Gennaio - AUSL12 di Viareggio

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8 anno Si è tenuto a dicembre, presso la R.S.A. “Villa Ciocchetti” di Pietrasanta, il convegno che ha concluso il progetto “Animali amici: la Pet Therapy in casa di riposo”, realizzato dall’associazione Croce Verde di Pietrasanta, che gestisce la R.S.A., in collaborazione con il Gruppo cino-tecnico LA VILMA che fa capo alla Croce Verde di Forte dei Marmi. Il progetto è stato finanziato dal Centro Servizi Volontariato Toscana (Cesvot) per il contenuto innovativo, in quanto per la prima volta in Toscana si è sperimentato l’impiego della Pet Therapy verso gli anziani. Precisamente un anno fa (Percorso Sanità n. 2 Febbraio 2008) raccontavamo un’altra esperienza innovativa realizzata dalla R.S.A.Villa Ciocchetti (e tutt’ora in corso): “L’animazione globale”. Con questo nuovo progetto, che è andato avanti tutto il 2008, la Croce Verde di Pietrasanta ci dimostra ancora una volta che la R.S.A. può essere un luogo di vita nel senso più proprio, più ‘sociale’, e non un luogo di mera assistenza dove il personale ripete gli stessi atti di giorno in giorno, di anno in anno, senza fantasia e con sempre maggiore routine. La fantasia qui non manca, ma non è l’unico ingrediente: le esperienze innovative si possono realizzare se c’è alla base una Direzione ‘pensante’ cioè attenta ai bisogni degli ospiti e del personale, una organizzazione basata sul lavoro d’équipe, e del personale motivato, che comprende l’importanza di impegnarsi in qualcosa di più oltre al “tran tran” quotidiano (che va comunque fatto). Rispetto alla “Animazione Globale”, che coinvolge tutto il personale ma rimane interna alla R.S.A., il progetto “Pet Therapy” ha comportato l’attiva partecipazione di persone esterne (i volontari del Gruppo cinofilo) e, soprattutto, un nutrito gruppo di cani: puliti, educati e simpatici l’uno più dell’altro. Sul rapporto fra anziani e cani ci sarebbe molto da dire o, meglio, da imparare. Per il momento, ci sembra già abbastanza fare un po’ di chiarezza su cos’è la Pet Therapy, riportando qui di seguito una sintesi dell’esperienza di Villa Ciocchetti con l’articolo ricevuto dalla Direzione della R.S.A. Giovanna Fontanesi Responsabile U.F. Strutture di Assistenza Sociale La Croce Verde di Pietrasanta, sorta nel 1865, è la Pubblica Assistenza più “vecchia d’Italia”, svolge attività di trasporto sanitario ordinario e di emergenza con ambulanze attrezzate; trasporto sociale con pulmini ed autovetture. Dal 1905 si occupa di assistenza agli anziani, gestendo direttamente una Casa di Riposo che dal 2001 si è trasformata in R.S.A., la Villa Ciocchetti, divenendo un presidio residenziale per 42 anziani non autosufficienti ed un servizio di assistenza diurna per ulteriori 10 persone. È significativo che proprio all’interno della P.A. più vecchia d’Italia sia nata una residenza sanitaria assistenziale tra le più moderne del territorio. La Direzione della R.S.A., nell’ottica di migliorare sempre più l’assistenza erogata, in questo progetto si è aperta alla sperimentazione di nuove tecniche di ‘terapie’ alternative, che avevano lo scopo primario di migliorare la qualità della vita dei propri ospiti. Ciò è stato possibile per l’efficienza della segretaria della P.A., sempre alla ricerca di tecniche nuove, al Cesvot che ha finanziato l’iniziativa all’interno dei progetti di formazione e d’innovazione e all’appoggio del servizio sociale della A.S.L. 12 di Viareggio che ha ravvisato in queste sperimentazioni “pilota” la via verso una progressiva umanizzazione delle residenze sanitarie assistenziali della Versilia. L’animazione che abbiamo definito ‘globale’, in quanto vi partecipano tutti gli ospiti, indipendentemente dalle capacità cognitive e psicomotorie, è divenuta una metodica costante della struttura e ciò per merito non solo delle animatrici ma anche di PERCORSO Sanità tutti gli operatori. La sperimentazione della