Giordano Galeazzi 2-91.pdf

Continuità Terapeutica in
Oncologia
collegamento Ospedale-Territorio

Nord
DISTRETTI
Centro
Sud
PZ
MMG
Medico
NODO
Hospice
ADI
ADO - IOM
Il Medico di base rileva il bisogno del pz. e lo segnala al medico responsabile del Distretto il quale
decide se attivare l’ Assistenza Domiciliare Integrata Standard (ADI) o L’Assistenza Domiciliare
Oncologica Specialistica (ADO-IOM). Il soggetto convenzionato (IOM) può a sua volta rilevare il bisogno
del pz. e segnalarlo al medico di distretto che provvederà all’ attivazione dell’ assistenza. Tutti i piani di
cura sono concordati tra i tre soggetti coinvolti ( Equipe medico-infermieristica IOM, MMG, Medico del
distretto) > Vedi testo convenzione allegato .

OSPEDALE
Med. . del Dolore
Dietologia
Ematologia
Oncologia
Radioterapia
Psicologia
Medico Palliativista
Psicologo
Infermiere
OSS/OTA
Volontario
Equipe
IOM
Pronto Soccorso
ASSISTENZA DOMICILIARE ONCOLOGICA
TERRITORIO

Il pz. e la sua famiglia:
• maggiore compliance del pz. alla dimissione
• maggiore fiducia del pz. verso l' equipe di
assistenza domiciliare
• scomparsa della sensazione di abbandono
• riscontro da parte del pz. dell' effettivo scambio
di informazione tra Ospedale e Equipe Domiciliare
• riscontro di una maggiore rapidità di intervento
• rilevazione anticipata dei bisogni socio-sanitari
sanitari
• informazione dettagliata al pz. e famiglia sui
servizi di cui può usufruire

Gli operatori sanitari:
• Adattamento della terapia medica alla dimissione sulla base
della migliore praticabilità domiciliare
• Scheda di dimissione infermieristica
• Razionalizzazione degli interventi ospedalieri programmati
sulla base dell' andamento clinico
• Riduzione delle Ospedalizzazioni per terapie non causali e
controllo dei sintomi
• Riduzione degli accessi in Pronto Soccorso
• Monitoraggio di trattamenti specifici Domiciliari (CT orale,
Fattori di crescita)
• Adattamento e titolazione della Terapia antalgica già in atto
con elastomeri,pompe infusione e cateteri rachidei
• Infusione di Di-fosfonati
a domicilio (vedi(
Progetto Zometa,
allegato )
• Manutenzione presidi (CVC, Nutrizioni Artificiali)

Formazione e Ricerca:
• Feed back complessivo sull' andamento dei pz.
• Costruzione di protocolli ad hoc per pz. in AD
• Applicazione di protocolli ai pz. in AD
• Ricerca applicata in Cure Palliative
• Pubblicazioni scientifiche
• Organizzazioni di eventi formativi
• Collaborazione con le maggiori società
scientifiche di Cure Palliative (Societa(
Italiana di
Cure Palliative, European Association of Palliative
Care, Società Italiana Psico Oncologia)
• Elaborazione di Linee Guida in Cure Palliative
• Elaborazione di Linee Guida in Psico Oncologia

Indicatori
• Indicatori di processo:
• n. contatti pz. pre-dimissione
(Medico) / n. totale assistenze
• n. contatti pz. pre-dimissione (Psicologo) / n. totale assistenze
• attività scientifica e formativa inerente
• Indicatori di outcome:
• n. decessi Domicilio-Hospice VS n. decessi Ospedalieri / tot pz.
• n. ricoveri per terapia non causale / tot. Pz.
• n. accessi PS per terapia non causale / tot pz.
• n. prestazioni decentrate /tot pz. . (vedi sez 2 a)
• durata media assistenza
• tempo intercorso tra primo contatto (medico/psicologo) e
decesso

gennaio
14
12
10
8
6
4
2
0
Indicatore “luogo exitus”
agosto
settembre
ottobre
novembre
dicembre
luglio
giugno

Altri risultati:
• monitoraggio annuale approfondito dell' outcome di
pazienti oncologici avanzati nella zona territoriale 7
di Ancona
• sperimentazione di un nuovo modello sanitario,
valutarne la fattibilità, i limiti e la ripetibilità.
• rafforzare le conoscenze attuali di tutti i
professionisti coinvolti e contribuire a formarne
altre
• elevare gli standard qualitativi delle Cure Palliative
• valutazione della soddisfazione del pz. e della
famiglia