La terapia dell'insufficienza respiratoria, fra passato e futuro. - sicoa

RASSEGNE
La terapia dell’insufficienza respiratoria, fra passato e futuro
RASSEGNE
La terapia dell’insufficienza respiratoria, fra passato e futuro
Ernesto Crisafulli*, Matteo Pellegrino*°, Nicoletta Kidonias*, Enrico M. Clini*°
* U.O. Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria, Ospedale Villa Pineta - Pavullo n/F (Modena)
° Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie Apparato Respiratorio, Università di Modena-Reggio Emilia - Modena
Riassunto
L’Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC), nella sua forma ipossiemica stabile con riduzione persistente della PaO 2
arteriosa,
rappresenta la fase avanzata di scompenso di numerose malattie cardio-respiratorie. La più frequente è rappresentata
dalla BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva o BPCO.
Negli ultimi anni, grazie all’avvento di nuovi farmaci e al considerevole numero di studi clinici di rilevanza scientifica il
trattamento medico di questa tipologia di pazienti è sostanzialmente cambiato. Da un approccio terapeutico prevalentemente
rivolto alle fasi di acuzia (“al bisogno”) si è passati a una gestione “cronica” della malattia (“di fondo”), globale e
prolungata nel tempo.
L’uso di farmaci broncodilatatori (singole molecole o associazioni precostituite contenenti anche corticosteroidi inalatori),
così come dell’Ossigeno-Terapia a lungo termine (OTLT), si è dimostrato essere di beneficio non solo nel minimizzare gli
effetti della malattia (riduzione dei sintomi, miglioramento delle capacità funzionali e della performance fisica), ma anche
nel prolungamento della sopravvivenza dei pazienti. Il futuro propone ulteriori nuove molecole con prerogative di miglioramento
che riguarderà la durata d’azione e la superselettività.
Summary
Stable Chronic Respiratory Failure (CRF) with persistent reduction of arterial PaO 2
, represents the advanced phase of
several cardio-pulmonary diseases. COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease is the most frequent one.
During the last decades, the medical treatment of these patients has considerably changed, thanks to the use of new
drugs and the report of several clinically relevant trials. Indeed, it has been changed from a main therapeutic approach
during the acute phase (“to the patient’s need”) to a global and continuous management of the disease (“chronic”).
The use of bronchodilators (as single molecules or pre-formed combinations including corticosteroids), thus like Long
Term Oxygen Therapy (LTOT), have been important in order not only to reduce the effects of the disease (such as reduction
of symptoms, improvement of functions and physical performance), but also to expand the survival of the patients.
The near future expects further new drugs offering advantages in terms of longer duration and super selective mechanism
of action.
Parole chiave: Insufficienza Respiratoria Cronica, BPCO, Terapia medica, Ossigenoterapia
Key words: Chronic Respiratory Failure, COPD, Medical therapy, Oxygen therapy
Introduzione e caratteristiche generali
insufficienza respiratoria, nella sua forma cronica
stabilizzata (Insufficienza Respiratoria Cro-
L’
nica o IRC), a interessamento ipossiemico e/o ipercapnico,
rappresenta una condizione clinica caratterizzata
da progressiva e persistente (almeno da sei
mesi) alterazione della pressione parziale dell’ossigeno
(PaO 2
< 55-60 mmHg) e/o dell’anidride carbonica
(PaCO 2
> 45 mmHg) nel sangue arterioso. Esistono
pertanto entità cliniche differenti, con diverso
interessamento fisiopatologico: insufficienza da prevalente
deficit polmonare di scambio (es. fibrosi
polmonare) ed insufficienza da prevalente deficit
ventilatorio di pompa o da coinvolgimento dei muscoli
toraco-respiratori (es. malattie neuromuscolari,
BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva, BPCO).
Tale distinzione è essenziale per l’approccio terapeutico,
il quale deve essere possibilmente mirato
alla condizione etiopatologica della malattia di base,
con l’obiettivo di ridurne la evoluzione in senso
aggravativo e di trattarne gli elementi reversibili.
L’IRC rappresenta, infatti, la fase avanzata di scompenso
di numerose patologie cardio-respiratorie e
neuromuscolari.