Pet Therapy (P.T.) nella R.S.A. Villa Ciocchetti è stata da poco conclusa ed ha tenuto impegnata la struttura durante tutto l’anno 2008, con un corso di formazione teorico-pratico per pet-therapisti, finalizzato a verificare la validità dell’uso degli animali in una casa di riposo per anziani. Il progetto è stato attuato dal Centro cino-tecnico LA VILMA di Forte dei Marmi con i propri istruttori ed i propri cani. COS’È LA PET THERAPY La Pet Therapy raggruppa una serie di attività che prevedono l’utilizzo di un animale nella prevenzione o nella terapia di particolari patologie di tipo fisico o psichico, ma anche nel mantenimento della salute mentale e fisica dell’uomo. È una ‘terapia’ innovativa da inserire in un ramo della moderna medicina: la ZOOANTROPOLOGIA, che si occupa del rapporto degli uomini con gli animali e viceversa. Pet Therapy non vuol dire prendere un animale con sé od averlo semplicemente accanto. L’animale è un cooterapeuta da affiancare alle terapie tradizionali, farmacologiche o psicologiche. La Pet Therapy è una vera e propria disciplina e deve essere applicata dopo attenta valutazione, da esperti e professionisti. Non è un’alternativa alle cure tradizionali o una panacea per ogni situazione morbosa. La P.T. venne sperimentata nel 1944 dalla Croce Rossa in un centro di convalescenza per militari, ma il primo scienziato che utilizzò gli animali a fini terapeutici fu il neuropsichiatra Boris Levinson, il quale nel 1960, li usò per favorire la socializzazione di bambini con disturbi psichici. La P.T.è stata ufficialmente riconosciuta in Italia nel 2003 con un decreto legislativo. La P.T. si presenta sotto diverse forme: - Attività assistita con gli animali (A.A.A.) Le attività assistite con gli animali sono attività di tipo ricreativo ed educativo che mirano a migliorare la qualità della vita incrementando, per mezzo dell’animale, lo stato generale di benessere di alcune categorie di persone La A.A.A. può essere sia attiva-diretta, sia attiva-indiretta. Nel primo caso si prevede il contatto fisico con l’animale. Nel secondo caso solo l’osservazione. - Terapia assistita con gli animali (T.T.A.) Le terapie assistite con gli animali sono coterapie rivolte a persone con problemi fisici o psichici da affiancare ad altre cure. Vengono adottate nelle scuole, nelle prigioni, nelle 10 numero 1 Gennaio 2009 LA PET-THERAPY IN UNA RESIDEN- ZA SOCIOSANITARIA PER ANZIANI R.S.A, nel recupero dei tossicodipendenti. Le T.T.A. agiscono su una malattia che è stata diagnosticata seguendo un preciso protocollo terapeutico. - Educazione assistita con animali (E.A.A.) L’E.A.A. è una forma di educazione mediata dall’animale, di tipo prettamente ludico, costituita da incontri che coinvolgono gli animali, appositamente preparati, in contesti educativo-formativi. Sono molti gli animali che vengono coinvolti nella P.T.: conigli, criceti, uccelli, pesci, delfini, cavalli, gatti e cani. L’utilizzo del cane è fortemente privilegiato, poiché esso possiede una grande capacità di relazionarsi con l’ambiente e con l’essere umano. Il rapporto uomo-cane è basato su un tipo di comunicazione non verbale e reciproca. L’esperienza di Villa Ciocchetti. Questo progetto sperimentale aveva due finalità: formare figure professionali nel nuovo settore della disabilità e sperimentare la validità degli interventi di A.A.A. su anziani disabili ospiti di una struttura socio-sanitaria. La motivazione della sperimentazione è dovuta al bisogno di compensare il mutamento sociale degli ospiti, il mutamento fisiologico collegato all’avanzare dell’età e le patologie complesse e di alleviare i disturbi psicologici che ne derivano. Sono molteplici e varie le patologie degli ospiti di Villa Ciocchetti: morbo di Alzheimer ed altre demenze, morbo di Parkinson, esiti da ictus, disturbi psichiatrici. Queste patologie sono irreversibili e inclini al peggioramento. Gli obiettivi della sperimentazione possono essere