Fistuloscopia - Società Triveneta di Chirurgia
Fistuloscopia - Società Triveneta di Chirurgia
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Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona<br />
1° <strong>Chirurgia</strong> Clinicizzata<br />
Direttore: Prof. Clau<strong>di</strong>o Cor<strong>di</strong>ano<br />
S.S.O. <strong>Chirurgia</strong> Endoscopica d’urgenzad<br />
Responsabile: Dr. Luca Rodella<br />
La fistuloscopia<br />
nel drenaggio<br />
delle raccolte pancreatiche<br />
L. Rodella<br />
Congresso Congiunto Società <strong>Triveneta</strong> <strong>di</strong> <strong>Chirurgia</strong> – Sezione <strong>Triveneta</strong> ISSE<br />
Hot topics in chirurgia pancreatica<br />
Padova –15 maggio 2010
Evoluzione della pancreatite acuta<br />
In<strong>di</strong>cazioni al drenaggio<br />
Pancreatite<br />
acuta<br />
Raccolta fluida<br />
acuta<br />
NO<br />
Risoluzione spontanea<br />
Pseudocisti acuta<br />
SI<br />
Comparsa <strong>di</strong> sintomi (pseudocisti(<br />
> 6 cm)<br />
Progressivo ingran<strong>di</strong>mento in pz<br />
asintomatici<br />
Segni <strong>di</strong> infezione<br />
Necrosi acuta<br />
NO<br />
Attendere organizzazione della necrosi<br />
Necrosi tar<strong>di</strong>va<br />
SI<br />
Necrosi infetta<br />
Necrosi sterile sintomatica<br />
Ascesso<br />
SI<br />
Pancreatite<br />
cronica<br />
Pseudocisti<br />
cronica<br />
SI<br />
(ve<strong>di</strong> pseudocisti acuta)<br />
Rottura anteriore (ascite pancreatica)<br />
Rottura retroperitoneale (fistola pleurica)
Il drenaggio<br />
delle raccolte pancreatiche<br />
Chirurgico Laparotomico<br />
Chirurgico Laparoscopico<br />
Chirurgico Retroperitoneale<br />
Ra<strong>di</strong>ologico Percutaneo<br />
Endoscopico Percutaneo (<strong>Fistuloscopia</strong>(<br />
<strong>Fistuloscopia</strong>)<br />
Endoscopico Transpapillare<br />
Endoscopico Transmurale (ev. EUS guidato)<br />
Endoscopico Transmurale (con necrosectomia <strong>di</strong>retta)
Drenaggio endoscopico percutaneo<br />
<strong>Fistuloscopia</strong><br />
In<strong>di</strong>cazioni<br />
Via <strong>di</strong> accesso<br />
Strumenti<br />
Tecnica<br />
Timing<br />
Toilette <strong>di</strong> necrosi pancreatiche organizzate<br />
Posizionamento guidato <strong>di</strong> tubi <strong>di</strong> drenaggio<br />
Chiusura <strong>di</strong> fistole pancreo-cutanee<br />
cutanee (con collanti)<br />
Procrastinazione <strong>di</strong> ev. intervento chirurgico<br />
Attraverso un orifizio cutaneo addominale o lombare<br />
creato su guida-US<br />
US/TAC o chirurgicamente<br />
Video-endoscopio<br />
endoscopio flessibile con <strong>di</strong>ametro < 5 mm<br />
Allargamento orifizio cutaneo con tubi <strong>di</strong> drenaggio <strong>di</strong><br />
calibro crescente > 5 mm<br />
Lavaggio con fisiologica sterile<br />
Rimozione dei cenci necrotici con pinze ad ansa o basket<br />
Ev. lavaggio quoti<strong>di</strong>ano con fisiologica sterile e antibiotici<br />