A titolo di esempio epidemiologico, l’analisi dell’e-
sperienza clinica raccolta negli ultimi tre anni presso
il nostro centro di riabilitazione cardio-respiratoria
mostra che la BPCO (con più dell’80%) rappresenta
la più frequente causa di IRC ipossiemica che richiede
Ossigeno Terapia a Lungo Termine (OTLT), se -
guita dalle malattie fibrosanti (9,2%) e dalla cifoscoliosi
(4,1%). La BPCO rimane a oggi una causa
importante di morte 1 , spesso sottostimata 2 e strettamente
legata al livello di gravità e allo stadio di
malattia: nei pazienti in fase più avanzata che presentano
IRC la causa mortis interviene spesso per
problematiche BPCO-correlate 3 . È quindi necessario
curare in maniera adeguata il paziente nelle fasi evolutive
della malattia al fine di agire non solo sulla
sintomatologia clinica a breve termine (di spnea percepita
anche a riposo, broncospasmo), ma sopratutto
sulla premorienza. Per tali motivi (epidemiologici e
clinici) in quest’articolo, il riferimento patologico le -
gato alla condizione di IRC ipossiemica e la conseguente
gestione terapeutica, sarà limitato alla BPCO.
Negli ultimi anni e soprattutto nell’ultima decade, il
numero rilevante di studi clinici e l’avvento di nuo ve
molecole farmacologiche hanno fatto sì che il trattamento
dei pazienti affetti da IRC legata a BPCO si
sia considerevolmente evoluto. L’uso di farmaci mu -
co attivi e dei simpatico-mimetici (spesso somministrati
insieme a sedativi per minimizzare gli effetti
collaterali) era proposto come la base del trattamento
medico di questi pazienti 4 ; l’ossigenoterapia e
l’esercizio fisico (elementi ora ritenuti essenziali per
la gestione a lungo termine dei pazienti) erano oltremodo
considerati nocivi.
Terapia medica patogenetica
È composta da una serie di presidi farmacologici ri -
volti al miglioramento dei sintomi tipici del pa ziente
con BPCO e IRC. Tra questi ricordiamo la dispnea, il
broncospasmo, l’ipersecrezione bronchiale e la tosse.
Farmaci inalatori
Nei pazienti affetti da BPCO, i broncodilatatori mi -
gliorando la capacità ventilatoria polmonare (so -
prattutto il flusso espiratorio), rappresentano il trattamento
farmacologico di prima linea idoneo a ottenere
benefici funzionali e clinici. Numerose clas si di
farmaci, rispetto a un tempo, sono adesso disponibili
e possono essere usati sia singolarmente che in
associazione. Un ottimale uso di questi farmaci do -
vrebbe essere sempre raccomandato e integrato al -
l’interno della gestione globale della malattia. La
de finizione di BPCO come malattia caratterizzata
da ostruzione “irreversibile” (cioè non modificabile
dopo test di broncodilatazione) delle vie aeree, ha
per anni creato molta confusione. Si riteneva idoneo
che la valutazione della funzionalità polmonare si
potesse limitare alla sola rilevazione del parametro
spirometrico FEV 1
(volume espiratorio forzato nel
primo secondo). Tale indice funzionale è ancora di
per sé utilizzato per la classificazione di gravità clinica
dell’ostruzione bronchiale 5 ma non suggerisce
esaustivamente la severità complessiva della malattia
6 . L’obiettivo principale della terapia medica (fino
a qualche tempo orsono) si limitava pertanto al mi -
glioramento esclusivo del FEV 1
.
Ai nostri giorni siamo invece a conoscenza che esiste
un’eterogeneità di risposta alla broncodilatazione
con diversi gradi di reversibilità 7 e risposte variabili
dei flussi espiratori 8 . Da non sottovalutare, inoltre,
un elemento preminente che solo da pochissimi
anni è entrato a far parte dell’approccio pneumologico
diagnostico-terapeutico della malattia: nella
va lutazione della risposta ventilatoria ai farmaci
bron codilatatori dovrebbero essere infatti considerati
anche altri parametri funzionali come la Capacità
Inspiratoria (IC) e il volume residuo (RV) 9 , fondamentali
per documentare un concomitante stato d’i -
perinflazione polmonare. Pertanto, anche se il sup -
porto scientifico all’utilizzo dei broncodilatatori
nella pratica clinica è più che evidente ed esistono
delle linee guida internazionali di trattamento
(GOLD-Global Initiative for Chronic Obstructive
Pulmonary Disease) 5 che ne definiscono i criteri e le
norme di applicazione e ne raccomandano un uso
routinario, questa categoria di farmaci rimane ancor
oggi “poco prescritta” e “poco utilizzata”. È disponibile
in commercio un numero elevato di formulazioni
inalatorie (la Tab. 1 ne riassume le principali),
con azione di bronco dilatazione e antiflogistica
(corticosteroidi) anche proposti in associazioni precostituite.
