro
a dilatazione. Con il progredire della dilatazione (periodo
dilatante) si forma la cosiddetta “Borsa delle Acque” al
davanti della parte presentata. In pratica si tratta della parte
inferiore del sacco amniotico che staccandosi dalla parete
dell’utero sporge attraverso il collo dell’utero dilatato.
Normalmente, raggiunta la dilatazione completa di 8-9 cm,
avviene la rottura della “Borsa delle Acque”, conseguenza
del progressivo aumento della pressione provocata dalle
contrazioni dell’utero. A dilatazione completa del collo
dell’utero, la parte presentata discende e si impegna nel
canale da parto costituito in alto dal tratto uterino inferiore
e in basso dalla vagina, rivestita dalle parti molli e dai
muscoli che la contornano. Avanzando la parte presentata
lungo il canale da parto (periodo espulsivo) le contrazioni
uterine aumentano per intensità e frequenza (5-6 ogni 10
minuti); a queste si associano le contrazioni
dei muscoli addominali e del diaframma
(muscoli ausiliari del parto) che mettono la
partoriente in condizioni di collaborare alla
spinta verso il basso e che sono causate dalla
compressione che la parte presentata esercita
sulle terminazioni nervose della pelvi e del
piano perineale che stimola così il riflesso
della spinta. Raggiunto il piano perineale, la
testa fetale lo distende, dischiude la rima
vulvare e l’occipite si fissa sotto l’osso pubico. Il disimpegno
della testa dai genitali esterni si realizza mediante un
movimento di deflessione che mette all’esterno prima la
fronte, poi il naso, quindi la bocca ,infine il mento (Fig.9).
Seguirà così l’espulsione del resto del corpo fetale.
Dopo l’espulsione del feto, con regolare ritmicità,
continuano le contrazioni uterine anche se non più avvertite
come dolorose dalla donna. Grazie a tali contrazioni la
superficie uterina si riduce, la placenta non essendo elastica
non segue la parete uterina nella sua retrazione e riduzione,
per cui avviene il distacco della placenta dalla sua sede.
Dopo il distacco la placenta viene espulsa dai genitali
insieme alle membrane amniotiche (secondamento); l’utero
si retrae e continua a contrarsi con intensità (Globo di
Sicurezza post partum).
Assistenza al parto
Il parto fisiologico si svolge spontaneamente e, dunque,
a chi assiste (ostetrica e/o medico ginecologo) compete solo
il compito di sorvegliarne l’andamento e
contemporaneamente di infondere nella partoriente fiducia
e coraggio, soprattutto per creare attorno ad essa un ambiente
di assoluta serenità. Nel periodo dilatante avendo le
Fig. 9 - Progressione del corpo fetale lungo il canale del parto.
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Fig. 10 - Protezione del perineo ed assistenza al disimpegno della testa
(da: Pescetto, De Cecco, Pecorari: Manuale di clinica ostetrica e
ginecologica, SEU, Roma)
Fig. 11 - Resezione del pernicolo.
contrazioni carattere intermittente con pausa tra una
contrazione e l’altra, è di importanza fondamentale per
la partoriente sfruttare la pausa stessa per recuperare le
energie, possibilmente applicando i principi del
rilassamento. È di grande aiuto, in questa fase, la
respirazione secondo le tecniche apprese nei corsi di
preparazione al parto: una buona ossigenazione migliora
lo stato generale della partoriente, previene la sofferenza
fetale, armonizza la contrazione uterina, rafforza
l’equilibrio psicoemotivo. Nel periodo espulsivo
l’assistenza attiva prevede la protezione del perineo quando
la testa fetale si affaccia ai genitali esterni con la mano
aperta a palmo (Fig.10) e se necessario con l’episiotomia.
Espulso il feto, il cordone ombelicale viene reciso nel
punto compreso tra due pinze di Kocher applicate non
troppo vicino all’ombelico fetale e non troppo vicino alla
vagina (Fig.11).
Il neonato non più dipendente così dall’organismo
materno, può essere presentato alla madre che può già
attaccarlo al seno quindi, adagiandolo sul fasciatoio, viene
identificato (attribuzione del sesso), misurato, pesato,
lavato,vestito, e si pratica la profilassi della congiuntivite
blenorragia. Il cordone ombelicale congiunto al neonato
intanto va ulteriormente allacciato a 4 cm dall’ombelico
a mezzo di elastico di gomma o filo di seta o clips previa
piegatura del cordone stesso e protetto con fasciatura
sterile. Il secondamento nella maggioranza dei casi avviene
spontaneamente ma se avviene con ritardo si attua
l’assistenza attiva che consiste nel massaggiare con una
mano il fondo uterino e quando l’utero è contratto si
facilita l’espulsione della placenta mediante trazione sul
cordone o mediante manovra di Credè (Fig.12).
Una nuova vita, in una così precisa e dinamica sequenza
di eventi, ha conquistato la luce e si accinge a vivere
quelle sempre affascinanti emozioni che il mondo gli
offrirà.
* Ginecologo AIECS
Fig. 12 - Manovra di Credè (da Pescetto, De Cecco, Pecorari: Manuale
di clinica ostetrica e ginecologica, Sev, Roma, 1980).
Bbliografia
- Autori Vari: Ginecologia e Ostetricia,Monduzzi Ed.,Bologna 1982
- Benson C. Ralph: Manuale di Ostetricia e Ginecologia,Piccin
Ed.,Padova 1986
- Moracci E.,Martella E.,Ragucci N.,Berlingeri D.: Ostetricia e
Ginecologia,VII
Ed.,Idelson,Napoli,1985
- Stoppelli I.,Arlacchi E.,Nozioni di Ginecologia e di Ostetricia,Società
Ed.”Universo”,Roma
- Pescetto G.,De Cecco L.,Pecorari D.:Manuale di Clinica Ostetrica
e Ginecologica,SEU,Roma,1985
- Valle A.,Bottino S.,Meregalli V.,Zanini A.,Manuale di Sala Parto,Edi-
Ermes,Milano,1991
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