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La terapia dell'insufficienza respiratoria, fra passato e futuro. - sicoa

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La terapia dell'insufficienza respiratoria, fra passato e futuro. -

RASSEGNE La terapia dell’insufficienza respiratoria, fra passato e futuro RASSEGNE La terapia dell’insufficienza respiratoria, fra passato e futuro Ernesto Crisafulli*, Matteo Pellegrino*°, Nicoletta Kidonias*, Enrico M. Clini*° * U.O. Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria, Ospedale Villa Pineta - Pavullo n/F (Modena) ° Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie Apparato Respiratorio, Università di Modena-Reggio Emilia - Modena Riassunto L’Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC), nella sua forma ipossiemica stabile con riduzione persistente della PaO 2 arteriosa, rappresenta la fase avanzata di scompenso di numerose malattie cardio-respiratorie. La più frequente è rappresentata dalla BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva o BPCO. Negli ultimi anni, grazie all’avvento di nuovi farmaci e al considerevole numero di studi clinici di rilevanza scientifica il trattamento medico di questa tipologia di pazienti è sostanzialmente cambiato. Da un approccio terapeutico prevalentemente rivolto alle fasi di acuzia (“al bisogno”) si è passati a una gestione “cronica” della malattia (“di fondo”), globale e prolungata nel tempo. L’uso di farmaci broncodilatatori (singole molecole o associazioni precostituite contenenti anche corticosteroidi inalatori), così come dell’Ossigeno-Terapia a lungo termine (OTLT), si è dimostrato essere di beneficio non solo nel minimizzare gli effetti della malattia (riduzione dei sintomi, miglioramento delle capacità funzionali e della performance fisica), ma anche nel prolungamento della sopravvivenza dei pazienti. Il futuro propone ulteriori nuove molecole con prerogative di miglioramento che riguarderà la durata d’azione e la superselettività. Summary Stable Chronic Respiratory Failure (CRF) with persistent reduction of arterial PaO 2 , represents the advanced phase of several cardio-pulmonary diseases. COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease is the most frequent one. During the last decades, the medical treatment of these patients has considerably changed, thanks to the use of new drugs and the report of several clinically relevant trials. Indeed, it has been changed from a main therapeutic approach during the acute phase (“to the patient’s need”) to a global and continuous management of the disease (“chronic”). The use of bronchodilators (as single molecules or pre-formed combinations including corticosteroids), thus like Long Term Oxygen Therapy (LTOT), have been important in order not only to reduce the effects of the disease (such as reduction of symptoms, improvement of functions and physical performance), but also to expand the survival of the patients. The near future expects further new drugs offering advantages in terms of longer duration and super selective mechanism of action. Parole chiave: Insufficienza Respiratoria Cronica, BPCO, Terapia medica, Ossigenoterapia Key words: Chronic Respiratory Failure, COPD, Medical therapy, Oxygen therapy Introduzione e caratteristiche generali insufficienza respiratoria, nella sua forma cronica stabilizzata (Insufficienza Respiratoria Cro- L’ nica o IRC), a interessamento ipossiemico e/o ipercapnico, rappresenta una condizione clinica caratterizzata da progressiva e persistente (almeno da sei mesi) alterazione della pressione parziale dell’ossigeno (PaO 2 < 55-60 mmHg) e/o dell’anidride carbonica (PaCO 2 > 45 mmHg) nel sangue arterioso. Esistono pertanto entità cliniche differenti, con diverso interessamento fisiopatologico: insufficienza da prevalente deficit polmonare di scambio (es. fibrosi polmonare) ed insufficienza da prevalente deficit ventilatorio di pompa o da coinvolgimento dei muscoli toraco-respiratori (es. malattie neuromuscolari, BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva, BPCO). Tale distinzione è essenziale per l’approccio terapeutico, il quale deve essere possibilmente mirato alla condizione etiopatologica della malattia di base, con l’obiettivo di ridurne la evoluzione in senso aggravativo e di trattarne gli elementi reversibili. L’IRC rappresenta, infatti, la fase avanzata di scompenso di numerose patologie cardio-respiratorie e neuromuscolari. A titolo di esempio epidemiologico, l’analisi dell’e- sperienza clinica raccolta negli ultimi tre anni presso il nostro centro di riabilitazione cardio-respiratoria mostra che la BPCO (con più dell’80%) rappresenta la più frequente causa di IRC ipossiemica che richiede Ossigeno Terapia a Lungo Termine (OTLT), se - guita dalle malattie