Sulla base dei meccanismi e della durata d’azione, i
farmaci broncodilatatori correntemente si suddividono
in tre classi: simpatico-mimetici 2
stimolanti,
anticolinergici, e metilxantine 10 . La durata
d’azione farmacologica rappresenta un fattore di
notevole beneficio clinico rispetto alla potenza di
broncodilatazione 11 . Sia i 2
agonisti che gli anticolinergici,
riducendo il tono muscolare di riposo delle
110 Per la corrispondenza: matteopellegrino@alice.it
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VOL 7 • MAGGIO-GIUGNO 2009
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MDI: metered dose inhaler; DPI: dry powder inhaler.
Farmaco Via di somministrazione Dosaggio
“Short acting (SA)”
2
agonisti
Salbutamolo Inalazione (MDI, DPI) 100-200 µg
Tab. 1 - Farmaci di comune impiego e prescrizione in pazienti affetti da BPCO e IRC.
vie aeree, contribuiscono a migliorare i flussi ventilatori
e le capacità polmonari dopo prolungati periodi
d’utilizzo 12, 13 .
Aerosol
2.5-5 mg
Endovenosa 3-20 µg·min -1
Terbutalina Inalazione (DPI) 500 µg
Anticolinergici
Aerosol
5-10 mg
Sottocute 250-500 µg
Ipratropio bromuro Inalazione (MDI, DPI) 20-40 µg
“Long acting (LA)”
2
agonisti
Aerosol
0.5 mg
Formoterolo Inalazione (MDI, DPI) 4.5-12 µg
Salmeterolo Inalazione (MDI, DPI) 25-50 µg
Anticolinergici
Tiotropio Inalazione (DPI) 18 µg
Associazione SA 2
agonisti e Anticolinergici
Salbutamolo/Ipratropio Inalazione (MDI) 100/20 µg
Corticosteroidi inalatori
Aerosol
2.5/0.5 mg
Beclometasone dipropionato Inalazione (MDI, DPI) 100-1000 µg
Budesonide Inalazione (MDI, DPI) 400-1600 µg
Aerosol
1-2 mg
Fluticasone dipropionato Inalazione (MDI, DPI) 200-2000 µg
Aerosol
0.5-2 mg
Triamcinolone acetonide Inalazione (MDI, DPI) 400-1200 µg
Associazione LA 2
agonisti e Corticosteroidi inalatori
Formoterolo/Budesonide Inalazione (DPI) 100/6-400/12 µg
Salmeterolo/Fluticasone Inalazione (MDI, DPI) 100/50-500/50 µg
Metilxantine
Teofillina Orale 200-500 mg
Aminofillina Orale 225-450 mg
Corticosteroidi orali
Endovenosa
variabile
Prednisolone Orale 30-40 mg
Idrocortisone Endovenosa 100-200 mg
Mucolitici e Antiossidanti
N-acetilcisteina Orale 600 mg
Carbocisteina Orale 750 mg
Metilcisteina idrocloride Orale 200 mg
Erdosteina Orale 300 mg
I 2
agonisti, agendo direttamente sui recettori 2
adrenergici presenti sulle cellule muscolari delle vie
aeree, realizzano la loro durata d’azione in diversi
tempi (short acting e long acting in base al realizzarsi
di un effetto breve o prolungato). L’albuterolo
e il formoterolo presentano un effetto entro 5 minuti
con un picco nell’arco di 30 minuti circa, rispetto
al salmeterolo dove l’effetto è misurabile in 15-30
minuti fino ad un massimo raggiungibile nelle successive
2 ore. Mentre però sia il formoterolo che il
salmeterolo (per il loro effetto specifico sui recettori
di membrana) hanno una durata d’azione di circa
12 ore (si somministrano infatti bis in die), l’effetto
dell’albuterolo dura al massimo 3-4 ore 14, 15 .
