rls: inquadramento clinico e impatto sulla qualita' di vita - Limpe

RLS: INQUADRAMENTO CLINICO E IMPATTO SULLA QUALITÀ DI VITA
Gian Luigi Gigli, Giovanni Merlino
Centro di Medicina del Sonno, Dipartimento Interaziendale Sperimentale di Neurologia
dell'Azienda Ospedaliera Santa Maria della Misericordia e del Policlinico Universitario
a Gestione Diretta, Udine
La Sindrome delle Gambe Senza Riposo, Restless Legs Syndrome (RLS), fu descritta per la
prima volta nel 1945 da un neurologo svedese Karl A Ekbom [1].
A distanza di circa 60 anni l'esigenza di re n d e re più omogenea la diagnosi di RLS ha spinto
un gruppo di esperti (International Restless Legs Syndrome Study Group, IRLSSG) a
elaborare una serie di criteri che, se soddisfatti, permettono di identificare facilmente il
disturbo [2].
Nel 2003 l'IRLSSG decideva di riformulare i principi essenziali per la diagnosi di RLS alla
luce delle recenti acquisizioni in materia [3].
Venivano, pertanto, proposti i seguenti criteri:
1. Presenza di un desiderio impellente di muovere le gambe accompagnato,
in genere, da sgradevoli e spiacevoli sensazioni agli arti inferiori.
2. Il desiderio impellente di muovere le gambe o le spiacevoli sensazioni
insorgono o peggiorano nei periodi di riposo,
vale a dire quando il paziente assume la posizione seduta o sdraiata.
3. l desiderio impellente di muovere le gambe o le spiacevoli sensazioni
sono parzialmente o totalmente alleviati dal movimento, come il camminare
o lo stirarsi; tale condizione di benessere deve mantenersi almeno per la durata
dell'attività motoria.
4. Il desiderio impellente di muoversi o le spiacevoli sensazioni peggiorano
la sera o la notte oppure insorgono esclusivamente durante le ore serali o notturne.
I n o l t re, gli esperti stabilivano di utilizzare per gli studi epidemiologici sulla RLS una versione
rivista del questionario con solo tre domande di screening ed una quarta che valutasse
la frequenza del disturbo [3].
I pazienti con RLS, a volte, non riescono a descrivere i propri disturbi, riferendo come
"interni" i fastidi alle gambe.
Nel 10-20% dei casi il soggetto avverte esclusivamente il desiderio di muovere gli arti in
assenza di disestesie.
Diversi studi riportano un iniziale coinvolgimento degli arti inferiori e in seguito una distribuzione
in senso craniale al tronco e alle braccia della sintomatologia [4,5].
Una caratteristica peculiare della RLS è il suo ritmo circadiano.
In particolare il disturbo sembra raggiungere i livelli più alti di gravità tra le ore 21 e le ore
3, per poi regredire progressivamente.
A l t ro particolare del disturbo motorio in sonno è l'aggravamento a riposo del quadro clinico.
Il termine "riposo" non si riferisce esclusivamente all'assenza di attività motoria da parte
del soggetto, ma anche all'inattività mentale.
Spesso i pazienti con forme severe di malattia intraprendono pratiche comportamentali
impegnative, come prolungate conversazioni, in grado di incrementare l'alertness
riuscendo, almeno in parte, a sopprimere la sensazione di fastidio.
Non sempre è possibile diagnosticare la RLS attraverso la semplice somministrazione del
questionario.