fibrosanti (9,2%) e dalla cifoscoliosi (4,1%). La BPCO rimane a oggi una causa importante di morte 1 , spesso sottostimata 2 e strettamente legata al livello di gravità e allo stadio di malattia: nei pazienti in fase più avanzata che presentano IRC la causa mortis interviene spesso per problematiche BPCO-correlate 3 . È quindi necessario curare in maniera adeguata il paziente nelle fasi evolutive della malattia al fine di agire non solo sulla sintomatologia clinica a breve termine (di spnea percepita anche a riposo, broncospasmo), ma sopratutto sulla premorienza. Per tali motivi (epidemiologici e clinici) in quest’articolo, il riferimento patologico le - gato alla condizione di IRC ipossiemica e la conseguente gestione terapeutica, sarà limitato alla BPCO. Negli ultimi anni e soprattutto nell’ultima decade, il numero rilevante di studi clinici e l’avvento di nuo ve molecole farmacologiche hanno fatto sì che il trattamento dei pazienti affetti da IRC legata a BPCO si sia considerevolmente evoluto. L’uso di farmaci mu - co attivi e dei simpatico-mimetici (spesso somministrati insieme a sedativi per minimizzare gli effetti collaterali) era proposto come la base del trattamento medico di questi pazienti 4 ; l’ossigenoterapia e l’esercizio fisico (elementi ora ritenuti essenziali per la gestione a lungo termine dei pazienti) erano oltremodo considerati nocivi. Terapia medica patogenetica È composta da una serie di presidi farmacologici ri - volti al miglioramento dei sintomi tipici del pa ziente con BPCO e IRC. Tra questi ricordiamo la dispnea, il broncospasmo, l’ipersecrezione bronchiale e la tosse. Farmaci inalatori Nei pazienti affetti da BPCO, i broncodilatatori mi - gliorando la capacità ventilatoria polmonare (so - prattutto il flusso espiratorio), rappresentano il trattamento farmacologico di prima linea idoneo a ottenere benefici funzionali e clinici. Numerose clas si di farmaci, rispetto a un tempo, sono adesso disponibili e possono essere usati sia singolarmente che in associazione. Un ottimale uso di questi farmaci do - vrebbe essere sempre raccomandato e integrato al - l’interno della gestione globale della malattia. La de finizione di BPCO come malattia caratterizzata da ostruzione “irreversibile” (cioè non modificabile dopo test di broncodilatazione) delle vie aeree, ha per anni creato molta confusione. Si riteneva idoneo che la valutazione della funzionalità polmonare si potesse limitare alla sola rilevazione del parametro spirometrico FEV 1 (volume espiratorio forzato nel primo secondo). Tale indice funzionale è ancora di per sé utilizzato per la classificazione di gravità clinica dell’ostruzione bronchiale 5 ma non suggerisce esaustivamente la severità complessiva della malattia 6 . L’obiettivo principale della terapia medica (fino a qualche tempo orsono) si limitava pertanto al mi - glioramento esclusivo del FEV 1 . Ai nostri giorni siamo invece a conoscenza che esiste un’eterogeneità di risposta alla broncodilatazione con diversi gradi di reversibilità 7 e risposte variabili dei flussi espiratori 8 . Da non sottovalutare, inoltre, un elemento preminente che solo da pochissimi anni è entrato a far parte dell’approccio pneumologico diagnostico-terapeutico della malattia: nella va lutazione della risposta ventilatoria ai farmaci bron codilatatori dovrebbero essere infatti considerati anche altri parametri funzionali come la Capacità Inspiratoria (IC) e il volume residuo (RV) 9 , fondamentali per documentare un concomitante stato d’i - perinflazione polmonare. Pertanto, anche se il sup - porto scientifico all’utilizzo dei broncodilatatori nella pratica clinica è più che evidente ed esistono delle linee guida internazionali di trattamento (GOLD-Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 5 che ne definiscono i criteri e le norme di applicazione e ne raccomandano un uso routinario, questa categoria di farmaci rimane ancor oggi “poco prescritta” e “poco utilizzata”. È disponibile in commercio un numero elevato di formulazioni inalatorie (la Tab. 1 ne riassume le principali), con azione di bronco dilatazione e antiflogistica (corticosteroidi) anche proposti in associazioni precostituite. Sulla base dei meccanismi e della durata d’azione, i farmaci broncodilatatori correntemente si suddividono in tre classi: simpatico-mimetici 2 stimolanti, anticolinergici, e metilxantine 10 . La durata d’azione farmacologica rappresenta un fattore di notevole beneficio clinico rispetto alla potenza di broncodilatazione 11 . Sia i 2 agonisti che gli anticolinergici, riducendo il tono muscolare di riposo delle 110 Per la corrispondenza: matteopellegrino@alice.it CARDIOLOGY SCIENCE CARDIOLOGY SCIENCE 111 VOL 7 • MAGGIO-GIUGNO 2009 VOL 7 • MAGGIO-GIUGNO 2009

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