identificati in: obiettivi psicologici: ridurre l’ansia, il senso di solitudine, rieducare alla socializzazione e obiettivi cognitivo-sensoriali: stimolare la mente, favorire la comunicazione, migliorare l’attenzione, la memoria e l’attività psicomotoria. Gli anziani inseriti nell’attuazione della P.T. sono stati 15 e sono stati scelti perché, per età e patologie, sono un campione rappresentativo di tutti gli ospiti della R.S.A. e presentano, con gravità di livello differente, disturbi della memoria a breve e a lungo termine, disorientamento spazio-temporale e caduta dei livelli di attenzione. Inoltre alcuni di loro socializzano poco, tendendo ad isolarsi dal gruppo e ad essere poco partecipi alle varie attività. La P.T. utilizzata all’interno della R.S.A. è stata di tipo A.A.A., cioè di forma ludico- socializzante. La partecipazione degli ospiti ai vari incontri è stata monitorata mediante una scheda di osservazione, nella quale venivano registrate le presenze, i livelli di attenzione, l’umore, il comportamento emotivo e la socializzazione. Dai dati raccolti si desume che l’attività con gli animali è stata molto gradita, e sono stati raggiunti alcuni degli obiettivi sia psicologici che cognitivo-sensoriali che il progetto voleva realizzare. Gli istruttori del Centro cino-tecnico La Vilma confermano la validità di questa sperimentazione, non solo per la positiva partecipazione degli ospiti all’incontro con i cani, ma anche perché sono riusciti a far acquisire il brevetto di pet-therapisti volontari a ben 30 soggetti che provenivano anche da diverse località della Toscana. La Croce Verde, promotrice di questo progetto ritenuto innovativo a livello regionale, si augura, visti i risultati positivi, che la Pet Therapy venga utilizzata in modo non solo sperimentale ma costante e non solo nella propria R.S.A. ma anche in altre strutture del territorio. Il Direttore della R.S.A. Villa Ciocchetti - Roberto Bertola La Psicologa coordinatrice dell’ équipe multiprofessionale - Ilda Vignolo
anno 10 numero 1 Gennaio 2009 PERCORSO Sanità 9 AFFRONTARE LE SFIDE CHE LA SINDROME DI RETT PONE NEL CAMPO CARDIO-RESPIRATORIO: LA FRÖSÖN DECLARATION Estratto da un articolo pubblicato su The Lancet nel 2008 La RTT è una grave patologia X-linked dello sviluppo neuropsichico, che colpisce circa 1:10.000 femmine. Il quadro clinico di questa patologia è dominato da sei sintomi cardine, secondari alla grave immaturità del cervello. Due di questi sintomi interessano le funzioni della corteccia cerebrale, cioè il grave ritardo mentale e l’epilessia. Il terzo sintomo consiste nella presenza di segni extra-piramidali, come le distonie, che concorrono all’instaurarsi di deformità articolari, di cui la più comune è la scoliosi, come l’atrofia muscolare secondaria ed il deficit di coordinazione del movimento. Il quarto elemento è basato su una disfunzione monoaminergica del tronco dell’encefalo, che comporta disprassia, disturbi del sonno con frequenti pisolini diurni, risvegli ed agitazione notturni. Il quinto elemento, ovvero un ritmo respiratorio anomalo in veglia, è dovuto ad un’ inefficienza della rete neuronale inibitoria del tronco dell’encefalo, a causa dell’immaturità. Le anomalie del ritmo respiratorio, accompagnate da altre disfunzioni autonomiche, potrebbero spiegare il 25% di tutte le morti improvvise che colpiscono le pazienti Rett. Le irregolarità respiratorie, conseguenti ad una disfunzione del tronco, sono state descritte di seguito nel dettaglio. Il sesto segno clinico ritenuto parte delle disfunzioni del tronco cerebrale nella RTT è la disautonomia. In aggiunta ai noti segni del sistema autonomico, quali l’alterata percezione del freddo e del dolore e la cianosi dell’estremità, si sottolinea un generale disequilibrio simpatico-vagale in cui il tono simpatico è normale, mentre quello parasimpatico è estremamente basso e rimane ai livelli in cui era in epoca neonatale per tutto l’arco della