Anestesia e paziente cardiopatico - sicoa

RASSEGNE
Anestesia e paziente cardiopatico
RASSEGNE
Anestesia e paziente cardiopatico
Liliana Sollazzi, Cristina Modesti
Istituto di Anestesia e Rianimazione - Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
Riassunto
Il diffondersi di interventi chirurgici sempre più aggressivi in pazienti in età avanzata, cardiopatici e portatori di altre patologie
concomitanti ha comportato un aumento del rischio di morbilità e mortalità perioperatorie.
La valutazione del rischio cardiaco ed un’ adeguata condotta perioperatoria risultano di fondamentale importanza. A tal
proposito l’American College of Cardiology e l’American Heart Association hanno individuato cinque fattori per la valutazione
del rischio cardiaco:
1) Il tempo intercorso da una eventuale rivascolarizzazione coronarica
2) L’ultima valutazione cardiaca effettuata
3) La presenza di fattori clinici predittivi di rischio
4) Lo stato funzionale del paziente (MET)
5) Il rischio legato alla procedura chirurgica
Tale approccio preoperatorio ha lo scopo di valutare la riserva cardiaca e coronarica e di preparare adeguatamente il
paziente all’intervento.
Vengono infine passate in rassegna alcune patologie cardiache: in particolare la coronaropatia e le principali valvulopatie
con riferimento alle alterazioni fisiopatologiche specifiche e per ciascuna di essa vengono indicati gli obiettivi anestesiologici
e le tecniche di anestesia più adeguate.
La gestione multidisciplinare cardiologica, anestesiologica e chirurgica garantisce un approccio ottimale alla gestione di
questo tipo di pazienti e riduce il rischio di morbilità e mortalità perioperatorie.
Summary
The raising number of surgical operations especially for elderly, cardiopatic patients affected by attendant pathologies,
caused an increase of perioperative morbidity and mortality. So, evaluating the cardiac risk and a suitable taking care of
these patients represent an essential goal for the physicians.
The American College of Cardiology and the American Heart Association pointed out five factors to estimate the cardiac risk:
1) Time elapsed from a possible coronaric revascularization
2) Last cardiac evaluation
3) Presence of clinical, risk predictive factors
4) Patient’s functional status
5) Surgical risk
This perioperative approach evaluates cardiac and coronaric res e r v es and helps to prepare the patient undergoing surgery.
Finally we reviewed some ca r d i o p a t h i es especially the physiopathology of coronaric and valvular diseases; for each one of
t h ese we stressed the goals and the suitable anes t h es i o l o g i cal procedures. Cardiologic, anes t h es i o l o g i cal and surgica l
managemnt warrant a suitable approach for this kind of patients and reduce the perioperative morbidity and morta l i t y.
Parole chiave: Anestesia, Cardiopatia, Rischio perioperatorio
Key words: Anesthesia, Cardiovascular diseases, Perioperative risk
Il diffondersi di interventi chirurgici sempre più
i m p eg n at ivi e l’aumento dell’età media della
popolazione chirurgica con la presenza di più patologie
coesistenti, soprattutto a carico dell’apparato
cardiovascolare, comporta un maggior rischio di
morbilità e mortalità cardiaca perioperatoria 1-2 .
I principali dati in proposito provengono dagli USA.
Ogni anno su 27 milioni di pazienti sottoposti ad
interventi chirurgici extra-cardiaci, circa 8 milioni
soffrono di cardiopatia ischemica o presentano fattori
di rischio coronarico, 10.000 vanno incontro ad
infarto miocardico perioperatorio e fino ad 1 milione
di pazienti sviluppa complicanze cardiache 3-4 .
Naturalmente, poiché i fattori di rischio cardiaco
possono presentarsi nel preoperatorio ma anche nel
periodo intra e postoperatorio, è di fondamentale
importanza l’impiego di misure preventive e terapeutiche
in tutti e tre questi periodi.
Il punto di partenza è sicuramente la stratificazione
del rischio cardiaco e a tal proposito le linee guida
formulate dalle due società americane, American
College of Cardiology (ACC) ed American Heart
Association (AHA) 5-6 , individuano cinque fattori
per stabilire se i pazienti necessitano di altre misure
diagnostiche ed eventualmente terapeutiche prima
dell’intervento:
1) Il tempo intercorso da
una eventuale rivascolarizzazione
coronarica
(chirurgica o con angioplastica).
2) L’ultima va l u t a z i o n e
cardiaca effettuata.
3) La presenza di fattori
clinici predittivi di ris
chio ( m aggi o ri , i n t e r-
medi, minori).
4) Lo stato funzionale del
paziente.