Questi farmaci estesamente studiati in numerosi tri -
al clinici, in generale migliorano i flussi aerei, riducono
l’iperinflazione polmonare e migliorano i sintomi
percepiti, contribuendo così a migliorare la
qualità di vita dei pazienti con BPCO 16 . Le molecole
Long Acting (LA) sembrano inoltre avere un ef -
fetto aggiuntivo sistemico riducendo la frequenza
delle riacutizzazioni bronchiali 17 .
Gli anticolinergici, derivati dell’atropina, presentano
effetto broncodilatatore meno intenso dei simpaticomimetici,
ma di maggiore durata nel tempo; tali
composti, inoltre, dimostrano un’attività vagolitica
anche sulle vie aeree di piccolo calibro e pertanto si
prestano particolarmente al trattamento dei pazienti
con IRC secondaria a BPCO.
L’Ipratropio bromuro (effetto di dilatazione entro
10-15 minuti, con picco a 30 minuti e durata fino a
~ 6 ore), è stato largamente utilizzato nella BPCO
da almeno 20 anni. Il Tiotropio bromide (evoluzione
della molecola precedente) ha invece, per la sua
lenta dissociazione recettoriale, un’azione più duratura
nel tempo (fino a 24 ore), così da essere suggerito
come l’unico anticolinergico disponibile per
una somministrazione unum in die 11 . Questo farmaco
presenta ottimi benefici, in pazienti BPCO, sia
fun zionali diretti sullo stato di ostruzione bronchiale
18 e sull’iperinflazione polmonare a riposo o legata
allo sforzo 19 , che clinici attraverso la significativa
riduzione della dispnea e delle riacutizzazioni che
richiedono ospedalizzazione 12, 20 . Oltre a ciò, proponendo
un effetto favorevole sulla IC (elemento critico
per la limitazione all’esercizio dei pazienti BPCO), il
Tiotropio si è consolidato negli anni recenti come
trattamento utile e valido per migliorare la tolleranza
individuale allo sforzo 21 .
Riguardo alle associazioni farmacologiche, numerosi
studi clinici che interessano differenti classi di
broncodilatatori con diverso meccanismo d’azione,
supportano l’evidenza di una combinazione di benefici
rispetto alla singola assunzione come nello studio
COMBIVENT 22 . Le associazioni precostituite
con 2
agonisti LA (esempio salmeterolo) e farmaci
non broncodilatatori (glucocorticoidi a bassa biodisponibilità
sistemica come il fluticasone) prescritte
in pazienti BPCO gravi (FEV 1
< 50% del predetto),
presentano un modesto effetto aggiuntivo diretto sul
miglioramento delle vie aeree se non mediato dall’azione
antinfiammatoria sulla cellularità locale 17 :
quest’aspetto, ritenuto utile per ridurre il numero di
riacutizzazioni bronchiali (fino al 25%), è oggi proposto
(studio TORCH) anche come elemento essenziale
ai fini del miglioramento della sopravvivenza
23 . Questo trial controllato ed effettuato su ampia
popolazione (6000 pazienti) 23 è finora l’unico nel
quale sono segnalati gli effetti positivi che i farmaci
inalatori (comprensivi di corticosteroidi) hanno
sulla mortalità di pazienti affetti da BPCO (riduzione
del 2,6% per tutte le cause di morte a distanza di
3 anni). Purtroppo, nei risultati di questo studio, il
valore corretto dell’effetto globale si avvicina molto
ma non raggiunge la significatività statistica (p =
0,052): tale risultato ha valore più matematico che
clinico, ma sarà interessante approfondire oltre e
confermare questi dati sulle casistiche della real life.
Le metilxantine, specialmente la teofillina, poducono
un effetto miorilassante diretto sulla muscolatura
liscia bronchiale che si realizza in parte a seguito
dell’inibizione Ca 2+ mediata di sistemi enzimatici di
degradazione della fosfodiesterasi. A quest’ultima
proprietà sono probabilmente da ascrivere altri
importanti effetti terapeutici, come la vasodilatazione
polmonare, il miglioramento della contrattilità
diaframmatica, l’aumento della clearance mucociliare
e la riduzione dello stato di flogosi bronchiale.
In generale, la teofillina orale è considerato un
broncodilatatore debolmente efficace con ristretto
range terapeutico e più numerosi effetti collaterali
indesiderati (anche rilevanti come nel caso di aritmie
cardiache e convulsioni) alle dosi farmacologiche
comunemente impiegate 24 .