vita. La cronologia dell’incertezza nella RTT Le bambine con RTT nascono apparentemente normali. Uno sviluppo stentato nel primo e nel secondo anno di vita può tuttavia attirare l’attenzione del medico, ma, in un primo stadio della malattia senza chiari segni fisici, spesso queste bambine sfuggono all’osservazione dei medici generali e dei pediatri. Una descrizione completa degli stadi clinici della RTT si trova in altri lavori. Generalmente lo stadio della regressione si colloca nel secondo anno di vita, ma può apparire più tardi fino al quinto anno, ed è caratterizzato da una esacerbazione dei disturbi del tronco dell’encefalo. Il disequilibrio simpatico-vagale da solo induce l’impressione clinica erronea di un’iperattività del sistema simpatico nella RTT. Il deficit di integrazione degli input inibitori impedisce l’appropriata regolazione delle risposte cardiovascolari nei periodi di respirazione alterata, con un rischio di accidenti cardiovascolari aumentato. Pertanto le caratteristiche di funzionalità del tronco dell’encefalo nella RTT sono uno dei principali focus di attenzione del clinico per tutto l’arco della vita, a partire dall’infanzia. Ci sono inoltre segni del coinvolgimento di altri organi per cause di ordine metabolico, in particolare lo squilibrio acido-base, secondario alle turbe cardiorespiratorie. Ciò tira in ballo più clinici di diverse specialità, come cardiologi, anestesisti, pneumologi, endocrinologi, nutrizionisti: è sempre più evidente come la cura delle pazienti Rett debba essere plurispecialistica e richieda una collaborazione multidisciplinare intergrata. Strategie di trattamento nella RTT Il primo punto fondamentale è la diagnosi precoce per evitare il prolungarsi del periodi di incertezza diagnostica. Per effettuare la diagnosi precoce è necessario sviluppare la consapevolezza degli operatori sanitari e dei pediatri impegnati nelle attività di screening. Trattamento delle irregolarità respiratorie La prima tappa della strategia clinica è stabilire a quale fenotipo cardio-respiratorio appartiene la disritmia respiratoria. La valutazione in tal senso richiede un appropriato iter diagnostico di neurofisiologia. È molto importante comprendere che nella RTT esiste un disturbo del meccanismo di controllo dell’ eliminazione della CO2 che può comportare sia l’alcalosi che l’acidosi respiratoria. o, non sono state compiute sufficienti esperienze in proposito. Trattamento dell’agitazione L’agitazione nella RTT è per la gran parte conseguenza di una attività simpatica incontrollata. I sintomi tipici includono: tempi di attenzione molto brevi, incremento di attività fisica, dilatazione pupillare, eccesso di sudorazione, grida e crisi di rabbia improvvise. Il trattamento deve prevedere l’identificazione delle situazioni o eventi scatenanti e quindi il loro evitamento o rimozione. Eventualmente è possibile ricorrere ad un time out con deprivazione sensoriale. I farmaci di scelta sono il Risperidone o il Pipamperone per os a basse dosi in due somministrazioni. Trattamento dei disturbi del sonno Problemi di sonno e risvegli notturni sono frequenti nei soggetti Rett. Il trattamento deve includere la valutazione del ritmo circadiano o l’identificazione dei problemi all’addormentamento. Dovrebbe essere anche considerata l’attivazione dovuta alla disritmia respiratoria. Trattamento dei parossismi epilettici e non Le problematiche epilettilogiche sono comuni nella RTT. In ogni caso, le disfunzioni autonomiche possono far pensare a crisi epilettiche atipiche. Il trattamento deve iniziare da una chiara descrizione clinica delle crisi, che è fondamentale per una corretta diagnosi di epilessia. I sintomi di un’ attivazione anormale del tronco includono l’ammiccamento, le contrazioni della muscolatura faciale, i vacant spells non epilettici (assenze atipiche senza corrispettivo EEG) con o senza cianosi, crisi ipocapniche con tetania. L’attività anomala del tronco