5) Il ri s chio legato alla
procedura chirurgica.
1) I pazienti rivascolarizzati
da meno di 6 anni, asintomatici
e con normale attività
fisica sono a basso
ri s chio e non ri ch i e d o n o
ulteriori indagini diagnostiche
7-8-9-10-11 . Un incremento
lieve del rischio per infarto
miocardico perioperatorio è
stato riscontrato fra i soggetti
rivascolarizzati da più
Tab. 1
di 6 anni nei quali, quindi, si impone una più attenta
valutazione preoperatoria.
2) I pazienti che negli ultimi 2 anni hanno effettuato
un test da sforzo risultato negativo per ischemia
o una coronarografia con buoni risultati possono
essere sottoposti a ch i ru rgia senza ulteri o ri
esami, purchè la sintomatologia ed il trattamento
siano rimasti invariati.
Fattori predittivi di rischio cardiovascolare
perioperatorio
MAGGIORI
INTERMEDI
MINORI
Angina instabile
3) Fattori predittivi di rischio relativi al paziente
(Tab. 1).
Sono fat t o ri clinici di aumentato ri s chio card i ova s c o-
l a re legati alla presenza di malattie card i a che e/o
eventuali malattie associate (art e ri o p atia peri fe ri c a ,
i n s u fficienza cereb rova s c o l a re, i n s u fficienza re n a l e ) 8 .
4) La capacità funzionale del paziente si valuta in
base alla capacità di svolgere alcune attività quotidiane
di tipo ricreativo come ballo, gioco del golf,
camminare a 3-5 Km/h, e viene espressa in livelli di
equivalente metabolico (METs). Il consumo di ossigeno
(VO 2
) in un uomo di
Infarto miocardico acuto
(< 1 settimana) o recente (< 1 mese)
Insufficienza cardiaca congestizia
By-pass o angioplastica recenti
(< 1 mese)
Aritmie maligne
Severa malattia valvolare
Angina stabile
Infarto miocardico da oltre 1 mese o
meno di 3 mesi
Storia di insufficienza ca r d i a ca conges t i z i a
Diabete
70 Kg a riposo è pari a 3.5
ml/Kg/min e corrisponde ad
1 MET. Il VO 2
delle varie
attività può essere espresso
in multipli di MET (Tab. 2).
A tal fine la capacità funzionale
è stata cl a s s i fi c ata come
eccellente (se > 10 MET),
buona (7-10 MET), m o d e rata
(4-7 MET), scadente (< 4
MET). Il ri s chio cardiaco è
alto per i pazienti con cap a-
cità funzionale < 4 MET 1 2 .
5) Il rischio cardiaco per
la procedura chirurgica è:
- alto (> 5%) negli interventi
maggiori eseguiti in
urgenza, in chirurgia aortica
e vascolare, interventi chirurgici
di lunga durata con
importanti perdite ematiche
e di liquidi;
- m e d i o (< 5%) in ch i ru rgi a
c a ro t i d e a , a dd o m i n a l e, t o rac
i c a , del capo e del collo,
o rtopedica e pro s t atica;
- b a s s o (< 1%) per pro c e d u re endoscopich e, i n t e r-
venti superfi c i a l i , ch i ru rgia del seno e della cat a rat t a .
Insufficienza renale cronica (creatinina >
2mg/dl)
By-pass o angioplastica da oltre
6 settimane ma meno di 3 mesi
Aritmie ventricolari
Età avanzata
Ipertensione
Storia di ictus
Infarto miocardico da oltre 3 mesi
Rivascolarizzazione > 3mesi < 6 anni
Nel caso di procedure chirurgiche non urgenti ed in
assenza di una recente rivascolarizzazione coronarica
o recente valutazione cardiaca, le indicazioni per
ulteriori valutazioni cardiache, in accordo con le
linee guida ACC/AHA sono:
1 ) P resenza di un fat t o re clinico pre d i t t ivo maggi o re.
118 Per Per la corrispondenza: la liliana.sollazzi@rmunicatt.it
fabiozaca@hesperia.it
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2) Presenza di un fattore clinico predittivo intermedio
o stato funzionale scadente se l’intervento è
ad alto rischio.
3) Presenza di un fattore clinico predittivo intermedio
e di uno stato funzionale scadente se l’intervento
è a rischio intermedio.
Valutazione cardiaca preoperatoria
I diversi tests diagnostici non invasivi utili per la
stratificazione del rischio andrebbero riservati solo
ai casi in cui si individua una precisa indicazione o
quando si ritiene che siano utili per la scelta dell’approccio
chirurgico ed anestesiologico o che sia
possibile, procrastinando l’intervento, migliorare,
con un adeguato trattamento medico, la riserva cardiaca
e/o coronarica.
