Scia per attività di somministrazione alimenti e ... - Comune di Prato
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Allegato B<br />
Dichiarazione <strong>di</strong> possesso dei requisiti <strong>di</strong> onorabilità resa da altra <strong>per</strong>sona preposta<br />
all’attività commerciale e/o dalle <strong>per</strong>sone (amministratori, soci) in<strong>di</strong>cate all’art. 2,<br />
comma 3, del d.p.r. 252/98<br />
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ___________________________________________________________<br />
nato/a a ___________________________________________ Provincia ___________ il _____|_____|______|<br />
citta<strong>di</strong>nanza ________________________________ Stato__________________________________________<br />
Co<strong>di</strong>ce Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|<br />
residente a ___________________________________________________ Provincia ____________________<br />
in via/piazza _____________________________________________ n._________ CAP __________________<br />
Tel. _________________________Fax ____________________ e-mail _______________________________<br />
in qualità <strong>di</strong> socio amministratore della Società : __________________________________________________<br />
consapevole delle sanzioni penali in caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>chiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici<br />
eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità<br />
Dichiara<br />
• <strong>di</strong> essere in possesso dei requisiti <strong>di</strong> onorabilità prescritti dall’art.71 del D.lgs. 26-03-2010, n. 59 (nota 1)<br />
Il/la sottoscritto/a <strong>di</strong>chiara inoltre <strong>di</strong> essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (co<strong>di</strong>ce in materia <strong>di</strong> protezione dei dati<br />
<strong>per</strong>sonali) che i dati <strong>per</strong>sonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del<br />
proce<strong>di</strong>mento <strong>per</strong> il quale la presente <strong>di</strong>chiarazione viene resa.<br />
Data<br />
_______________________<br />
Firma<br />
___________________________<br />
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ___________________________________________________________<br />
nato/a a ___________________________________________ Provincia ___________ il _____|_____|______|<br />
citta<strong>di</strong>nanza ________________________________ Stato__________________________________________<br />
Co<strong>di</strong>ce Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|<br />
residente a ___________________________________________________ Provincia ____________________<br />
in via/piazza _____________________________________________ n._________ CAP __________________<br />
Tel. _________________________Fax ____________________ e-mail _______________________________<br />
in qualità <strong>di</strong> socio amministratore della Società : __________________________________________________<br />
consapevole delle sanzioni penali in caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>chiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici<br />
eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità<br />
Dichiara<br />
• <strong>di</strong> essere in possesso dei requisiti <strong>di</strong> onorabilità prescritti dall’art.71 del D.lgs. 26-03-2010, n. 59 (nota 1)<br />
Il/la sottoscritto/a <strong>di</strong>chiara inoltre <strong>di</strong> essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (co<strong>di</strong>ce in materia <strong>di</strong> protezione dei dati<br />
<strong>per</strong>sonali) che i dati <strong>per</strong>sonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del<br />
proce<strong>di</strong>mento <strong>per</strong> il quale la presente <strong>di</strong>chiarazione viene resa.<br />
Data<br />
_______________________<br />
Firma<br />
___________________________
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