In alcuni soggetti le caratteristiche della malattia non sono così ben definite, allora si
rende necessario approfondire la valutazione andando a ricercare i sintomi e i segni di
accompagnamento.
Questi sono: la presenza di una storia familiare positiva di malattia, il miglioramento della
sintomatologia clinica dopo terapia dopaminergica e il riscontro di Movimenti Periodici
alle Gambe, Periodic Leg Movements (PLMs), in sonno.
Per identificare i PLMs il paziente deve essere sottoposto ad una registrazione polisonnografica
(PSG).
I PLMs si presentano come movimenti ripetitivi e spesso stereotipati di estensione dell'alluce
con associata flessione dell'anca, del ginocchio e della caviglia che ricorrono a
intervalli di circa 20 secondi durante il sonno NREM.
I PLMs sono presenti in circa 85% dei soggetti affetti da RLS.
Il Suggested Immobilization Test (SIT) è un esame poco costoso che viene utilizzato per
valutare le fluttuazioni circadiane della RLS.
Consiste nell'immobilizzare il paziente per 60 minuti provocando la comparsa dei sintomi
sensitivi e motori della malattia.
L'uso dell'actigrafia nella RLS è limitato al follow-up del paziente in terapia.
La gravità della RLS può essere stabilita somministrando al paziente una rating scale [6].
Le domande inserite nella scala analizzano la frequenza e l'intensità del disturbo, il suo
impatto sul sonno, sull'umore e sulle attività della vita quotidiana.
Il punteggio alla scala di gravità si riduce sensibilmente dopo terapia con farmaci
dopaminergici (L-DOPA e dopamino-agonisti).
Segnaliamo diversi casi in letteratura di peggioramento clinico (a u g m e n t a t i o n) a distanza
di tempo dall'inizio del trattamento.
I pazienti, che riferiscono la presenza di tale situazione, notano un aggravamento dei
sintomi di RLS e una loro distribuzione durante tutto l'arco della giornata.
Il meccanismo che sottende l'augmentation non è conosciuto; si pensa che esso possa
dipendere da una stimolazione dopaminergica pulsatile dal momento che tale condizione
è frequente dopo terapia con farmaci a breve emivita come la L-DOPA.
La prevalenza di malattia nella popolazione generale è compresa tra il 5 ed il 15%, con
una percentuale più alta tra i soggetti anziani e quelli di sesso femminile.
La RLS può presentarsi in forma idiopatica (76% dei casi) o secondaria.
I pazienti con RLS idiopatica mostrano una comparsa più precoce dei sintomi clinici di
malattia e una più alta percentuale di storia familiare positiva.
Tali osservazioni hanno spinto gli esperti ad analizzare gli individui con forme primitive del
disturbo del sonno al fine di ricercare un possibile substrato genetico comune.
Dall'analisi di più famiglie si evidenzia come la modalità di trasmissione della RLS sia
autosomica dominante a penetranza incompleta [7], con un probabile effetto di
anticipazione [8].
In particolare sembrerebbe esistere un linkage genico a livello del braccio lungo del
cromosoma 12 [9] e 14 [10].
L'anemia sideropenica, l'insufficienza renale cronica e la gravidanza rappresentano le
condizioni patologiche in grado di scatenare la RLS.
Meno certa è l'associazione con il diabete mellito, la malattia di Parkinson (PD), le malatt
i e reumatologiche, le polineuropatie e radicolopatie.
Il frequente riscontro di pazienti con PD affetti da RLS non sorprende dal momento che i
due disturbi potrebbero essere accomunati da un meccanismo fisiopatologico comune.
Conferme in tal senso si aspettano dagli studi di neuroimaging funzionale che, ad oggi,
hanno mostrato risultati contrastanti riguardo ad un coinvolgimento del sistema nigrostriatale
nei pazienti RLS [11-12].
Per un adeguato inquadramento clinico la RLS deve essere distinta da una serie di
condizioni patologiche che presentano aspetti similari.
Le parestesie e/o le disestesie conseguenti a polineuropatia e radicolopatia spesso
mimano i sintomi di RLS, ma questi non si risolvono con il movimento e non hanno una
distribuzione circadiana.

I pazienti con claudicatio (vascolare o neurogena) riportano comunemente sintomi
crampiformi alle gambe che, contrariamente a quanto avviene nel disturbo del sonno,
si risolvono con l'inattività motoria.
L'acatisia da abuso di neurolettici, il disturbo d'ansia e d'attacco di panico si caratterizzano
per un'irrequietezza motoria, non associata a sensazioni disestesiche, presente
durante l'intero arco della giornata e non peggiorata dal riposo.
Alcuni disturbi del sonno possono presentare elementi simili alla RLS rendendo necessaria
una diagnosi differenziale.
Nel mioclono notturno, patologia tipica dell'età avanzata, il sonno risulta frammentato
da ripetuti PLMs in assenza dei fastidi serali tipici della RLS.
Il mioclono ipnico è una parasonnia della transizione sonno-veglia caratterizzata dalla
presenza di contrazione miocloniche degli arti e del tronco che riescono a mimare la
restlessness.
Le conseguenze della RLS sul sonno e sulla qualità di vita del paziente sono severe.
Nelle forme più gravi di malattia l'architettura ipnica si presenta compromessa (tempo
di addormentamento prolungato con sonno frammentato) con conseguente eccessiva
sonnolenza diurna.
I risultati provenienti dal RLS Epidemiology, Symptoms, and Treatment (REST) General
Population Study confermano tali indicazioni [13].
Dei circa 15000 individui intervistati, che completavano il questionario proposto, 1174
(7.2%) riportavano la presenza dei sintomi di RLS, 773 (5%) rispondevano che tali disturbi
erano presenti almeno settimanalmente, mentre in 416 (2.7%), considerati dagli autori
come RLS sufferers, i sintomi di RLS si presentavano due volte la settimana ed erano
riferiti come moderati o severi.
Nei pazienti con RLS più del 75% riportava un riposo notturno frammentato con difficoltà
all'addormentamento o un numero insufficiente di ore di sonno.
I n o l t re la maggior parte dei RLS suff e re r s riferiva sonnolenza e difficoltà di concentrazione
nelle ore diurne.
All'SF-36 i pazienti con RLS mostravano un punteggio significativamente più basso rispetto
a quello della popolazione generale; questo valeva per tutti gli 8 domini della scala.
In aggiunta la qualità di vita dei pazienti con RLS era equiparabile a quella riportata da
soggetti affetti da patologie croniche, come il diabete mellito e la depressione.
P u r t roppo la RLS rimane un disturbo poco conosciuto dai medici non specialistici e quindi
scarsamente diagnosticato e trattato.
I dati dello studio REST Primary Care mostrano come dei 209 individui che consultavano
il medico di medicina generale per un disturbo del sonno con le caratteristiche della
RLS solo il 24.9% riceveva una diagnosi appropriata e nella maggior parte dei casi il
trattamento successivo non prevedeva l'uso di farmaci di prima scelta come i dopaminergici
[14].

BIBLIOGRAFIA
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