Tab. 2
I tests di funzione sistolica ventricolare includono
l’ecocardiogramma transtoracico e la scintigrafia
miocardica. La valutazione
della funzione ventricolare
sinistra è indicata nei
pazienti con storia di scompenso
cardiaco o con scompenso
cardiaco in atto. Una
frazione di eiezione (FE) <
35% aumenta il rischio di
sviluppare complicanze cardiache
perioperatorie. Tuttavia
la FE ha un alto valore
p re d i t t ivo negat ivo ed un
basso valore predittivo positivo
6 .
Per la valutazione della
riserva coronarica, oltre al
test da sforzo che non tutti i
pazienti possono effettuare,
si può ricorrere a test da
sforzo farmacologico (ecostress
e scintigrafia) con farmaci che aumentano il
cronotropismo e l’inotropismo (atropina, dobutamina)
o con farmaci che causano maldistribuzione del
flusso coronarico (dipiridamolo, adenosina) 13 .
Tuttavia sia l’ecocardiogramma da stress che la
scintigrafia miocardica da stress hanno un elevato
valore predittivo negativo (vicino al 100%), ma un
basso valore predittivo positivo (< 38 % per l’ecostress
e < 20 % per la scintigrafia) 8-14-15-16 .
1 MET Puoi provvedere alla cura della tua persona
(mangiare, vestirsi, usare il bagno senza aiuto)
Riesci a camminare dentro casa
Puoi camminare per 50-100 metri in pianura
Puoi percorrere 3-5 Km in 1 ora
4 MET Riesci a fare 1 piano di scale o camminare
in salita
Puoi fare 6 o più Km in 1 ora
Puoi correre per brevi distanze
Riesci a lavare il pavimento o spostare mobili
pesanti
Tali tests possono comunque essere utili per identificare
i pazienti (~ 21 %) candidati alla coronarografia
e rivascolarizzazione coronarica mediante
angioplastica con o senza stent o bypass chirurgico.
Solo nei pazienti che all’ecostress presentano una
estesa ischemia (da 5 a 16 segmenti) può essere
presa in considerazione la coronarografia e l’eventuale
rivascolarizzazione.
Nei pazienti invece, in cui sono interessati meno di
5 segmenti, può essere presa in considerazione l’opportunità
di effettuare l’intervento sotto trattamento
con beta bloccanti 17 .
Anche quando sarebbe indicata la coronarografia e
l’eventuale rivascolarizzazione, bisogna comunque
tenere presenti 3 punti:
- il rischio combinato per la coronarografia e rivascolarizzazione
coronarica non deve superare il
rischio per l’intervento chirurgico programmato
effettuato senza rivascolarizzazione;
- la diminuzione del rischio cardiaco mediante la
riva s c o l a rizzazione deve essere maggi o re del
rischio legato alla coronarografia
e rivascolarizzazione;
- il tempo di recovery dalla
rivascolarizzazione non deve
compromettere la prognosi
dell’intervento chirurgico
rinviato.
Management
intraoperatorio
Per quanto riguarda il man
agement intra o p e rat o ri o
verranno prese in considerazione
le card i o p atie più
importanti per la loro severità
ed incidenza: la cardiopatia
ischemica e valvolare
con particolare riferimento
alla valvulopatia mitralica ed aortica.
Puoi fare attività sportive moderate
(gioco delle bocce, ballo, tennis in doppio)
10 MET Puoi fare attività sportive più impegnative
(nuoto, sci, pallacanestro, calcio, tennis
in singolo)
Cardiopatia ischemica: il principale obiettivo della
condotta anestesiologica deve essere il mantenimento
di un adeguato equilibrio fra domanda ed apporto
di ossigeno miocardico.
Fattori perioperatori associati con l’aumento del
consumo miocardico di ossigeno (MVO 2
) sono
essenzialmente:
- l’aumento della frequenza cardiaca,
- l’aumento dell’afterload,
- l’aumento del preload,
che aumentano il lavoro cardiaco.
Fattori associati con una riduzione dell’apporto di
ossigeno includono:
- la diminuzione dell’ematocrito (Hct),
- la diminuzione della sat u razione di ossigeno (Sat O 2
) ,
- vasocostrizione e trombosi coronarica.
Durante l’intervento si possono verificare condizioni
che alterano sia il consumo (MVO 2
) sia l’apporto
di ossigeno (DO 2
). La risposta allo stress chirurgico
può essere associata ad un aumento di tutti e tre i
fattori che aumentano il consumo miocardico di
ossigeno (MVO 2
).