Mucoattivi
Rappresentano un’ampia categoria di preparati i cui
risultati di efficacia clinica sul miglioramento dell’ipersecrezione
bronchiale appaiono controversi e
comunque non clamorosi. Spesso nella pratica clinica
sono utilizzati insieme ad altri farmaci in grado di
potenziarne l’effetto ( 2
agonisti, cortisonici) e per
limitati periodi. Storicamente, la fisioterapia toraci-
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ca insieme all’aumentato apporto idrico e l’uso di
farmaci con ipotizzate proprietà mucolitiche (es. glicerolo
iodato) erano sommariamente prescritti a
pazienti respiratori cronici. Al giorno d’oggi, numerosi
studi su questi preparati (soprattutto acetilcisteina,
ma anche carbocisteina ed erdosteina),
hanno documentato sia un effetto diretto sulle secrezioni
bronchiali (aumento del volume e fluidità dell’escreato,
aumento delle capacità espettoranti) che
sulle capacità ventilatorie del polmone. Da segnalare
inoltre per l’acetilcisteina la dimostrata attività
antiossidante e protettiva legata alla presenza nella
molecola attiva di gruppi SH, utile in presenza di
danno polmonare cronico. L’aspetto clinico di maggiore
beneficio, pare comunque limitato ai pazienti
con riacutizzazioni ri -
pe tute e/o gravi 25, 26 .
Corticosteroidi
I corticosteroidi somministrati
per via orale
costituiscono un presidio
terapeutico fondamentale
nel paziente
con IRC. La loro at ti -
vi tà antiinfiam ma toria,
le gata all’inibizione del -
la liberazione di me -
diatori della flogosi e
del broncospasmo, de -
termina un effetto favorevole sulla ventilazione (au -
mento della pervietà bronchiale e bronchiolare),
sulla perfusione (riduzione dei fenomeni essudativi
del microcircolo bronchiale) e sulla diffusione al -
veolo-capillare (di minuzione della flogosi interstiziale
e alveolare).
Largamente utilizzati (prednisone) negli anni ’60 e
’70 in pazienti con BPCO, hanno dimostrato in pa -
zienti studiati a lungo termine una riduzione del de -
clino della funzione polmonare (FEV 1
): si manifestavano,
tuttavia, severi effetti collaterali quali osteo po -
rosi, ulcere gastro-duodenali e diabete rispettivamente
nel 40, 20 e 10% dei casi 27, 28 . L’uso attuale (ad e -
sem pio prednisolone orale al dosaggio di 30-40
mg/die per 14 giorni) di questa categoria di farmaci
sposta invece più l’attenzione sulla riduzione del de -
corso clinico delle ospedalizzazioni per riacutizzazioni
bronchiali della malattia 29, 30 . Tratta menti per pe -
riodi di durata superiore ai 14 giorni non documentano
peraltro benefici aggiuntivi a questo riguardo 31 .
Sopravvivenza (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Terapia sostitutiva:
OssigenoTerapia a Lungo Termine (OTLT)
La storia dell’ossigeno (O 2
) e la sua scoperta da
parte di Joseph Priestley ha determinato, all’inizio
degli anni ’70, alla descrizione di questo nuovo elemento
a suo dire dotato di “peculiari effetti benefici
sul polmone in certi stati morbosi”. L’applicazione
dell’O 2
come elemento terapeutico spetta invece,
una ventina di anni più tardi, al Dott. Thomas Bed -
does. Da allora, un’enorme mole di dati è stata prodotta
e pubblicata sui meccanismi fisiologici e fisiopatologici
e sulle dinamiche di assorbimento e cessione
dell’O 2
, a livello polmonare e sistemico.
Dalla metà del secolo scorso la somministrazione
di O 2
, per i pa zienti af -
fetti da specifiche pa -
tologie respiratorie croniche,
si è quin di resa
disponibile come strumento
terapeutico in -
sostituibile. Lo stabilire,
inoltre (at traverso
gli studi degli anni ’70
e ’80 sulla O 2
terapia
applicata alla clinica)
32, 33 , che OTLT era
in grado di migliorare
la sopravvivenza dei
pa zienti BPCO con i -
possiemia persistente, ha notevolmente cambiato
l’ap proccio e la gestione di questi pazienti. Oggi
que sto presidio farmacologico pre senta massimo
livello di efficacia scientifica di mostrato attraverso
studi randomizzati-controllati e/o metanalisi. Nei re -
port dei capostipiti di questi studi, noti con gli acronimi
di NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Tri al
group) 32 e MRC (Medical Research Council wor -
0 10 20 30 40 50 60 70
Tempo (mesi)
OT continua (> 19 h/die) 32
OT domiciliare (15 h/die) 33
OT notturna (12 h/die) 32
No OT (gruppo controllo) 33
Fig. 1 - Curve di Kaplan-Meier inerenti alla sopravvivenza cumulativa dei
pazienti in Ossigeno Terapia (OT). Modificata da (32) (33) .