cerebrale può essere confermata soltanto con il monitoraggio sincrono e simultaneo delle attività corticali e del tronco in un appropriato setting neurofiosiologico. Il trattamento dell’epilessia nella RTT è indirizzato a ridurre l’eccitabilità neuronale in un cervello immaturo e, nel contempo, a prevenire la diffusione delle crisi. Nutrizione Squilibri metabolici sono manifesti in numerosi organi nella RTT, spesso di origine nutrizionale. Esiste un grande dispendio di energia dovuto all’ accentuata attività motoria, alla respirazione forzata, alle manovre di Valsalva, all’ iperventilazione ed ipersudorazione. Il fabbisogno idrico ed energetico può essere molto più elevato rispetto a quanto spesso erogato alle persone Rett. È evidente che le pazienti con respiro forzato e con manovre di Valsalva richiederanno un apporto energetico quotidiano maggiore di quello usuale. Inoltre è pure evidente che in questi soggetti c’è una necessità aggiuntiva dovuta all’incremento del catabolismo e dell’attività dei sistemi di riparazione cellulare e del DNA. Il trattamento nutrizionale nella RTT deve prevedere la valutazione ed il calcolo dell’apporto giornaliero di cibo e delle richieste energetiche da parte di un nutrizionista. Conclusioni Un piano terapeutico integrato ha una significativa ricaduta sulla salute e sulla longevità delle persone Rett. Un buon trattamento richiede la collaborazione di molti differenti specialisti coinvolti in un approccio il più possibile individualizzato. La Frösö Declaration sensibilizza sulla opportunità di comprendere le necessità nutrizionali e cardiorespiratorie di queste pazienti, al fine di ricevere il più appropriato ed efficace trattamento. I genitori richiedono continuamente una modalità di trattamento di questo tipo nelle loro interazioni con gli operatori sanitari di qualunque livello assistenziale. Noi riteniamo infine che alcuni aspetti del trattamento della RTT siano ormai ben ol- PRECISAZIONE SU DOVE TROVARE LA PILLOLA DEL GIORNO DOPO In riferimento all’articolo pubblicato nel numero di dicembre scorso, dal titolo: “La pillola del giorno dopo: cos’è, dove si trova” riteniamo opportuno precisare che per quanto riguarda la Versilia la ricetta medica si può richiedere presso: Medici del Consultorio Viareggio - Terminetto, piazza Buonconsiglio. Telefono 0584.437534. Dal lunedì al venerdì, dalle 8 alle 13. Lido di Camaiore, via Gigliotti. Telefono 0584.67876 Dal lunedì al giovedì, dalle 15 alle 18. Medici di Medicina Generale secondo i personali orari di ricevimento. Guardia Medica (Continuità Assistenziale) Dalle 10 del sabato alle 8 del lunedì mattina. Tutti i giorni feriali dalle 20 alle 8. Tutti i giorni prefestivi e festivi h/24 fino alle 08.00 del giorno feriale. Pronto Soccorso Se non è stato possibile trovare la prescrizione in tempi adeguati dai Medici sopra elencati. Telefonando al 118 tre l’era aneddotica. Traduzione a cura di Irene Baldi, Giorgio Pini e Simonetta Monti. Peter O. O. Julu, Ingegerd Witt Engerström, Stig Hansen, Flora Apartopoulos, Bengt Engerström, Giorgio Pini, Robert S. Delamont and Eric E. J. Smeets. Gli autori sono un gruppo internazionale gruppo di medici specialisti in diversi campi della medicina, che hanno in comune un’esperienza decennale con pazienti affette da Sindrome di Rett (RTT) e che hanno pertanto dovuto affrontare le numerose problematiche cliniche che interessano questa tipologia di pazienti. Il gruppo di studio si è immediatamente reso conto dell’ assenza di strategie di cura condivise, in ragione soprattutto della scarsa comprensione dei fenomeni cardiovascolari nella Sindrome di Rett. Facendo riferimento al Centro Nazionale Svedese per la RTT, che ha sede in Frösön, il gruppo ha riassunto la propria esperienza clinica nell’enunciazione di una strategia terapeutica pratica che può essere applicata ad ogni livello dell’assistenza sanitaria.
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