Ripetizione della tecnica in base a clinica e TAC<br />
(minori trattamenti vs debridement fluoroscopico)<br />
1’ Chir Clin / Chir End Urg - Univ VR
Ascesso/Necrosi post-pancreatite pancreatite acuta<br />
<strong>Fistuloscopia</strong><br />
1’ Chir Clin – Chir End Urg Univ VR<br />
Orifizio fistoloso<br />
Rimozione cenci necrotici con pinza a basket<br />
Ascesso/Necrosi<br />
Rimozione cenci necrotici con pinza a cucchiaio
Ascesso/Necrosi post-pancreatite pancreatite acuta<br />
<strong>Fistuloscopia</strong><br />
1’ Chir Clin – Chir End Urg Univ VR<br />
“fox holes”<br />
Ascesso/Necrosi<br />
Orifizio fistoloso<br />
addominale
Ascesso retroperitoneale dopo fistola biliare<br />
<strong>Fistuloscopia</strong><br />
1’ Chir Clin – Chir End Urg Univ VR
Ascesso periduodenale dopo perforazione jatrogena<br />
<strong>Fistuloscopia</strong><br />
1’ Chir Clin – Chir End Urg Univ VR<br />
Ascesso/Necrosi<br />
Posizionamento drenaggio<br />
filo-guidato<br />
Orifizio fistoloso
<strong>Fistuloscopia</strong><br />
Risultati<br />
PZ<br />
In<strong>di</strong>cazioni N°<br />
sedute<br />
Successo<br />
Complicanze<br />
Durata del<br />
trattamento<br />
Reinterv<br />
.chir.<br />
CG<br />
Necrosi infetta post-P.A<br />
P.A.<br />
Insuccesso chir<br />
2 SI<br />
NO 20 gg<br />
NO<br />
VB<br />
Necrosi emorragica post-P.A<br />
P.A.<br />
A<strong>di</strong>uvante a chir<br />
3 SI<br />
NO 30 gg<br />
NO<br />
BL<br />
Ascesso post-P.A<br />
P.A.<br />
in TX car<strong>di</strong>aco<br />
1 SI<br />
NO 35 gg<br />
NO<br />
BZ<br />
Ascesso/Necrosi post-P.A<br />
P.A.<br />
Insuccesso chir<br />
1 SI<br />
NO 40 gg<br />
NO<br />
PG<br />
Ascesso retroperitoneale<br />
in fistola biliare<br />
4 SI<br />
NO 30 gg<br />
NO<br />
SR<br />
Ascesso periduodenale<br />
post-perforazione<br />
perforazione jatrogena<br />
2 SI<br />
NO 35 gg<br />
NO<br />
1’ Chir Clin / Chir End Urg - Univ VR
Pancreatica acuta con Necrosi - Linee guida<br />
(Navaneethan;; Baron – Pancreas 2009; 38: 867)<br />
Necrosi pancreatica infetta<br />
FNA +<br />
SI<br />
NO<br />
FNA: aspirazione<br />
materiale necrotico<br />
Diam<br />
> 15 cm<br />
Necrosi pancreatica sterile<br />
FNA -<br />
Endoscopia interventistica<br />
<strong>di</strong>sponibile<br />
Drenaggio percutaneo<br />
+ tratt. aggiuntivo<br />
<strong>Fistuloscopia</strong><br />
ICU<br />
Tratt. conservativo<br />
Necrosectomia / toilette<br />
Necrosi in spazi pericolici,<br />
perirenale, retroduodenale<br />
Nessun<br />
miglioramento<br />
Miglioramento<br />
Accesso endoscopico possibile<br />
(parete post. gastrica / parete<br />
me<strong>di</strong>ale duodeno)<br />
Necrosectomia<br />
laparoscopica<br />
Necrosectomia endoscopica<br />
Drenaggio percutaneo<br />
a<strong>di</strong>uvante<br />
<strong>Fistuloscopia</strong><br />
Continuare ICU<br />
Tratt. conservativo<br />
Nessun<br />
miglioramento<br />
Drenaggio chirurgico
Grazie
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