king party) 33 si dimostrava, infatti, che soltanto il
30% dei pazienti ai quali non era somministrato O 2
riusciva a so pravvivere a di stanza di 3 anni; al contrario,
l’uti lizzo di O 2
per 12-15 ore al giorno con la
normalizzazione dei valori di pressione parziale del -
l’O 2
arterioso permetteva di ottenere una so stan zia le
ri du zione del rischio di mortalità. Questa mi gliorava
ul teriormente a seguito di assunzione per un periodo
superiore alle 19 ore al giorno e se associato a
contemporaneo miglioramento dello stato di ipertensione
polmonare 32-34 . La Fig. 1 illustra le cur ve relative
alla sopravvivenza cumulativa dei pazienti in O 2
terapia come documentato dagli studi NOTT e MRC.
Dal punto di vista fisiopatologico, l’aumento della
concentrazione di ossigeno inspirato (come si realizza
durante l’OTLT) produce una riduzione dello
stimolo a livello chemiorecettoriale (drive ventilatorio
centrale), con il risultato di una riduzione-ottimizzazione
(soprattutto durante gli sforzi fisici) dei
volumi polmonari di esercizio e della sensazione di
dispnea 35-37 . Da segnalare, infine, l’effetto che l’os -
si geno ha sulle prestazioni neuropsicologiche: un
utilizzo continuo come si realizza nell’OTLT mi -
gliora l’attenzione, la capacità di giudizio, l’ap pren -
dimento e la memoria a breve termine causati dall’ipossiemia,
benché non
correlati alla sopravvivenza
32 .
La guida all’Uso dei
Farmaci del Ministero
della Sa lute 38 , seguendo
le direttive del Col -
lege of Phy sician in -
glese 39 , ha espresso i
criteri di prescrizione e
le patologie da prendere
in considerazione
per l’OTLT. Inoltre,
rac comandazioni inerenti
a criteri clinicogestionali
dei pa zienti
in IRC sono state elaborate
a livello na zio -
nale dall’AIPO (As so -
ciazione Italiana Pneu -
mologi Ospe da lieri) 40 e
a livello internazionale
dalle due più importanti
società di me dicina
O 2
Gassoso
O 2
Liquido
Concentratore
di O 2
Vantaggi
Circuito di distribuzione
capillare, consolidato
Ottima qualità dell’O 2
Circuito di distribuzione
non capillare
Ottima qualità dell’O 2
Ingombro e peso contenuti
Elevata capacità dei
contenitori
Disponibilità di
apparecchiature portatili
Agevole utilizzo durante
esercizio fisico
Non richiede circuiti
di distribuzione
Disponibilità di
apparecchiature portatili
respiratoria (European Respiratory Society e
American Tho racic Society) 41, 42 . In pazienti affetti
da BPCO, è ormai opinione comune, considerare la
prescrizione di O 2
quando la PaO 2
è inferiore a 7,3
kPa (55 mmHg) in condizioni di stabilità clinica (i -
pos siemia persistente da almeno 2 mesi, di mostrata
in almeno 3 emogasanalisi ripetuti a distanza di
almeno 3 settimane) o con una PaO 2
compresa fra
7,3 e 8 kPa (55-60 mmHg) e concomitante presenza
di policitemia secondaria (ematocrito > 55%), ipossia
notturna, ipertensione polmonare, segni di scompenso
cardiaco destro o malattia cardiaca ischemica.
Nella pratica clinica corrente, le sorgenti di somministrazione
dell’ossigeno (vedi Tab. 2) sono rappresentate
da sorgenti fisse (non trasportabili, concentratori,
bombole di O 2
liquido o compresso) e da
sorgenti mobili (O 2
ambulatoriale, liquido) che at -
traverso dei piccoli contenitori del peso di 4-5 Kg.