Pertanto è di fondamentale importanza mantenere
un adeguato livello di anestesia per controllare la
risposta neurovege t at iva allo stress ch i ru rgi c o .
D ’ a l t ra parte riduzioni della pressione art e ri o s a
sistemica con diminuzioni della pressione di perfusione
coronarica o un’anemizzazione acuta misconosciuta
possono compromettere l’apporto di ossigeno
miocardico e gli effetti sono particolarmente
pericolosi nei pazienti ipertesi.
Comunque studi recenti hanno dimostrato che una
gran parte degli episodi ischemici perioperatori non
è associata con alterazioni emodinamiche. La vasocostrizione
coronarica e la trombosi a livello delle
placche ateromasiche possono indurre l’ischemia
miocardica 18-19 .
I pazienti ad elevato rischio di ischemia perioperat
o ria devono essere monitori z z ati at t e n t a m e n t e,
ricorrendo anche ad un monitoraggio più estensivo
con l’ecocardiografia transesofagea o invasivo con il
catetere di Swan Ganz.
Per quanto riguarda la tecnica di anestesia, allo
stato attuale non esistono certezze sulla superiorità
di una tecnica sull’altra nel ridurre la morbilità cardiaca
perioperatoria.
D ive rsi trials clinici hanno dimostrato l’efficacia d e l l e
t e c n i che loco-regi o n a l i c o m p a rate con l’a n e s t e s i a
ge n e ra l e nel ri d u rre la morbilità cardiaca peri o p e rat o-
ria. In part i c o l a re i va n t aggi principali sarebb e ro un
miglior controllo della risposta neuro e n d o c rina allo
s t re s s , una migliore ri p resa della funzione re s p i rat o ri a
nel postoperat o ri o , una riduzione delle complicanze
t ro m b o t i che e quindi della trombosi coro n a ri c a .
A l t ri studi cl i n i c i , t u t t av i a , non hanno confe rm at o
tali ri s u l t ati ed evidenziano che la simpaticolisi fa r-
macoindotta secondaria all’anestesia loco-regi o n a l e
può ri d u rre, s ì , l ’ a f t e rload e quindi il consumo mioc
a rdico di ossigeno (MVO 2
) , ma può comport a re una
riduzione della pressione diastolica tale da comprom
e t t e re la perfusione coro n a rica. In linea di massima
si può dire che nei pazienti ischemici con buona fun -
zione ve n t ri c o l a re sinistra si può dare indicazione
a l l ’anestesia loco-regi o n a l e p e rché il bilancio tra
e ffetti positivi e negat ivi (simpaticolisi e diminu z i o-
ne della perfusione coro n a rica) è sicuramente a favore
degli effetti positivi; i pazienti che invece pre s e n -
tano una disfunzione ve n t ri c o l a re sinistra p o s s o n o
non tollera re le va riazioni emodinamiche secondari e
alla simpaticectomia e quindi sarebbe più indicat o
ri c o rre re all’anestesia ge n e ra l e s c egliendo i fa rm a c i
che abbiano meno ri p e rcussioni negat ive sull’emodinamica
e sulla contrattilità miocardica.
L’anestesia bilanciata con oppioidi allo stato attuale
risulta l’anestesia più adeguata.
In aggiunta alla tecnica di anestesia più adeguata
comunque, va presa in considerazione l’opportunità
di usare il beta blocco per il controllo dell’emodinamica.
Alcuni studi hanno dimostrato, infatti, il
loro ruolo preventivo nel ridurre il rischio di ischemia
cardiaca perioperatoria 17-20 .
Valvulopatie
Stenosi aortica
È la più severa lesione valvolare per l’elevato rischio
di morte improvvisa (15-20%) 21 . Il ventricolo sinistro,
sottoposto ad un sovraccarico cronico di pressione,
va incontro ad ipertrofia concentrica per
diminuire lo stress di parete. Con tale alterazione
coesistono altre anomalie:
- aumento del consumo di ossigeno miocardico
(MVO 2
),
- diminuzione dell’apporto di ossigeno a livello
degli strati subendocardici,
- diminuzione della compliance diastolica del ventricolo
sinistro.