(stroller) possono essere trasportate dai pazienti a
tracolla rendendolo autonomo fino a un periodo di
5-6 ore. I concentratori rappresentano la sorgente più
economica, ma hanno lo svantaggio di essere molto
rumorosi e di erogare O 2
a concentrazione più bassa
rispetto ad altre sorgenti come l’O 2
liquido capace di
essere immagazzinato in grandi quantità anche in
piccoli contenitori (1 litro di O 2
liquido è pari a 840
Svantaggi
Sorgente fissa
Potenziale pericolosità
Ingombro e peso elevati
Trasporto e installazione
difficili
Perdite di O 2
per
evaporazione
Sorgente fissa
Apparecchiatura portatile
poco agevole
Rumorosità
Possibili avarie
Necessità di frequente
manutenzione
Qualità dell’O 2
non sempre ottimale
Flusso erogato
non sempre preciso
Tab. 2 - Vantaggi e svantaggi delle diverse sorgenti di somministrazione dell’O 2
.
litri di gassoso) caricabili
dal contenitore-ma -
dre (liberator) che stivano
quantitativi disponibili
per un trattamento
di molte ore al giorno
per almeno 2-3 settimane.
Unico inconveniente
dell’O 2
liquido,
ol tre all’elevato costo,
è quello di disperdere
progressivamente nell’ambiente
esterno il
contenuto (l’O 2
si trasforma
nella forma gassosa).
Fra le interfacce (metodi
di somministrazione
dell’O 2
, indispensabili
nel l’OTLT) attualmente
disponibili in commercio
(vedi Fig. 2), gli
occhialini nasali rappresentano
la mo da lità
più semplice, economica ed accettata dai pazienti.
Ricordiamo inoltre le maschere di Venturi (quantificano
meglio la Frazione Inspirata di O 2
o FiO 2
), le
maschere facciali e con reservoir (quest’ultima consente
di raggiungere elevate concentrazioni di O 2
con
FiO 2
fino al 90%), i cateteri nasali o transtracheali
(soprattutto utilizzati nelle forme di ipossiemia re -
frattaria). Nei soggetti tracheostomizzati è possibile,
inoltre, somministrare ossigeno attraverso specifici
raccordi utilizzati per il miglior comfort del paziente
(nasi artificiali e/o valvole fonatorie). In generale,
mentre gli occhialini nasali sono particolarmente
idonei per OTLT, le maschere trovano prevalente
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La terapia dell’insufficienza respiratoria, fra passato e futuro
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indicazione nell’ossigenoterapia somministrata du -
rante le fasi di riacutizzazione dell’IRC.
Conclusioni ed orientamenti futuri
Ai giorni d’oggi esistono numerose evidenze sull’efficacia
del trattamento medico in pazienti BPCO
e affetti da IRC. Nelle fasi avanzate di malattia,
spesso contraddistinte da ostruzione bronchiale di
grado severo e ipossiemia persistente, l’utilizzo di
farmaci quali broncodilatatori e corticosteroidi
(occasionalmente di mucolitici) insieme all’OTLT, è
considerato di notevole beneficio clinico sia a breve
(riduzione delle riacutizzazioni bronchiali, miglioramento
della dispnea) che a lungo termine (aumento
della sopravvivenza media).
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Pertanto, sebbene i farmaci inalatori, e in particolare
vari tipi di broncodilatatori LA associati ai corticosteroidi
nei pazienti con ostruzione bronchiale
grave, rappresentino la “prima linea” di condotta te -
rapeutica dei pazienti BPCO con IRC, ancora nuove
molecole sono in via di sviluppo.
Le prerogative di applicazione e i campi di miglioramento
riguarderanno la più lunga durata d’azione
(virtù farmacologica sempre più ricercata) e la
superselettività recettoriale (soprattutto per gli anticolinergici).
Inoltre, gli studi futuri sposteranno l’at -
O 2
O 2
A B C O 2
O 2
D E F
A) Occhialini nasali; B) Maschere facciali; C) Maschere con reservoir; D) Naso artificiale; E) Valvola fonatoria; F) Maschera di Venturi.
Fig. 2 - Metodi di somministrazione dell’ossigeno.
O 2
tenzione sugli effetti favorevoli a livello sistemico,
mediati dall’azione antinfiammatoria e rimodellante
delle vie aeree e tali da modificare la storia naturale
della malattia, e sulla validità di queste categorie di
farmaci su misurazioni di risultato (outcome) in
grado di esplorare non solo gli effetti funzionali.
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