Gli obiettivi di un adeguato management anestesiologico
sono il mantenimento del precarico (mantenimento
del ritmo sinusale e di un adeguato volume
intravascolare) e la prevenzione della caduta delle
resistenze vascolari sistemiche. Infatti una diminuzione
della pressione arteriosa sistemica con una
diminuzione della pressione di perfusione coronarica,
specie se associata a tachicardia che riduce il
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tempo di perfusione coronarica, possono determinare
l’insorgenza di fenomeni ischemici. L’anestesia
l o c o - regi o n a l e ( s u b a racnoidea o peri d u rale) può
essere tollerata nella stenosi aortica moderata (generalmente
asintomatica), è sicuramente controindica -
ta nella stenosi aortica severa. Infatti la riduzione
del precarico e/o del postcarico conseguenti alla
simpaticectomia può non essere compensata in presenza
di tale valvulopatia e può esitare in una ipotensione
più o meno marcata e deleteria soprattutto
per la perfusione coronarica.
Insufficienza aortica
Il rigurgito cronico produce un sovraccarico di volume
del ventricolo sinistro che va incontro ad ipertrofia
eccentrica e dilatazione. Il volume di rigurgito
dipende dalla frequenza cardiaca (tempo diastolico)
e dal gradiente pressorio transvalvolare (pressione
aortica diastolica – pressione ventricolare sinistra
di fine diastole).
Riduzioni della frequenza cardiaca che determinano
aumento del tempo diastolico ed aumenti della pressione
diastolica arteriosa favoriscono il rigurgito.
Pertanto gli obiettivi di un adeguato management
sono la prevenzione della bra d i c a rdia e di un
aumento delle resistenze vascolari sistemiche.
D’altra parte una tachicardia può essere mal tollerata
perché può contribuire all’ischemia miocardica.
L’aumento compensatorio del precarico deve essere
mantenuto, ma un eventuale sovraccarico può esitare
in edema polmonare.
L’anestesia loco-regionale (subaracnoidea o epidurale)
rappresenta sicuramente la tecnica di scelta
purchè si provveda al mantenimento di un adeguato
volume intravascolare.
Quando è richiesta l’anestesia generale, la scelta va
orientata preferenzialmente verso gli anestetici inalatori
per i loro effetti vasodilatatori.
Stenosi mitralica
La stenosi mitralica comporta un ipertensione atriale
sinistra con possibile congestione polmonare,
basse pressioni di riempimento ventricolare sinistro
e nei casi severi, ipertensione polmonare e sovraccarico
di pressione del ventricolo destro.
Gli obiettivi anestesiologici sono il controllo della
frequenza cardiaca e, se possibile, ripristinare e
mantenere il ritmo sinusale, assicurare un adeguato
volume intravascolare e prevenire la vasodilatazione
arteriosa sistemica.
Le tecniche loco-regionali possono essere mal tollerate
per i loro effetti sulle resistenze vascolari sistemiche;
l’anestesia peridurale è preferibile alla subaracnoidea
per la comparsa più graduale del blocco
simpatico.
L’anestesia con oppioidi può rappresentare la tecnica
più sicura, ma impone sempre un continuo ed
attento controllo della frequenza cardiaca e delle
resistenze vascolari sistemiche.
Insufficienza mitralica
Il principale effetto emodinamico dell’insufficienza
mitralica è la riduzione del volume di sistole per il
rigurgito in atrio sinistro. Il ventricolo sinistro è sottoposto
ad un sovraccarico di volume e va incontro
a dilatazione ed ipertrofia eccentrica. L’entità del
rigurgito dipende dai regimi pressori esistenti in
atrio sinistro ed aorta. Un aumento delle resistenze
vascolari sistemiche, una diminuzione della frequenza
cardiaca con aumento del tempo di sistole,
aumentano il rigurgito.
Pertanto gli obiettivi sono simili a quelli indicati per
l’insufficienza aortica:
- la frequenza cardiaca deve rimanere piuttosto elevata,
- p reve n i re l’aumento delle re s i s t e n ze va s c o l a ri
sistemiche,
- controllo della volemia.
Le tecniche loco-regionali sono ben tollerat e, se si
mantiene sempre il controllo della frequenza cardiaca.
Nei pazienti con disfunzione ventricolare gli anestetici
volatili possono essere mal tollerati per il loro
effetto miocardiodepressivo; l’anestesia bilanciata
con oppioidi sembra essere la tecnica più sicura.
Conclusioni
L’approccio perioperatorio al cosiddetto “paziente
cardiopatico” è sicuramente multidisciplinare e richiede
una collaborazione fra cardiologo, anestesista
e chirurgo.
Infatti il rischio “cardiologico” in vista di un intervento
chirurgico va sempre valutato tenendo conto
delle possibili interferenze degli atti anestesiologico
e chirurgico sulla cardiopatia di base.
Un buon approccio attraverso un’attenta stratificazione
del rischio multidisciplinare, consente una
diminuzione della morbilità e mortalità cardiaca
perioperatoria.
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